cdapad:Codierung

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Terminologien und OIDs

Es werden sowohl bestehende Terminologien als auch im Rahmen der ePalliativdokumentation neu definierte Terminologien aufgelistet. Um eine semantische Eindeutigkeit sicherzustellen, muss jede Terminologie eine eindeutige OID besitzen. Für alle neu definierten Terminologien werden im weiteren Verlauf des Kapitels OIDs definiert. Für die elektronische Fallakte (EFA) wurde eine Wurzel-OID bei der zentralen OID-Registratur für das Gesundheitswesen in Deutschland registriert: 1.2.276.0.76.3.1.81 . Allen Objekte, die intern in Zusammenhang mit der Fallakte Verwendung finden, werden eindeutige OID unterhalb der Wurzel-OID zugewiesen; die Vergabe neuer Objekt-Identifikatoren erfolgt dabei im Rahmen der ISO, des CEN, des DIN und der HL7-Vorgaben.

Codierung von Dokumenten und Sektionen

In der folgenden Tabelle wird den Abschnitten im Palliativdatensatz eine entsprechender LOINC Code zugeordnet. Für alle Abschnitte, für die bisher noch keine LOINC Codierung existiert, wird ein Code definiert, der im Rahmen der nächsten Interoperabilitätsforen in die Standardisierungsbemühungen von LOINC eingebracht wird. Es wird daher das CodeSystem „LOINC” benutzt .

Abschnitt im Dokument	LOINC Code	Vorläufiger Code	Beschreibung
cdapd:Aufnahme-Section (Template)	52536-0	-	Admission Information
Symptomerfassung	29547-7	-	History of disorders
Pflegedokumentation	Nicht vorhanden	Pflegedokumentation	-
Einschätzung	Nicht vorhanden	Einschätzung	-
Diagnose	Nicht vorhanden	-	Diagnosis
Metastasen	Nicht vorhanden	Metastasen	-
Zugänge und Katheter	Nicht vorhanden	ZugängeUndKatheter	-
Medikation	10160-0	-	History of medication use Narrative
Hilfsmittel	Nicht vorhanden	Hilfsmittel	-
Hospizdokumentation	Nicht vorhanden	Hospizdokumentation	-
SAPV Verordnung	Nicht vorhanden	SAPV	-
Pflegestufe	Nicht vorhanden	Pflegestufe	-
Einweisung stationär	Nicht vorhanden	Einweisung	-
Versorgungsunterbrechung	Nicht vorhanden	Versorgungsunterbrechung	-
Abschluss	Nicht vorhanden	Abschluss	-
Wichtige Anmerkungen zum Verlauf	34109-9	-	Note
ePalliativdokumentation	Nicht vorhanden	ePalliativdokumentation	-
Patientenverfügung	Nicht vorhanden	Patientenverfügung	-
Vorsorgevollmacht	Nicht vorhanden	Vorsorgevollmacht	-
Betreuungsurkunde	Nicht vorhanden	Betreuungsurkunde	-

Codierung von granularen Informationen

Innerhalb der Sektionen werden medizinische Informationen der ePalliativdokumentation granular über sogenannte „Observation“-Klassen u.Ä. dokumentiert. Sofern Terminologien bestehen, die für die semantische Beschreibung der Informationen genutzt werden können, werden diese verwendet. Alle weiteren Inhalte, zu denen bisher keine bestehende Terminologie bekannt ist, werden über den im Rahmen der ePalliativdokumentation definierten Terminologie „Palliativinhalte“ definiert. Dieser Katalog wird mit der eindeutigen OID 1.2.276.0.76.3.1.81.4.6.0 unterhalb der Fraunhofer Root aufgeführt.

TODO Tabelle

Codierung der Werteausprägungen der granularen Informationen

Der Palliativdatensatz sieht vor, dass zu jedem Eintrag spezifische Metadaten erfasst werden. Dabei wird auch die Art des Kontaktes bei der Feststellung des dokumentierten med. Ereignisses erfasst. Dieser wird aus einer Liste ausgewählt. Diese Liste, die im ISPC Palliativdatensatz definiert ist, dient als Grundlage für die Aufstellung Codesystems, welches innerhalb der einzelnen Sektionen definiert wird.