Klinische Information-Section (Template)

Aus Hl7wiki
(Teildokument von Pathologiebefund)
Wechseln zu: Navigation, Suche
(→‎Beispiel)
K (→‎Section: Klinische Information)
 
(11 dazwischenliegende Versionen von 3 Benutzern werden nicht angezeigt)
Zeile 1: Zeile 1:
 +
{{DocumentPart}}
 +
 
==Section: Klinische Information==
 
==Section: Klinische Information==
  
 
{| class="hl7table"
 
{| class="hl7table"
−
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1 (AP APSR 6.2.4.1)
+
|bgcolor="ddddff"| || bgcolor="ddddff"| Template-Metadaten
 +
|-
 +
|bgcolor="ddddff"|Template-Typ|| Section
 +
|-
 +
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1 (APSR 6.2.4.1)
 +
|-
 +
|bgcolor="ddddff"|generischeres Template || <Verweis auf das Template>
 +
|-
 +
|bgcolor="ddddff"|genutztes Templates || <Verweis auf das Template>
 +
|-
 +
|bgcolor="ddddff"|nutzende Templates || <Verweis auf das Template>
 +
|-
 +
|bgcolor="ddddff"|abgeleitete Templates || <Verweis auf das Template>
 +
|-
 +
|bgcolor="ddddff"|Schwester-Templates ||  <Verweis auf das Template>
 +
|-
 +
|bgcolor="ddddff"|Generelle Beschreibung|| In diesem Abschnitt werden die Daten zu Klinischen Angeben übermittelt.
 
|-
 
|-
−
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Daten zu Klinischen Angeben übermittelt.
+
|bgcolor="ddddff"|allg. Erläuterung|| vom Sektorkommitee Pathologie/Neuropathologie nicht gefordert
 
|-
 
|-
−
|bgcolor="ddddff"|Status|| colspan=2 | identisch zu IHE
+
|bgcolor="ddddff"|Verhältnis zu IHE|| identisch zu IHE (Übersetzung)
 
|-
 
|-
−
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
+
|bgcolor="ddddff"|Ballotierungsstatus|| in Arbeit
 
|-
 
|-
−
|22636-5|| R2 ||Klinische Angaben
+
|bgcolor="ddddff"|Erweiterbarkeit|| geschlossen
 
|}
 
|}
  
 
===Definition und Zweck===
 
===Definition und Zweck===
  
−
Die klinische Information Section enthält diejenigen informationen, die der Einsender bereitstellt: Anamnes, prä- u./o. postoperative (Verdachts-)Diagnose, Anlass der Untersuchung, Laborwerte, Entnahmestelle, Materialtyp, klinische Materialbeschreibung, Tumorlokalisation.
+
Die klinische Information Section enthält diejenigen informationen, die der Einsender bereitstellt: Anamnese, prä- u./o. postoperative (Verdachts-)Diagnose, Anlass der Untersuchung, Laborwerte, Entnahmestelle, Materialtyp, klinische Materialbeschreibung, Tumorlokalisation.
 +
 
 +
{{WorkBox|
 +
Hier sollte noch ein Modell hin!
 +
Das erleichtert das Verständnis des Beispiels ungemein.
 +
}}
  
 
===Beispiel===
 
===Beispiel===
 
<syntaxhighlight lang="xml">
 
<syntaxhighlight lang="xml">
 
<section>
 
<section>
−
  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1'/>
+
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1"/>
−
  <code code='22636-5' displayName='Pathology report relevant history'
+
    <code code="22636-5" displayName="Pathology report relevant history" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
−
        codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
+
    <title>CLINICAL INFORMATION</title>
−
  <title>CLINICAL INFORMATION SECTION</title>
+
    <text> Tissue submitted: left breast biopsy and apical axillary tissue </text>
−
  <text>
+
 
−
    Material: Biopsie linke Brust und apikales axilläres Gewebe links 
+
    <entry typeCode="COMP">
−
  </text>  
+
        <!-- Specimen Information Organizer -->
−
 
+
        <organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">
−
  <entry typeCode='COMP'>
+
             <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4"/>
−
    <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.1'/>
 
−
    <!-- Specimen Information Organizer -->
 
−
      <organizer classCode='CLUSTER' moodCode='EVN'>
 
−
      <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4'/>
 
−
      <statusCode code='completed'/>
 
−
      <!-- Specimen collection procedure -->
 
−
          <component>
 
−
            <procedure classCode='PROC' moodCode='EVN'>
 
−
            <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2'/>
 
−
            <code code='310638008'
 
−
                  codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' displayName='Drahtmarkierte radiologisch kontrollierte Tumorexzision Brust' codeSystemName='SNOMED-CT'/>
 
−
                  <effectiveTime>
 
−
                    <low value="201012150905"/>
 
−
                    <high value="201012150935"/>
 
−
                  </effectiveTime>
 
−
            <targetSiteCode code="76752008"
 
−
                            codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT"
 
−
                              displayName="Bruststruktur">
 
−
                  <qualifier>
 
−
                    <name code="272741003" displayName="Lateralität"
 
−
                          codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT"/>
 
−
                    <value code="7771000" displayName="links"
 
−
                          codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT"/>
 
−
                  </qualifier>
 
−
            </targetSiteCode>
 
−
            <!-- Specimen collector: Operateur-->
 
−
                <performer>
 
−
                  <assignedEntity>
 
−
                    <id />
 
−
                    <addr nullFlavor="NASK"/>
 
−
                    <telecom value="tel:0147150000" use="EC"/>
 
−
                      <assignedPerson>
 
−
                          <name>
 
−
                            <prefix>Doctor</prefix>
 
−
                            <given>Eva</given>
 
−
                            <family>Surgeon</family>
 
−
                          </name>
 
−
                      </assignedPerson>
 
−
                      <representedOrganization>
 
−
                          <name>Hospital Lullaby</name>
 
−
                      </representedOrganization>
 
−
                  </assignedEntity>
 
−
                </performer>
 
−
              <!-- the specimen collected -->
 
−
              <participant typeCode="PRD">
 
−
              <participantRole classCode="SPEC">
 
−
              <!-- specimen ids -->
 
−
              <id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.7" extension="0102030405"/>
 
−
                <playingEntity>
 
−
                    <!-- Specimen type -->
 
−
                    <code code="309546004"
 
−
                          codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Lumpektomie Brust(Material)"/>
 
−
                </playingEntity>
 
−
              </participantRole>
 
−
            </participant>
 
−
          </procedure>
 
−
        </component>
 
−
        <!-- Problem organizer -->
 
−
        <component>
 
−
          <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">  
 
−
             <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8"/>
 
 
             <statusCode code="completed"/>
 
             <statusCode code="completed"/>
−
              <component>
+
            <component>
−
                 <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
+
                 <!-- Specimen collection procedure -->
−
                  <code code="7" codeSystemName="PATHLEX"
+
                <procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
−
                         codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1" displayName="Tumorlokalisation im Organ"/>
+
                    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2"/>
 +
                    <code code="2257" codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1" displayName="Breast-Specimen collection procedure-Excision with wire-guided localization" codeSystemName="PATHLEX"/>
 +
                    <effectiveTime>
 +
                        <low value="201012150905"/>
 +
                         <high value="201012150935"/>
 +
                    </effectiveTime>
 +
                    <targetSiteCode code="76752008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT" displayName="Breast structure">
 +
                        <qualifier>
 +
                            <name code="272741003" displayName="laterality" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT"/>
 +
                            <value code="7771000" displayName="left" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT"/>
 +
                        </qualifier>
 +
                    </targetSiteCode>
 +
                    <performer>
 +
                        <!--Specimen collector: the surgeon in this case -->
 +
                        <assignedEntity>
 +
                            <id/>
 +
                            <addr nullFlavor="NASK"/>
 +
                            <telecom value="tel:0147150000" use="EC"/>
 +
                            <assignedPerson>
 +
                                <name>
 +
                                    <prefix>Doctor</prefix>
 +
                                    <given>Eva</given>
 +
                                    <family>Surgeon</family>
 +
                                </name>
 +
                            </assignedPerson>
 +
                            <representedOrganization>
 +
                                <name>Hospital Lullaby</name>
 +
                            </representedOrganization>
 +
                        </assignedEntity>
 +
                    </performer>
 +
                    <participant typeCode="PRD">
 +
                        <!--the specimen collected -->                       
 +
                        <participantRole classCode="SPEC">
 +
                            <!--specimen ids -->
 +
                            <id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.7" extension="0102030405"/>
 +
                            <playingEntity>
 +
                                <!--Specimen type -->
 +
                                <code code="663" codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1" displayName="Breast-Specimen-Target site- Upper outer quadrant" codeSystemName="PATHLEX"/>
 +
                            </playingEntity>
 +
                        </participantRole>
 +
                    </participant>
 +
                </procedure>
 +
            </component>
 +
            <component>
 +
                <!-- Problem organizer -->
 +
                <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
 +
                    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8"/>
 
                     <statusCode code="completed"/>
 
                     <statusCode code="completed"/>
−
                      <value xsi:type="CD" code="76365002"
+
                    <component>
−
                        codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Struktur im oberen äußeren Quadranten (Körperstruktur)"/>  
+
                        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
−
                </observation>
+
                            <code code=" 33725-3" codeSystemName="LOINC" codeSystem=" 2.16.840.1.113883.6.1" displayName="tumor site"/>
−
              </component>
+
                            <statusCode code="completed"/>
−
            </organizer>
+
                            <value xsi:type="CD" code="663" codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1" displayName="upper outer quadrant" codeSystemName="PATHLEX"/>
−
              </component>
+
                        </observation>
−
            </organizer>  
+
                    </component>
−
          </entry>
+
                </organizer>
−
          <!-- Sub-sections -->
+
            </component>
−
          <component>
+
        </organizer>
−
            <section>  
+
    </entry>
−
              <templateId root= '1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1'/>
+
    <!-- Sub-sections -->
−
              <code code='42349-1' displayName= ‘Fragestellung’
+
    <component>
−
                    codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
+
        <section>
−
              <title>Fragestellung</title>
+
            <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1"/>
−
              <text>Brusttumor- linke Brust</text>  
+
            <code code="42349-1" displayName="Reason for referral" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
−
            </section>
+
            <title>Reason for anatomic pathology procedure</title>
−
          </component>
+
            <text>Breast mass - left breast</text>
−
          <component>
+
        </section>
−
          <section>
+
    </component>
−
            <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4'/>  
+
    <component>
−
            <code code=’10164-2’ displayName= ‘Anamnese’
+
        <section>
−
                  codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
+
            <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4"/>
−
            <title> Anamnestische Angaben</title>
+
            <code code="10164-2" displayName="History of present illness" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
−
            <text>Mammakarzinom linker oberer äußerer Quadrant.  
+
            <title> History of present illness </title>
−
            </text>
+
            <text>Carcinoma of breast. Post operative diagnosis: same. Left UOQ breast mass. </text>
−
          </section>
+
        </section>
−
          </component>
+
    </component>
−
        </component>
+
    <!-- .. -->
−
        :
+
</section>
−
      </component>
+
</syntaxhighlight>
−
    </section>
+
 
−
  </component>
+
===Spezifikation===
 +
 
 +
Die Section MUSS ein Code Element mit folgenden Attributen enthalten:
 +
 
 +
@code="22636-5"
 +
@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
 +
@displayName="Pathologiebefund Klinische Information"
 +
 
 +
Die Section MUSS einen narrativen Block enthalten, repräsentiert durch ein Textelement, welches die lesbare Information trägt.
 +
 
 +
Die Section SOLLTE so viele Specimen Information Organizer Entry Elemente enthalten wie es Specimens oder Gruppen von Specimens gibt. Diese Entries enthalten die maschinenlesbaren Daten korrespondierend zum narrativen Block.
  
−
</syntaxhighlight>
+
Die Section KANN eine Anzahl von Elementen Component/Section enthalten, welche Subsections mit jeweils besonderen Typen klinischer Informationen einführen.
 +
 
 +
Die Section SOLLTE ein Autor Element für den Fall enthalten, dass der/die Autoren von denen different sind, die in einem höheren Level im Dokument deklariert sind.
 +
 
 +
===Content Module, die in die Section eingebunden werden sollten===
  
 +
{| class="hl7table"
 +
|bgcolor="ddddff"|Name ||bgcolor="ddddff"|Typ ||bgcolor="ddddff"|Opt. ||bgcolor="ddddff"|Card. ||bgcolor="ddddff"|Template ID ||bgcolor="ddddff"|Quelle ||bgcolor="ddddff"|LOINC code
 +
|-
 +
||Fragestellung||Section||R2 ||[0..*]||1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1||PCC TF-2: 6.3.3.1.1 || 42349-1
 +
|-
 +
||Anamnese||Section||R2 ||[0..*]||1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4||PCC TF-2: 6.3.3.2.1 || 10164-2
 +
|-
 +
||Aktives Problem||Section||R2 ||[0..*]||1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6||PCC TF-2: 6.3.3.2.3 || 11450-4
 +
|-
 +
||Specimen Information Organizer Entry||Entry||R2||[0..*]||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4||PAT TF-3: 6.2.6.4
 +
|-
 +
||Author of the Section||Child||C||[0..*]||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2||PAT TF-3:6.2.6.2
 +
|-
 +
|}
  
  
 
[[Kategorie:cdapath|Klinische Information]]
 
[[Kategorie:cdapath|Klinische Information]]
 
[[Kategorie:CDA Section Level Template|Klinische Information]]
 
[[Kategorie:CDA Section Level Template|Klinische Information]]

Aktuelle Version vom 2. Februar 2014, 19:10 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Pathologiebefund.
  • Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise.
  • Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden.
  • Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Section: Klinische Information

Template-Metadaten
Template-Typ Section
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1 (APSR 6.2.4.1)
generischeres Template <Verweis auf das Template>
genutztes Templates <Verweis auf das Template>
nutzende Templates <Verweis auf das Template>
abgeleitete Templates <Verweis auf das Template>
Schwester-Templates <Verweis auf das Template>
Generelle Beschreibung In diesem Abschnitt werden die Daten zu Klinischen Angeben übermittelt.
allg. Erläuterung vom Sektorkommitee Pathologie/Neuropathologie nicht gefordert
Verhältnis zu IHE identisch zu IHE (Übersetzung)
Ballotierungsstatus in Arbeit
Erweiterbarkeit geschlossen

Definition und Zweck

Die klinische Information Section enthält diejenigen informationen, die der Einsender bereitstellt: Anamnese, prä- u./o. postoperative (Verdachts-)Diagnose, Anlass der Untersuchung, Laborwerte, Entnahmestelle, Materialtyp, klinische Materialbeschreibung, Tumorlokalisation.

Under construction icon-blue.svg Hier sollte noch ein Modell hin! Das erleichtert das Verständnis des Beispiels ungemein.

Beispiel

<section>
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1"/>
    <code code="22636-5" displayName="Pathology report relevant history" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
    <title>CLINICAL INFORMATION</title>
    <text> Tissue submitted: left breast biopsy and apical axillary tissue </text>

    <entry typeCode="COMP">
        <!-- Specimen Information Organizer -->
        <organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">
            <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4"/>
            <statusCode code="completed"/>
            <component>
                <!-- Specimen collection procedure -->
                <procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
                    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2"/>
                    <code code="2257" codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1" displayName="Breast-Specimen collection procedure-Excision with wire-guided localization" codeSystemName="PATHLEX"/>
                    <effectiveTime>
                        <low value="201012150905"/>
                        <high value="201012150935"/>
                    </effectiveTime>
                    <targetSiteCode code="76752008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT" displayName="Breast structure">
                        <qualifier>
                            <name code="272741003" displayName="laterality" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT"/>
                            <value code="7771000" displayName="left" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT"/>
                        </qualifier>
                    </targetSiteCode>
                    <performer>
                        <!--Specimen collector: the surgeon in this case -->
                        <assignedEntity>
                            <id/>
                            <addr nullFlavor="NASK"/>
                            <telecom value="tel:0147150000" use="EC"/>
                            <assignedPerson>
                                <name>
                                    <prefix>Doctor</prefix>
                                    <given>Eva</given>
                                    <family>Surgeon</family>
                                </name>
                            </assignedPerson>
                            <representedOrganization>
                                <name>Hospital Lullaby</name>
                            </representedOrganization>
                        </assignedEntity>
                    </performer>
                    <participant typeCode="PRD">
                        <!--the specimen collected -->                        
                        <participantRole classCode="SPEC">
                            <!--specimen ids -->
                            <id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.7" extension="0102030405"/>
                            <playingEntity>
                                <!--Specimen type -->
                                <code code="663" codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1" displayName="Breast-Specimen-Target site- Upper outer quadrant" codeSystemName="PATHLEX"/>
                            </playingEntity>
                        </participantRole>
                    </participant>
                </procedure>
            </component>
            <component>
                <!-- Problem organizer -->
                <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
                    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8"/>
                    <statusCode code="completed"/>
                    <component>
                        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
                            <code code=" 33725-3" codeSystemName="LOINC" codeSystem=" 2.16.840.1.113883.6.1" displayName="tumor site"/>
                            <statusCode code="completed"/>
                            <value xsi:type="CD" code="663" codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1" displayName="upper outer quadrant" codeSystemName="PATHLEX"/>
                        </observation>
                    </component>
                </organizer>
            </component>
        </organizer>
    </entry>
    <!-- Sub-sections -->
    <component>
        <section>
            <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1"/>
            <code code="42349-1" displayName="Reason for referral" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
            <title>Reason for anatomic pathology procedure</title>
            <text>Breast mass - left breast</text>
        </section>
    </component>
    <component>
        <section>
            <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4"/>
            <code code="10164-2" displayName="History of present illness" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
            <title> History of present illness </title>
            <text>Carcinoma of breast. Post operative diagnosis: same. Left UOQ breast mass. </text>
        </section>
    </component>
    <!-- .. -->
</section>

Spezifikation

Die Section MUSS ein Code Element mit folgenden Attributen enthalten:

@code="22636-5" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" @displayName="Pathologiebefund Klinische Information"

Die Section MUSS einen narrativen Block enthalten, repräsentiert durch ein Textelement, welches die lesbare Information trägt.

Die Section SOLLTE so viele Specimen Information Organizer Entry Elemente enthalten wie es Specimens oder Gruppen von Specimens gibt. Diese Entries enthalten die maschinenlesbaren Daten korrespondierend zum narrativen Block.

Die Section KANN eine Anzahl von Elementen Component/Section enthalten, welche Subsections mit jeweils besonderen Typen klinischer Informationen einführen.

Die Section SOLLTE ein Autor Element für den Fall enthalten, dass der/die Autoren von denen different sind, die in einem höheren Level im Dokument deklariert sind.

Content Module, die in die Section eingebunden werden sollten

Name Typ Opt. Card. Template ID Quelle LOINC code
Fragestellung Section R2 [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1 PCC TF-2: 6.3.3.1.1 42349-1
Anamnese Section R2 [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4 PCC TF-2: 6.3.3.2.1 10164-2
Aktives Problem Section R2 [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6 PCC TF-2: 6.3.3.2.3 11450-4
Specimen Information Organizer Entry Entry R2 [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4 PAT TF-3: 6.2.6.4
Author of the Section Child C [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2 PAT TF-3:6.2.6.2
Abgerufen von „https://wiki.hl7.de/index.php?title=cdapath:Klinische_Information-Section_(Template)&oldid=17048“