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(Teildokument von Pathologiebefund)
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(Die Seite wurde neu angelegt: „{{DocumentPart}} ==CDA-Header== Die Regelungen zum Header können aus dem VHitG-Arztbrief, Kapitel 7, vollständig übernommen werden. Einzig die Liste der tei…“)
 
K
 
(4 dazwischenliegende Versionen von 3 Benutzern werden nicht angezeigt)
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{{DocumentPart}}
 
{{DocumentPart}}
  
−
 
+
=CDA-Header=
−
 
 
−
==CDA-Header==
 
 
Die Regelungen zum Header können aus dem VHitG-Arztbrief, Kapitel 7, vollständig übernommen werden. Einzig die Liste der teilnehmenden Personen (participants) ist um den Einsender zu ergänzen, der in der Regel auch der beabsichtigte Empfänger des Dokuments (informationRecipient) ist. Er ist nicht identisch mit einem Ein- oder Überweiser.
 
Die Regelungen zum Header können aus dem VHitG-Arztbrief, Kapitel 7, vollständig übernommen werden. Einzig die Liste der teilnehmenden Personen (participants) ist um den Einsender zu ergänzen, der in der Regel auch der beabsichtigte Empfänger des Dokuments (informationRecipient) ist. Er ist nicht identisch mit einem Ein- oder Überweiser.
  
−
GH: Ist das schon berücksichtigt?
 
  
 
IHE_APSR_TF_Supplement-2011-03-31 schlägt dafür noch zwei weitere participant-Rollen vor:
 
IHE_APSR_TF_Supplement-2011-03-31 schlägt dafür noch zwei weitere participant-Rollen vor:
−
- Ordering physician (participant[@typeCode="REF"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6"], HL-7 ORC-12, OBR-16, ORC-9
+
* Ordering physician (participant[@typeCode="REF"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6"], HL-7 ORC-12, OBR-16, ORC-9
−
- Specimen collector (participant[@typeCode="DIST"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.1"], HL-7 OBR-10, SPM-17.
+
* Specimen collector (participant[@typeCode="DIST"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.1"], HL-7 OBR-10, SPM-17.
  
 
Beide in der usage-Kategorie R2 (required, if known)
 
Beide in der usage-Kategorie R2 (required, if known)
  
 +
Weiterhin gibt es den Dokumentenstatus, der durch das Code Element lab:statusCode unter documentationOf/serviceEvent als Extension zum CDA R2 Standard repräsentiert wird, um einen "vorläufigen Befund (lab:statusCode@code="active") von einem endgültigen Befund (lab:statusCode@code="completed") zu unterscheiden. Diese Extension wird geschützt durch einen Namespace assoziiert mit dem  ClinicalDocument Element zum Präfix lab:
 +
<Clinical Document xmlns:lab="urn:oid:1.3.6.1.4.1.19376.1.3.2" … >
  
−
'''Die weiteren Ausführungen erübrigen sich damit bis auf die Dokumententypisierung!'''
 
  
 +
{{FAQBox|
 +
GH: Ist das schon berücksichtigt?
 +
}}
  
−
Alle XML Arztbriefe beginnen mit dem Wurzelelement ''ClinicalDocument'' und der vorgeschriebene Zeichensatz ist UTF-8.
+
'''Die weiteren Ausführungen erübrigen sich damit bis auf die Dokumententypisierung!'''
−
 
 
−
Daraus ergibt sich folgende Struktur, die wie aufgeführt umzusetzen ist. Dabei sind '''fett''' gedruckte Bereiche unverändert einzubauen.
 
  
−
<syntaxhighlight lang="xml">
 
−
<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
 
−
<ClinicalDocument
 
−
xmlns="urn:hl7-org:v3"
 
−
xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
 
−
xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">
 
−
<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
 
  
−
<!-- CDA Header -->
 
−
... siehe Beschreibung CDA R2 Header
 
−
 
−
<!-- CDA Body -->
 
−
<component>
 
−
<structuredBody>
 
−
... siehe Beschreibung CDA R2 Body
 
−
</structuredBody>
 
−
</component>
 
−
</ClinicalDocument>
 
−
</syntaxhighlight >
 
  
 
In diesem Abschnitt werden die Elemente des CDA Headers erläutert, die zwingend in den CDA HL7 R2 Arztbrief einzubinden sind.
 
In diesem Abschnitt werden die Elemente des CDA Headers erläutert, die zwingend in den CDA HL7 R2 Arztbrief einzubinden sind.
  
−
{{AttDesc
+
{| class="hl7table"
−
| ae = elm
+
! Lvl
−
| rim = act
+
! RIM
−
| name = ClinicalDocument
+
! Name
−
| desc = Dokument
+
! DT
−
| dt =
+
! Kard
−
| card = 1..1
+
! Conf
−
| conf = M
+
! Beschreibung
−
}}
 
  
−
===Dokumenten-ID===
+
|-
 +
| 1
 +
|bgcolor="ff8888"| act
 +
| ClinicalDocument
 +
|
 +
| 1..1
 +
| M
 +
| Dokument
  
−
{{AttDesc
+
|-
−
| ae = att
+
|2
−
| rim = act
+
|bgcolor="ff8888"| act
−
| name = id
+
| id
−
| desc = Dokumenten-ID
+
| II
−
| dt = II
+
| 1..1
−
| card = 1..1
+
|  
−
| conf =
+
|<h3>Dokumenten-ID</h3>
−
}}
 
  
−
Jeder Arztbrief muss genau eine eindeutige DokumentenID aufweisen. Diese DokumentenID identifiziert ein Dokument weltweit und für alle eindeutig.
+
Jeder Pathologiebefund muss genau eine eindeutige DokumentenID aufweisen. Diese DokumentenID identifiziert ein Dokument weltweit und für alle eindeutig.
−
Diese muss folgendermaßen aussehen:
 
−
 
 
−
<syntaxhighlight lang="xml">
 
−
<id extension="13234453645" root="2.16.840.1.113883.2.6.15.3.427.1"/>
 
−
</syntaxhighlight >
 
  
 
Das ''@extension'' Attribut enthält eine eindeutige Dokumentennummer, die von der in ''@root'' genannten Authority vergeben wird. Im ''@root'' Attribut wird das Dokument-erzeugende Anwendungssystem über eine OID<sup> </sup> identifiziert:
 
Das ''@extension'' Attribut enthält eine eindeutige Dokumentennummer, die von der in ''@root'' genannten Authority vergeben wird. Im ''@root'' Attribut wird das Dokument-erzeugende Anwendungssystem über eine OID<sup> </sup> identifiziert:
 
Für die Kommunikation nach außen muss eine OID gewählt werden, die eindeutig für die Instanz des Anwendersystems ist. In der Regel werden diese OIDs vom Hersteller des jeweiligen Anwendersystems kommen, der seine tatsächlichen Installationen (Applikations-Instanzen) mit entsprechenden eindeutigen OIDs zu versehen hat. Das heißt, dass jede Installation eines Anbieters eine eindeutige OID besitzt und verwendet.
 
Für die Kommunikation nach außen muss eine OID gewählt werden, die eindeutig für die Instanz des Anwendersystems ist. In der Regel werden diese OIDs vom Hersteller des jeweiligen Anwendersystems kommen, der seine tatsächlichen Installationen (Applikations-Instanzen) mit entsprechenden eindeutigen OIDs zu versehen hat. Das heißt, dass jede Installation eines Anbieters eine eindeutige OID besitzt und verwendet.
  
−
===Typisierung des Dokuments===
+
|-
−
 
+
|2
−
{{AttDesc
+
|bgcolor="ff8888"| act
−
| ae = att
+
| code
−
| rim = act
+
| CE CWE
−
| name = code
+
| 1..1
−
| desc = Typ des Dokuments
+
|
−
| dt = CE CWE
+
|<h3>Typisierung des Dokuments</h3>
−
| card = 1..1
 
−
| conf =
 
−
}}
 
  
 
Über das @code Attribut wird eine Typisierung des Dokuments vorgenommen.
 
Über das @code Attribut wird eine Typisierung des Dokuments vorgenommen.
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Für das ''@code'' Attribut wird das LOINC Codesystem verwendet. Es muss das ''@codeSystem'' Attribut daher mit dem OID des LOINC gefüllt werden.
 
Für das ''@code'' Attribut wird das LOINC Codesystem verwendet. Es muss das ''@codeSystem'' Attribut daher mit dem OID des LOINC gefüllt werden.
  
−
<syntaxhighlight lang="xml">
 
−
<code code="11526-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
 
−
</syntaxhighlight >
 
−
 
−
===Titel===
 
−
 
−
{{AttDesc
 
−
| ae = att
 
−
| rim = act
 
−
| name = title
 
−
| desc = Title des Dokuments
 
−
| dt = ST
 
−
| card = 1..1
 
−
| conf =
 
−
}}
 
−
 
−
<syntaxhighlight lang="xml">
 
−
<title>Pathologisch anatomische Begutachtung [mit kritischer Stellungnahme]</title>
 
−
</syntaxhighlight>
 
−
 
−
===Erstellungsdatum===
 
−
 
−
{{AttDesc
 
−
| ae = att
 
−
| rim = act
 
−
| name = effectiveTime
 
−
| desc = Erstellungsdatum
 
−
| dt = TS
 
−
| card = 1..1
 
−
| conf =
 
−
}}
 
−
 
−
Das ''@effectiveTime'' Attribut enthält das Erstellungdatum des Dokumentes. Es muss mindestens eine Jahres-, Montats- und Tagesangabe enthalten. Eine Stunden- und Minutenangabe ist optional.
 
−
 
−
<syntaxhighlight lang="xml">
 
−
<effectiveTime value="200509241634"/>
 
−
</syntaxhighlight >
 
−
 
−
===Patient===
 
−
 
−
{| class="hl7table"
 
−
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
 
 
|-
 
|-
−
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt im CDA Header wird der Patient beschrieben/erfasst. Dieser setzt sich zusammen aus einer Patientenrolle sowie dem Patienten'' ''selbst. Diese werden im ''recordTarget'' zusammengeführt.
+
|2
−
|-
+
|bgcolor="ff8888"| act
−
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
+
| lab:statusCode
−
|-
+
| CS
−
| ???? || O ||
+
| 0..1
−
|}
 
−
 
 
−
Im CDA-Header muss mindestens eine Patientenrolle beschrieben sein, die genau von einer Person gespielt wird.
 
−
 
 
−
{| class="hl7table"
 
−
! Lvl
 
−
! RIM
 
−
! AE
 
−
! Name
 
−
! Desc
 
−
! DT
 
−
! Kard
 
−
! Conf
 
−
! Beschreibung
 
−
 
 
−
|-
 
−
| 1
 
−
|bgcolor="ccffff"| part
 
−
| elm
 
−
| recordTarget
 
−
| Patient
 
−
|  
 
−
| 1..1
 
−
| required
 
−
|
 
−
 
 
−
|-
 
−
| 2
 
−
|bgcolor="ffff88"| role
 
−
| elm
 
−
| patientRole
 
−
| Patient
 
 
|  
 
|  
−
| 1..1
+
|<h3>Dokumentenstatus</h3>
−
| required
 
−
| Die Rolle des Patienten wird durch eine Person gespielt.
 
  
  
−
|-
+
Das ''lab:statusCode@code'' Attribut enthält den Status des Dokumentes. Die beiden Codes sind "active" und "complete".
−
| 3
 
−
|bgcolor="ffff88"| role
 
−
| elm
 
−
| id
 
−
| ID des Patienten
 
−
|
 
−
| 1..1
 
−
| required
 
−
| Verpflichtend muss in diesem Bereich die Patientenidentifikationsnummer angegeben werden. Diese setzt sich zusammen aus dem @extension Attribut, das die ID des Patienten enthält sowie dem @root Attribut, das die OID des Systems enthält, das die ID vergeben hat.
 
  
  
 
|-
 
|-
−
| 4
+
|2
−
|bgcolor="ffff88"| role
+
|bgcolor="ff8888"| act
−
| att
+
| title
−
| extension
+
| ST
−
| ID des Patienten
 
−
|  
 
 
| 1..1
 
| 1..1
−
| required
 
 
|  
 
|  
−
 
+
|<h3>Titel</h3>
−
|-
 
−
| 4
 
−
|bgcolor="ffff88"| role
 
−
| att
 
−
| root
 
−
| ID des Patienten
 
−
|
 
−
| 1..1
 
−
| required
 
−
|
 
−
 
 
  
 
|-
 
|-
 
|3
 
|3
−
|bgcolor="88ff88"|ent
+
|bgcolor="ff8888"| act
−
| elm
+
| effectiveTime
−
| Person
+
| TS
−
|
 
−
|
 
−
| 0..1
 
−
| optional
 
−
|Patient
 
−
 
 
−
|-
 
−
|4
 
−
|bgcolor="88ff88"|ent
 
−
| elm
 
−
| Person.name
 
−
| Name des Patienten
 
−
|
 
−
| 0..1
 
−
| optional
 
−
|In dem Attribut ''@name<sup> </sup>'' ist der Name des Patienten untergebracht. Der Name wird wiederrum unterteilt in die ''@given'' und ''@family'' Attribute, die den Vornamen und den Familiennamen des Patienten enthalten.
 
−
 
 
−
|}
 
−
 
 
−
 
 
−
Ein kompletter ''recordTarget'' ist im Folgenden angegeben.
 
−
 
 
−
<syntaxhighlight lang="xml">
 
−
<recordTarget>
 
−
<!--- Patienten-Daten -->
 
−
<patientRole>
 
−
<id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
 
−
<patient>
 
−
<name>
 
−
<prefix>Dr.</prefix>
 
−
<given>Paul</given>
 
−
<family>Pappel</family>
 
−
</name>
 
−
</patient>
 
−
</patientRole>
 
−
</recordTarget>
 
−
</syntaxhighlight >
 
−
 
 
−
===Autor===
 
−
 
 
−
{| class="hl7table"
 
−
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
 
−
|-
 
−
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | Autor des Berichts
 
−
|-
 
−
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
 
−
|-
 
−
| ???? || O ||
 
−
|}
 
−
 
 
−
{| class="hl7table"
 
−
! Lvl
 
−
! RIM
 
−
! AE
 
−
! Name
 
−
! Desc
 
−
! DT
 
−
! Kard
 
−
! Conf
 
−
! Beschreibung
 
−
 
 
−
|-
 
−
| 1
 
−
|bgcolor="ccffff"| part
 
−
| elm
 
−
| author
 
−
| Autor
 
−
|  
 
 
| 1..1
 
| 1..1
−
| required
+
|
−
| Autor: Neben dem Patienten muss ein Autor (''author'') angegeben werden, welcher das Dokument verfasst hat.
+
|<h3>Erstellungsdatum</h3>
  
−
|-
 
−
| 2
 
−
|bgcolor="ccffff"| part
 
−
| elm
 
−
| time
 
−
| Zeitpunkt
 
−
| TS
 
−
| 1..1
 
−
| required
 
−
| Im verpflichtend anzugebenden ''@time'' Attribut wird der Zeitpunkt der Dokumentation angegeben.
 
  
−
|-
+
Das ''@effectiveTime'' Attribut enthält das Erstellungdatum des Dokumentes. Es muss mindestens eine Jahres-, Montats- und Tagesangabe enthalten. Eine Stunden- und Minutenangabe ist optional.
−
| 2
 
−
|bgcolor="ffff88"| role
 
−
| att
 
−
| auhtor
 
−
| Autor
 
−
|
 
−
| 1..1
 
−
| required
 
−
| Informationen über den Autor werden in der ''assignedAuthor'' Klasse angegeben.
 
−
 
 
−
|-
 
−
|4
 
−
|bgcolor="88ff88"|ent
 
−
| elm
 
−
| Author.name
 
−
| Name des Autors
 
−
| PN
 
−
| 0..1
 
−
| optional
 
−
| In dem Attribut ''@name'' ist der Name des Autors untergebracht. Der Name wird wiederum unterteilt in die ''@given'' und ''@family'' Attribute, die den Vornamen und den Familiennamen des Autors enthalten.
 
  
 
|}
 
|}
  
 +
Alle XML Arztbriefe beginnen mit dem Wurzelelement ''ClinicalDocument'' und der vorgeschriebene Zeichensatz ist UTF-8.
  
−
Ein kompletter ''author'' ist im Folgenden angegeben.
+
Daraus ergibt sich folgende Struktur, die wie aufgeführt umzusetzen ist. Dabei sind '''fett''' gedruckte Bereiche unverändert einzubauen.
  
 
<syntaxhighlight lang="xml">
 
<syntaxhighlight lang="xml">
−
<author>
+
<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>
−
<time value="20050829"/>
+
<ClinicalDocument
−
<assignedAuthor>
+
xmlns="urn:hl7-org:v3"
−
<id extension="190388km89" root="2.16.840.1.113883.3.24535"/>
+
xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
−
<assignedPerson>
+
xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">
−
<name>
+
<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
−
<prefix>Dr.med.</prefix>
+
<id extension="13234453645" root="2.16.840.1.113883.2.6.15.3.427.1"/>
−
<given>Theo</given>
+
<title>Pathologisch anatomische Begutachtung [mit kritischer Stellungnahme]</title>
−
<family>Phyllin</family>
+
<code code="11526-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
−
</name>
+
<effectiveTime value="200509241634"/>
−
</assignedPerson>
 
−
</assignedAuthor>
 
−
</author>
 
−
</syntaxhighlight >
 
  
−
===Verwaltende Organisation===
+
<!-- CDA Header -->
 +
... siehe Beschreibung CDA R2 Header
  
−
 
+
<!-- CDA Body -->
−
{| class="hl7table"
+
<component>
−
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
+
<structuredBody>
−
|-
+
... siehe Beschreibung CDA R2 Body
−
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | verwaltende Organisation.
+
</structuredBody>
−
|-
+
</component>
−
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
+
</ClinicalDocument>
−
|-
 
−
| ???? || O ||
 
−
|}
 
−
 
 
−
 
 
−
{| class="hl7table"
 
−
! Lvl
 
−
! RIM
 
−
! AE
 
−
! Name
 
−
! Desc
 
−
! DT
 
−
! Kard
 
−
! Conf
 
−
! Beschreibung
 
−
 
 
−
|-
 
−
|1
 
−
|bgcolor="88ff88"|ent
 
−
| elm
 
−
| custodian
 
−
| verwaltende Organisation
 
−
|
 
−
| 1..1
 
−
| required
 
−
|Patient
 
−
 
 
−
|-
 
−
|2
 
−
|bgcolor="88ff88"|ent
 
−
|elm
 
−
|id
 
−
|Identifkation
 
−
|
 
−
|
 
−
|
 
−
 
 
−
|}
 
−
 
 
−
 
 
−
Die Organisation (''custodian''), die für die Verwaltung des Dokuments verantwortlich ist, muss verpflichtend in der entsprechenden Klasse wiedergegeben werden.
 
−
Die Organisation muss mindestens mit einer ID gekennzeichnet werden.
 
−
 
 
−
Ein kompletter ''custodian'' ist im Folgenden angegeben.
 
−
 
 
−
<syntaxhighlight lang="xml">
 
−
<custodian>
 
−
<assignedCustodian>
 
−
<representedCustodianOrganization>
 
−
<id extension="175648374" root="1.2.276.0.76.4.5">
 
−
<name>
 
−
...
 
−
</name>
 
−
</representedCustodianOrganization>
 
−
</assignedCustodian>
 
−
</custodian>
 
 
</syntaxhighlight >
 
</syntaxhighlight >
−
 
  
 
[[Kategorie:cdapath|Header]]
 
[[Kategorie:cdapath|Header]]

Aktuelle Version vom 10. April 2014, 07:00 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Pathologiebefund.
  • Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
  • Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
  • Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

CDA-Header

Die Regelungen zum Header können aus dem VHitG-Arztbrief, Kapitel 7, vollständig übernommen werden. Einzig die Liste der teilnehmenden Personen (participants) ist um den Einsender zu ergänzen, der in der Regel auch der beabsichtigte Empfänger des Dokuments (informationRecipient) ist. Er ist nicht identisch mit einem Ein- oder Überweiser.


IHE_APSR_TF_Supplement-2011-03-31 schlägt dafür noch zwei weitere participant-Rollen vor:

  • Ordering physician (participant[@typeCode="REF"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6"], HL-7 ORC-12, OBR-16, ORC-9
  • Specimen collector (participant[@typeCode="DIST"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.1"], HL-7 OBR-10, SPM-17.

Beide in der usage-Kategorie R2 (required, if known)

Weiterhin gibt es den Dokumentenstatus, der durch das Code Element lab:statusCode unter documentationOf/serviceEvent als Extension zum CDA R2 Standard repräsentiert wird, um einen "vorläufigen Befund (lab:statusCode@code="active") von einem endgültigen Befund (lab:statusCode@code="completed") zu unterscheiden. Diese Extension wird geschützt durch einen Namespace assoziiert mit dem ClinicalDocument Element zum Präfix lab: <Clinical Document xmlns:lab="urn:oid:1.3.6.1.4.1.19376.1.3.2" … >


Faq.svg GH: Ist das schon berücksichtigt?

Die weiteren Ausführungen erübrigen sich damit bis auf die Dokumententypisierung!


In diesem Abschnitt werden die Elemente des CDA Headers erläutert, die zwingend in den CDA HL7 R2 Arztbrief einzubinden sind.

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
1 act ClinicalDocument 1..1 M Dokument
2 act id II 1..1

Dokumenten-ID

Jeder Pathologiebefund muss genau eine eindeutige DokumentenID aufweisen. Diese DokumentenID identifiziert ein Dokument weltweit und für alle eindeutig.

Das @extension Attribut enthält eine eindeutige Dokumentennummer, die von der in @root genannten Authority vergeben wird. Im @root Attribut wird das Dokument-erzeugende Anwendungssystem über eine OID identifiziert: Für die Kommunikation nach außen muss eine OID gewählt werden, die eindeutig für die Instanz des Anwendersystems ist. In der Regel werden diese OIDs vom Hersteller des jeweiligen Anwendersystems kommen, der seine tatsächlichen Installationen (Applikations-Instanzen) mit entsprechenden eindeutigen OIDs zu versehen hat. Das heißt, dass jede Installation eines Anbieters eine eindeutige OID besitzt und verwendet.

2 act code CE CWE 1..1

Typisierung des Dokuments

Über das @code Attribut wird eine Typisierung des Dokuments vorgenommen.

[Im Falle der Integration des Pathologiesystems von Vivantes ist folgender Eintrag zu verwenden.]

Code Dokumenten-Typ Deutsche Bezeichnung Berufsgruppe Umgebung
11529-5 Surgical pathology report Pathologischer Befundbericht/Pathologisch-anatomische Begutachtung
18743-5 Autopsie report Autopsiebericht/Obduktionsbericht

Tabelle 3: LOINC-Codes für Dokumenttypen (OID 2.16.840.1.113883.6.1)

Information icon.svg Die LOINC-Codes 11526-1 und 11529-5 beschreiben offenbar vollständig identische Sachverhalte. Da IHE-APSR ausschließlich 11526-1 verwendet, sollte dieser auch in HL-7 verwendet werden. Dies steht im Widerspruch zum VHitG-Arztbrief, der den Code 11529-5 vorsieht!
  • K. Heitmann: 11529-5: Surgical pathology study ist m.E. ein Subspezialität von 11526-1: Pathology study, In einigen Ländern wird unterschieden zwischen "Anatomic Pathology" und "Clinical Pathology". Molekularpathologie und Cervixausstriche zum Beispiel fallen dort eher nicht unter Anatomic Pathology. Der übergeordnete Code 11526-1 solle also verwendet werden. Die Codes im Arztbrief 2006 sind nur Beispiele, die Verwendung von 11526-1 steht daher nicht im Wiederspruch dazu.
  • GH: 11529-5: Dann ist das geklärt. In Deutschland wird nicht zwischen Klinischer und Anatomischer Pathologie unterschieden. Alle pathologisch-anatomischen Untersuchungen werden von Fachärzten für Pathologie (Ausnahme Spezialisierungen für gynäkologische Zytologie für Gynäkologen und für Dermatohistologie für Hautärzte, beide in der Muster-Weiterbildungsordnung abgebildet) durchgeführt. Dafür entfallen klinisch-chemische und mikrobiologische Untersuchungen. Amerikanische Dokumententypisierungen müssen demzufolge nicht 1:1 auf unsere HL7 übertragen werden. Leider habe ich bisher keine Konzepte finden können, die die LOINC-Codes definieren. So ist man z.T. aufs Raten angewiesen.
  • GH: 11529-5: Nach Diskussion mit ELGA kann in IHE-XDS-Registern eine Klasse und ein feiner granulierter Typ angegeben werden. In CDA gibt es nur einen „Code“. Wir interpretieren das als den Typ, beim Registrieren kann dann die grobe Klassifizierung einfach ermittelt werden (umgekehrt wäre es schwierig). Einigen wir uns also auf 11526-1 "Pathology study" als Dokumentenklasse, darunter die beiden Dokumententypen 11529-5 und 18743-5

[Weitere Typen sind bei Interesse dem Implementierungsleitfaden der VHitG S. 46 Tabelle 3 zu entnehmen.]

Für das @code Attribut wird das LOINC Codesystem verwendet. Es muss das @codeSystem Attribut daher mit dem OID des LOINC gefüllt werden.

2 act lab:statusCode CS 0..1

Dokumentenstatus


Das lab:statusCode@code Attribut enthält den Status des Dokumentes. Die beiden Codes sind "active" und "complete".


2 act title ST 1..1

Titel

3 act effectiveTime TS 1..1

Erstellungsdatum


Das @effectiveTime Attribut enthält das Erstellungdatum des Dokumentes. Es muss mindestens eine Jahres-, Montats- und Tagesangabe enthalten. Eine Stunden- und Minutenangabe ist optional.

Alle XML Arztbriefe beginnen mit dem Wurzelelement ClinicalDocument und der vorgeschriebene Zeichensatz ist UTF-8.

Daraus ergibt sich folgende Struktur, die wie aufgeführt umzusetzen ist. Dabei sind fett gedruckte Bereiche unverändert einzubauen. 

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>
<ClinicalDocument
	xmlns="urn:hl7-org:v3"
	xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
	xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">
	<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
	<id extension="13234453645" root="2.16.840.1.113883.2.6.15.3.427.1"/>
	<title>Pathologisch anatomische Begutachtung [mit kritischer Stellungnahme]</title>
	<code code="11526-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<effectiveTime value="200509241634"/>

	<!-- CDA Header -->
	... siehe Beschreibung CDA R2 Header

	<!-- CDA Body -->
	<component>
		<structuredBody>
			... siehe Beschreibung CDA R2 Body
		</structuredBody>
	</component>
</ClinicalDocument>
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