cdaefa:EFA Business Lebenszyklus

Lebenszyklus einer Fallakte

Lebenszyklus einer Fallakte

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
February 2013
Jörg Caumanns, Raik Kuhlisch

Draft

Version:	0.9
Datum:	March 2013
Status:	xxx
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Copyright © 2012-2013: HL7 Deutschland

Anmerkung: Die unter den einzelnen Überschriften in geschweiften Klammern angegebenen Kürzel dienen der Unterstützung des Kommentierungsverfahrens. Bitte geben Sie bei einem Kommentar oder einem Verbesserungsvorschlag zu dieser Spezifikation immer das Kürzel des Abschnitts an, auf den sich Ihr Kommentar bezieht. Alle Kommentare werden in der Lasche "Diskussion" zu der kommentierten Seite gesammelt und gegenkommentiert.
Hinweise zum Kommentierungsverfahren einschließlich aller Formulare und Kontaktadressen finden Sie auf der Seite "Kommentierung EFAv2.0".

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Lebenszyklus einer Fallakte

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Die elektronische Fallakte dokumentiert einen bestimmten Krankheitsfall. Ist der Patient von dieser Krankheit geheilt oder verstorben, verfällt auch die dazugehörige Fallakte. Diese wird dann vor externen Zugriffen geschützt und deren Inhalte werden gemäß den aktuellen gesetzlichen Bestimmungen archiviert.

Nachdem die eFA vor externen Zugriffen geschützt worden ist, wird die gesperrte Fallakte noch sechs Monate im System vorgehalten (Grace-Periode). In dieser Zeit sind keine Regelzugriffe auf die Fallakte möglich. Diese Grace- Periode dient einzig dem Zweck, dass, sollte der Patient wider Erwarten im gleichen Fall weitere Behandlungen benötigen, der Arzt in diesem Fall die entsprechende eFA durch ein gesondertes Verfahren auf explizite Aufforderung wieder aktivieren kann.

Zustand der elektronischen Fallakte	Beschreibung
Open / Offen	Die Fallakte ist eingerichtet. EFA-Teilnehmer und die Fallaktenmanager haben Zugriff.
Suspended / Gesperrt	Die Fallakte ist eingerichtet. Nur die Fallaktenmanager haben Zugriff.
Retired / Verfallen	Auf die Fallakte kann nicht weiter zugegriffen werden. Der EFA-Provider muss die Archivierung anstoßen und zeitnah abgeschlossen haben. Die Fallakte hat die Grace-Periode überschritten oder wurde vom Patienten durch Entzug der Einwilligungserklärung explizit entwertet. Eine verfallene Fallakte ist zeitnah in den Zustand „archiviert“ zu überführen. Auf eine verfallene eFA ist kein Zugriff mehr möglich.
Archived / Langzeitarchiviert	Die Referenzen und Zugriffsrechte/-protokolle der spezifischen eFA sind in einem revisionssicheren Archiv gesichert. Nach erfolgreicher Archivierung ist die verfallene Akte sofort und vollständig zu löschen. Die Archivierungszeit ist institutionsspezifisch festzulegen, beträgt aber mindestens zehn Jahre. Das Risikomanagement der protokollierenden Institution hat hierbei die Aufgabe, die institutionsspezifischen Archivierungsfristen festzulegen. Die Frage, wer wann auf welche Informationen der eFA zugegriffen hat, kann in einem potenziellen Haftungsprozess unter dem Aspekt relevant werden, wer wann von welcher Information Kenntnis hatte bzw. hätte Kenntnis haben müssen bzw. können. Somit bewegen sich die Speicherfristen innerhalb der 30-jährigen Verjährungsfristen für Schadensersatzansprüche, die für die Verletzung von Leib, Leben und körperlicher Unversehrtheit gelten.

Zustandsübergang	Auslöser	Beschreibung
Offen	Die Fallakte ist eingerichtet	Die Patienteneinwilligung liegt vor. Ressourcen und Zugriffsrechte der Fallakte wurde eingerichtet.
Offen - Gesperrt	Der Zweck ist erloschen.	Der Zweck der Fallakten kann aus vielen Gründen erlöschen: Die Behandlung ist abgeschlossen. Der Patient ist verstorben. Die EFA-Teilnehmer erachten die fachliche Notwendigkeit als nicht mehr gegeben. Die maximale Gültigkeitsdauer der Fallakte wurde überschritten. Eine zwischen EFA-Provider und EFA-Teilnehmern abgestimmte maximale Dauer der Nicht-Nutzung wurde überschritten. Weitere Auslöser können innerhalb der fachlichen Netzwerke realisiert werden, sofern sie die gesetzlichen Vorgaben erfüllen. Eine Fallakte darf maximal sechs Monate in diesem Zustand verweilen (Grace-Periode).
Offen - Verfallen	Die Patienteneinwilligung ist erloschen.	Die Patienteneinwilligung kann erlöschen, wenn sie vom Patienten entzogen wird oder wenn die Gültigkeitsdauer der Einwilligung überschritten ist.
Gesperrt - Verfallen	Die Grace-Periode ist beendet.	Die Grace-Periode ist beendet, wenn der Fallaktenmanager die Fallakte zur Archivierung freigibt, oder wenn die maximale Dauer der Grace-Periode überschritten wurde. Diese Dauer sollte nicht länger sein als 6 Monate.
Verfallen - Archiviert	Die Archivierung ist abgeschlossen	Dieser Übergang ist lediglich für den EFA-Provider von Bedeutung. Die Übergangszeit ist die technische Karenzzeit, in der der EFA-Provider die Archivierung durchführt, um den Zustand "archiviert" zu erreichen.

Mit dem Verfall einer Akte verfällt auch deren Einwilligungserklärung. Eine zuvor erteilte Einwilligung für bestimmten Fallakte kann nicht auf eine eventuell später zu erstellende Fallakte mit anderer Diagnose übertragen werden.

Sollte ein Patient seine Einwilligungserklärung zu einer Fallakte widerrufen, so endet der Lebenszyklus der Akte ebenso und diese verfällt nach dem oben beschriebenen Muster. Dies findet automatisch statt, der Patient muss den beschriebenen Verfall der Fallakte nicht explizit einfordern.

Zusätzlich ist jede Fallakte beim Eröffnen mit einem Verfallsdatum versehen, welches sich prinzipiell diagnosespezifisch an der Fünf-Jahres-Überlebensrate anlehnt. Sollte dieses Datum erreicht sein, verfällt die Fallakte ebenfalls, es sei denn, der betreffende Patient willigt einer Weiternutzung durch Abgabe einer neuen Einwilligungserklärung ausdrücklich ein. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate dient hierbei als Mittel, um eine aus medizinischer Sicht differenzierte maximale Gültigkeitsdauer einer bestimmten Diagnose festzulegen. Abhängig vom Zweck der Fallakte kann jedoch auch eine deutlich kürzere Gültigkeitsdauer festgelegt werden (z.B. bei Anlage einer Fallakte für das Einholen einer Zweitmeinung).

Gesondert wird nochmals darauf hingewiesen, dass die elektronische Fallakte lediglich eine virtuelle Fallakte darstellt, demnach lediglich eine temporäre Zusammenführung aus bereits bestehenden, anderweitig gespeicherten Dokumenten und keine Primärdokumentation repräsentiert. Daraus resultiert, dass im Falle einer Löschung nur die Wurzel der elektronischen Fallakte entfernt wird, die konkreten Dokumente jedoch an ihrem konkreten Ursprungsort bestehen und gespeichert bleiben. Eine explizite Löschung dieser Dokumente im Primärsystem vor der in §10 Abs. 3 MBO/Ärzte geregelten Aufbewahrungsfrist, in der Regel mindestens zehn Jahre, ist nicht einforderbar.

Querverweise und Referenzen

• EFA-2.0-Spezifikation
• Datenschutzkonzept der EFA Version 1.2