Einweisung

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Implementierungsleitfaden
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|Kurativ/Präventiv/ESS/ bei belegärztl. Behandlung/
 
|Kurativ/Präventiv/ESS/ bei belegärztl. Behandlung/
 
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|Zweck? <br/>
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kurativ; präventiv; Empfängnisregelung, Sterilisation, Schwangerschaftsabbruch; belegärztl. Behandlung<br/>
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kurativ; präventiv; Empfängnisregelung, Sterilisation, Schwangerschaftsabbruch<br/>
  
 
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!2 !! 6 !! 10 !! Code !! Beschreibung
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!2 !! 6 !! 10 !! Level !! Code !! Beschreibung
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| x || x || x || ? || Unfall, Unfallfolgen
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+
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| - || x || x || ? || kurativ
+
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| - || x || x || 1 || ? || Behandlung gemäß §116b SGB V
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!eigene Haupt-Section
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|hier ist nur ein Text vorgesehen, allerdings kann man hier das Textfeld einer Section im Datentyp einschränken: ED -> ST -> AD (LIST<XADP>) ???
  
 
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!Haupt-Section
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!Diagnose
  
 
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|Begründung des Auftrags, d.h. was soll gemacht werden? (Freitext)
  
 
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|Behandlung gemäß §116b SGBV
 
 
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===Anmerkungen===
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*Zum Teil handelt es sich bei den Formularinhalten um eine Auswahl von Alternativen. Diese sind dann entsprechend zusammenzufassen.
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*Andererseits gibt es mitunter nur ein Feld für grundsätzlich verschiedene Sachverhalte, bspw. "Befund/Medikation" oder "Fragestellung/Hinweise (z.B. Allergie)". Diese Felder sind dann geeignet zu zerlegen. Unter der Annahme, dass hier gelegentlich auch beide Informationen enthalten sein können, sind diese dann nicht gegenseitig exklusiv zu verwenden.
  
 
==Headerdaten==
 
==Headerdaten==
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== Sections ==
 
== Sections ==
 
Hier erfolgt temporär eine Sammlung von Sections, die genutzt werden können und die dahingehend geprüft werden müssen:
 
Hier erfolgt temporär eine Sammlung von Sections, die genutzt werden können und die dahingehend geprüft werden müssen:
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===bereits vorhandene Sections===
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* [[cdaab2:Fragestellung-Section (Template)]]
 +
* [[cdaab2:Befund-Section (Template)]]
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* [[cdaab2:Diagnose-Section (Template)]]
  
 
===Payers Section===
 
===Payers Section===

Version vom 13. März 2014, 15:21 Uhr

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Einweisungauf Basis der
HL7 Clinical Document Architecture Release 2
für das deutsche Gesundheitswesen
Einweisung
Implementierungsleitfaden
vorgelegt von:
.
Übertragung der Vorarbeiten aus Word-Version
Version: 0.1
Datum: 26. Feb. 2014
Status: Entwicklung
Verfahren: {{{Verfahren}}}
Realm: Flag de.svg Deutschland
Copyright © 2014-2015: HL7 Deutschland


Abstimmungsdokument 
Version Datum Status Realm
01 ??.??.2014 Si-draft.svg Entwurf Flag de.svg Deutschland
Document PDF.svg noch kein download verfügbar
Kontributoren 
100px eBPG Düsseldorf


Attention icon.svg in Arbeit

noch offene Punkte:

  • Herauslösen eines Dokumententemplates
  • Einleitung
  • fehlende Templates erstellen (s.u.)

Einleitung

tbd

Under construction icon-blue.svg Formulare als Grafiken einbinden

Formulare

Mustersammlung der KBV

Die KBV stellt über die Mustersammlung folgende Formulare zur Verfügung:

  • 1: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
  • 2: Verordnung von Krankenhausbehandlung
  • 3: Zeugnis über den mutmaßlichen Tag der Entbindung
  • 4: Verordnung einer Krankenbeförderung
  • 5: Abrechnungsschein
  • 6: Überweisung
  • 7: Überweisung (vor Aufnahme einer Psychotherapie zur Abklärung somatischer Ursachen)
  • 8: Sehhilfenverordnung
  • 8a: Verordnung von vergrößernden Sehhilfen
  • 9: ärztliche Bescheinigung für die Gewährung von Mutterschaftsgeld bei Frühgeburten
  • 10: Überweisungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung
  • 10a: Anforderungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen bei Laborgemeinschaften
  • 11: Bericht für den Medizinischen Dienst
  • 12: Verordnung häuslicher Krankenpflege
  • 13: Heilmittelverordnung (Maßnahmen zur physikalischen Therapie/podologishce Therapie)
  • 14: Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie)
  • 15: Ohrenätztliche Verordnung einer Hörhilfe
  • 16: Rezept
  • 17: Bescheinigung für die Kranengeldzahlung
  • 18: Heilmittelverordnung (Maßnahmen der Ergotherapie)
  • 19: Notfall-/Vertretungsschein
  • 20: Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung in das Erwerbsleben
  • 21: ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankendeld bei Erkankung eines Kindes
  • 22: Konsiliarbericht
  • 25: Anregung einer ambulanten Vorsorgeleistung in anerkannten Kurorten
  • 26: Verordnung Soziotherapie
  • 27: Soziotherapeutischer Betreuungsplan
  • ...
  • 63: Verordnung spezialisierter ambulanter Palliativversorgung (SAPV)
  • ...

Aus dieser Liste ist insbesondere die Einweisung in Krankenhaus (Muster 2) sowie die Überweisung zu einem Facharzt (Muster 6) abzubilden.

dynamisches Modell

Das dynamische Modell entspricht dem Austausch eines Arztbriefes und kann somit entweder direkt oder über eine Akte übermittelt werden.

Dokumententyp

Die Ziffern beziehen sich auf die Felder in den jeweiligen Formularen:

Muster 2b Muster 6 Muster 10 Feldbezeichnung Kard. Conf. Typ CDA Bemerkung
1 1 1 Formularcode NUM documenttype
2 2 2 Formularcodeergänzung STR documenttype
14 15 17 Ausstellungsdatum DAT header/effectiveTime
1..1 M recordTarget Patientendaten
9 10 10 Versichertennummer oder Versichertennummer eGK oder SKT-Zusatz 1..1 M STR recordTarget/patientRole/id
4 5 5 Familienname 1..1 M STR recordTarget/patientRole/patient/name
5 6 6 Vorname 1..1 M STR recordTarget/patientRole/patient/name
17 19 Titel 0..1 R STR recordTarget/patientRole/patient/name
18 20 Namenszusatz 0..1 R STR recordTarget/patientRole/patient/name
6 7 7 Geburtsdatum 1..1 M DAT recordTarget/patientRole/patient/birthTime
16 18 Geschlecht 1..1 M recordTarget/patientRole/patient/administrativeGender m; f
20 22 Straße mit Hausnummer 1..1 M STR recordTarget/patientRole/address
23 25 PLZ 1..1 M STR recordTarget/patientRole/address
21 23 Ort 1..1 M STR recordTarget/patientRole/address
19 21 Ländercode 1..1 M STR recordTarget/patientRole/address
1..1 M Author ( = legalAuthenticator)
12 13 Vertragsarzt-(N)BSNR des Erstveranlassers 1..1 M NUM author/assignedAuthor/id
13 14 Erstveranlasser LANR 1..1 M NUM author/assignedAuthor/id
13 15 Vertragsarzt-(N)BSNR des Überweisers 1..1 M NUM author/assignedAuthor/id
14 16 Überweiser LANR 1..1 M NUM author/assignedAuthor/id
1..1 M Kostenträger (= participant)
8 9 9 IK 1..1 M NUM participant/associatedEntity/id
22 24 Kassenname 1..1 M STR participant/associatedEntity/associatedOrganisation/name
Empfänger
29 Überweisung an 1..1 M STR informationRecipient/intendedRecipient Angabe der Rolle/Fachbereich: "Kardiologe", "Röntgen", "HNO-Arzt"
Custodian
1..1 M custodian Praxis der Arztes
Body
1..1 M Payer Section mit allgemein gültigen Versicherungsdaten
1..1 M cdaab2:Versicherung-Section_(Template)
10 11 11 Versichertenstatus 1..1 M NUM cdaab2:Versichertenstatus-Entry_(Template) Hier werden die Werte 1 (Mitglied), 3 (Familie) und 5 (Rentner) übertragen. Verweis auf Tabelle der KBV.
11 12 12 Statusergänzung/DMP-Kennzeichnung 1..1 M STR cdaab2:Statusergänzung-Entry_(Template) Verweis auf Tabelle der KBV. ([1])
24 26 WOP-Kennzeichen (KV-Bereich) 1..1 M NUM cdaab2:WOP-Kennzeichen-Entry_(Template) Verweis auf Tabelle der KBV. (Segment_ZGK#ZGK-2_WOP-Kennzeichen_.28CNE.29_49076)
1..1 M Section mit allgemeinen Metadaten zur Überweisung
7 8 8 Bis-Datum der Gültigkeit 1..1 M DAT entry Hier ist immer ein Quartalsende angegeben (MM/JJ).
15, 16, 17,18 25, 26, 27, 32 27, 28, 33, 34 Kurativ/Präventiv/ESS/ bei belegärztl. Behandlung/ 0..1 O CD CNE entry Zweck?

kurativ; präventiv; Empfängnisregelung, Sterilisation, Schwangerschaftsabbruch

2 6 10 Level Code Beschreibung
- x x 1 ? kurativ
x - - 2 ? Notfall
x x x 2 ? Unfall, Unfallfolgen
x - - 2 ? Versorgungsleiden (BVG)
- - x 2 ? Schwangerschaftsabbruch
- - x 2 ? Kontrolluntersuchung einer bekannten Infektion
- x x 1 ? präventiv
- - x 2 ? Empfängnisregelung
- - x 2 ? Sterilisation
- x x 1 ? Behandlung gemäß §116b SGB V
- x - 1 ? Eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß § 16 Abs. 3a SGB V
x x x bei belegärztl. Behandlung 0..1 O CD CNE entry Behandlung durch wen: Belegarzt
28 OP-Datum 0..1 O DAT entry
30 AU bis 0..1 O DAT entry
31 Untersuchungsart 0..1 O CD CNE entry Auswahl: Auftragsleistung; Konsiliaruntersuchung; Mit-/Weiterbehandlung (eigene Tabelle definieren?)
eigene Haupt-Section nächstgelegenes Krankenhaus
x nächsterreichbare, geeignete Krankenhäuser 0..1 O STR section hier ist nur ein Text vorgesehen, allerdings kann man hier das Textfeld einer Section im Datentyp einschränken: ED -> ST -> AD (LIST<XADP>) ???
eigene Haupt-Section Diagnose
19, 20 33 38 Diagnose/Diagnoseart (Verdachtsdiagnose) 0..1 O STR section im Prinzip ist das die Überweisungsdiagnose (Freitext): ICD10; Klartext
eigene Haupt-Section
34 39 Befund/Medikation 0..1 O STR section (Freitext)
x Bisherige Maßnahmen (z.B. Medikation) STR section
eigene Haupt-Section
x Untersuchungsergebnisse STR section
eigene Haupt-Section
x Fragestellung/Hinweise (z.B. Allergie) STR section
eigene Haupt-Section
x Mitgegebene Befunde STR section Anlagen?
Reason for Referral-Section
35 40 Auftrag 1..1 M STR section Begründung des Auftrags, d.h. was soll gemacht werden? (Freitext)
eigene Haupt-Section
30 Ausnahmeindikation NUM
eigene Haupt-Section Materialabnahme
31 Abnahmedatum DAT
32 Abnahmezeit TIM
eigene Haupt-Section Befundrückübermittlung
35 Befundübermittlung eilt (Dringlichkeitsstatus) BOOL
36 Telefon-Nr. TEL
37 Fax-Nr. TEL

Anmerkungen

  • Zum Teil handelt es sich bei den Formularinhalten um eine Auswahl von Alternativen. Diese sind dann entsprechend zusammenzufassen.
  • Andererseits gibt es mitunter nur ein Feld für grundsätzlich verschiedene Sachverhalte, bspw. "Befund/Medikation" oder "Fragestellung/Hinweise (z.B. Allergie)". Diese Felder sind dann geeignet zu zerlegen. Unter der Annahme, dass hier gelegentlich auch beide Informationen enthalten sein können, sind diese dann nicht gegenseitig exklusiv zu verwenden.

Headerdaten

Welche Templates sind zu inkludieren bzw. als Ergänzung zu erstellen:


Sections

Hier erfolgt temporär eine Sammlung von Sections, die genutzt werden können und die dahingehend geprüft werden müssen:

bereits vorhandene Sections

Payers Section

Die Struktur bei C-CDA ist wie folgt:

Payers Section (Scetion) 1:1 Coverage Activity (Act) 1:1 Policy Activity (Act) 1:n Authorization Activity (Act)

Versicherung

Reason for Referral

Direkt aus C-CDA übernommen: 

<!--
********************************************************
REASON FOR REFERRAL
********************************************************
-->
  <section>
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1"/>
  <!-- ** Reason for Referral Section Template ** -->
  <code
       codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
       codeSystemName="LOINC"
       code="42349-1"
       displayName="REASON FOR REFERRAL"/>
  <title>REASON FOR REFERRAL</title>
  <!-- Unstructured text field -->
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    <paragraph>Follow up with Dr George Potomac for Asthma</paragraph>
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Entries

Literatur

  • Addendum "Medikation" zum Arztbrief HL7 CDA Release 2, Version 1.00, Stand: 02.07.2007

Referenzen

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