ICD-O-Entry (Template)

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Tabelle 16: Differenzierungsgrad/Grading – Codes (OID 1.2.276.0.76.5.336)
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Tabelle: Differenzierungsgrad/Grading – Codes (OID 1.2.276.0.76.5.336)
  
 
====Immunophänotyp (Zelltyp)====
 
====Immunophänotyp (Zelltyp)====

Version vom 12. August 2013, 13:15 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x.
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Entry: ICD-O-Klassifikation

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3
General Description Hiermit wird auf Entry-Level die Übermittlung von Morphologie-Informationen (ICD-O-Diagnosedaten) definiert.
LOINC Code Opt. Description
59847-4 O Histology and Behavior ICD-O-3

Definition und Zweck

Mit diesem Template sollen dezidierte Informationen zur ICD-O-Klassifikation (Morphologie und Topographie) übermittelt werden.

Neben der Codierung nach ICD-O sind ggf. weitere Codesysteme alternativ zulässig. Dies wird an der jeweiligen Stelle ausdrücklich erwähnt.


Modell

Cdaab2 ICD-O Modell 130711.GIF

Elemente

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
3 act observation 1..1 required fix: @classCode="OBS", @moodCode="EVN"
4 act templateId II 1..1 required fix: @root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3"
4 act id II 0..1 optional ID der diagnostischen Angabe
5 act @root 1..1 OID des sendenden System, um diagnostische Angaben eindeutig zu identifizieren
5 act @extension 1..1 ID der diagnostischen Angabe im sendenden System
4 act code CD CWE 1..1 required fix: @code="59847-4", @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
4 act text ED 1..1 required textliche Beschreibung, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4 act effectiveTime TS 0..1 optional Das Datum, an dem die Diagnose gestellt wurde
4 act value CD 1..1 required Code für die Morphologie

Codesystem 2.16.840.1.113883.6.43.1
Erfolgte keine histologische Sicherung, kann dies mittels @nullFlavor="UNK" übermittelt werden.
Bei mehreren morphologischen Befunden einer Erkrankung wird in der Haupt-Observation die Haupt-Morphologie übermittelt.

5 act originalText ED 0..1 optional Freitext des Originalbefundes
4 rel entryRelationship 0..1 optional fix: @typeCode="SPRT"
5 act observation 1..1 required Verhalten (Dignität)

fix: @classCode="OBS", @moodCode="EVN"

6 act code CD CWE 1..1 required fix: @code="335", @codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"
6 act text ED 1..1 required textliche Beschreibung, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
6 act value CD 1..1 required Code für das Verhalten (Dignität).

Codesystem: 1.2.276.0.76.5.335

4 rel entryRelationship 0..1 optional fix: @typeCode="SPRT"
5 act observation 1..1 required Differenzierung. Hier kann, abhängig von der Erkrankung, eine der folgenden Ausprägungen des Templates "Assessment Scales" verwendet werden:

- histopathologisches Grading
- Immunophänotyp
- Gleason-Score
- TODO: weitere?

4 rel entryRelationship 0..1 optional fix: @typeCode="SPRT"
5 act observation 1..1 required Diagnosesicherheit

fix: @classCode="OBS", @moodCode="EVN"

6 act code CD CWE 1..1 required fix: @code="TODO", @codeSystem="TODO"
6 act text ED 1..1 required textliche Beschreibung, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
6 act value CD 1..1 required Code für die Diagnosesicherheit.

Codesystem TODO (Diagnosesicherheit nach IARC-IACR

4 rel entryRelationship 0..1 optional fix: @typeCode="SPRT"
5 act observation 1..1 required Topographie (Lokalisation)

fix: @classCode="OBS", @moodCode="EVN"

6 act code CD CWE 1..1 required fix: @code="39111-0", @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
6 act text ED 1..1 required textliche Beschreibung, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
6 act value CD 1..1 required Code für die Topographie (Lokalisation). Zulässige Codesysteme:

- ICD-O-3 (2.16.840.1.113883.6.43.1)
- Tumorlokalisationsschlüssel (1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.8)
Bei mehreren Lokalisationen wird an dieser Stelle die Haupt-Lokalisation übermittelt

7 act originalText ED 0..1 optional Freitext des Originalbefundes
7 act qualifier CR 0..1 optional Lateralität (Seitenlokalisation)
8 act name CV 1..1 required fix: @code="20228-3", @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
8 act value CV 1..1 required Code für die Seitenlokalisation.

Codesystem 1.2.276.0.76.5.412

6 rel entryRelationship 0..* optional fix: @typeCode="SPRT"
7 act observation 1..1 required Nebenlokalisation: diese können hier als Observations übermittelt werden, die strukturell identisch mit der Observation "Topographie" sind. Eine weitere Verschachtelung ist hier nicht zulässig.
4 rel entryRelationship 0..* optional fix: @typeCode="SPRT"
5 act observation 1..1 required Neben-Morphologie: diese können hier als Observations übermittelt werden, die strukturell identisch mit der Haupt-Observation "Morphologie" sind, einschließlich der hierzu per entryRelationship in Beziehung stehenden Observations. Eine weitere Verschachtelung ist hier nicht zulässig.
4 part author 0..1 optional Autor des Pathologie-Befundes. Wird nur übermittelt, wenn das pathologische Institut bekannt ist. Bei Verwendung dieses Entries innerhalb eines Pathologiebefundes darf dieses Element nicht übermittelt werden.

fix: @typeCode="AUT"

5 part time TS 1..1 required Zeitpunkt; nur aufgrund von CDA-Konformität. Falls keine besondere Veranlassung besteht, kann hier immer @nullFlavor="UNK" übermittelt werden.
5 role assignedAuthor 1..1 required Informationen über das pathologische Institut

fix: @classCode="ASSIGNED"

6 role id II 1..1 M ID des sendenden Systems für Pathologische Institute. Es muss entweder die Kombination der Attribute @root und @extension oder das Attribut @nullFlavor="UNK" übermittelt werden
7 role @root 0..1 M OID des sendenden Systems für Pathologische Institute
7 role @extension 0..1 M eigentliche Identifikationsnummer des Pathologischen Instituts
6 ent assignedPerson 1..1 required nur aufgrund von CDA-Konformität.

fix: @nullFlavor="UNK"

6 ent representedOrganization 1..1 required Pathologisches Institut

fix: @classCode="ORG", @determinerCode="INSTANCE"

7 ent name ON 1..1 required Name des pathologischen Instituts
4 rel reference 0..1 optional fix: @typeCode="REFR"
5 act externalDocument 1..1 required Verweis auf den originalen Pathologiebefund. Bei Verwendung dieses Entries innerhalb eines Pathologiebefundes darf dieses Element nicht übermittelt werden.

Wenn diese Angabe übermittelt wird, muss sie mindestens eines der Elemente id oder text enthalten.
fix: @classCode="DOC", @moodCode="EVN"

6 act id II 0..1 optional ID des Pathologiebefundes
7 act @root 1..1 OID des pathologischen Instituts (kann auch vom sendenden System vergeben sein)
7 act @extension 1..1 ID des Pathologiebefunds (z.B. die Histologienummer)
4 act text ED 0..1 optional Falls eine OID für den Pathologiebefund nicht verfügbar ist, kann hier die Histologienummer übermittelt werden.

Beispiel

Hier wurden der Vollständigkeit halber auch Sachverhalte aufgeführt, die medizinisch nicht schlüssig sind.

Abgebildet wird ein Brustkrebs links mit Nebenlokalisation in der rechten Brust sowie DCIS-Komponente. 

<!-- Haupt-Morphologie -->
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3"/>
	<id extension="prim12345" 
			root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999910"/>
	<code code="59847-4" 
			codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<text>
		Intraduktales papilläres Adenokarzinom mit Invasion, G2
	</text>
	<effectiveTime value="20110324"/>
	<value xsi:type="CD" code="8503" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1">
		<originalText>
			Intraduktales papilläres Adenokarzinom mit Invasion, G2
		</originalText>
	</value>
	<entryRelationship typeCode="SPRT">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="335" 
					codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
			<text>
				 Karzinom
			</text>
			<value xsi:type="CD" code="3" 
					codeSystem="1.2.276.0.76.5.335"/>
		</observation>
	</entryRelationship>
	<entryRelationship typeCode="SPRT">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="335" 
					codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
			<text>
				 Mäßig differenziert (G2)
			</text>
			<value xsi:type="CD" code="2" 
					codeSystem="1.2.276.0.76.5.336"/>
		</observation>
	</entryRelationship>
	<entryRelationship typeCode="SPRT">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="TODO" 
					codeSystem="TODO"/>
			<text>
				 durch histologische Untersuchung eines Primärtumors gesichert
			</text>
			<value xsi:type="CD" code="7" 
					codeSystem="TODO"/>
		</observation>
	</entryRelationship>
	<entryRelationship typeCode="SPRT">
		<!-- Hauptlokalisation der Haupt-Morphologie -->
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="39111-0" 
					codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
			<text>
				Unterer innerer Quadrant der Brustdrüse, links
			</text>
			<value xsi:type="CD" code="C50.3" 
					codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1">
				<originalText>
					Linke Brustdrüse, unterer innerer Quadrant
				</originalText>
				<qualifier>
					<name code="20228-3-0" 
							codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
					<value xsi:type="CD" code="L" 
							codeSystem="1.2.276.0.76.5.412"/>
				</qualifier>
			</value>
			<entryRelationship typeCode="SPRT">
				<!-- Nebenlokalisation der Haupt-Morphologie -->
				<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
					<code code="39111-0" 
							codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
					<text>
						Oberer innerer Quadrant der Brustdrüse, rechts
					</text>
					<value xsi:type="CD" code="C50.2" 
							codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1">
						<originalText>
							Linke Brustdrüse, unterer innerer Quadrant
						</originalText>
						<qualifier>
							<name code="20228-3-0" 
									codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
							<value xsi:type="CD" code="R" 
									codeSystem="1.2.276.0.76.5.412"/>
						</qualifier>
					</value>
				</observation>
			</entryRelationship>
		</observation>
	</entryRelationship>
	<entryRelationship typeCode="SPRT">
		<!-- Neben-Morphologie -->
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3"/>
			<id extension="prim12346" 
					root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999910"/>
			<code code="59847-4" 
					codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
			<text>
				Nichtinfiltrierendes intraduktales Karzinom o.n.A.
			</text>
			<effectiveTime value="20110324"/>
			<value xsi:type="CD" code="8500" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1">
				<originalText>
					Nichtinfiltrierendes intraduktales Karzinom o.n.A.
				</originalText>
			</value>
			<entryRelationship typeCode="SPRT">
				<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
					<code code="335" 
							codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
					<text>
						 in-situ
					</text>
					<value xsi:type="CD" code="2" 
							codeSystem="1.2.276.0.76.5.335"/>
				</observation>
			</entryRelationship>
			<entryRelationship typeCode="SPRT">
				<!-- (Haupt-)Lokalisation der Neben-Morphologie -->
				<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
					<code code="39111-0" 
							codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
					<text>
						Unterer innerer Quadrant der Brustdrüse, links
					</text>
					<value xsi:type="CD" code="C50.3" 
							codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1">
						<originalText>
							Linke Brustdrüse, unterer innerer Quadrant
						</originalText>
						<qualifier>
							<name code="20228-3-0" 
									codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
							<value xsi:type="CD" code="L" 
									codeSystem="1.2.276.0.76.5.412"/>
						</qualifier>
					</value>
				</observation>
			</entryRelationship>
		</observation>
	</entryRelationship>
	<!-- author entfällt bei Verwendung in Pathologie-Befunden -->
	<author typeCode="AUT">
		<time nullFlavor="UNK"/>
		<assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
			<id extension="98765" 
					root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999911"/>
		<assignedPerson nullFlavor="UNK"/>
		<representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
			<name>Pathologisches Institut Musterstadt</name>
		</representedOrganization>
		</assignedAuthor>
	</author>
	<!-- reference entfällt bei Verwendung in Pathologie-Befunden -->
	<reference typeCode="REFR">
		<externalDocument classCode="DOC" moodCode="EVN">
			<id extension="H0654/2013" 
					root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999912"/>
			<text>H0654/2013</text>
		</externalDocument>
	</reference>
</observation>

verwendete Terminologie

Topographie (Lokalisation)

Die Lokalisation von Tumoren (ICD-O-T), betreffend sowohl Primärtumor als auch Metastasen, wird durch den Topographie-Teil der ICD-O-Klassifikation (formal nahezu identisch mit der ICD-10) klassifiziert. Alternativ ist eine Codierung nach dem teilweise feiner granulierten Tumorlokalisationsschlüssel (TLS, ICD-O-2 deutsche Erweiterung, Codesystem 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.8) möglich.

Morphologie

Die Tumormorphologie (ICD-O-M) wird durch einen vierstelligen Code (OID:2.16.840.1.113883.6.43.1 [1] )vor dem "/" codiert. Das zugrundeliegende Konzept ist die histogenetische Tumorklassifikation.Somit werden die Art der Neoplasie und ihr Verhalten kodiert. Die ersten vier Stellen dienen der Kodierung des Zell-und Gewebstyps, die fünfte Stelle (nach einem optionalen /) kodiert das biologische verhalten (Dignität), die sechste Stelle den Differenzierungsgrad des Tumors (Grading) bzw. den Phänotyp bei malignen Lymphomen. In der Praxis wird die sechste Stelle selten genutzt.

Beachte: Das Grading kann demzufolge sowohl im Morphologiecode als auch in der TNM-Klassifikation separat verschlüsselt sein.

Dignität

Die Dignität bezeichnet eine Eigenschaft von Tumoren im Bezug auf ihr biologisches Verhalten im Körper. Dieser Code bildet die erste Stelle nach dem "/"

Code Bedeutung
0 benigne
1 Neoplasie unsicheren oder unbekannten Verhaltens
2 Carcinoma in situ
3 maligne, Primärtumor
6 maligne, Metastase
9 maligne, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase

Tabelle: Dignität - Codes (OID 1.2.276.0.76.5.335)

Differenzierungsgrad/Grading

Das Grading kann einerseits als ergänzende Information zur übergeordneten ICD-O-M oder als selbständiger Code (als Komponente) übermittelt werden.

In der nachfolgenden Tabelle sind die möglichen Differenzierungsgrade aufgeführt. In der Spalte „Läsion" ist dabei angegeben, bei welcher Tumorentität diese Graduierung erlaubt ist. Sie bilden die zweite Stelle nach dem "/"

Code Description Bedeutung Lesion
0 Primary acquired melanosis Malignant Melanoma of Conjunctiva
1 well differentiated Gut differenziert alle außer Prostata, Malignant Melanoma of Conjunctiva
Well differentiated (slight anaplasia) (Gleason 2-4) Prostata
Malignant melanoma arising from a naevus Malignant Melanoma of Conjunctiva
2 moderately differentiated Mäßig differenziert alle außer Prostata, Malignant Melanoma of Conjunctiva
Moderately differentiated (moderate anaplasia) (Gleason 5–6) Prostata
Malignant melanoma arising from primary acquired melanosis Malignant Melanoma of Conjunctiva
3 poorly differentiated Schlecht differenziert alle außer Prostata, Penis, Kidney, Renal Pelvis and Ureter, Urinary Bladder, Urethra, Malignant Melanoma of Conjunctiva
Malignant melanoma arising de novo Malignant Melanoma of Conjunctiva
3-4 Poorly differentiated/ undifferen¬tiated (marked anaplasia) (Gleason 7–10) Prostata
Poorly differentiated/ undifferentiated Penis, Kidney, Renal Pelvis and Ureter, Urinary Bladder, Urethra
4 undifferentiated Undifferenziert alle außer Prostata, Penis, Kidney, Renal Pelvis and Ureter, Urinary Bladder, Urethra, Malignant Melanoma of Conjunctiva
9 Grading nicht durchgeführt, nicht angegeben oder entfällt
L Low Niedriggradig maligne (G1-G2)
M Intermediate Mittelgradig maligne (G2-G3)
H High Hochgradig maligne (G3-G4)
B Borderline Grenzfall
X grade of differentiation cannot be assessed Differenzierungs¬grad nicht be¬stimm¬bar alle

Tabelle: Differenzierungsgrad/Grading – Codes (OID 1.2.276.0.76.5.336)

Immunophänotyp (Zelltyp)

Dieser Qualifier bezeichnet den Immunophänotyp von malignen Lymphomen.

Code Bedeutung Erläuterung
T T-Zelltyp Erkrankung betrifft T-Lymphozyten
B B-Zelltyp Erkrankung betrifft B-Lymphozyten
N Null-Zelltyp NHL  T-Zell-Lymphome
K Natural-Kill-Zelltyp Erkrankung betrifft NK-Zellen. Seltenes Lymphom, meistens in Nase oder Nasennebenhöhlen
X Nicht bestimmbar
9 Bestimmung des Zelltyps nicht durchgeführt, nicht angegeben oder entfällt
U Unbekannt, nullFlavor=UNK

Tabelle 17: Zelltyp (OID 1.2.276.0.76.5.413)

Beispiel (original in cdaab2)

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateID root='' />
  <id />
  <code code='' codeSystem='' />
   ..
  <value xsi:type="CD" code="8070" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1" 
                       displayName="Plattenepithelkarzinom">
		       codeSystemName="icd-o-3">
  </value>
  <author>
     ...
  </author>

  <!-- Dignität -->
  <entryRelationship>
    <observation>
      <code code='' codeSystem='' />
      <value xsi:type="CD" code="0" codeSystem="1.2.276.0.76.5.335" />
    </observation>
  </entryRelationship>

  <!-- Grading -->
  <entryRelationship>
    <observation>
      <code code='' codeSystem='' />
      <value xsi:type="CD" code="1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.336" />
    </observation>
  </entryRelationship>

  <!-- Zelltyp -->
  <entryRelationship>
    <observation>
      <code code='' codeSystem='' />
      <value xsi:type="CD" code="T" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" />
    </observation>
  </entryRelationship>

  <!-- Verweis auf externes Dokument -->
  ...
</observation>
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