cdaab2:ICD-O-Entry (Template)

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Entry: ICD-O-Klassifikation

Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3
General Description	Hiermit wird auf Entry-Level die Übermittlung von Morphologie-Informationen (ICD-O-Diagnosedaten) definiert.
LOINC Code	Opt.	Description
59847-4	O	Histology and Behavior ICD-O-3

Definition und Zweck

Mit diesem Template sollen dezidierte Informationen zur ICD-O-Klassifikation (Morphologie und Topographie) übermittelt werden.

Neben der Codierung nach ICD-O sind ggf. weitere Codesysteme alternativ zulässig. Dies wird an der jeweiligen Stelle ausdrücklich erwähnt.

Modell

Elemente

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
3	act	observation		1..1	required	fix: @classCode="OBS", @moodCode="EVN"
4	act	templateId	II	1..1	required	fix: @root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3"
4	act	id	II	0..1	optional	ID der diagnostischen Angabe
5	act	@root		1..1		OID des sendenden System, um diagnostische Angaben eindeutig zu identifizieren
5	act	@extension		1..1		ID der diagnostischen Angabe im sendenden System
4	act	code	CD CWE	1..1	required	fix: @code="59847-4", @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
4	act	text	ED	1..1	required	textliche Beschreibung, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4	act	effectiveTime	TS	0..1	optional	Das Datum, an dem die Diagnose gestellt wurde
4	act	value	CD	1..1	required	Code für die Morphologie. Zulässige Codesysteme: ICD-O-3 (@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1") Tumorlokalisationsschlüssel (@codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.8") Erfolgte keine histologische Sicherung, kann dies mittels @nullFlavor="UNK" übermittelt werden. Bei mehreren morphologischen Befunden einer Erkrankung wird in der Haupt-Observation die Haupt-Morphologie übermittelt.
5	act	originalText	ED	0..1	optional	Freitext des Originalbefundes
4	rel	entryRelationship		0..1	optional	fix: @typeCode="SPRT"
5	act	observation		1..1	required	Verhalten (Dignität) fix: @classCode="OBS", @moodCode="EVN"
6	act	code	CD CWE	1..1	required	fix: @code="335", @codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"
6	act	text	ED	1..1	required	textliche Beschreibung, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
6	act	value	CD	1..1	required	Code für das Verhalten (Dignität). Codesystem: 1.2.276.0.76.5.335
4	rel	entryRelationship		0..1	optional	fix: @typeCode="SPRT"
5	act	observation		1..1	required	Differenzierung. Hier kann, abhängig von der Erkrankung, eine der folgenden Ausprägungen des Templates "Assessment Scales" verwendet werden: - histopathologisches Grading - Immunophänotyp - Gleason-Score - TODO: weitere?
4	rel	entryRelationship		0..1	optional	fix: @typeCode="SPRT"
5	act	observation		1..1	required	Diagnosesicherheit fix: @classCode="OBS", @moodCode="EVN"
6	act	code	CD CWE	1..1	required	fix: @code="TODO", @codeSystem="TODO"
6	act	text	ED	1..1	required	textliche Beschreibung, i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
6	act	value	CD	1..1	required	Code für die Diagnosesicherheit. Codesystem TODO (Diagnosesicherheit nach IARC-IACR

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

WORK IN PROGRESS

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

|- | 4 |bgcolor="ccffff"| part | author | | 0..1 | optional | Autor des Pathologie-Befundes. Wird nur übermittelt, wenn das pathologische Institut bekannt ist.
fix: @typeCode="AUT"

|- | 5 |bgcolor="ccffff"| part | time | | TS | 1..1 | required | Zeitpunkt; nur aufgrund von CDA-Konformität. Falls keine besondere Veranlassung besteht, kann hier immer @nullFlavor="UNK" übermittelt werden.

|- | 5 |bgcolor="ffff88"| role | assignedAuthor | | 1..1 | required | Informationen über das pathologische Institut
fix: @classCode="ASSIGNED"

|- | 6 |bgcolor="ffff88"| role | id | II | 1..1 | M | ID des sendenden Systems für Pathologische Institute. Es muss entweder die Kombination der Attribute @root und @extension oder das Attribut @nullFlavor="UNK" übermittelt werden

|- | 7 |bgcolor="ffff88"| role | @root | | 0..1 | M | OID des sendenden Systems für Pathologische Institute

|- | 7 |bgcolor="ffff88"| role | @extension | | 0..1 | M | eigentliche Identifikationsnummer des Pathologischen Instituts

|- |6 |bgcolor="88ff88"|ent | assignedPerson | | 1..1 | required | nur aufgrund von CDA-Konformität.
fix: @nullFlavor="UNK"

|- |6 |bgcolor="88ff88"|ent | representedOrganization | | 1..1 | required |Pathologisches Institut
fix: @classCode="ORG", @determinerCode="INSTANCE"

|- |7 |bgcolor="88ff88"|ent | name | ON | 1..1 | required |Name des pathologischen Instituts

|- | 4 |bgcolor="ffaaaa"| rel | reference | | 0..1 | optional | fix: @typeCode="REFR"

|- | 5 |bgcolor="ff8888"| act | externalDocument | | 1..1 | required | fix: @classCode="DOC", @moodCode="EVN"

|}

Beispiel (aus cdaonk)

Hier wurden der Vollständigkeit halber auch Sachverhalte aufgeführt, die medizinisch nicht schlüssig sind.

<!-- mein Versuch, Lokalisation unterzubringen GH -->
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	  <!-- entry template Morphologie -->
          <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3"/>
              <id extension="prim12345" 
	      root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999910"/>
		<code code="21855-2" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
		   <title>Lokalisation desPrimärtumors</title>
	                 <text>
		              <paragraph>
			             linke Brust, oben außen
		              </paragraph>
	                 </text>
             		<effectiveTime value="20120525"/>
			<value xsi:type="CD" code="C50.4" 
                               codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.8">
                               <!-- TLS - Tumorlokalisationsschlüssel ICD-O erweitert-->
				<originalText>linke Brust, oben außen</originalText>
				<qualifier>
					<name code="78615007" 
						codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>
                                        <!-- SNOMED CT-->
					<value xsi:type="CD" code="L" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.5.412"/>
                                        <!-- Kodierschemata??-->
				</qualifier>
			</value>
</observation>

<!-- original cdaonk GH -->
<!-- die Nutzung der qualifier entspricht nicht dem Modell -->
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	<!-- entry template Morphologie -->
        <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3"/>
	<id extension="diag12345" 
		root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999907"/>
	<code code="31205-8" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<text>
		Intraduktales papilläres Adenokarzinom mit Invasion, G2, T-zellig
	</text>
	<effectiveTime value="20110324"/>
	<value xsi:type="CD" code="8503" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1">
		<originalText>
			Intraduktales papilläres Adenokarzinom mit Invasion,
			G2, T-zellig
		</originalText>
		<qualifier>
			<!-- Dignität --> 
			<name code="335" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
			<value xsi:type="CD" code="3" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.335"/>
		</qualifier>
		<qualifier>
			<!-- Grading --> 
			<name code="336" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
			<value xsi:type="CD" code="2" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.336"/>
		</qualifier>
		<qualifier>
			<!-- Zelltyp --> 
			<name code="413" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
			<value xsi:type="CD" code="5" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.413"/>
		</qualifier>
	</value>
</observation>

verwendete Terminologie

Lokalisation

Die Lokalisation von Tumoren (ICD-O-C), betreffend sowohl Primärtumor als auch Metastasen, wird durch die C-Klassifikation (formal nahezu identisch mit der ICD-10) klassifiziert. Der Lokalisationscode hat die OID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.8

Morphologie

Die Tumormorphologie (ICD-O-M) wird durch einen vierstelligen Code (OID:2.16.840.1.113883.6.43.1 [1] )vor dem "/" codiert. Das zugrundeliegende Konzept ist die histogenetische Tumorklassifikation.Somit werden die Art der Neoplasie und ihr Verhalten kodiert. Die ersten vier Stellen dienen der Kodierung des Zell-und Gewebstyps, die fünfte Stelle (nach einem optionalen /) kodiert das biologische verhalten (Dignität), die sechste Stelle den Differenzierungsgrad des Tumors (Grading) bzw. den Phänotyp bei malignen Lymphomen. In der Praxis wird die sechste Stelle selten genutzt.

Beachte: Das Grading kann demzufolge sowohl im Morphologiecode als auch in der TNM-Klassifikation separat verschlüsselt sein.

Dignität

Die Dignität bezeichnet eine Eigenschaft von Tumoren im Bezug auf ihr biologisches Verhalten im Körper. Dieser Code bildet die erste Stelle nach dem "/"

Code	Bedeutung
0	benigne
1	Neoplasie unsicheren oder unbekannten Verhaltens
2	Carcinoma in situ
3	maligne, Primärtumor
6	maligne, Metastase
9	maligne, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase

Tabelle 15: Dignität - Codes (OID 1.2.276.0.76.5.335)

Differenzierungsgrad/Grading

Das Grading kann einerseits als Qualifier zur übergeordneten ICD-O-M oder als selbständiger Code (als Komponente) übermittelt werden.

In der nachfolgenden Tabelle sind die möglichen Differenzierungsgrade aufgeführt. In der Spalte „Läsion" ist dabei angegeben, bei welcher Tumorentität diese Graduierung erlaubt ist. Sie bilden die zweite Stelle nach dem "/"

Code	Description	Bedeutung	Lesion
0	Primary acquired melanosis		Malignant Melanoma of Conjunctiva
1	well differentiated	Gut differenziert	alle außer Prostata, Malignant Melanoma of Conjunctiva
	Well differentiated (slight anaplasia) (Gleason 2-4)		Prostata
	Malignant melanoma arising from a naevus		Malignant Melanoma of Conjunctiva
2	moderately differentiated	Mäßig differenziert	alle außer Prostata, Malignant Melanoma of Conjunctiva
	Moderately differentiated (moderate anaplasia) (Gleason 5–6)		Prostata
	Malignant melanoma arising from primary acquired melanosis		Malignant Melanoma of Conjunctiva
3	poorly differentiated	Schlecht differenziert	alle außer Prostata, Penis, Kidney, Renal Pelvis and Ureter, Urinary Bladder, Urethra, Malignant Melanoma of Conjunctiva
	Malignant melanoma arising de novo		Malignant Melanoma of Conjunctiva
3-4	Poorly differentiated/ undifferen¬tiated (marked anaplasia) (Gleason 7–10)		Prostata
	Poorly differentiated/ undifferentiated		Penis, Kidney, Renal Pelvis and Ureter, Urinary Bladder, Urethra
4	undifferentiated	Undifferenziert	alle außer Prostata, Penis, Kidney, Renal Pelvis and Ureter, Urinary Bladder, Urethra, Malignant Melanoma of Conjunctiva
9			Grading nicht durchgeführt, nicht angegeben oder entfällt
L	Low		Niedriggradig maligne (G1-G2)
M	Intermediate		Mittelgradig maligne (G2-G3)
H	High		Hochgradig maligne (G3-G4)
B	Borderline		Grenzfall
X	grade of differentiation cannot be assessed	Differenzierungs¬grad nicht be¬stimm¬bar	alle

Tabelle 16: Differenzierungsgrad/Grading – Codes (OID 1.2.276.0.76.5.336)

Zelltyp

Dieser Qualifier bezeichnet den Immunphänotyp von malignen Lymphomen.

Code	Bedeutung	Erläuterung
T	T-Zelltyp	Erkrankung betrifft T-Lymphozyten
B	B-Zelltyp	Erkrankung betrifft B-Lymphozyten
N	Null-Zelltyp	NHL  T-Zell-Lymphome
K	Natural-Kill-Zelltyp	Erkrankung betrifft NK-Zellen. Seltenes Lymphom, meistens in Nase oder Nasennebenhöhlen
X		Nicht bestimmbar
9		Bestimmung des Zelltyps nicht durchgeführt, nicht angegeben oder entfällt
U		Unbekannt, nullFlavor=UNK

Tabelle 17: Zelltyp (OID 1.2.276.0.76.5.413)

Beispiel (original in cdaab2)

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateID root='' />
  <id />
  <code code='' codeSystem='' />
   ..
  <value xsi:type="CD" code="8070" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1" 
                       displayName="Plattenepithelkarzinom">
		       codeSystemName="icd-o-3">
  </value>
  <author>
     ...
  </author>

  <!-- Dignität -->
  <entryRelationship>
    <observation>
      <code code='' codeSystem='' />
      <value xsi:type="CD" code="0" codeSystem="1.2.276.0.76.5.335" />
    </observation>
  </entryRelationship>

  <!-- Grading -->
  <entryRelationship>
    <observation>
      <code code='' codeSystem='' />
      <value xsi:type="CD" code="1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.336" />
    </observation>
  </entryRelationship>

  <!-- Zelltyp -->
  <entryRelationship>
    <observation>
      <code code='' codeSystem='' />
      <value xsi:type="CD" code="T" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" />
    </observation>
  </entryRelationship>

  <!-- Verweis auf externes Dokument -->
  ...
</observation>