Codierung

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(Teildokument von Palliativdokumentation)
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== Codierung von Dokumenten und Sektionen ==
 
== Codierung von Dokumenten und Sektionen ==
 
In der folgenden Tabelle wird den Abschnitten im Palliativdatensatz eine entsprechender LOINC Code zugeordnet. Für alle Abschnitte, für die bisher noch keine LOINC Codierung existiert, wird ein Code definiert, der im Rahmen der nächsten Interoperabilitätsforen in die Standardisierungsbemühungen von LOINC eingebracht wird. Es wird daher das CodeSystem „LOINC” benutzt .
 
In der folgenden Tabelle wird den Abschnitten im Palliativdatensatz eine entsprechender LOINC Code zugeordnet. Für alle Abschnitte, für die bisher noch keine LOINC Codierung existiert, wird ein Code definiert, der im Rahmen der nächsten Interoperabilitätsforen in die Standardisierungsbemühungen von LOINC eingebracht wird. Es wird daher das CodeSystem „LOINC” benutzt .
−
 
−
 
−
 
  
 
{| class="wikitable"
 
{| class="wikitable"
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|-
 
|-
−
| [[cdapd:Aufnahme-Section (Template)|Aufnahme]]
+
| [[cdapad:Aufnahme-Section (Template)|Aufnahme]]
 
|| 52536-0           
 
|| 52536-0           
 
|| -  
 
|| -  
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|-
 
|-
−
| [[cdapd:Symptomerfassung-Section (Template)|Symptomerfassung]]
+
| [[cdapad:Symptomerfassung-Section (Template)|Symptomerfassung]]
 
|| 29547-7  
 
|| 29547-7  
 
|| -  
 
|| -  
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|-
 
|-
−
| [[cdapd:Pflegedokumentation-Section (Template)|Pflegedokumentation]]
+
| [[cdapad:Pflegedokumentation-Section (Template)|Pflegedokumentation]]
 
|| Nicht vorhanden
 
|| Nicht vorhanden
 
|| Pflegedokumentation  
 
|| Pflegedokumentation  
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|-
 
|-
−
| [[Cdapd:Einschätzung|Einschätzung]]
+
| [[Cdapad:Einschätzung-Section (Template)|Einschätzung]]
−
||Nicht vorhanden
+
||42800-3
−
||Einschätzung
 
 
||-
 
||-
 +
||ECOG performance status grade
  
 
|-
 
|-
Zeile 52: Zeile 49:
  
 
|-
 
|-
−
| Metastasen
+
| [[cdapad:Metastasen-Section (Template)|Metastasen]]
 
||Nicht vorhanden
 
||Nicht vorhanden
 
||Metastasen
 
||Metastasen
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|-
 
|-
−
| Zugänge und Katheter
+
| [[cdapad:Zugänge Katheter-Section (Template)|Zugänge und Katheter]]
 
||Nicht vorhanden
 
||Nicht vorhanden
 
||ZugängeUndKatheter
 
||ZugängeUndKatheter
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|-
 
|-
−
| Medikation
+
| [[cdaab2:Medikation-Section (Template)|Medikation]]
 
||10160-0  
 
||10160-0  
 
||-
 
||-
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|-
 
|-
−
| Hilfsmittel
+
| [[cdapad:Hilfsmittel-Section (Template)|Hilfsmittel]]
 
||Nicht vorhanden
 
||Nicht vorhanden
 
||Hilfsmittel
 
||Hilfsmittel
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|-
 
|-
−
| Hospizdokumentation
+
| [[cdapad:Hospizdokumentation-Section (Template)|Hospizdokumentation]]
 
||Nicht vorhanden
 
||Nicht vorhanden
 
||Hospizdokumentation
 
||Hospizdokumentation
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|-
 
|-
−
| SAPV Verordnung
+
| [[cdapad:SAPV Verordnung-Section (Template)|SAPV Verordnung]]
 
||Nicht vorhanden
 
||Nicht vorhanden
 
||SAPV
 
||SAPV
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|-
 
|-
−
| Pflegestufe
+
| [[cdapad:Pflegestufe-Section (Template)|Pflegestufe]]
 
||Nicht vorhanden
 
||Nicht vorhanden
 
||Pflegestufe
 
||Pflegestufe
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|-
 
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−
| Einweisung stationär
+
| [[cdapad:Einweisung stationär-Section (Template)|Einweisung stationär]]
 
||Nicht vorhanden
 
||Nicht vorhanden
 
||Einweisung
 
||Einweisung
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|-
 
|-
−
| Versorgungsunterbrechung
+
| [[cdapad:Versorgungsunterbrechung-Section (Template)|Versorgungsunterbrechung]]
 
||Nicht vorhanden
 
||Nicht vorhanden
 
||Versorgungsunterbrechung
 
||Versorgungsunterbrechung
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|-
 
|-
−
| Abschluss
+
| [[cdapad:Abschluss-Section (Template)|Abschluss]]
 
||Nicht vorhanden
 
||Nicht vorhanden
 
||Abschluss
 
||Abschluss
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|-
 
|-
−
| Wichtige Anmerkungen zum Verlauf
+
| [[cdapad:Wichtige Anmerkungen-Section (Template)|Wichtige Anmerkungen zum Verlauf]]
 
||34109-9
 
||34109-9
 
||-
 
||-
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|-
 
|-
−
| ePalliativdokumentation
+
| [[Cdapad:ePalliativdokumentation|ePalliativdokumentation]]
 
||Nicht vorhanden
 
||Nicht vorhanden
 
||ePalliativdokumentation
 
||ePalliativdokumentation
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|-
 
|-
−
| Patientenverfügung
+
| [[Cdapad:Patientenverfügung|Patientenverfügung]]
 
||Nicht vorhanden
 
||Nicht vorhanden
 
||Patientenverfügung
 
||Patientenverfügung
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|-
−
| Vorsorgevollmacht
+
| [[Cdapad:Vorsorgevollmacht|Vorsorgevollmacht]]
 
||Nicht vorhanden
 
||Nicht vorhanden
 
||Vorsorgevollmacht
 
||Vorsorgevollmacht
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|-
 
|-
−
| Betreuungsurkunde
+
| [[Cdapad:Betreuungsurkunde|Betreuungsurkunde]]
 
||Nicht vorhanden
 
||Nicht vorhanden
 
||Betreuungsurkunde
 
||Betreuungsurkunde
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−
TODO Tabelle
+
{| class="wikitable"
 +
|-
 +
! Sektion
 +
! Information im Dokument
 +
! Katalog-OID und Code 
 +
! Code im Katalog „Palliativinhalte“
 +
! Beschreibung
 +
 
 +
|-
 +
| Alle Sektionen des CDA-Body
 +
|| Eintrag Daten
 +
|| -
 +
|| 1.0
 +
|| Beschreibende Daten eines Eintrages
 +
 
 +
|-
 +
|rowspan=2| [[cdapad:Wichtige Anmerkungen-Section (Template)|Wichtige Anmerkungen zum Verlauf]]
 +
||Anmerkung Basisdaten
 +
||-
 +
||2.0
 +
||Allgemeine wichtige Anmerkung bzgl. Basisdaten
 +
 
 +
|-
 +
||Anmerkung Verlaufsdokumentation
 +
||-
 +
||2.1
 +
||Allgemeine wichtige Anmerkung bzgl. Verlaufsdokumentation
 +
 
 +
|-
 +
|rowspan=7| [[cdapad:Aufnahme-Section (Template)|Aufnahme]]
 +
||Aufnahme
 +
||-
 +
||3.0
 +
||-
 +
 
 +
|-
 +
||Mobilität
 +
||-
 +
||3.1
 +
||Mobilität des Patienten
 +
 
 +
|-
 +
||Prognose
 +
||-
 +
||3.2
 +
||Prognose
 +
 
 +
|-
 +
||Erkrankungsrelevante Behandlung
 +
||-
 +
||3.3
 +
||
  
 +
|-
 +
||Besonderer Aufwand mit
 +
||-
 +
||3.4
 +
||
 +
 +
|-
 +
||Patiententherapie-Wünsche
 +
||-
 +
||3.5
 +
||
 +
 +
|-
 +
||Behandlungsziel
 +
||-
 +
||3.6
 +
||
 +
 +
|-
 +
| [[cdapad:Symptomerfassung-Section (Template)|Symptomerfassung]]
 +
||Symptom
 +
||
 +
||4.0
 +
||
 +
 +
|-
 +
| [[cdapad:Pflegedokumentation-Section (Template)|Pflegedokumentation]]
 +
||Pflegedokumentation
 +
||-
 +
||5.0
 +
||Pflegedokumentation
 +
 +
|-
 +
| [[cdapad:Metastasen-Section (Template)|Metastasen]]
 +
||Metastasen
 +
||todo
 +
||todo
 +
||todo
 +
 +
|-
 +
| [[cdapad:Einschätzung-Section (Template)|Einschätzung]]
 +
||Einschätzung
 +
||-
 +
||6.0
 +
||
 +
 +
|-
 +
|rowspan=2| [[cdapad:Zugänge Katheter-Section (Template)|Zugänge und Katheter]]
 +
||Zugänge/Katheder
 +
||-
 +
||7.0
 +
||
 +
 +
|-
 +
||Device
 +
||-
 +
||7.1
 +
||Modell des Zugangs/Katheder
 +
 +
|-
 +
|rowspan=2| [[cdaab2:Medikation-Section (Template)|Medikation]]
 +
||Medikation
 +
||2.16.840.1.113883.5.4, DRUG
 +
||-
 +
||
 +
 +
|-
 +
||Medikament
 +
||1.2.276.0.76.4.6
 +
||-
 +
||
 +
 +
|-
 +
|[[cdapad:Hilfsmittel-Section (Template)|Hilfsmittel]]
 +
||Hilfsmittel
 +
||-
 +
||8.0
 +
||
 +
 +
|-
 +
|rowspan=2| [[cdapad:Hospizdokumentation-Section (Template)|Hospizdokumentation]]
 +
||Hospizdokumentation
 +
||-
 +
||9.0
 +
||
 +
 +
|-
 +
||Eintrag
 +
||-
 +
||9.1
 +
||
 +
 +
|-
 +
|rowspan=2| [[cdapad:SAPV Verordnung-Section (Template)|SAPV Verordnung]]
 +
||SAPV Verordnung
 +
||-
 +
||10.0
 +
||
 +
 +
|-
 +
||Art der Verordnung
 +
||-
 +
||10.1
 +
||
 +
 +
|-
 +
| [[cdapad:Pflegestufe-Section (Template)|Pflegestufe]]
 +
||Pflegestufe
 +
||-
 +
||11.0
 +
||
 +
 +
|-
 +
| [[cdapad:Einweisung stationär-Section (Template)|Einweisung stationär]]
 +
||Einweisung stationär
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||-
 +
||12.0
 +
||
 +
 +
|-
 +
| [[cdapad:Versorgungsunterbrechung-Section (Template)|Versorgungsunterbrechung]]
 +
||Versorgungsunterbrechung
 +
||-
 +
||13.0
 +
||
 +
 +
|-
 +
|rowspan=2| [[cdapad:Abschluss-Section (Template)|Abschluss]]
 +
||Abschluss
 +
||-
 +
||14.0
 +
||
 +
 +
|-
 +
||Tod
 +
||(LOINC 69454-7)
 +
||14.1
 +
||
 +
 +
|}
  
 
== Codierung der Werteausprägungen der granularen Informationen ==
 
== Codierung der Werteausprägungen der granularen Informationen ==
 
Der Palliativdatensatz sieht vor, dass zu jedem Eintrag spezifische Metadaten erfasst werden. Dabei wird auch die Art des Kontaktes bei der Feststellung des dokumentierten med. Ereignisses erfasst. Dieser wird aus einer Liste ausgewählt. Diese Liste, die im ISPC Palliativdatensatz definiert ist, dient als Grundlage für die Aufstellung Codesystems, welches innerhalb der einzelnen Sektionen definiert wird.
 
Der Palliativdatensatz sieht vor, dass zu jedem Eintrag spezifische Metadaten erfasst werden. Dabei wird auch die Art des Kontaktes bei der Feststellung des dokumentierten med. Ereignisses erfasst. Dieser wird aus einer Liste ausgewählt. Diese Liste, die im ISPC Palliativdatensatz definiert ist, dient als Grundlage für die Aufstellung Codesystems, welches innerhalb der einzelnen Sektionen definiert wird.
  
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[[Kategorie:cdapad|Terminologien und OIDs]]
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[[Kategorie:cdapd|Terminologien und OIDs]]
 

Aktuelle Version vom 17. Juni 2014, 13:06 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Palliativdokumentation.
  • Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
  • Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
  • Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Terminologien und OIDs

Es werden sowohl bestehende Terminologien als auch im Rahmen der ePalliativdokumentation neu definierte Terminologien aufgelistet. Um eine semantische Eindeutigkeit sicherzustellen, muss jede Terminologie eine eindeutige OID besitzen. Für alle neu definierten Terminologien werden im weiteren Verlauf des Kapitels OIDs definiert. Für die elektronische Fallakte (EFA) wurde eine Wurzel-OID bei der zentralen OID-Registratur für das Gesundheitswesen in Deutschland registriert: 1.2.276.0.76.3.1.81 . Allen Objekte, die intern in Zusammenhang mit der Fallakte Verwendung finden, werden eindeutige OID unterhalb der Wurzel-OID zugewiesen; die Vergabe neuer Objekt-Identifikatoren erfolgt dabei im Rahmen der ISO, des CEN, des DIN und der HL7-Vorgaben.


Codierung von Dokumenten und Sektionen

In der folgenden Tabelle wird den Abschnitten im Palliativdatensatz eine entsprechender LOINC Code zugeordnet. Für alle Abschnitte, für die bisher noch keine LOINC Codierung existiert, wird ein Code definiert, der im Rahmen der nächsten Interoperabilitätsforen in die Standardisierungsbemühungen von LOINC eingebracht wird. Es wird daher das CodeSystem „LOINC” benutzt .

Abschnitt im Dokument LOINC Code Vorläufiger Code Beschreibung
Aufnahme 52536-0 - Admission Information
Symptomerfassung 29547-7 - History of disorders


Pflegedokumentation Nicht vorhanden Pflegedokumentation -
Einschätzung 42800-3 - ECOG performance status grade
Diagnose Nicht vorhanden - Diagnosis
Metastasen Nicht vorhanden Metastasen -
Zugänge und Katheter Nicht vorhanden ZugängeUndKatheter -
Medikation 10160-0 - History of medication use Narrative
Hilfsmittel Nicht vorhanden Hilfsmittel -
Hospizdokumentation Nicht vorhanden Hospizdokumentation -
SAPV Verordnung Nicht vorhanden SAPV -
Pflegestufe Nicht vorhanden Pflegestufe -
Einweisung stationär Nicht vorhanden Einweisung -
Versorgungsunterbrechung Nicht vorhanden Versorgungsunterbrechung -
Abschluss Nicht vorhanden Abschluss -
Wichtige Anmerkungen zum Verlauf 34109-9 - Note
ePalliativdokumentation Nicht vorhanden ePalliativdokumentation -
Patientenverfügung Nicht vorhanden Patientenverfügung -
Vorsorgevollmacht Nicht vorhanden Vorsorgevollmacht -
Betreuungsurkunde Nicht vorhanden Betreuungsurkunde -

Codierung von granularen Informationen

Innerhalb der Sektionen werden medizinische Informationen der ePalliativdokumentation granular über sogenannte „Observation“-Klassen u.Ä. dokumentiert. Sofern Terminologien bestehen, die für die semantische Beschreibung der Informationen genutzt werden können, werden diese verwendet. Alle weiteren Inhalte, zu denen bisher keine bestehende Terminologie bekannt ist, werden über den im Rahmen der ePalliativdokumentation definierten Terminologie „Palliativinhalte“ definiert. Dieser Katalog wird mit der eindeutigen OID 1.2.276.0.76.3.1.81.4.6.0 unterhalb der Fraunhofer Root aufgeführt.


Sektion Information im Dokument Katalog-OID und Code Code im Katalog „Palliativinhalte“ Beschreibung
Alle Sektionen des CDA-Body Eintrag Daten - 1.0 Beschreibende Daten eines Eintrages
Wichtige Anmerkungen zum Verlauf Anmerkung Basisdaten - 2.0 Allgemeine wichtige Anmerkung bzgl. Basisdaten
Anmerkung Verlaufsdokumentation - 2.1 Allgemeine wichtige Anmerkung bzgl. Verlaufsdokumentation
Aufnahme Aufnahme - 3.0 -
Mobilität - 3.1 Mobilität des Patienten
Prognose - 3.2 Prognose
Erkrankungsrelevante Behandlung - 3.3
Besonderer Aufwand mit - 3.4
Patiententherapie-Wünsche - 3.5
Behandlungsziel - 3.6
Symptomerfassung Symptom 4.0
Pflegedokumentation Pflegedokumentation - 5.0 Pflegedokumentation
Metastasen Metastasen todo todo todo
Einschätzung Einschätzung - 6.0
Zugänge und Katheter Zugänge/Katheder - 7.0
Device - 7.1 Modell des Zugangs/Katheder
Medikation Medikation 2.16.840.1.113883.5.4, DRUG -
Medikament 1.2.276.0.76.4.6 -
Hilfsmittel Hilfsmittel - 8.0
Hospizdokumentation Hospizdokumentation - 9.0
Eintrag - 9.1
SAPV Verordnung SAPV Verordnung - 10.0
Art der Verordnung - 10.1
Pflegestufe Pflegestufe - 11.0
Einweisung stationär Einweisung stationär - 12.0
Versorgungsunterbrechung Versorgungsunterbrechung - 13.0
Abschluss Abschluss - 14.0
Tod (LOINC 69454-7) 14.1

Codierung der Werteausprägungen der granularen Informationen

Der Palliativdatensatz sieht vor, dass zu jedem Eintrag spezifische Metadaten erfasst werden. Dabei wird auch die Art des Kontaktes bei der Feststellung des dokumentierten med. Ereignisses erfasst. Dieser wird aus einer Liste ausgewählt. Diese Liste, die im ISPC Palliativdatensatz definiert ist, dient als Grundlage für die Aufstellung Codesystems, welches innerhalb der einzelnen Sektionen definiert wird.

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