Arztbriefstruktur

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* Prognose
 
* Prognose
 
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| ELGA: Aufenthaltszusammenfassung; Epikrise streichen und durch die Details ersetzen; Plan of Care
 
| ELGA: Aufenthaltszusammenfassung; Epikrise streichen und durch die Details ersetzen; Plan of Care
  
 
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Das Entry-Level-Template für externe Referenzen ist dafür gedacht, einzelne Aktivitäten (bspw. Befunde oder Maßnahmen) mit Dokumenten zu belegen.
 
Das Entry-Level-Template für externe Referenzen ist dafür gedacht, einzelne Aktivitäten (bspw. Befunde oder Maßnahmen) mit Dokumenten zu belegen.
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Ein Arztbrief kann somit entweder '''unstrukturiert''' als PDF o.ä. Dokument übermittelt werden, oder sich aus '''strukturierten''' Abschnitten zusammensetzen.
  
 
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Version vom 1. Juli 2014, 15:28 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x.
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Dokumentenstruktur Arztbrief

Ein Arztbrief - und auch die anderen Dokumente - setzen sich aus verschiedenen Abschnitten zusammen. Die hier noch aufgeführten Spezialisierungen werden in den Ausführungen zu den Sections dann noch genauer beleuchtet:

Abschnitt Conf. Kardinalität Kommentar
Header (über Rollen)
Patient (recordTarget) M 1..1
Autor (Person) (author) M 1..1 der Autor muss eine natürliche Person sein
Verwaltende Organisation ( custodian) M 1..1
Unterzeichner (authenticator) O 0..*
vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner (legalAuthenticator) O 0..1
Empfänger (informationRecipient) O 0..*
Datentypist (dataEnterer) O 0..1
Informant (informant) O 0..*
Weitere Beteiligte (generisch) - -
Angehörige O 0..* (als Spezialisierung von weiteren Beteiligten)
Kostenträger , Versicherung O 0..* (als Spezialisierung von weiteren Beteiligten)
Notfallkontakt O 0..* (als Spezialisierung von weiteren Beteiligten)
Hausarzt O 0..1 (als Spezialisierung von weiteren Beteiligten)
einweisender Arzt O 0..1 (als Spezialisierung von weiteren Beteiligten)
Ansprechpartner O 0..*
Betreuungsorganisation O 0..*
Header (über Act-Relationships)
Patientenkontakt (EncompassingEncounter) O 0..1
Einwilligung O 0..* wozu hat der Patient eingewilligt?
unstrukturierter Body (d.h. Abschnitte)
NonXML-Body O 0..1
strukturierter Body (d.h. Abschnitte)
Anrede O 0..1 ELGA: Brieftext
Fragestellung O 0..1 ELGA: Aufnahmegrund
Anamnese O 0..1 ELGA: ärztliche Anamnese
Schwangerschaften O 0..1
Familienanamnese O 0..1
frühere Erkrankungen O 0..1 ELGA: frühere Erkrankungen
Medizinische Untersuchung O 0..1 klinische (körperliche) oder apparative Untersuchung
Befund O 0..* ELGA: erhobene Befunde
Laborwerte O 0..1
Diagnosen mit ICD Code O 0..*
ELGA: Entlassungsdiagnose
besondere Hinweise (CAVE)

(zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten)

O 0..*
Allergien O 0..* ELGA: Allergien, Unverträglichkeiten
Risiken O 0..* ELGA: Risiken
Therapie (therapeutische Maßnahmen) O 0..*
ELGA: weitere Maßnahmen
ELGA: durchgeführte Maßnahmen
Medikation (abstrakte Spezifikation) - - Dies ist die vollständiuge Beschreibung, die für die nachfolgend beschriebenen Abschnitte weiter eingeschränkt wird.
jetzige Medikation O 0..1 ELGA: letzte Medikation
empfohlene Medikation ELGA: empfohlene Medikation
Medikation bei Aufnahme O 0..1 ELGA: Medikation bei Einweisung
Medikation bei Entlassung O 0..1
ELGA: verabreichte Medikation während des Aufenthalts
Impfung O 0..1
Notiz O 0..*
Epikrise
  • Zusammenfassender Rückblick
  • Empfehlung
  • Prognose
 O 0..1 ELGA: Aufenthaltszusammenfassung; Epikrise streichen und durch die Details ersetzen; Plan of Care
Schlusstext O 0..1 ELGA: abschließende Bemerkungen
Anhänge:
Referenzen auf externe Dokumente oder direkt inkludierte Objekte 		O 0..* ELGA: Beilagen

Das Entry-Level-Template für externe Referenzen ist dafür gedacht, einzelne Aktivitäten (bspw. Befunde oder Maßnahmen) mit Dokumenten zu belegen.

ELGA: Patientenverfügung (als Referenz auf die Patienteneinwilligung)

Ein Arztbrief kann somit entweder unstrukturiert als PDF o.ä. Dokument übermittelt werden, oder sich aus strukturierten Abschnitten zusammensetzen.

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