cdapath:Header

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CDA-Header

Die Regelungen zum Header können aus dem VHitG-Arztbrief, Kapitel 7, vollständig übernommen werden. Einzig die Liste der teilnehmenden Personen (participants) ist um den Einsender zu ergänzen, der in der Regel auch der beabsichtigte Empfänger des Dokuments (informationRecipient) ist. Er ist nicht identisch mit einem Ein- oder Überweiser.

IHE_APSR_TF_Supplement-2011-03-31 schlägt dafür noch zwei weitere participant-Rollen vor:

• Ordering physician (participant[@typeCode="REF"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6"], HL-7 ORC-12, OBR-16, ORC-9
• Specimen collector (participant[@typeCode="DIST"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.1"], HL-7 OBR-10, SPM-17.

Beide in der usage-Kategorie R2 (required, if known)

Weiterhin gibt es den Dokumentenstatus, der durch das Code Element lab:statusCode unter documentationOf/serviceEvent als Extension zum CDA R2 Standard repräsentiert wird, um einen "vorläufigen Befund (lab:statusCode@code="active") von einem endgültigen Befund (lab:statusCode@code="completed") zu unterscheiden. Diese Extension wird geschützt durch einen Namespace assoziiert mit dem ClinicalDocument Element zum Präfix lab: <Clinical Document xmlns:lab="urn:oid:1.3.6.1.4.1.19376.1.3.2" … >

Die weiteren Ausführungen erübrigen sich damit bis auf die Dokumententypisierung!

In diesem Abschnitt werden die Elemente des CDA Headers erläutert, die zwingend in den CDA HL7 R2 Arztbrief einzubinden sind.

Lvl	RIM	Name	Desc	DT	Kard	Conf	Beschreibung
1	act	ClinicalDocument	Dokument		1..1	M
2	act	id	Dokumenten-ID	II	1..1		Dokumenten-ID Jeder Pathologiebefund muss genau eine eindeutige DokumentenID aufweisen. Diese DokumentenID identifiziert ein Dokument weltweit und für alle eindeutig. Das @extension Attribut enthält eine eindeutige Dokumentennummer, die von der in @root genannten Authority vergeben wird. Im @root Attribut wird das Dokument-erzeugende Anwendungssystem über eine OID identifiziert: Für die Kommunikation nach außen muss eine OID gewählt werden, die eindeutig für die Instanz des Anwendersystems ist. In der Regel werden diese OIDs vom Hersteller des jeweiligen Anwendersystems kommen, der seine tatsächlichen Installationen (Applikations-Instanzen) mit entsprechenden eindeutigen OIDs zu versehen hat. Das heißt, dass jede Installation eines Anbieters eine eindeutige OID besitzt und verwendet.
2	act	code	Typ des Dokuments	CE CWE	1..1		Typisierung des Dokuments Über das @code Attribut wird eine Typisierung des Dokuments vorgenommen. [Im Falle der Integration des Pathologiesystems von Vivantes ist folgender Eintrag zu verwenden.] Code Dokumenten-Typ Deutsche Bezeichnung Berufsgruppe Umgebung 11529-5 Surgical pathology report Pathologischer Befundbericht/Pathologisch-anatomische Begutachtung 18743-5 Autopsie report Autopsiebericht/Obduktionsbericht Tabelle 3: LOINC-Codes für Dokumenttypen (OID 2.16.840.1.113883.6.1) [Weitere Typen sind bei Interesse dem Implementierungsleitfaden der VHitG S. 46 Tabelle 3 zu entnehmen.] Für das @code Attribut wird das LOINC Codesystem verwendet. Es muss das @codeSystem Attribut daher mit dem OID des LOINC gefüllt werden.
2	act	lab:statusCode	Status des Dokuments	CS	0..1		Dokumentenstatus Das lab:statusCode@code Attribut enthält den Status des Dokumentes. Die beiden Codes sind "active" und "complete".
2	act	title	Title des Dokuments	ST	1..1		Titel
3	act	effectiveTime	Erstellungsdatum	TS	1..1		Erstellungsdatum Das @effectiveTime Attribut enthält das Erstellungdatum des Dokumentes. Es muss mindestens eine Jahres-, Montats- und Tagesangabe enthalten. Eine Stunden- und Minutenangabe ist optional.

Alle XML Arztbriefe beginnen mit dem Wurzelelement ClinicalDocument und der vorgeschriebene Zeichensatz ist UTF-8.

Daraus ergibt sich folgende Struktur, die wie aufgeführt umzusetzen ist. Dabei sind fett gedruckte Bereiche unverändert einzubauen.

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>
<ClinicalDocument
	xmlns="urn:hl7-org:v3"
	xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
	xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">
	<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
	<id extension="13234453645" root="2.16.840.1.113883.2.6.15.3.427.1"/>
	<title>Pathologisch anatomische Begutachtung [mit kritischer Stellungnahme]</title>
	<code code="11526-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<effectiveTime value="200509241634"/>

	<!-- CDA Header -->
	... siehe Beschreibung CDA R2 Header

	<!-- CDA Body -->
	<component>
		<structuredBody>
			... siehe Beschreibung CDA R2 Body
		</structuredBody>
	</component>
</ClinicalDocument>