Struktureller Aufbau der Formulare

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(Teildokument von Einweisung (Muster 06))
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!Abschnitt!!Muster 2b !!Muster 6 !!Muster 10 !!Feldbezeichnung !!Datentyp !!Kard. !!Conf. !!Bemerkung
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! !!colspan="3"|Muster!! !! !!  !! !!
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!Abschnitt!! 2b !! 6 !! 10 !!Feldbezeichnung !!Datentyp !!Kard. !!Conf. !!Bemerkung
  
 
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!1..1
 
!1..1
 
!M
 
!M
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!Patientendaten
+
!Patientendaten (s.Template-Details)
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−
|recordTarget/patientRole/id
 
−
| x
 
−
| x
 
−
| x
 
−
|Versichertennummer oder Versichertennummer eGK oder SKT-Zusatz
 
−
|II
 
−
|1..1
 
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|M
 
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|
 
−
 
 
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|recordTarget/patientRole/patient/name
 
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| x
 
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| x
 
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| x
 
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|Familienname
 
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|PN.DE
 
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|1..1
 
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|M
 
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|
 
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|recordTarget/patientRole/patient/name
 
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| x
 
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| x
 
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| x
 
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|Vorname
 
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|PN.DE
 
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|1..1
 
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|M
 
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|
 
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|recordTarget/patientRole/patient/name
 
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| x
 
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| x
 
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| x
 
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|Titel
 
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|PN.DE
 
−
|0..1
 
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|R
 
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|
 
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|recordTarget/patientRole/patient/name
 
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| x
 
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| x
 
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| x
 
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|Namenszusatz
 
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|PN.DE
 
−
|0..1
 
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|R
 
−
|
 
−
 
 
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|recordTarget/patientRole/patient/birthTime
 
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| x
 
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| x
 
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| x
 
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|Geburtsdatum
 
−
|TS
 
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|1..1
 
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|M
 
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|
 
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|recordTarget/patientRole/patient/administrativeGender
 
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| 0..1 O
 
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| 1..1 M
 
−
| 1..1 M
 
−
|Geschlecht
 
−
|CD CNE
 
−
|0..1
 
−
|R
 
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|m; f: Das Geschlecht wird nur in Muster 6 und 10 gefordert, in Muster 2 aber zugelassen.
 
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|recordTarget/patientRole/address
 
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| x
 
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|x
 
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|x
 
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|Straße mit Hausnummer
 
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|AD.DE
 
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|1..1
 
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|M
 
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|recordTarget/patientRole/address
 
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| x
 
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|x
 
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|PLZ
 
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|AD.DE
 
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|1..1
 
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|M
 
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|recordTarget/patientRole/address
 
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| x
 
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|x
 
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|x
 
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|Ort
 
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|AD.DE
 
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|1..1
 
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|M
 
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|
 
−
 
 
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|recordTarget/patientRole/address
 
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| x
 
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|x
 
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|x
 
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|Ländercode
 
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|AD.DE
 
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|1..1
 
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|M
 
−
|
 
  
 
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![[cdaab2:Autor Person (author) (Template)]]
+
![[cdarfr:Autor (author) (Template)]]
 
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!1..1
 
!1..1
 
!M
 
!M
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!Autor
+
!Autor (s. Template Details)
−
 
 
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|-
 
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|author/assignedAuthor/id
 
−
|x
 
−
| -
 
−
|x
 
−
|Vertragsarzt-(N)BSNR des Erstveranlassers
 
−
|ID
 
−
|1..1
 
−
|M
 
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|
 
−
 
 
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|author/assignedAuthor/id
 
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|x
 
−
| -
 
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|x
 
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|Erstveranlasser LANR
 
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|ID
 
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|1..1
 
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|M
 
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|
 
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|author/assignedAuthor/id
 
−
| -
 
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|x
 
−
|x
 
−
|Vertragsarzt-(N)BSNR des Überweisers
 
−
|ID
 
−
|1..1
 
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|M
 
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|
 
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|author/assignedAuthor/id
 
−
| -
 
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|x
 
−
|x
 
−
|Überweiser LANR
 
−
|ID
 
−
|1..1
 
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|M
 
−
|
 
  
 
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−
|participant/associatedEntity/id
+
![[cdaab2:Empfänger (informationRecipient) (Template)]]
−
|x
 
−
|x
 
−
|x
 
−
|IK
 
−
|ID
 
−
|1..1
 
−
|M
 
−
|
 
−
 
 
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−
|participant/associatedEntity/associatedOrganisation/name
 
−
| -
 
−
|x
 
−
|x
 
−
|Kassenname
 
−
|ON.DE
 
−
|1..1
 
−
|M
 
−
|
 
−
 
 
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|-
 
−
|participant/time
 
−
|x
 
−
|x
 
−
|x
 
−
|Bis-Datum der Gültigkeit (dieses Auftrags)
 
−
|TS
 
−
|1..1
 
−
|M
 
−
|Hier ist immer ein Quartalsende angegeben (MM/JJ) => YYYYMM.
 
−
 
 
−
 
 
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|-
 
−
|[[cdaab2:Empfänger (informationRecipient) (Template)]]
 
−
|
 
−
|
 
 
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|
 
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|
 +
!1..1
 +
!M
 
!Empfänger
 
!Empfänger
  
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|x
 
|x
 
|x
 
|x
−
|Statusergänzung/DMP-Kennzeichnung
+
|Statusergänzung/ DMP-Kennzeichnung
 
|CD CNE
 
|CD CNE
 
|1..1
 
|1..1
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|
 
|
 
|
−
!  
+
! Befunde
  
 
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|-
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|x
 
|x
 
|x
 
|x
−
|Befund/Untersuchungsergebnisse
+
|Befund/ Untersuchungsergebnisse
 
|ST
 
|ST
 
|0..1
 
|0..1
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|
 
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−
!
+
!diverse Anlagen
  
 
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−
!
+
!diverse Entry-Level-Templates mit weiteren kodierten Details
  
 
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−
|entry: observation/code
+
| [[cdarfr:Ausnahme-Entry_(Template)]]
 
| -
 
| -
 
| -
 
| -
 
|x
 
|x
 
|Ausnahmekennziffer
 
|Ausnahmekennziffer
−
|II
+
|
 
|
 
|
 
|
 
|
 
|Wenn die Voraussetzungen für eine Ausnahmeindikation vorliegen, gibt der überweisende Vertragsarzt die zutreffende Kennziffer (Nrn. 32005-32023) an.
 
|Wenn die Voraussetzungen für eine Ausnahmeindikation vorliegen, gibt der überweisende Vertragsarzt die zutreffende Kennziffer (Nrn. 32005-32023) an.
−
 
−
obsesrvation/code = "AUSNAHME" ????
 
−
 
−
observation/value = < Code >
 
−
 
−
Die Werte müssen dann aus folgenden ValueSet stammen:
 
−
 
−
{| class="hl7table"
 
−
|-
 
−
!Code !!Beschreibung
 
−
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−
|32005 || Antivirale Therapie der chronischen Hepatitis B oder C mit Interferon und/oder Nukleosidanaloga
 
−
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−
| 32006 ||Erkrankungen oder Verdacht auf Erkrankungen, bei denen eine gesetzliche Meldepflicht besteht, sofern in diesen Krankheitsfällen mikrobiologische, virologische oder infektionsimmunologische Untersuchungen durchgeführt werden, oder Krankheitsfälle mit meldepflichtigem Nachweis eines Krankheitserregers
 
−
|-
 
−
| 32007 || Vorsorgeuntersuchungen gemäß den Mutterschafts-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, soweit die Leistungen nach Kapitel O (Laboratoriumsuntersuchungen) /32 abzurechnen sind, oder prä- bzw. perinatale Infektionen
 
−
|-
 
−
| 32008 || Anfallsleiden unter antiepileptischer Therapie oder Psychosen unter Clozapintherapie
 
−
|-
 
−
|32009 || Allergische Erkrankungen bei Kindern bis zum vollendeten 6. Lebensjahr
 
−
|-
 
−
|32010 || Genetisch bedingte Erkrankung
 
−
|-
 
−
|320111|| Therapiepflichtige hämolytische Anämie, Diagnostik und Therapie der hereditären Thrombophili, des Antiphospolipidsyndroms oder der Hämophilie
 
−
|-
 
−
|32012|| Tumorerkrankung unter parenteraler tumorspezifischer Behandlung oder progrediente Malignome unter Palliativbehandlung
 
−
|-
 
−
|32013|| Diagnostik und Therapie von Fertilitätsstörungen, soweit die Laborleistungen nicht Bestandteil der Leistungen nach den Nummern 1182 bis 1192/08540, 08550, 08551, 08552, 08560 und 08561 sind
 
−
|-
 
−
|32014|| Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger gemäß den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen
 
−
|-
 
−
|32015||Orale Antikoagulanzientherapie
 
−
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−
|32016||Präoperative Labordiagnostik vor ambulanten oder belegärztlichen Eingriffen in Narkose oder in rückenmarksnaher Regionalanästhesie
 
−
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−
|32017||Manifeste angeborene Stoffwechsel- und/oder endokrinologische Erkrankung(en) bei Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr oder Mukoviszidose
 
−
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−
|32018||Chronische Niereninsuffizienz mit einer endogenen Kreatinin-Clearance <25 ml/min
 
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−
|32019||Erkrankungen unter systemischer Zytostatika-Therapie und/oder Strahlentherapie
 
−
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−
|32020||HLA-Diagnostik Vor- und/oder Nachsorge unter immunsupressiver Therapie nach allogener Transplantation eines Organsoder hämatopoetischer Stammzellen
 
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|32021||Therapiebedürftige HIV-Infektionen
 
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|32022||Manifester Diabetes mellitus
 
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|32023 ||Rheumatoide Arthritis (PCP) einschließlich Sonderformen und Kollagenosen unter immunsuppressiver oder immunmoduliernder Langzeit-Basistherapie
 
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Aktuelle Version vom 9. April 2014, 15:42 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Einweisung (Muster 06).
  • Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
  • Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
  • Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Dokumentenstrukturen für die Formulare

Information icon.svg Die Inhalte auf den Formularen sind teilweise von der eigentlichen Information her gemischt. So enthält bspw. die Fragestellung auch besondere Hinweise oder ein Befund auch die Medikation. Diese Inhalte werden in dieser Spezifikation entsprechend getrennt und korrekt zugeordnet. Auf diese Weise ergibt sich mitunter eine leicht geänderte Struktur bzw. zusätzliche Abschnitte, die auf dem eigentlichen Formular in dieser Form nicht enthalten sind.
Muster
Abschnitt 2b 6 10 Feldbezeichnung Datentyp Kard. Conf. Bemerkung
id x x x Identifikation 1..1 M eindeutige Identifkation
code x x x Formularcode CD CNE Hier müsste eine Tabelle hin, die die Formulare der KBV eindeutig (über ihren Typ) identifiziert:
Muster Beschreibung
2b Verordnung von Krankenhausbehandlung
6 Überweisung
10 Überweisungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung
title x x x Formular 1..1 M vgl. @code; bei der KBV wird dies über die Mustersammlung realisiert
effectiveTime x x x Ausstellungsdatum TS
cdarfr:Patient_(recordTarget)_(Template) 1..1 M Patientendaten (s.Template-Details)
cdarfr:Autor (author) (Template) 1..1 M Autor (s. Template Details)
cdaab2:Kostenträger (participant) (Template) 1..1 M Kostenträger
cdaab2:Empfänger (informationRecipient) (Template) 1..1 M Empfänger
informationRecipient/intendedRecipient - x - Überweisung an STR 1..1 M Angabe der Rolle/Fachbereich: "Kardiologe", "Röntgen", "HNO-Arzt"
cdaab2:Verwaltende Organisation (custodian) (Template) 1..1 M verwaltende Organisation
custodian - - - 1..1 M Praxis der Arztes
Body
Payer/Kostenträger mit allgemein gültigen Versicherungsdaten
cdaab2:Versicherung-Section_(Template) ? ? ? 1..1 M
cdaab2:Versichertenstatus-Entry_(Template) x x x Versichertenstatus CD CNE 1..1 M Hier werden die Werte 1 (Mitglied), 3 (Familie) und 5 (Rentner) übertragen. Verweis auf Tabelle der KBV.
cdaab2:Statusergänzung-Entry_(Template) x x x Statusergänzung/ DMP-Kennzeichnung CD CNE 1..1 M Verweis auf Tabelle der KBV. ([1])
cdaab2:WOP-Kennzeichen-Entry_(Template) - x x WOP-Kennzeichen (KV-Bereich) CD CNE 1..1 M Verweis auf Tabelle der KBV. (Segment_ZGK#ZGK-2_WOP-Kennzeichen_.28CNE.29_49076)
- x x BL eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß § 16 Abs. 3a SGB V
Reason for Referral-Section
cdaab2:Fragestellung-Section (Template) x x x Auftrag/Fragestellung ST 1..1 M Begründung des Auftrags, d.h. was soll gemacht werden? (Freitext)
entry x x x Kurativ/Präventiv/ESS CD CNE 0..1 R zu welchem Zweck erfolgt die Über-/Einweisung?
2 6 10 Level Code Beschreibung
- x x 1 ? kurativ
x - - 2 ? Notfall
x x x 2 ? Unfall, Unfallfolgen
x - - 2 ? Versorgungsleiden (BVG)
- - x 2 ? Schwangerschaftsabbruch
- - x 2 ? Kontrolluntersuchung einer bekannten Infektion
- x x 1 ? präventiv
- - x 2 ? Empfängnisregelung
- - x 2 ? Sterilisation
- x x 1 ? Behandlung gemäß §116b SGB V
entry - x - Untersuchungsart CD CNE 0..1 O Ausführungsart:
Code Beschreibung
? Auftragsleistung
? Konsiliaruntersuchung
? Mit-/Weiterbehandlung
entry x x x bei belegärztl. Behandlung CD CNE 0..1 R Behandlung durch wen: Belegarzt
nächstes Krankenhaus Angabe des nächstgelegenen Krankenhauses
section 0..1 R - - nächsterreichbare, geeignete Krankenhäuser AD.DE 0..1 O hier ist nur ein Text vorgesehen, allerdings kann man hier das Textfeld einer Section im Datentyp einschränken: ED -> ST -> AD (LIST<XADP>) ???
Diagnose Diagnose
cdaab2:Diagnose-Section (Template) x x x Diagnose + Diagnoseart (Verdachtsdiagnose) STR 0..1 O im Prinzip ist das die Überweisungsdiagnose (Freitext): ICD10; Klartext
Befund Befunde
cdaab2:Besondere Hinweise-Section (Template) x - - Hinweise (z.B. Allergie) 0..1 O
cdaab2:Medikation-Section (Template) x x x Medikation ST 0..1 O als Freitext
cdaab2:Massnahme-Section (Template) - - Bisherige Maßnahmen ST
cdaab2:Befund-Section (Template) x x x Befund/ Untersuchungsergebnisse ST 0..1 O als Freitext
entry: procedure/effectiveTime - x - OP-Datum TS 0..1 O code = "SURGERY" ??????
entry: observation/effectiveTime - x - AU bis TS 0..1 O code= "AU" ?????
Anlagen diverse Anlagen
cdaab2:Anhang-Section_(Template) x - - Mitgegebene Befunde ST Anlagen?
??? diverse Entry-Level-Templates mit weiteren kodierten Details
- - x Auftragsnummer des Labors II Identifikation im Labor: Diese Information wird erst nachträglich aufgebracht und daher hier erstmal nicht berücksichtigt.
cdarfr:Ausnahme-Entry_(Template) - - x Ausnahmekennziffer Wenn die Voraussetzungen für eine Ausnahmeindikation vorliegen, gibt der überweisende Vertragsarzt die zutreffende Kennziffer (Nrn. 32005-32023) an.
Material Materialabnahme
- - x Abnahmedatum + zeit TS
Befundrückübermittlung Befundrückübermittlung
- - x Befundübermittlung eilt (Dringlichkeitsstatus) BL
- - x Telefon-Nr. TEL
- - x Fax-Nr. TEL

Anmerkungen

  • Zum Teil handelt es sich bei den Formularinhalten um eine Auswahl von Alternativen. Diese sind dann entsprechend zusammenzufassen.
  • Andererseits gibt es mitunter nur ein Feld für grundsätzlich verschiedene Sachverhalte, bspw. "Befund/Medikation" oder "Fragestellung/Hinweise (z.B. Allergie)". Diese Felder sind dann geeignet zu zerlegen. Unter der Annahme, dass hier gelegentlich auch beide Informationen enthalten sein können, sind diese dann nicht gegenseitig exklusiv zu verwenden.
Abgerufen von „https://wiki.hl7.de/index.php?title=cdarfr:Struktureller_Aufbau_der_Formulare&oldid=17891“