cdaab2:Residualtumor-Entry (Template)

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Entry: R-Klassifikation

	Template-Metadaten
Template-Typ	Entry
Template ID	1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.7
genutztes Template
abgeleitete Templates
Generelle Beschreibung	R-Klassifikation (Residualtumor)
allg. Erläuterung
Ballotierungsstatus	in Arbeit
Erweiterbarkeit	geschlossen

Die R-Klassifikation beschreibt den nach therapeutischen Maßnahmen (insbesondere Operationen) im Körper verbliebenen Residualtumor. Sie bezieht sich aber nicht nur auf Operationen, in deren Kontext sie allerdings die praktisch größte Bedeutung hat, sondern berücksichtigt teilweise auch klinische Angaben.

Die sogenannte globale R-Klassifikation betrachtet die gesamte Erkrankung, also sowohl das lokale Geschehen als auch etwaige Fernmetastasen. Diese Klassifikation führt der betreuende Kliniker unter Berücksichtigung etwaiger Befunde der Pathologen durch.

Die lokale Radikalität einer Operation wird gleichartig codiert, betrachtet aber nur das Resektat und wird durch den Pathologen bestimmt.

Hinweis: Es existieren zwei semantisch widersprüchliche Definitionen für die Codierung R2a/R2b bzw. R2a/R2b/R2c. Hier findet die erstgenannte Verwendung (vgl. Value Set). Die letztgenannte Definition, entstammend dem TNM-Supplement (4. Auflage), lässt sich wie folgt übersetzen:

• R2a: R2 mit Qualifier 'Vorhandensein Residualtumor' = "L"
• R2b: R2 mit Qualifier 'Vorhandensein Residualtumor' = "M"
• R2c: R2 mit Qualifier 'Vorhandensein Residualtumor' = "B"

Modell

Abbildung: R-Klassifikation

Attribute

Lvl	RIM	Name	DT	Kard	Conf	Beschreibung
3	act	observation		1..1	required	fix: @classCode="OBS", @moodCode="EVN"
4	act	templateId	II	1..1	required	fix: @root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.7"
4	act	id	II	0..1	optional	ID der diagnostischen Angabe
5	act	@root		1..1	optional	OID des sendenden System, um diagnostische Angaben eindeutig zu identifizieren
5	act	@extension		1..1	optional	ID der diagnostischen Angabe im sendenden System
4	act	code	CD CWE	1..1	required	fix: @code="tnmR", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
4	act	text	ED	1..1	required	textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation; i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4	act	effectiveTime	TS	0..1	optional	Das Datum, an dem die Diagnose (fest)gestellt wurde
4	act	value	CD	1..1	required	Value Set 1.2.276.0.76.11.4
5	act	qualifier	CR	0..1	optional	Gültigkeitsbereich. Wird dieser Qualifier nicht übermittelt, so gilt implizit der Code "G" (gültig für die Gesamtsituation der Erkrankung).
6	act	name	CV	1..1	required	fix: @code="tnmRDomain", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
6	act	value	CV	1..1	required	TODO: Value Set OID definieren: fix: @codeSystem="1.2.276.0.76.5.414"
5	act	qualifier	CR	0..1	optional	Existenz eines Residualtumors. Dieser Qualifier darf nur bei globaler Gültigkeit der R-Klassifikation übermittelt werden
6	act	name	CV	1..1	required	fix: @code="tnmRLocation", @codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"
6	act	value	CV	1..1	required	TODO: Value Set OID vergeben. fix: @codeSystem="1.2.276.0.76.5.415" Die explizite Angabe für unbekannt wird durch @nullFlavor="UNK" ausgedrückt.
4	rel	entryRelationship		0..n	optional	fix: @typeCode="SPRT"
5	act	observation		1..1	required	Zusatzinformationen zur R-Klassifikation Jeder Zusatzinformation (Code) darf maximal ein Mal übermittelt werden. Wird die entsprechende Angabe nicht übermittelt, gilt implizit der Wert "false" fix: @classCode="OBS", @moodCode="EVN"
6	act	code	CD CWE	1..1	required	vgl. Tabelle "Zusatzinformationen zur R-Klassifikation".
6	act	value	BL	1..1	required

Code	Suffix-Symbol	Bedeutung
residualIs	(is)	invasives Karzinom komplett entfernt, aber in-situ Komponente am Schnittrand
residualCy+	(cy+)	bei Spültechniken zytologisch entdeckte Tumorzellen
residualUn	(un)	unsichere R0 Resektion (TNM-Supplement (4. Auflage, Seite 25)
residualGt1mm	>1mm	Abstand Resektionsrand > 1mm
residualLt1mm	<1mm	Abstand Resektionsrand < 1mm
residualDir	-dir	Tumor direkt am Resektionsrand durchschnitten

Tabelle: Zusatzinformationen zur R-Klassifikation
Value Set (OID TODO)
Codesystem: 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1

Beispiel

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	<templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.7"/>
	<id extension="1234041" 
            root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999919"/>
	<code code="tnmR" codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
	<text>
		gesamt R1, Fernmetastasen vorhanden
	</text>
	<effectiveTime value="20110326"/>
	<value xsi:type="CD" code="R1" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.15.6">
		<qualifier>
			<name code="tnmRDomain" 
			      codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<value xsi:type="CD" code="G" codeSystem="1.2.276.0.76.5.414"/>
		</qualifier>
		<qualifier>
			<name code="tnmRLocation" 
			      codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1"/>
			<value xsi:type="CD" code="L" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.415"/>
		</qualifier>
	</value>
	<entryRelationship typeCode="SPRT">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="residualIs" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 "/>
			<value xsi:type="BL" value="true"/>
		</observation>
	</entryRelationship>
	<entryRelationship typeCode="SPRT">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="residualGt1mm" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 "/>
			<value xsi:type="BL" value="true"/>
		</observation>
	</entryRelationship>
	<entryRelationship typeCode="SPRT">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="residualCy+" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.1 "/>
			<value xsi:type="BL" value="false"/>
		</observation>
	</entryRelationship>
</observation>

Verwendete Terminologie

Residualtumor

Code	Description	Bedeutung
R0	No residual tumour	kein Residualtumor
R0a		kein Residualtumor, Tumormarker normal
R0b		kein Residualtumor, Tumormarker erhöht
R1	Microscopic residual tumour	nur mikroskopisch nachweisbarer Residualtumor
R2	Macroscopic residual tumour	makroskopischer Residualtumor
R2a		makroskopischer Residualtumor, mikroskopisch nicht bestätigt
R2b		makroskopischer Residualtumor, mikroskopisch bestätigt
RX	Presence of residual tumour cannot be assessed	Unbekannt

Tabelle: Residualtumor-Codes
Value Set (OID 1.2.276.0.76.11.4)
UICC 5. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.8)
UICC 6. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.7)
UICC 7. Auflage (OID 2.16.840.1.113883.15.6)

Gültigkeitsbereich der Beurteilung des Residualtumors

Auf welchen Bereich bezieht sich die Beurteilung?

Code	Bedeutung
L	Lokoregionärer Tumor
M	Fernmetastasen
G	Gesamtsituation der Erkrankung

Tabelle: Gültigkeitsbereich-Codes
Value Set (OID TODO)
Codesystem: "1.2.276.0.76.5.414" (TODO: vorläufig, diese OID wurde doppelt vergeben!)

Vorhandensein Residualtumor

Wo ist der Residualtumor lokalisiert?

Code	Bedeutung
L	Lokoregionärer Tumor
M	Fernmetastasen
B	beides

Tabelle: Gültigkeitsbereich-Codes
Value Set (OID TODO)
Codesystem: "1.2.276.0.76.5.415" (TODO: vorläufig, diese OID wurde doppelt vergeben!)