Diagnose-Section (Template)

Aus Hl7wiki
(Teildokument von Pathologiebefund)
Wechseln zu: Navigation, Suche
(→‎Section: Diagnosen)
K (→‎Section: Diagnostische Schlussfolgerung)
 
(26 dazwischenliegende Versionen desselben Benutzers werden nicht angezeigt)
Zeile 1: Zeile 1:
 
{{DocumentPart}}
 
{{DocumentPart}}
  
−
==Section: Diagnose==
+
==Section: Diagnostische Schlussfolgerung==
  
 
{| class="hl7table"
 
{| class="hl7table"
−
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5
+
|bgcolor="ddddff"| || bgcolor="ddddff"| Template-Metadaten
 
|-
 
|-
−
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Diagnosen übermittelt.
+
|bgcolor="ddddff"|Template-Typ|| Section
 
|-
 
|-
−
|bgcolor="ddddff"|Status|| colspan=2 | identisch zu IHE
+
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5 (APSR 6.2.4.5)
 
|-
 
|-
−
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
+
|bgcolor="ddddff"|generischeres Template || <Verweis auf das Template>
 
|-
 
|-
−
| 22637-3|| O ||Pathologiebefund Diagnose
+
|bgcolor="ddddff"|genutztes Templates || <Verweis auf das Template>
 +
|-
 +
|bgcolor="ddddff"|nutzende Templates || <Verweis auf das Template>
 +
|-
 +
|bgcolor="ddddff"|abgeleitete Templates || <Verweis auf das Template>
 +
|-
 +
|bgcolor="ddddff"|Schwester-Templates ||  <Verweis auf das Template>
 +
|-
 +
|bgcolor="ddddff"|Generelle Beschreibung|| In diesem Abschnitt werden die diagnostischen Schlussfolgerungen übermittelt.
 +
|-
 +
|bgcolor="ddddff"|allg. Erläuterung|| vom Sektorkommitee Pathologie/Neuropathologie gefordert
 +
|-
 +
|bgcolor="ddddff"|Verhältnis zu IHE|| constraints zu IHE
 +
|-
 +
|bgcolor="ddddff"|Ballotierungsstatus|| in Arbeit
 +
|-
 +
|bgcolor="ddddff"|Erweiterbarkeit|| geschlossen
 
|}
 
|}
 +
  
 
{{ConstraintBox|
 
{{ConstraintBox|
Zeile 20: Zeile 37:
 
}}
 
}}
  
−
Im Falle einer Tumordiagnose enthält die Diagnose die Cancer Check List, wenn vorhanden organspezifisch, als entry (s. Anlagen und IHE_PAT_Suppl._APSR_Rev.1.1)
 
  
 
===Definition und Zweck===
 
===Definition und Zweck===
  
−
The Diagnosis section contains diagnoses on all specimens that are delivered to the pathology department from one operation or patient visit to a single clinician on a particular day. The diagnoses for each specimen or group of specimens are reported separately. This section includes additional pathologic finding(s) and the results of ancillary study(ies) and may include diagrams and still images or virtual slides, if taken. In case of cancer, this section includes the cancer checklist.
+
Die Diagnostische Schlussfolgerung Section enthält die diagnostischen Schlussfolgerungen ("Diagnosen") aller untersuchten Specimens (Parts, Materialien), die zusammen zur Untersuchung eingesandt wurden. Die Diagnosen werden für jedes Material oder jede Gruppe von Materialien  separat angegeben. Die Section schließt zusätzliche pathologische Befunde und die Ergebnisse zusätzlicher Untersuchungen ein und kann Diagramme und Bilder und Virtual Slides beinhalten.
 +
 
 +
Bei Tumordiagnosen enthält sie innerhalb des Specimen Information Organizer-Entry die TNM- und ICD-O-, und R-Klassifikation sowie, falls vorhanden, eine Cancer Checklist.
  
 
===Beispiel===
 
===Beispiel===
Zeile 32: Zeile 50:
 
   <section>
 
   <section>
 
     <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5'/>
 
     <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5'/>
−
     <code code='22637-3' displayName='Pathology report diagnosis' 1590
+
     <code code='22637-3' displayName='Pathology report diagnosis'  
 
           codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
 
           codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
−
       <title>DIAGNOSIS SECTION</title>
+
       <title>DIAGNOSTISCHE SCHLUSSFOLGERUNG SECTION</title>
−
       <text> 1.Single intact complete excision of invasive ductal carcinoma. Upper outer
+
       <text> 1.Intaktes Resektat eines mäßig differenzierten invasiven Mammakarzinoms, NST,  
−
              quadrant, left breast. Nottingham Histologic Grade = 2 (Glandular
+
               Malignitätsgrad 2 nach Elston und Ellis, aus dem oberen äußeren Quadranten der
−
               differenciation: Score 2, Nuclear pleomorphism: score 3, Mitotic count:
+
               linken Brust, im Gesunden entfernt.  
−
               score 2). Margin uninvolvedby invasive ductal carcinoma. No DCIS.
+
               2. Mikrometastasen in einem von 18 untersuchten axillären Lymphknoten.  
−
              pT2.pN1a.cM0.
+
      </text>
−
               2. Micrometastases, left axillary lymph node. Free of disease 17 of 18 lymph
+
       <entry> <--Specimen Information Organizer, not shown here --> </entry>  
−
              nodes </text>
 
−
       <entry> <--! Content not shown --> </entry>  
 
 
     </section>
 
     </section>
 
   </component>
 
   </component>
 
</syntaxhighlight>
 
</syntaxhighlight>
  
 +
===Spezifikation===
 +
 +
Die Section MUSS ein Code Element mit folgenden Attributen enthalten:
 +
 +
@code="22637-3"
 +
@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
 +
@displayName="Pathology report diagnosis"
 +
 +
Die Section MUSS einen narrativen Block enthalten, repräsentiert durch ein Textelement, welches die lesbare Information trägt.
 +
 +
Die Section MUSS so viele Specimen Information Organizer Entry Elemente enthalten wie es Specimens (Materialien) oder Gruppen von Specimens gibt. Diese Entries enthalten die maschinenlesbaren Daten korrespondierend zum narrativen Block.
 +
 +
{{ConstraintBox|
 +
Constraint zu IHE:
 +
Die Section MUSS im Falle von Tumordiagnosen die ICD-O-,  TNM- und R-Klassifikation als Child Elemente  die ICD-O-Klassifikation Entry (Template), TNM-Diagnose Entry (Template) und R-Klassifikation-Entry (Template) sowie die Phänomendaten aus cdaonk gemäß Phänomendaten-Section (Template)als Entry enthalten.
 +
}}
 +
 +
Die Section SOLLTE ein Autor Element für den Fall enthalten, dass der/die Autoren von denen different sind, die in einem höheren Level im Dokument deklariert sind.
 +
 +
Die Section KANN eine Subsection "Zusammenfassung: ausführl. kritische gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar" enthalten.
 +
 +
===Content Module, die in die Section eingebunden werden sollten===
 +
 +
{| class="hl7table"
 +
|bgcolor="ddddff"|Name ||bgcolor="ddddff"|Typ ||bgcolor="ddddff"|Opt. ||bgcolor="ddddff"|Card. ||bgcolor="ddddff"|Template ID ||bgcolor="ddddff"|Quelle
 +
|-
 +
||Specimen Information Organizer||Entry||R||[1..*]||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4||PAT TF-3: 6.2.6.4
 +
|-
 +
||Child element:TNM-Diagnose Entry||Entry||C||[0..*]||1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.5||[[cdapath:TNM-Klassifikation-Entry (Template)|TNM-Diagnose]]
 +
|-
 +
||Child element:ICD-O-Diagnose Entry||Entry||C||[0..*]||1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3||[[cdapath:ICD-O (Template)|ICD-O-Diagnose]]
 +
|-
 +
||Child element:R-Klassifikation Entry||Entry||C||[0..*]||1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.7||[[cdaonk: R-Klassifikation-Entry (Template)|R-Klassifikation]]
 +
|-
 +
||Child Element:Zusammenfassung||Sub-Section||O||[0..*]||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.7||PAT TF-3: 6.2.4.7
 +
|-
 +
||Author of the Section||Child||C||[0..*]||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2||PAT TF-3: 6.2.6.2
 +
|-
 +
|}
 +
 +
 +
  
 
[[Kategorie:cdapath|Diagnose]]
 
[[Kategorie:cdapath|Diagnose]]
 
[[Kategorie:CDA Section Level Template|Diagnose]]
 
[[Kategorie:CDA Section Level Template|Diagnose]]

Aktuelle Version vom 4. Februar 2014, 11:26 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Pathologiebefund.
  • Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
  • Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
  • Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Section: Diagnostische Schlussfolgerung

Template-Metadaten
Template-Typ Section
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5 (APSR 6.2.4.5)
generischeres Template <Verweis auf das Template>
genutztes Templates <Verweis auf das Template>
nutzende Templates <Verweis auf das Template>
abgeleitete Templates <Verweis auf das Template>
Schwester-Templates <Verweis auf das Template>
Generelle Beschreibung In diesem Abschnitt werden die diagnostischen Schlussfolgerungen übermittelt.
allg. Erläuterung vom Sektorkommitee Pathologie/Neuropathologie gefordert
Verhältnis zu IHE constraints zu IHE
Ballotierungsstatus in Arbeit
Erweiterbarkeit geschlossen


Conformance.svg Die Diagnosen sind gemäß Diagnoseleitfaden[1] zu übermitteln! Die Darstellung wird aus den codierten Informationen (sofern z.B. aus Cancer Check List vorhanden) abgeleitet.


Definition und Zweck

Die Diagnostische Schlussfolgerung Section enthält die diagnostischen Schlussfolgerungen ("Diagnosen") aller untersuchten Specimens (Parts, Materialien), die zusammen zur Untersuchung eingesandt wurden. Die Diagnosen werden für jedes Material oder jede Gruppe von Materialien separat angegeben. Die Section schließt zusätzliche pathologische Befunde und die Ergebnisse zusätzlicher Untersuchungen ein und kann Diagramme und Bilder und Virtual Slides beinhalten.

Bei Tumordiagnosen enthält sie innerhalb des Specimen Information Organizer-Entry die TNM- und ICD-O-, und R-Klassifikation sowie, falls vorhanden, eine Cancer Checklist.

Beispiel

 <component>
   <section>
     <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5'/>
     <code code='22637-3' displayName='Pathology report diagnosis' 
           codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
       <title>DIAGNOSTISCHE SCHLUSSFOLGERUNG SECTION</title>
       <text> 1.Intaktes Resektat eines mäßig differenzierten invasiven Mammakarzinoms, NST, 
              Malignitätsgrad 2 nach Elston und Ellis, aus dem oberen äußeren Quadranten der 
              linken Brust, im Gesunden entfernt. 
              2. Mikrometastasen in einem von 18 untersuchten axillären Lymphknoten. 
       </text>
      <entry> <--Specimen Information Organizer, not shown here --> </entry> 
    </section>
  </component>

Spezifikation

Die Section MUSS ein Code Element mit folgenden Attributen enthalten:

@code="22637-3" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" @displayName="Pathology report diagnosis"

Die Section MUSS einen narrativen Block enthalten, repräsentiert durch ein Textelement, welches die lesbare Information trägt.

Die Section MUSS so viele Specimen Information Organizer Entry Elemente enthalten wie es Specimens (Materialien) oder Gruppen von Specimens gibt. Diese Entries enthalten die maschinenlesbaren Daten korrespondierend zum narrativen Block.

Conformance.svg Constraint zu IHE: Die Section MUSS im Falle von Tumordiagnosen die ICD-O-, TNM- und R-Klassifikation als Child Elemente die ICD-O-Klassifikation Entry (Template), TNM-Diagnose Entry (Template) und R-Klassifikation-Entry (Template) sowie die Phänomendaten aus cdaonk gemäß Phänomendaten-Section (Template)als Entry enthalten.

Die Section SOLLTE ein Autor Element für den Fall enthalten, dass der/die Autoren von denen different sind, die in einem höheren Level im Dokument deklariert sind.

Die Section KANN eine Subsection "Zusammenfassung: ausführl. kritische gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar" enthalten.

Content Module, die in die Section eingebunden werden sollten

Name Typ Opt. Card. Template ID Quelle
Specimen Information Organizer Entry R [1..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4 PAT TF-3: 6.2.6.4
Child element:TNM-Diagnose Entry Entry C [0..*] 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.5 TNM-Diagnose
Child element:ICD-O-Diagnose Entry Entry C [0..*] 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3 ICD-O-Diagnose
Child element:R-Klassifikation Entry Entry C [0..*] 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.7 R-Klassifikation
Child Element:Zusammenfassung Sub-Section O [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.7 PAT TF-3: 6.2.4.7
Author of the Section Child C [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2 PAT TF-3: 6.2.6.2
Abgerufen von „https://wiki.hl7.de/index.php?title=cdapath:Diagnose-Section_(Template)&oldid=17054“