Arztbriefstruktur

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Ansprechpartner<br/>
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Betreuungsorganisation (???)
 
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| Medizinische Untersuchung
 
| Medizinische Untersuchung
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| Therapie (therapeutische Maßnahmen)
 
| Therapie (therapeutische Maßnahmen)
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| ELGA: Aufenthaltszusammenfassung
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| [[cdaab2:Anhang-Section_(Template)|Anhänge]]: Referenzen auf externe Dokumente
 
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| || || || ELGA: Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken
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| || || || ELGA: Patientenverfügung
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| || || || ELGA: Beilagen
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| [[cdaab2:Schlusstext-Section_(Template)|Schlusstext]] || O || [0..1] || ELGA: abschließende Bemerkungen
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Version vom 29. November 2013, 15:04 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x.
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Dokumentenstruktur Arztbrief

Ein Arztbrief - und auch die anderen Dokumente - setzen sich aus verschiedenen Abschnitten zusammen. Die hier noch aufgeführten Spezialisierungen werden in den Ausführungen zu den Sections dann noch genauer beleuchtet:

Abschnitt Conf. Kardinalität Kommentar
Header
Patient (recordTarget) M [1..1]
Autor (Person) (author) M [1..1] der Autor muss eine natürliche Person sein
Verwaltende Organisation ( custodian) M [1..1]
Unterzeichner (authenticator) O [0..*]
vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner (legalAuthenticator) O [0..1]
Empfänger (informationRecipient) O [0..*]
Datentypist (dataEnterer) O [0..1]
Informant (informant) O [0..*]
Weitere Beteiligte (generisch)

Angehörige
Kostenträger
Notfallkontakt
Hausarzt
Ansprechpartner
Betreuungsorganisation (???)

O [0..*] Angehörige, Hausarzt, etc.
Body (d.h. Abschnitte)
Anrede O [0..1] ELGA: Brieftext
Fragestellung O [0..1] ELGA: Aufnahmegrund
ELGA: Entlassungsdiagnose
ELGA: durchgeführte Maßnahmen
ELGA: letzte Medikation
ELGA: empfohlene Medikation
ELGA: Medikation bei Einweisung
ELGA: verabreichte Medikation während des Aufenthalts
ELGA: weitere Maßnahmen
Anamnese
  • Eigenanamnese
    • allgemeine Anamnese
      • Frühere Krankheiten
      • Frühere Operationen
    • fachspezifische Anamnese (z. B. gynäkologische, urologische Anamnese,...
    • psychosoziale Anamnese
  • Familienanamnese
  • Fremdanamnese
  • Immunisierungen
  • Schwangerschaften
 O [0..1] ELGA: ärztliche Anamnese
ELGA: frühere Erkrankungen
Medizinische Untersuchung
  • klinische (körperliche) Untersuchung
  • apparative Untersuchung
 O [0..1]
Befund
  • Fremdbefund
  • spezifische, einige erfasste Befunde der einzelnen Fachgruppen z.B.
    • Laborwerte
    • Radiologie
    • Pathologie
    • Kardiologie
  • Entlassbefund
 O [0..*] ELGA: erhobene Befunde
Diagnosen mit ICD Code
  • Fremddiagnose
  • Auftragsdiagnose
  • Aufnahmediagnose
  • Verdachtsdiagnose
  • Entlassdiagnose
  • Abrechnungsdiagnose
 O [0..*]
besondere Hinweise (CAVE)
  • zu beachtende wichtige Hinweise zum Patienten
  • Allergien
  • Risiken
 O [0..*]
Therapie (therapeutische Maßnahmen)
  • Medikamente
  • fachspezifische Eingriffe, z.B.
    • Operationen
    • Strahlentherapie
    • Lichttherapie
    • psychiatrische Eingriffe
  • weiteres (therapeutisches) Vorgehen
 O [0..*]
Notiz O [0..*]
Epikrise
  • Zusammenfassender Rückblick
  • Empfehlung
  • Prognose
 O [0..1] ELGA: Aufenthaltszusammenfassung
Anhänge: Referenzen auf externe Dokumente O [0..*]
ELGA: Allergien, Unverträglichkeiten, Risiken
ELGA: Patientenverfügung
ELGA: Beilagen
Schlusstext O [0..1] ELGA: abschließende Bemerkungen
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