Klinische Information-Section (Template)

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Version vom 21. Oktober 2013, 07:07 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Pathologiebefund.
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Section: Klinische Information

Template-Metadaten
Template-Typ Section
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1 (APSR 6.2.4.1)
generischeres Template <Verweis auf das Template>
genutztes Templates <Verweis auf das Template>
nutzende Templates <Verweis auf das Template>
abgeleitete Templates <Verweis auf das Template>
Schwester-Templates <Verweis auf das Template>
Generelle Beschreibung In diesem Abschnitt werden die Daten zu Klinischen Angeben übermittelt.
allg. Erläuterung
Verhältnis zu IHE identisch zu IHE (Übersetzung)
Ballotierungsstatus in Arbeit
Erweiterbarkeit geschlossen

Definition und Zweck

Die klinische Information Section enthält diejenigen informationen, die der Einsender bereitstellt: Anamnes, prä- u./o. postoperative (Verdachts-)Diagnose, Anlass der Untersuchung, Laborwerte, Entnahmestelle, Materialtyp, klinische Materialbeschreibung, Tumorlokalisation.

Under construction icon-blue.svg Hier sollte noch ein Modell hin! Das erleichtert das Verständnis des Beispiels ungemein.

Beispiel

<section>
  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1'/>
  <code code='22636-5' displayName='Pathology report relevant history'
        codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
  <title>CLINICAL INFORMATION</title>
  <text>
     Material: Biopsie linke Brust und apikales axilläres Gewebe links  
  </text> 
  
  <entry typeCode='COMP'>
        <!-- Specimen Information Organizer -->
     <organizer classCode='CLUSTER' moodCode='EVN'> 
       <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4'/>
       <statusCode code='completed'/>

       <!-- Specimen collection procedure -->
       <component>
          <procedure classCode='PROC' moodCode='EVN'> 
            <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2'/>
            <code code='310638008'
                  codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' 
                  displayName='Drahtmarkierte radiologisch kontrollierte Tumorexzision Brust' 
                  codeSystemName='SNOMED-CT'/> 
                <effectiveTime>
                   <low value="201012150905"/>
                   <high value="201012150935"/>
                </effectiveTime>
                <targetSiteCode code="76752008" 
                                codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT" 
                                displayName="Bruststruktur">
                  <qualifier>
                     <name code="272741003" displayName="Lateralität"
                           codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT"/>
                     <value code="7771000" displayName="links" 
                           codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT"/>
                  </qualifier>
                </targetSiteCode>
            
                <!-- Specimen collector: Operateur-->
                <performer> 
                  <assignedEntity>
                     <id />
                     <addr nullFlavor="NASK"/>
                     <telecom value="tel:0147150000" use="EC"/>
                       <assignedPerson> 
                          <name>
                            <prefix>Doctor</prefix>
                            <given>Eva</given>
                            <family>Surgeon</family>
                          </name> 
                       </assignedPerson>
                       <representedOrganization>
                          <name>Hospital Lullaby</name>
                       </representedOrganization>
                  </assignedEntity> 
                </performer>
                <!-- the specimen collected -->
                <participant typeCode="PRD">
                  <participantRole classCode="SPEC">
                    <!-- specimen ids --> 
                    <id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.7" extension="0102030405"/>
                      <playingEntity>
                       <!-- Specimen type -->
                       <code code="309546004" 
                            codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Lumpektomie Brust(Material)" codeSystemName="SNOMED-CT"/>
                     </playingEntity>
                  </participantRole>
                </participant>
          </procedure> 
       </component>

       <!-- Problem organizer -->
       <component>
           <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN"> 
            <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8"/>
            <statusCode code="completed"/>
              <component>
                <observation classCode="OBS"moodCode="EVN">
                       <code code=" 33725-3" codeSystemName="LOINC"
                        codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
                        displayName="tumor site"/>
                        <statusCodecode="completed"/>
                            <value xsi:type="CD"code="663" 
                            codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1"
                              displayName="oberer äußerer Quadrant"
                              codeSystemName="PATHLEX"/>
                </observation>
              </component>
           </organizer>
       </component>
     </organizer> 
  </entry>
  
  <!-- Sub-sections -->
      <component>
          <section> 
             <templateId root= '1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1'/>
              <code code='42349-1' displayName= ‘Fragestellung’
                    codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
              <title>Fragestellung</title>
              <text>Brusttumor- linke Brust</text> 
          </section>
      </component>
      <component>
          <section>
             <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4'/> 
             <code code=’10164-2’ displayName= ‘Anamnese’
                  codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
             <title> Anamnestische Angaben</title>
             <text>Mammakarzinom linker oberer äußerer Quadrant. 
             </text>
          </section>
      </component>
     <component>
         :
     </component>
</section>
Under construction icon-blue.svg überprüfen: irgendwie scheint die Struktur nicht zu stimmen

Spezifikation

Die Section MUSS ein Code Element mit folgenden Attributen enthalten:

@code="22636-5" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" @displayName="Pathologiebefund Klinische Information"

Die Section MUSS einen narrativen Block enthalten, repräsentiert durch ein Textelement, welches die lesbare Information trägt.

Die Section SOLLTE so viele Specimen Information Organizer Entry Elemente enthalten wie es Specimens oder Gruppen von Specimens gibt. Diese Entries enthalten die maschinenlesbaren Daten korrespondierend zum narrativen Block.

Die Section KANN eine Anzahl von Elementen Component/Section enthalten, welche Subsections mit jeweils besonderen Typen klinischer Informationen einführen.

Die Section SOLLTE ein Autor Element für den Fall enthalten, dass der/die Autoren von denen different sind, die in einem höheren Level im Dokument deklariert sind.

Content Module, die in die Section eingebunden werden sollten

Name Typ Opt. Card. Template ID Quelle LOINC code
Fragestellung Section R2 [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1 PCC TF-2: 6.3.3.1.1 42349-1
Anamnese Section R2 [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4 PCC TF-2: 6.3.3.2.1 10164-2
Aktives Problem Section R2 [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6 PCC TF-2: 6.3.3.2.3 11450-4
Specimen Information Organizer Entry Entry R2 [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4 PAT TF-3: 6.2.6.4
Author of the Section Child C [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2 PAT TF-3:6.2.6.2
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