Transitionsbrief auf CDA-Basis

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Implementierungsleitfaden
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|0.10||SH/LO||Draft||15-11-2012
 
|0.10||SH/LO||Draft||15-11-2012
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|0.10||SH/LO||Draft||19-11-2012
 
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Die geplante und gezielte Überführung von Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit chronischen Erkrankungen von Pädiatern zu Erwachsenenmedizinern (Transition) ist ein bislang unzureichend gelöstes Problem in der Versorgungsmedizin. Die Relevanz dieser Thematik wird durch die hohe Zahl der Betroffenen unterstrichen. Laut der Deutschen Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin e. V. sind 1,3 Millionen Kinder und Jugendliche in Deutschland chronisch erkrankt  und voraussichtlich mehr als 90 Prozent von diesen werden das Erwachsenenalter erreichen. Der Aufbau einer organisationsübergreifenden kontinuierlichen Betreuung des Patienten vom Pädiater bis hin zum Erwachsenenmediziner ist daher sowohl aus medizinischer Sicht als auch aus gesundheitsökonomischer Sicht sehr bedeutsam.  
 
Die geplante und gezielte Überführung von Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit chronischen Erkrankungen von Pädiatern zu Erwachsenenmedizinern (Transition) ist ein bislang unzureichend gelöstes Problem in der Versorgungsmedizin. Die Relevanz dieser Thematik wird durch die hohe Zahl der Betroffenen unterstrichen. Laut der Deutschen Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin e. V. sind 1,3 Millionen Kinder und Jugendliche in Deutschland chronisch erkrankt  und voraussichtlich mehr als 90 Prozent von diesen werden das Erwachsenenalter erreichen. Der Aufbau einer organisationsübergreifenden kontinuierlichen Betreuung des Patienten vom Pädiater bis hin zum Erwachsenenmediziner ist daher sowohl aus medizinischer Sicht als auch aus gesundheitsökonomischer Sicht sehr bedeutsam.  
 
Die Transition gelingt heute jedoch nicht im ausreichenden Maße. Viele der chronisch erkrankten Jugendlichen verlieren im Prozess der Transition den Kontakt zur Spezialversorgung. Sie stellen sich in den fachlich qualifizierten Einrichtungen der Erwachsenenmedizin oft erst dann wieder vor, wenn – möglicherweise vermeidbare – Komplikationen aufgetreten sind. Beispiele für Komplikationen sind Transplantatverluste durch unregelmäßige Medikamenteneinnahme oder das Auftreten von Folgeerkrankungen bei mangelnder Stoffwechseleinstellung bei Patienten mit Diabetes. Neben den negativen Auswirkungen für die medizinische Situation des Patienten ist dies mit hohen Krankheitskosten verbunden.  
 
Die Transition gelingt heute jedoch nicht im ausreichenden Maße. Viele der chronisch erkrankten Jugendlichen verlieren im Prozess der Transition den Kontakt zur Spezialversorgung. Sie stellen sich in den fachlich qualifizierten Einrichtungen der Erwachsenenmedizin oft erst dann wieder vor, wenn – möglicherweise vermeidbare – Komplikationen aufgetreten sind. Beispiele für Komplikationen sind Transplantatverluste durch unregelmäßige Medikamenteneinnahme oder das Auftreten von Folgeerkrankungen bei mangelnder Stoffwechseleinstellung bei Patienten mit Diabetes. Neben den negativen Auswirkungen für die medizinische Situation des Patienten ist dies mit hohen Krankheitskosten verbunden.  
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[[Datei:Etrans_img01.jpg|miniatur|350px|Elektronische Kommunikation der Epikrise (eTransferbrief)]]
 
In Deutschland ist die Transition bisher nicht einheitlich geregelt. Ein geplanter Übergang in eine erwachsenenmedizinische Spezialbetreuung erfolgt nur für einzelne Krankheitsbilder auf der Basis lokaler Initiativen. Das Berliner Transitionsprogramm ist ein Strukturkonzept, das auf unterschiedliche Krankheitsbilder, verschiedene Versorgungsstrukturen (Spezialambulanzen, Schwerpunktpraxen u.a.) sowie unterschiedliche Regionen übertragbar ist und das eine geregelte Kostenübernahme der transitionsspezifischen Leistungen im Rahmen eines IV-Vertrages durch die Krankenkassen vorsieht. Maßnahmen und Instrumente zielen darauf ab, möglichst umfangreich und nachhaltig die Fähigkeiten zum Selbstmanagement zu fördern und den Jugendlichen die größtmögliche Selbstständigkeit zu ermöglichen.
 
In Deutschland ist die Transition bisher nicht einheitlich geregelt. Ein geplanter Übergang in eine erwachsenenmedizinische Spezialbetreuung erfolgt nur für einzelne Krankheitsbilder auf der Basis lokaler Initiativen. Das Berliner Transitionsprogramm ist ein Strukturkonzept, das auf unterschiedliche Krankheitsbilder, verschiedene Versorgungsstrukturen (Spezialambulanzen, Schwerpunktpraxen u.a.) sowie unterschiedliche Regionen übertragbar ist und das eine geregelte Kostenübernahme der transitionsspezifischen Leistungen im Rahmen eines IV-Vertrages durch die Krankenkassen vorsieht. Maßnahmen und Instrumente zielen darauf ab, möglichst umfangreich und nachhaltig die Fähigkeiten zum Selbstmanagement zu fördern und den Jugendlichen die größtmögliche Selbstständigkeit zu ermöglichen.
 
Erfahrungen im Berliner Transitionsprogramm zeigen, dass die Epikrise als zentrales Element für den Informationstransfer an weiterbehandelnde Ärzte in den Vordergrund rückt. Andere Werkzeuge wie z. B. die Fallkonferenzen oder die gemeinsamen Sprechstunden werden wegen des damit verbundenen hohen zeitlichen Aufwandes nur selten genutzt. Die Erstellung von Epikrisen von chronisch erkrankten jungen Erwachsenen für die Übergabe an weiterbehandelnde Ärzte stellt bisher noch eine große Herausforderung dar. Keine oder eine mangelhafte Informationsweitergabe wirkt sich negativ auf die Behandlungsqualität des Patienten aus. Gleichwohl ist die Filterung von relevanten und weniger relevanten Informationen eine wichtige Aufgabe der Leistungserbringer, da sich bei chronisch erkrankten Menschen zumeist über die Jahre zahlreiche Informationen ansammeln.  
 
Erfahrungen im Berliner Transitionsprogramm zeigen, dass die Epikrise als zentrales Element für den Informationstransfer an weiterbehandelnde Ärzte in den Vordergrund rückt. Andere Werkzeuge wie z. B. die Fallkonferenzen oder die gemeinsamen Sprechstunden werden wegen des damit verbundenen hohen zeitlichen Aufwandes nur selten genutzt. Die Erstellung von Epikrisen von chronisch erkrankten jungen Erwachsenen für die Übergabe an weiterbehandelnde Ärzte stellt bisher noch eine große Herausforderung dar. Keine oder eine mangelhafte Informationsweitergabe wirkt sich negativ auf die Behandlungsqualität des Patienten aus. Gleichwohl ist die Filterung von relevanten und weniger relevanten Informationen eine wichtige Aufgabe der Leistungserbringer, da sich bei chronisch erkrankten Menschen zumeist über die Jahre zahlreiche Informationen ansammeln.  
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==Analyse CDA Arztbrief==
 
==Analyse CDA Arztbrief==
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[[Datei:Etrans_img02.jpg|miniatur|350px|Struktur des CDA Arztbriefes]]
 
Die Grundlage des zu entwickelnden elektronischen Transitionsbriefes stellt der CDA Arztbrief dar. Der elektronische auf CDA basierte Transitionsbrief umfasst zwei wesentliche Bereiche: CDA Header zur Abbildung der allgemeinen Informationen sowie den CDA Body, der zur Abbildung der klinischen Informationen dient.
 
Die Grundlage des zu entwickelnden elektronischen Transitionsbriefes stellt der CDA Arztbrief dar. Der elektronische auf CDA basierte Transitionsbrief umfasst zwei wesentliche Bereiche: CDA Header zur Abbildung der allgemeinen Informationen sowie den CDA Body, der zur Abbildung der klinischen Informationen dient.
  
 
==CDA Header==
 
==CDA Header==
−
Im CDA Header werden Patienteninformationen, Dokumenteninformationen, Informationen zu beteiligten Personen und Organisationen sowie Informationen zur dokumentierten Behandlungsepisode erfasst. Detaillierte Informationen zum Header sind dem Leitfaden des CDA Arztbriefes ([VHITG06]) zu entnehmen.
+
Im CDA Header werden Patienteninformationen, Dokumenteninformationen, Informationen zu beteiligten Personen und Organisationen sowie Informationen zur dokumentierten Behandlungsepisode erfasst.  
 +
 
 +
{{HL7transclude| cdaab2:Header}}
 +
{{HL7transclude| cdaab2:Patient (recordTarget) (Template)}}
 +
{{HL7transclude| cdaab2:Informant (informant) (Template)}}
 +
{{HL7transclude| cdaab2:Empfänger (informationRecipient) (Template)}}
 +
{{HL7transclude| cdaab2:Datentypist (dataEnterer) (Template)}}
 +
{{HL7transclude| cdaab2:Autor (author) (Template)}}
 +
{{HL7transclude| cdaab2:Unterzeichner (legalAuthenticator) (Template)}}
 +
{{HL7transclude| cdaab2:verwaltende Organisation (custodian) (Template)}}
 +
{{HL7transclude| cdaab2:Beteiligte (participant) (Template)}}
  
 
==CDA Body==
 
==CDA Body==
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=Sektionen im CDA Body des eTransitionsbriefs=
 
=Sektionen im CDA Body des eTransitionsbriefs=
 
==Anrede==
 
==Anrede==
 +
Dieser Bereich enthält allgemeine einleitende Informationen (Einleitungsfloskel) eines Arztbriefes.
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 +
<syntaxhighlight lang="xml">
 +
<component>
 +
<section>
 +
<code code="X-SALUT" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" />
 +
<text>
 +
<paragraph>
 +
Sehr geehrter Herr Dr. Mustermann,
 +
</paragraph>
 +
<paragraph>
 +
Vielen Dank für die Weiterbehandlung.
 +
</paragraph>
 +
</text>
 +
</section>
 +
</component>
 +
</syntaxhighlight>
 +
 
==Fragestellung==
 
==Fragestellung==
 +
In diesem Abschnitt wird die konkrete Fragestellung bzw. der Überweisungsgrund als Freitext formuliert.
 +
 +
<syntaxhighlight lang="xml">
 +
<component>
 +
<section>
 +
<code code="X-RFR"  codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" />
 +
<title>Grund der Überweisung</title>
 +
<text>Weiterbehandlung des Patienten</text>
 +
</section>
 +
</component>
 +
</syntaxhighlight>
 +
 
==Anamnese==
 
==Anamnese==
 +
In diesem Abschnitt werden allgemeine Anamnese-Informationen erfasst. Im Folgenden wird ein Mapping der verschiedenen Anamnese-Kategorien aus dem Transitionsbrief auf den CDA Arztbrief vorgenommen.
 +
 +
 +
{| class="wikitable"
 +
|-
 +
! Vorgaben aus dem Fachbereich !! LOINC !! Beschreibung
 +
|-
 +
| Familienanamnese || 10157-6 || Krankheiten in der Familie
 +
|-
 +
| Familienanamnese für Epilepsie || - || Kein entsprechender LOINC Code spezifiziert. Spezifische Erweiterung notwendig.
 +
|-
 +
| Familienanamnese für kognitive Entwicklungsstörungen || - || Kein entsprechender LOINC Code spezifiziert. Spezifische Erweiterung notwendig.
 +
|-
 +
| Eigenanamnese || - || Kein entsprechender LOINC Code spezifiziert. Spezifische Erweiterung notwendig.
 +
|-
 +
| Allgemeine somatische Anamnese || 11323-3 || General health Reported
 +
|-
 +
| Psychiatrische Anamnese || 11358-9 || Anamnese psychiatrischer Symptome und Krankheiten
 +
|-
 +
| Anfalls- und Epilepsieanamnese || - || Kein entsprechender LOINC Code spezifiziert. Spezifische Erweiterung notwendig.
 +
|-
 +
| Aufenthalte in Epilepsiezentren || 11336-5 || Bisherige Aufenthalte in Gesundheitseinrichtungen
 +
|-
 +
| Anmerkungen und somatische Besonderheiten || - || Kein entsprechender LOINC Code spezifiziert. Spezifische Erweiterung notwendig.
 +
|-
 +
| Bisherige Diagnostik || 11348-0 || Bisherige Krankheiten
 +
|-
 +
| Bisherige Behandlung || 29554-3 || Maßnahmen, Behandlungen, Prozeduren
 +
|-
 +
| Antikonvulsiva || 10160-0 || Medikamenten-Anamnese
 +
|-
 +
| Sonstige bisher gegebene Medikamente || 10160-0 || Medikamenten-Anamnese
 +
|-
 +
| Resektive Epilepsiechirugie || 10167-5 || Bisherige Operationen/Eingriffe
 +
|-
 +
| Vagusnervsimulator || - || Kein entsprechender LOINC Code spezifiziert. Spezifische Erweiterung notwendig.
 +
|-
 +
| Ketogene Diät || - || Kein entsprechender LOINC Code spezifiziert. Spezifische Erweiterung notwendig.
 +
|}
 +
 +
Familienanamnese für Epilepsie und Familienanamnese für kognitive Entwicklungsstörungen werden bisher nicht abgebildet und müssen in einer weiteren Version der Spezifikation erarbeitet werden. Gleiches gilt für die Punkte Anfalls- und Epilepsieanamnese und Vagusnervstimulator.
 +
Im Folgenden werden Beispiele für XML-Darstellungen einzelner Kategorien der Anamnese aufgezeigt, wobei die Untersektionen „Familienanamnese“ (Programm 3) und „Aufenthalte in Epilepsiezentren“ (Programm 4) Beispiele auf CDA Level 2 (siehe [VHITG06]) darstellen.
 +
 +
XML-Darstellung Familienanamnese:
 +
<syntaxhighlight lang="xml">
 +
<component>
 +
<section>
 +
<code code="10157-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
 +
<title>
 +
Familienanamnese
 +
</title>
 +
<text> Keine relevanten familiären Vorfälle/Erkrankungen dem 
 +
Patienten bekannt. Eltern und Geschwister verstorben, d.h. keine Befragung möglich.
 +
</text>
 +
</section>
 +
</component>
 +
</syntaxhighlight>
 +
 +
 +
XML-Darstellung Aufenthalte in Epilepsiezentren
 +
<syntaxhighlight lang="xml">
 +
<component>
 +
<section>
 +
<code code="11336-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
 +
<title>
 +
Aufenthalte in Epilepsiezentren
 +
</title>
 +
<text>
 +
<table>
 +
<thead>
 +
<tr>
 +
<th>Jahr</th>
 +
<th>Epilepsiezentrum</th>
 +
<th>Grund</th>
 +
</tr>
 +
</thead>
 +
<tbody>
 +
<tr>
 +
<td>2009</td>
 +
<td>Epilepsiezentrum Bethel</td>
 +
<td>Medikamenteneinstellung</td>
 +
</tr>
 +
<tr>
 +
<td>2010</td>
 +
<td>Epilepsiezentrum Bethel</td>
 +
<td>Medikamentenumstellung</td>
 +
</tr>
 +
</tbody>
 +
</table>
 +
</text>
 +
</section>
 +
</component>
 +
</syntaxhighlight>
 +
 +
Das Beispiel für die Untersektion „Resektive Epilepsiechirugie“ der Sektion „Anamnese“ (Programm 5) ist durch das Element „Entry“ ein CDA Level 3 Eintrag und somit maschinell auswertbar.
 +
 +
<syntaxhighlight lang="xml">
 +
<component>
 +
<section>
 +
<code code="10167-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"  codeSystemName="LOINC"/>
 +
<title>
 +
Resektive Epilepsiechirurgie
 +
</title>
 +
<text>
 +
<table>
 +
<thead>
 +
<tr>
 +
<th>Art des Eingriffs</th>
 +
<th>Operatives Zentrum</th>
 +
<th>Datum</th>
 +
<th>Outcome und sonstige Bemerkungen</th>
 +
</tr>
 +
</thead>
 +
<tbody>
 +
    <tr ID="OP01">
 +
<td>Temporallappenteilresektion</td>
 +
<td>Neurozentrum Freiburg</td>
 +
<th>01.02.2012</th>
 +
<td>-</td>
 +
    </tr>
 +
</tbody>
 +
</table>
 +
</text>
 +
<entry>
 +
<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
 +
<code code="10167-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"  codeSystemName="LOINC"
 +
displayName="Bisherige Operationen/Eingriffe"/>
 +
<text>Resektive Epilepsiechirugie</text>
 +
<statusCode code="completed"/>
 +
<effectiveTime value="201202011000"/>
 +
<participant typeCode="LOC" >
 +
<participantRole classCode="CAREGIVER">
 +
<playingEntity classCode="PLC">
 +
<name> Neurozentrum Freiburg</name>
 +
</playingEntity>
 +
</participantRole>
 +
</participant>
 +
</procedure>
 +
</entry>
 +
</section>
 +
</component>
 +
</syntaxhighlight>
 +
 +
Das Element „Entry“ enthält eine Prozedur welche die im Text-Element angegeben Daten über den LOINC-Katalog darstellt. Attribute der angegebenen Prozedur sind:
 +
 +
{| class="hl7table"
 +
! Lvl
 +
! RIM
 +
! Name
 +
! Desc
 +
! DT
 +
! Kard
 +
! Conf
 +
! Beschreibung
 +
 +
|-
 +
|1
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|procedure
 +
|
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Bisherige Operationen/Eingriffe
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|classCode
 +
|"PROC"
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|fix
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|moodCode
 +
|"EVN"
 +
|CD CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Der Mood-Code der hier spezifizierten Prozedur ist EVN (Event), da es sich um ein Ereignis handelt welches stattgefunden hat.
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|code
 +
|
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Spezifiziert den Typ der Prozedur (hier können fachbereichsspezifische Klassifikationen genutzt werden).
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|"10167-5"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|LOINC-Code
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|"2.16.840.1.113883.6.1"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|LOINC-Codesystem OID
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|"LOINC"
 +
|ST
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Codesystemname
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@displayName
 +
|"Bisherige Operationen/Eingriffe"
 +
|ST
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|LOINC Eintrag Displayname
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|text
 +
|Text
 +
|ST
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Ermöglicht textuelle Ergänzungen der Prozedur.
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|statusCode
 +
|Statuscode
 +
|CS CNE
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Reflektiert den Status der Prozedur (z.B. new, cancelled, completed). Ist im Transitionsbrief in der Regel "completed", da die dokumentierten Prozeduren abgeschlossen sind.
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|"completed"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Reflektiert den Status der Prozedur
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|effectiveTime
 +
|Zeitangabe
 +
|TS
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Zeitangabe wann die Prozedur durchgeführt wurde. Auch Angabe eines Zeitraums möglich.
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@value
 +
|eigentliche Zeitangabe
 +
|TS
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Zeitangabe wann die Prozedur durchgeführt wurde. Auch Angabe eines Zeitraums möglich.
 +
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|methodCode
 +
|
 +
|SET<CE>
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Hier wird die Methode näher spezifiziert, mit der die Behandlung durchgeführt wurde.
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|approachSiteCode
 +
|
 +
|SET<CD>
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Der anatomische Situs oder das System, über das die Behandlungsmaßnahme ihr Ziel erreicht.
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|targetSiteCode
 +
|
 +
|SET<CD> CWE
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Der anatomische Situs oder das System, auf das die Behandlungsmaßnahme abzielt.
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ccffff"|part
 +
|participant
 +
|Behandlungsort
 +
|
 +
|0..*
 +
|optional
 +
|Behandlungsort
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ccffff"|part
 +
|@typeCode
 +
|"LOC"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Behandlungsort
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ffff88"|rol
 +
|participantRole
 +
|Behandlungsort
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Behandlungsort
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ffff88"|rol
 +
|@classCode
 +
|"CAREGIVER"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Behandlungsort
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|playingEntity
 +
|
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|@classCode
 +
|"PLC"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Ort wo Patient Behandlung hatte
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|name
 +
|Behandlungsort
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Behandlungsort
 +
|}
 +
 +
Der Ort der Behandlung ist über das Participant-Element mit dem typeCode=“LOC“ definiert.
 +
Folgende Abbildung zeigt ein aus den beispielhaft angegebenen XML-Codeteilen, mittels einer Transformationsdatei (XSL Transformation), generiertes Dokument:
 +
 +
[[Datei:Etrans_img03.jpg|500px|Abbildung 3]]
 +
 
==Befunde==
 
==Befunde==
 +
In diesem Abschnitt werden Informationen über Befunde erfasst.
 +
Für die Beschreibung der Sektion der Befunde wird der LOINC Code 10210-3 verwendet. Für die Beschreibung von ggf. festgestellten Befunden kann z.B. ein ICD-Code verwendet werden.
 +
 +
{| class="wikitable"
 +
|-
 +
! Vorgaben aus dem Fachbereich !! LOINC !! Beschreibung
 +
|-
 +
| Befunde || 10210-3|| Befunde
 +
|}
 +
 +
Aus dem Fachbereich kam die Vorgabe eine tabellarische Darstellung mit den Spalten Untersuchung, Jahr, Ort und Befund zu verwenden. Die Darstellung im CDA Dokument kann entsprechend übernommen werden, da das CDA unter anderem Listen als auch Tabellen zur Beschreibung definiert.
 +
 +
<syntaxhighlight lang="xml">
 +
<component>
 +
<section>
 +
<code code="10210-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" />
 +
<title>Befund</title>
 +
<text>
 +
<list>
 +
<item>
 +
05.07.12 Mesiale temporale Sklerose
 +
</item>
 +
</list>
 +
</text>
 +
<entry>
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code code="29545-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"  codeSystemName="LOINC" />
 +
<effectiveTime value="20120705"/>
 +
<value xsi:type="CD" code="G40.2" codeSystem="1.2.276.0.76.5.311" codeSystemName="icd10gm2008"/>
 +
</observation>
 +
</entry>
 +
</section>
 +
</component>
 +
</syntaxhighlight>
 +
 +
Mittels XSLT aus XML generiertes Dokument (Ausschnitt):
 +
 +
[[Datei:Etrans_img04.jpg|500px]]
 +
 
==Diagnosen==
 
==Diagnosen==
−
===Diagnosen in CDA Level 3===
+
In diesem Abschnitt werden die Diagnosen ICD codiert angegeben. Dazu wird das Observation Element der CDA Spezifikation verwendet, da sich es sich bei Diagnosen um eine spezielle Form der Beobachtungen handelt.
 +
 
 +
{| class="wikitable"
 +
|-
 +
! Vorgaben aus dem Fachbereich !! LOINC !! Beschreibung
 +
|-
 +
| Anfallssemiologie || - || -
 +
|-
 +
| Anfallsklassifikation || - || -
 +
|-
 +
| Epilepsiesyndrom || - || -
 +
|-
 +
| Epilepsieassoziierte Behinderungen || - || -
 +
|-
 +
| Sonstige Relevante Diagnosen  || - || -
 +
|}
 +
 
 +
Die Vorgaben des Fachbereiches beziehen sich auf die Klassifikation von Diagnosen. Die zugeordneten ICD Codes werden diesen entsprechend zugeordnet. Um ein generisches Dokument für alle Fachbereiche zu erstellen, werden derartige Klassifikationen zunächst nur über die ICD Codes und deren Beschreibungen selbst realisiert.
 +
 
 +
<syntaxhighlight lang="xml">
 +
<component>
 +
<section>
 +
<code code="29308-4" displayName="Diagnosis" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
 +
<text>
 +
<content ID="diag1">West Syndrom</content>
 +
</text>
 +
<entry typeCode="DRIV">
 +
<observation classCode="OBS" moodCoe="EVN">
 +
<value xsi:type="CD" code="G40.4"  codeSystem="1.2.276.0.76.5.409" codeSystemName="icd10gm2012">
 +
<originalText>
 +
<reference value="#diag1" />
 +
</originalText>
 +
<effectiveTime value="20120201100"/>
 +
</value>
 +
</observation>
 +
</entry>
 +
</section>
 +
</component>
 +
</syntaxhighlight>
 +
 
 +
 
 +
{| class="hl7table"
 +
! Lvl
 +
! RIM
 +
! Name
 +
! Desc
 +
! DT
 +
! Kard
 +
! Conf
 +
! Beschreibung
 +
 
 +
|-
 +
|1
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|observation
 +
|Diagnose
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|CDA Level 3 Komponente für Diagnose
 +
 
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@classCode
 +
|"OBS"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|fix
 +
 
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@moodCode
 +
|"EVN"
 +
|CD CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|EVN da es sich um eine stattgefundene Beobachtung handelt
 +
 
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|value
 +
|Wert der Observation
 +
|CD
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Gibt die Diagnose über ICD-Code an
 +
 
 +
<!--
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@xsi:type
 +
|"CD"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|
 +
-->
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|ICD-Code
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|ST
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|1..1
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|M
 +
|
 +
 
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|ICD-Codesystem
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|ST
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|1..1
 +
|M
 +
|
 +
 
 +
|-
 +
|3
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|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|ICD-Codesystem
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|
 +
 
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|originalText
 +
|Text
 +
|ST
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Text zur Diagnose
 +
 
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|reference
 +
|Referenze zu Level 1 Angabe
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Referenziert Text zur Diagnose
 +
 
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@value
 +
|Eigentliche Referenz
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Referenziert Text zur Diagnose
 +
 
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|effectiveTime
 +
|Zeitpunkt
 +
|TS
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Zeitpunkt zu der Diagnose gestellt wurde.
 +
 
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@value
 +
|Zeitpunkt
 +
|TS
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Eigentlicher Zeitpunkt zu der Diagnose gestellt wurde.
 +
 
 +
|}
 +
 
 
==Besondere Hinweise (Cave)==
 
==Besondere Hinweise (Cave)==
 +
Dieser Abschnitt umfasst Hinweise zu Risikofaktoren beim Patienten wie z. B. Allergien.
 +
 +
<syntaxhighlight lang="xml">
 +
<component>
 +
<section>
 +
<code code="11382-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Medikamentenallergie" />
 +
<title>Cave</title>
 +
<text>Penicilinallergie</text>
 +
</section>
 +
</component>
 +
 +
</syntaxhighlight>
 +
 
==Therapeutische Maßnahmen==
 
==Therapeutische Maßnahmen==
 +
In diesem Abschnitt werden Informationen zu den durchgeführten oder aktuell anliegenden therapeutischen Maßnahmen erfasst.
 +
 +
===Medikamente===
 +
 +
Daten zur bisherigen und aktuellen Medikation werden in die folgenden drei Bereiche unterteilt:
 +
 +
{| class="wikitable"
 +
|-
 +
! Vorgaben aus dem Fachbereich !! LOINC !! Beschreibung
 +
|-
 +
| Antikonvulsiva || 19009-0  || Medication current
 +
|-
 +
| Aktuelle Medikation || 19009-0 || Medication current
 +
|-
 +
| Sonstige bisher gegebene relevante Medikamente || 10160-0 || History of medication use
 +
|}
 +
 +
====Antikonvulsiva====
 +
 +
{| class="hl7table"
 +
! Lvl
 +
! RIM
 +
! Name
 +
! Desc
 +
! DT
 +
! Kard
 +
! Conf
 +
! Beschreibung
 +
 +
|-
 +
|1
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|substanceAdministration
 +
|
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Antikonvulsivagabe
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@classCode
 +
|"SBADM"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|fix
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@moodCode
 +
|"EVN"
 +
|CD CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|text
 +
|Text
 +
|ST
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Textuelle Beschreibung
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|effectiveTime
 +
|
 +
|PIVL_TS
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Zeitraumangabe für Medikamentengabe
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@institutionSpecified
 +
|
 +
|BL
 +
|1..1
 +
|M
 +
|
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|comp
 +
|
 +
|IVL_TS
 +
|1..1
 +
|M
 +
|
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|low
 +
|
 +
|TS
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Beginn des Zeitraums der Medikamentengabe
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@value
 +
|
 +
|TS
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Wert für Beginn des Zeitraums der Medikamentengabe
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|high
 +
|
 +
|TS
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Ende des Zeitraums der Medikamentengabe
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@value
 +
|
 +
|TS
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Wert für Ende des Zeitraums der Medikamentengabe
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|routeCode
 +
|
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Angabe über Darreichungsform
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Angabe über Darreichungsform
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|"2.16.840.1.113883.5.112"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|RouteOfAdministration-Codesystem
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|"RouteOfAdministration"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|RouteOfAdministration-Codesystem
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|doseQuantity
 +
|
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Mengenangabe
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@value
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Wert der Menge
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@unit
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Einheit der Mengenangabe
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ccffff"|part
 +
|consumable
 +
|
 +
|ST
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ffff88"|rol
 +
|manufacturedProduct
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|manufacturedLabeledDrug
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Angaben über Substanz/Medikament
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|code
 +
|
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codeangabe für Medikament/Substanz
 +
 +
|-
 +
|7
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|@code
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Code für Medikament/Substanz
 +
 +
|-
 +
|7
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|@codeSystem
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem
 +
 +
|-
 +
|7
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|@codeSystemName
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Name des Codesystems
 +
 +
|}
 +
 +
<syntaxhighlight lang="xml">
 +
<component>
 +
<section>
 +
<code code="19009-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Medication current"/>
 +
<title>Antikonvulsiva</title>
 +
<text>
 +
<list>
 +
<item>Valium 10mg</item>
 +
<item>Glaupax 250mg</item>
 +
</list>
 +
</text>
 +
<entry>
 +
<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
 +
<text>Valium 10mg</text>
 +
<effectiveTime xsi:type="PIVL_TS" institutionSpecified="true">
 +
<comp xsi:type="IVL_TS">
 +
<low value="20120701"/>
 +
<high value="20121001"/>
 +
</comp>
 +
</effectiveTime>
 +
<routeCode code="AMNINJ" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.112" codeSystemName="RouteOfAdministration"/>
 +
<doseQuantity value="10" unit="mg"/>
 +
<consumable>
 +
<manufacturedProduct>
 +
<manufacturedLabeledDrug>
 +
<code code="66493003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"
 +
displayName="Theophylline"/>
 +
</manufacturedLabeledDrug>
 +
</manufacturedProduct>
 +
</consumable>
 +
</substanceAdministration>
 +
</entry>
 +
<entry>
 +
<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
 +
<text>Glaupax 250mg</text>
 +
<effectiveTime xsi:type="PIVL_TS" institutionSpecified="true">
 +
<low value="20120701"/>
 +
</effectiveTime>
 +
<routeCode code="PO" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.112" codeSystemName="RouteOfAdministration"/>
 +
<doseQuantity value="250" unit="mg"/>
 +
<consumable>
 +
<manufacturedProduct>
 +
<manufacturedLabeledDrug>
 +
<code code="66493003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"
 +
displayName="Theophylline"/>
 +
</manufacturedLabeledDrug>
 +
</manufacturedProduct>
 +
</consumable>
 +
</substanceAdministration>
 +
</entry>
 +
</section>
 +
</component>
 +
 +
</syntaxhighlight>
 +
 +
 +
Mittels XSLT aus XML generiertes Dokument (Ausschnitt)
 +
 +
[[Datei:Etrans_img22.jpg|500px]]
 +
 +
====Aktuelle Medikation====
 +
 +
{| class="hl7table"
 +
! Lvl
 +
! RIM
 +
! Name
 +
! Desc
 +
! DT
 +
! Kard
 +
! Conf
 +
! Beschreibung
 +
 +
|-
 +
|1
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|substanceAdministration
 +
|
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Aktuelle Medikation
 +
 +
|-
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|2
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|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@classCode
 +
|"SBADM"
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|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|fix
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@moodCode
 +
|"EVN"
 +
|CD CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|text
 +
|Text
 +
|ST
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Textuelle Beschreibung
 +
 +
|-
 +
|2
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|bgcolor="ff8888"|act
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|effectiveTime
 +
|
 +
|PIVL_TS
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|
 +
 +
|-
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|3
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|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@institutionSpecified
 +
|
 +
|BL
 +
|1..1
 +
|M
 +
|
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|period
 +
|
 +
|
 +
|1..1
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|M
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|Einnahmeintervall
 +
 +
|-
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|bgcolor="ff8888"|act
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|@value
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|
 +
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|M
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 +
|-
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|4
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|bgcolor="ff8888"|act
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|@unit
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|
 +
|ST
 +
|1..1
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|M
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|Zeiteinheit für Intervallzeit
 +
 +
|-
 +
|3
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|bgcolor="ff8888"|act
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|routeCode
 +
|
 +
|CD CWE
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|1..1
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|M
 +
|
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|
 +
 +
|-
 +
|4
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|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
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|"2.16.840.1.113883.5.112"
 +
|ST
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|1..1
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|M
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|RouteOfAdministration
 +
 +
|-
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|4
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|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|"RouteOfAdministration"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|RouteOfAdministration
 +
 +
|-
 +
|3
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|bgcolor="ff8888"|act
 +
|doseQuantity
 +
|
 +
|CD CWE
 +
|1..1
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|M
 +
|Mengenangabe
 +
 +
|-
 +
|4
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|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@value
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
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|Wert der Menge
 +
 +
|-
 +
|4
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|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@unit
 +
|
 +
|ST
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|1..1
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|M
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|Einheit der Mengenangabe
 +
 +
|-
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|3
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|bgcolor="ccffff"|part
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|consumable
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|
 +
|ST
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|0..1
 +
|optional
 +
|
 +
 +
|-
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|manufacturedProduct
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|
 +
|ST
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|1..1
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|M
 +
|
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|manufacturedLabeledDrug
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|code
 +
|
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codeangabe für Medikament/Substanz
 +
 +
|-
 +
|7
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|@code
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Code für Medikament/Substanz
 +
 +
|-
 +
|7
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|@codeSystem
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem
 +
 +
|-
 +
|7
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|@codeSystemName
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Name des Codesystems
 +
 +
|}
 +
 +
<syntaxhighlight lang="xml">
 +
<component>
 +
<section>
 +
<code code="19009-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Medication current"/>
 +
<title>Aktuelle Medikation</title>
 +
<text>
 +
<list>
 +
<item>Keppra 250mg</item>
 +
</list>
 +
</text>
 +
<entry>
 +
<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
 +
<text>Keppra 250mg</text>
 +
<effectiveTime xsi:type="PIVL_TS" institutionSpecified="true">
 +
<period value="12" unit="h"/>
 +
</effectiveTime>
 +
<routeCode code="PO" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.112" codeSystemName="RouteOfAdministration"/>
 +
<doseQuantity value="250" unit="mg"/>
 +
<consumable>
 +
<manufacturedProduct>
 +
<manufacturedLabeledDrug>
 +
<code code="66493003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"
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displayName="Theophylline"/>
 +
</manufacturedLabeledDrug>
 +
</manufacturedProduct>
 +
</consumable>
 +
</substanceAdministration>
 +
</entry>
 +
</section>
 +
</component>
 +
</syntaxhighlight>
 +
 +
====Sonstige bisher gegebene relevante Medikamente====
 +
 +
{| class="hl7table"
 +
! Lvl
 +
! RIM
 +
! Name
 +
! Desc
 +
! DT
 +
! Kard
 +
! Conf
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! Beschreibung
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|
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|
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 +
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|Sonstige bisher gegebene relevante Medikamente
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|-
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|-
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|Text
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|-
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|-
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|
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|
 +
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|-
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|
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|-
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|
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|-
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|@unit
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|
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|ST
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|-
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|3
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|bgcolor="ff8888"|act
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|routeCode
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|
 +
|CD CWE
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 +
|M
 +
|
 +
 +
|-
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|4
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|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|
 +
|ST
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|1..1
 +
|M
 +
|
 +
 +
|-
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|4
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|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|"2.16.840.1.113883.5.112"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|RouteOfAdministration
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|"RouteOfAdministration"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|RouteOfAdministration
 +
 +
|-
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|3
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|bgcolor="ff8888"|act
 +
|doseQuantity
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|
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|CD CWE
 +
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 +
|-
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|@value
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|
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|ST
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 +
 +
|-
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|bgcolor="ff8888"|act
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|@unit
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
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 +
 +
|-
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|3
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 +
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|
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|ST
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 +
|optional
 +
|
 +
 +
|-
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 +
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 +
|
 +
|ST
 +
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|M
 +
|
 +
 +
|-
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 +
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 +
|
 +
|ST
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|M
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|
 +
 +
|-
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|bgcolor="88ff88"|ent
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|code
 +
|
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|M
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|Codeangabe für Medikament/Substanz
 +
 +
|-
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|7
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|@code
 +
|
 +
|ST
 +
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|M
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|Code für Medikament/Substanz
 +
 +
|-
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|7
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|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|@codeSystem
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
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|M
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|Codesystem
 +
 +
|-
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|7
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|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|@codeSystemName
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
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|Name des Codesystems
 +
 +
|}
 +
 +
<syntaxhighlight lang="xml">
 +
<component>
 +
<section>
 +
<code code="10160-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of Medication Use"/>
 +
<title>Sonstige bisher gegebene relevante Medikamente</title>
 +
<text>
 +
<list>
 +
<item>Paracetamol 500mg</item>
 +
</list>
 +
</text>
 +
<entry>
 +
<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
 +
<text>Paracetamol 500mg</text>
 +
<effectiveTime xsi:type="PIVL_TS" institutionSpecified="true">
 +
<period value="12" unit="h"/>
 +
</effectiveTime>
 +
<routeCode code="PO" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.112" codeSystemName="RouteOfAdministration"/>
 +
<doseQuantity value="500" unit="mg"/>
 +
<consumable>
 +
<manufacturedProduct>
 +
<manufacturedLabeledDrug>
 +
<code code="66493003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"
 +
displayName="Theophylline"/>
 +
</manufacturedLabeledDrug>
 +
</manufacturedProduct>
 +
</consumable>
 +
</substanceAdministration>
 +
</entry>
 +
</section>
 +
</component>
 +
 +
</syntaxhighlight>
 +
 
===Ketogene Diät===
 
===Ketogene Diät===
 +
Die Sektion Ketogene Diät wurde, als Untersektion der Therapeutischen Maßnahmen, für den eTransitionsbrief Epilepsie spezifiziert.
 +
 +
 +
Erweiterung um die Sektion Ketogene Diät:
 +
 +
[[Datei:Etrans_img18.jpg|600px]]
 +
 +
Die Ketogene Diät kann als Diätplan (KetogeneDiaet) betrachtet werden. Dieser Diätplan umfasst eine Menge von Einnahmen von Lebensmitteln in einem bestimmten Zeitraum (Einnahme). Dieser Zeitraum wird über den Code angegeben (z.B. Einnahme pro Tag oder pro Mahlzeit). Jede Einnahme verfügt über eine Angabe der Lebensmittelmenge (Food) und oder einer Angabe der Höhe der entsprechenden Kalorien (Kalorien), wobei mindestens eine der beiden Angaben vorhanden sein muss. Weiterhin beinhaltet die Ketogene Diät eine Angabe über das tägliche Gesamtverhältnis zwischen Fett und Nicht-Fett Produkten (FatNonfatRatio) sowie eine Angabe über die erzielte Wirkung der Diät (Wirkung).
 +
 +
 +
{| class="hl7table"
 +
! Lvl
 +
! RIM
 +
! Name
 +
! Desc
 +
! DT
 +
! Kard
 +
! Conf
 +
! Beschreibung
 +
 +
|-
 +
|1
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|procedure
 +
|
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Ketogene Diät
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@classCode
 +
|"PROC"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|fix
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@moodCode
 +
|"INT"
 +
|CD CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|INT, da es sich um eine Planung handelt.
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|code
 +
|Semantik der Klasse
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|Semantische Bedeutung der Klasse
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Code für semantische Bedeutung der Klasse
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|CodeSystem
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystemname
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|statusCode
 +
|Status
 +
|CS CNE
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Status der Ketogenen Diät
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|Eigentlicher Statuscode
 +
|ST
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Eigentlicher Statuscode
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|effectiveTime
 +
|Zeitangabe
 +
|IVL<TS>
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Zeitangabe
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|low
 +
|Zeitangabe
 +
|IVL<TS>
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Zeitraumangabe der Ketogenen Diät
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@value
 +
|Eigentliche Zeitangabe
 +
|TS
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Eigentliche Zeitangabe für Start der Ketogenen Diät
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|high
 +
|Zeitangabe
 +
|IVL<TS>
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Zeitangabe
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@value
 +
|Eigentliche Zeitangabe
 +
|TS
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Eigentliche Zeitangabe für Ende der Ketogenen Diät
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|entryRelationship
 +
|
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Verbindung zu Klasse welche die Wirkung der Ketogenen Diät beschreibt
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@typeCode
 +
|"comp"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Komponente der Ketogenen Diät
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|observation
 +
|
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Wirkung der Ketogenen Diät
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@classCode
 +
|"OBS"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|fix
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@moodCode
 +
|"EVN"
 +
|CD CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|code
 +
|Semantik der Klasse
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Code muss noch spezifiziert werden
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|CodeSystem muss noch spezifiziert werden
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|CodeSystem muss noch spezifiziert werden
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@displayName
 +
|"KetoDietWirkung"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Lesbarer Wert entsprechend Code
 +
 +
|-
 +
|7
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|value
 +
|Wirkung, Angabe über Katalog
 +
|CD CWE
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Wirkung, Angabe über Katalog
 +
 +
|-
 +
|8
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|Codeangabe des Katalogs
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codeangabe des Katalogs
 +
 +
|-
 +
|8
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|Codesystem
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem
 +
 +
|-
 +
|8
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|qualifier
 +
|Angabe des Wert
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Angabe des Wert innerhalb des Codesystems
 +
 +
|-
 +
|9
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|value
 +
|Angabe des Wert
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Angabe des Wert innerhalb des Codesystems
 +
 +
|-
 +
|10
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|Eigentliche Angabe des Wert
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Eigentliche des Wert innerhalb des Codesystems
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|entryRelationship
 +
|
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Verbindung zu Klasse welche die Fat/Nonfat Ratio beschreibt
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@typeCode
 +
|"comp"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Komponente der Ketogenen Diät
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|observation
 +
|
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Fat/Nonfat Ratio der Ketogenen Diät
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@classCode
 +
|"OBS"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|fix
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@moodCode
 +
|"EVN"
 +
|CD CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|code
 +
|Semantik der Klasse
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Code muss noch spezifiziert werden
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|CodeSystem muss noch spezifiziert werden
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|CodeSystem muss noch spezifiziert werden
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@displayName
 +
|"FatNonfatRatio"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Lesbarer Wert entsprechend Code
 +
 +
|-
 +
|7
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|value
 +
|Fat/Nonfat Ratio, Angabe über Katalog
 +
|RTO_QTY_QTY
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Fat/Nonfat Ratio
 +
 +
|-
 +
|8
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|numerator
 +
|Numerator
 +
|INT
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Numerator
 +
 +
|-
 +
|9
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@value
 +
|Wert des Numerator
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Wert des Fettanteils
 +
 +
|-
 +
|8
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|denumerator
 +
|Denumerator
 +
|INT
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Denumerator
 +
 +
|-
 +
|9
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@value
 +
|Wert des Denumerator
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Wert des Nicht-Fettanteils
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|entryRelationship
 +
|
 +
|
 +
|0..*
 +
|optional
 +
|Verbindung zu Klasse welche die Gabe von Fett/Proteinen/Kohlenhydraten beschreibt
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@typeCode
 +
|"comp"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Komponente der Ketogenen Diät
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|code
 +
|Semantik der Klasse
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|Semantische Bedeutung der Klasse
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Code für semantische Bedeutung der Klasse
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|CodeSystem
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystemname
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@displayName
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Einnahme Tag oder Mahlzeit. Jeweils beides soll abgedeckt sein für jede Nahrungskomponente.
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|procedure
 +
|
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Gabe von Fett/Proteinen/Kohlenhydraten
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@classCode
 +
|"SPLY"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|fix
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@moodCode
 +
|"EVN"
 +
|CD CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ccffff"|part
 +
|participant
 +
|Nahrungskomponente
 +
|
 +
|0..*
 +
|optional
 +
|Nahrungskomponente
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ccffff"|part
 +
|@typeCode
 +
|"CSM"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|consumable
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ffff88"|rol
 +
|participantRole
 +
|Rolle der Nahrungskomponente
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Rolle der Nahrungskomponente
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ffff88"|rol
 +
|@classCode
 +
|"ROL"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Rolle der Nahrungskomponente
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|playingEntity
 +
|
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|
 +
 +
|-
 +
|7
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|@classCode
 +
|"FOOD"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Nahrung
 +
 +
|-
 +
|7
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|code
 +
|Semantik der Klasse
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
 +
 +
|-
 +
|8
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|@code
 +
|Semantische Bedeutung der Klasse
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Code für semantische Bedeutung der Klasse
 +
 +
|-
 +
|8
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|@codeSystem
 +
|CodeSystem
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem
 +
 +
|-
 +
|8
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|@codeSystemName
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystemname
 +
 +
|-
 +
|8
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|@displayName
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Angabe auf welche Nahrungskomponte (Fett, Proteine, Kohlenhydrate) sich die Angaben beziehen.
 +
 +
|-
 +
|7
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|quantity
 +
|
 +
|PQ
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Mengenangabe
 +
 +
|-
 +
|8
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|@value
 +
|Mengenangabe
 +
|INT
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Wert der Mengenangabe
 +
 +
|-
 +
|8
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|unit
 +
|Einheit
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Einheit der Mengenangabe. Kcal oder Gewichtsangabe (z.b. in g)
 +
 +
|-
 +
|7
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|name
 +
|Name der Nahrungskomponente
 +
|COLL<EN>
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Name der Nahrungskomponente
 +
 +
|}
 +
 +
 +
XML-Beispiel zur Ketogenen Diät im eTransitionsbrief Epilepsie:
 +
 +
<syntaxhighlight lang="xml">
 +
<component>
 +
<section>
 +
<code code="61144-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" />
 +
<title>Ketogene Diaet</title>
 +
<text>
 +
<list>
 +
<item>Fett: 1000 g/Tag; 2000 kcal/Tag; 300 g/Mahlzeit; 600 kcal/Mahlzeit</item>
 +
<item>Proteine: 100 g/Tag; 200 kcal/Tag; 30 g/Mahlzeit; 60 kcal/Mahlzeit</item>
 +
<item>Kohlenhydrate: 200 g/Tag; 250 kcal/Tag; 60 g/Mahlzeit; 80 kcal/Mahlzeit</item>
 +
<item>Fat-Nonfat-Ratio: 5:1</item>
 +
<item>Wirkung: Fokale Anfälle um 30% reduziert.</item>
 +
</list>
 +
</text>
 +
<entry>
 +
<procedure classCode="PCPR" moodCode="INT">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="LOINC" displayName="KetoDiet" />
 +
<statusCode code="completed"/>
 +
<effectiveTime>
 +
<low value="20101101"/>
 +
<high value="20111110" inclusive="true"/>
 +
</effectiveTime>
 +
<entryRelationship typeCode="COMP">
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="LOINC" displayName="KetoDietWirkung" />
 +
<value xsi:type="CD" code="xxx" codeSystem="xxx" codeSystemName="xxx">
 +
<qualifier>
 +
<value code="x" />
 +
</qualifier>
 +
</value>
 +
</observation>
 +
</entryRelationship>
 +
 +
<entryRelationship typeCode="COMP">
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="LOINC" displayName="FatNonfatRation"/>
 +
<value xsi:type="RTO_QTY_QTY">
 +
<numerator xsi:type="INT" value="1"/>
 +
<denominator xsi:type="INT" value="5"/>
 +
</value>
 +
</observation>
 +
</entryRelationship>
 +
 +
<entryRelationship typeCode="COMP">
 +
<procedure classCode="SPLY" moodCode="EVN">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Einnahme Tag" />
 +
<participant typeCode="CSM ">
 +
<participantRole classCode="ROL">
 +
<playingEntity classCode="FOOD">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx"  displayName="Fett" />
 +
<quantity value="1000" unit="g" />
 +
<name>Fett</name>
 +
</playingEntity>
 +
</participantRole>
 +
</participant>
 +
<participant typeCode="CSM">
 +
<participantRole classCode="ROL">
 +
<playingEntity classCode="ENT">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Fett" />
 +
<quantity value="2000" unit="kcal" />
 +
<name>Fett</name>
 +
</playingEntity>
 +
</participantRole>
 +
</participant>
 +
</procedure>
 +
</entryRelationship>
 +
 +
<entryRelationship typeCode="COMP">
 +
<procedure classCode="SPLY" moodCode="INT">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Einnahme Mahlzeit" />
 +
<participant typeCode="CSM">
 +
<participantRole classCode="ROL">
 +
<playingEntity classCode="FOOD">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Fett" />
 +
<quantity value="300" unit="g" />
 +
<name>Fett</name>
 +
</playingEntity>
 +
</participantRole>
 +
</participant>
 +
<participant typeCode="CSM">
 +
<participantRole classCode="ROL">
 +
<playingEntity classCode="ENT">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Fett" />
 +
<quantity value="600" unit="kcal" />
 +
<name>Fett</name>
 +
</playingEntity>
 +
</participantRole>
 +
</participant>
 +
</procedure>
 +
</entryRelationship>
 +
 +
<entryRelationship typeCode="COMP">
 +
<procedure classCode="SPLY" moodCode="INT">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Einnahme Tag" />
 +
<participant typeCode="CSM">
 +
<participantRole classCode="ROL">
 +
<playingEntity classCode="FOOD">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Protein" />
 +
<quantity value="100" unit="g" />
 +
<name>Protein</name>
 +
</playingEntity>
 +
</participantRole>
 +
</participant>
 +
<participant typeCode="CSM">
 +
<participantRole classCode="ROL">
 +
<playingEntity classCode="ENT">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Protein" />
 +
<quantity value="200" unit="kcal" />
 +
<name>Protein</name>
 +
</playingEntity>
 +
</participantRole>
 +
</participant>
 +
</procedure>
 +
</entryRelationship>
 +
 +
<entryRelationship typeCode="COMP">
 +
<procedure classCode="SPLY" moodCode="INT">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Einnahme Mahlzeit" />
 +
<participant typeCode="CSM">
 +
<participantRole classCode="ROL">
 +
<playingEntity classCode="FOOD">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Protein" />
 +
<quantity value="30" unit="g" />
 +
<name>Protein</name>
 +
</playingEntity>
 +
</participantRole>
 +
</participant>
 +
<participant typeCode="CSM">
 +
<participantRole classCode="ROL">
 +
<playingEntity classCode="ENT">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Protein" />
 +
<quantity value="60" unit="kcal" />
 +
<name>Protein</name>
 +
</playingEntity>
 +
</participantRole>
 +
</participant>
 +
</procedure>
 +
</entryRelationship>
 +
 +
<entryRelationship typeCode="COMP">
 +
<procedure classCode="SPLY" moodCode="INT">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Einnahme Tag" />
 +
<participant typeCode="CSM">
 +
<participantRole classCode="ROL">
 +
<playingEntity classCode="FOOD">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Kohlenhydrate" />
 +
<quantity value="200" unit="g" />
 +
<name>Kohlenhydrate</name>
 +
</playingEntity>
 +
</participantRole>
 +
</participant>
 +
<participant typeCode="CSM">
 +
<participantRole classCode="ROL">
 +
<playingEntity classCode="ENT">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Kohlenhydrate" />
 +
<quantity value="250" unit="kcal" />
 +
<name>Kohlenhydrate</name>
 +
</playingEntity>
 +
</participantRole>
 +
</participant>
 +
</procedure>
 +
</entryRelationship>
 +
 +
<entryRelationship typeCode="COMP">
 +
<procedure classCode="SPLY" moodCode="EVN">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Einnahme Mahlzeit" />
 +
<participant typeCode="CSM">
 +
<participantRole classCode="ROL">
 +
<playingEntity classCode="FOOD">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Kohlenhydrate" />
 +
<quantity value="60" unit="g" />
 +
<name>Kohlenhydrate</name>
 +
</playingEntity>
 +
</participantRole>
 +
</participant>
 +
<participant typeCode="CSM">
 +
<participantRole classCode="ROL">
 +
<playingEntity classCode="ENT">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Kohlenhydrate" />
 +
<quantity value="80" unit="kcal" />
 +
<name>Kohlenhydrate</name>
 +
</playingEntity>
 +
</participantRole>
 +
</participant>
 +
</procedure>
 +
</entryRelationship>
 +
</procedure>
 +
</entry>
 +
 +
</section>
 +
</component>
 +
</syntaxhighlight>
 +
 +
Mittels XSLT aus XML generiertes Dokument (Ausschnitt)
 +
 +
[[Datei:Etrans_img19.jpg|500px]]
 +
 
===Vagusnervstimulator===
 
===Vagusnervstimulator===
 +
Der Vagusnervstimulator wurde wie die Ketogene Diät als Untersektion der Sektion Therapeutische Maßnahmen spezifiziert.
 +
 +
 +
Erweiterung um die Sektion Vagusnervstimulator
 +
 +
[[Datei:Etrans_img20.jpg|600px]]
 +
 +
 +
Die Vagusnervstimulatortherapie (VNSTherapy) ist die hauptsächliche Prozedur welche alle Informationen bezüglich des Vagusnerstimulator selbst enthält oder darauf verweist. So auf das Modell des eingesetzten Vagusnerstimulators (GeneratorModel) und auf die Organisation welche ihn dem Patienten implantiert hat (ImplantierendeOrg). Weiterhin verweist die Prozedur auf zwei Observationen welche auf aktuelle Parameter (AktuelleParameter) und auf Daten der letzten Systemdiaknostik (LetzteSystemDiagnostik) verweisen. Die möglichen Parameter sind in Tabelle 16 und 17 dargestellt. Die Prozedur VNSTherapy kann selbst einmal auf einen Paramter verweisen um einen Wert für die maximalen Stimulationsparameter anzugeben. Parameter werden selbst jeweils durch die Observation Parameter modelliert. Mögliche Bemerkungen zur Vagusnervstimulatortherapie werden über das Text-Attribut der Prozedur VNSTherapy festgehalten.
 +
 +
 +
Folgende Tabelle beschreibt die möglichen "Aktuellen Stimulationsparameter"
 +
 +
{| class="wikitable"
 +
|-
 +
! Parameter !! Einheit !! Beschreibung
 +
|-
 +
| Output Currency || mA ||
 +
|-
 +
| Signal Frequency || Hz ||
 +
|-
 +
| Pulse Width || µSec ||
 +
|-
 +
| Signal On Time || Sec ||
 +
|-
 +
| Signal Off Time || Min ||
 +
|-
 +
| Mag. Current || mA ||
 +
|-
 +
| Mag. On Time || Sec ||
 +
|-
 +
| Mag. Pulse Width || µSec ||
 +
|}
 +
 +
 +
Folgende Tabelle beschreibt die möglichen "Letzte Systemdiagnostik"
 +
 +
{| class="hl7table"
 +
! Lvl
 +
! RIM
 +
! Name
 +
! Desc
 +
! DT
 +
! Kard
 +
! Conf
 +
! Beschreibung
 +
 +
|-
 +
|1
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|procedure
 +
|
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Vagusnervstimulator
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@classCode
 +
|"PCPR"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|fix
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@moodCode
 +
|"EVN"
 +
|CD CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|code
 +
|Semantik der Klasse
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|Semantische Bedeutung der Klasse
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Code für semantische Bedeutung der Klasse
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|CodeSystem
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystemname
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@displayName
 +
|"VNSTherapy"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Displayname entsprechend Code/Codesystem
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|effectiveTime
 +
|Zeitangabe
 +
|IVL<TS>
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Zeitangabe
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@value
 +
|Eigentliche Zeitangabe
 +
|TS
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Eigentliche Zeitangabe wann der Vagusnervstimulator implantiert wurde
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ccffff"|part
 +
|participant
 +
|Vagusnervstimulator
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Vagusnervstimulator
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ccffff"|part
 +
|@typeCode
 +
|"DEV"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|device
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ffff88"|rol
 +
|participantRole
 +
|
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Rolle des Vagusnervstimulators
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ffff88"|rol
 +
|@classCode
 +
|"ROL"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Rolle der Vagusnervstimulators
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|playingEntity
 +
|
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|@classCode
 +
|"DEV"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Vagusnervstimulator als Gerät
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|code
 +
|Semantik der Klasse
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|@code
 +
|Semantische Bedeutung der Klasse
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Code für semantische Bedeutung der Klasse
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|@codeSystem
 +
|CodeSystem
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|@codeSystemName
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystemname
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|manufacturerModelName
 +
|Semantik der Klasse
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Bestimmt den Modeltyp des Vagusnervstimulators
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|@code
 +
|Code des Vagusnervstimulators
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Code des Vagusnervstimulators
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|@codeSystem
 +
|CodeSystem
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|@codeSystemName
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystemname
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|@displayName
 +
|"GeneratorModel"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Displayname
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ccffff"|part
 +
|participant
 +
|Implantierende Organisation
 +
|
 +
|0..*
 +
|optional
 +
|Implantierende Organisation
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ccffff"|part
 +
|@typeCode
 +
|"ORG"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Implantierende Organisation
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ffff88"|rol
 +
|participantRole
 +
|
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ffff88"|rol
 +
|@classCode
 +
|"ROL"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|playingEntity
 +
|
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|@classCode
 +
|"ENT"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Entity
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|code
 +
|Semantik der Klasse
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Bestimmt die implantierende Organisation über ein Codesystem
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|@code
 +
|Semantische Bedeutung der Klasse
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Code für implantierende Organisation
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|@codeSystem
 +
|CodeSystem
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|@codeSystemName
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystemname
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|name
 +
|Name der implantierende Organisation
 +
|ST
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Name der implantierende Organisation
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|entryRelationship
 +
|
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Verbindung zu Klasse welche den max. Stimulationsparameter beschreibt
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@typeCode
 +
|"comp"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Komponente
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|observation
 +
|
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Max. Stimulationsparamter
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@classCode
 +
|"OBS"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|fix
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@moodCode
 +
|"EVN"
 +
|CD CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|code
 +
|Semantik der Klasse
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem/oder andere Wertangabe. Genaue Bedeutung muss noch ermittelt werden.
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|entryRelationship
 +
|
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Verbindung zu Klasse welche die aktuellen Stimulationsparameter beschreibt
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|observation
 +
|
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Liste aktueller Stimulationsparamter
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@classCode
 +
|"OBS"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|fix
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@moodCode
 +
|"EVN"
 +
|CD CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|code
 +
|Semantik der Klasse
 +
|CD CWE
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem.
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Code muss noch spezifiziert werden
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|CodeSystem muss noch spezifiziert werden
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|CodeSystem muss noch spezifiziert werden
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@displayName
 +
|"Aktuelle Stimulationparameter"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Lesbarer Wert, dem Code entsprechend
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|entryRelationship
 +
|
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Jeweils Verbindung zu Klasse welche einen aktuellen Stimulationsparameter beschreibt. Für mögliche aktuelle Stimulationsparameter siehe Tabelle oben.
 +
 +
|-
 +
|7
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|observation
 +
|
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Aktuelle Stimulationsparameter
 +
 +
|-
 +
|8
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@classCode
 +
|"OBS"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|fix
 +
 +
|-
 +
|8
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@moodCode
 +
|"EVN"
 +
|CD CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
 +
 +
|-
 +
|8
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|code
 +
|Semantik der Klasse
 +
|CD CWE
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Bestimmt den aktuellen Stimulationsparamter welcher von dieser Klasse beschrieben wird
 +
 +
|-
 +
|9
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Code
 +
 +
|-
 +
|9
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem
 +
 +
|-
 +
|9
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystemname
 +
 +
|-
 +
|9
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@displayName
 +
|Lesbarer Wert entsprechend Code
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Lesbarer Wert, dem Code entsprechend
 +
 +
|-
 +
|8
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|value
 +
|Wertangabe für aktuellen Stimulationsparamter
 +
|PQ
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Lesbarer Wert, dem Code entsprechend
 +
 +
|-
 +
|9
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@value
 +
|Wert
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Eigentlicher Wert des aktuellen Stimulationsparamters
 +
 +
|-
 +
|9
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@unit
 +
|Einheit
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Einheit des eigentlichen Werts des aktuellen Stimulationsparamters
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|entryRelationship
 +
|
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Verbindung zu Klasse welche die letzte Systemdiagnostik beschreibt
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|observation
 +
|
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Liste der letzten Systemdiagnostikparameter
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@classCode
 +
|"OBS"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|fix
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@moodCode
 +
|"EVN"
 +
|CD CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|code
 +
|Semantik der Klasse
 +
|CD CWE
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem.
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Code muss noch spezifiziert werden
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|CodeSystem muss noch spezifiziert werden
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|CodeSystem muss noch spezifiziert werden
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@displayName
 +
|"Letzte Systemdiagnostik"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Lesbarer Wert, dem Code entsprechend
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|entryRelationship
 +
|
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Jeweils Verbindung zu Klasse welche einen letzten Systemdiagnostikparameter beschreibt. Für mögliche letzte Systemdiagnostikparameter siehe Tabelle oben.
 +
 +
|-
 +
|7
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|observation
 +
|
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Letzte Systemdiagnostik
 +
 +
|-
 +
|8
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@classCode
 +
|"OBS"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|fix
 +
 +
|-
 +
|8
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@moodCode
 +
|"EVN"
 +
|CD CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
 +
 +
|-
 +
|8
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|code
 +
|Semantik der Klasse
 +
|CD CWE
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Bestimmt den letzten Systemdiagnostikparamter welcher von dieser Klasse beschrieben wird
 +
 +
|-
 +
|9
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Code
 +
 +
|-
 +
|9
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem
 +
 +
|-
 +
|9
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystemname
 +
 +
|-
 +
|9
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@displayName
 +
|Lesbarer Wert entsprechend Code
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Lesbarer Wert, dem Code entsprechend
 +
 +
|-
 +
|8
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|value
 +
|Wertangabe für letzten Systemdiagnostikparamter
 +
|PQ
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Lesbarer Wert, dem Code entsprechend
 +
 +
|-
 +
|9
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@value
 +
|Wert
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Eigentlicher Wert des letzten Systemdiagnostikparamters
 +
 +
|-
 +
|9
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@unit
 +
|Einheit
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Einheit des eigentlichen Werts des letzten Systemdiagnostikparamters
 +
|}
 +
 +
 +
<syntaxhighlight lang="xml">
 +
<component>
 +
<section>
 +
<code code="xxx" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" />
 +
<title>Vagusnervstimulator</title>
 +
<text>
 +
<list>
 +
<item>Bemerkung: VNS hilft dem Patienten sehr gut!</item>
 +
<item>GeneratorModel: VNS10000x</item>
 +
<item>Implantiert: 23.05.2003 in Bethel Neurozentrum</item>
 +
<item><list>
 +
<item>Aktuelle Stimulationsparameter</item>
 +
<item>Output Current 1 mA</item>
 +
<item>Signal Frequency 1 Hz</item>
 +
<item>Pulse Width 1 uSec</item>
 +
<item>Signal On Time 1 Sec</item>
 +
<item>Signal Off Time 1 min</item>
 +
<item>Mag. Current 1 mA</item>
 +
<item>Mag. On Time 1 Sec</item>
 +
<item>Mag. Pulse Width 1 uSec</item>
 +
</list></item>
 +
<item><list>
 +
<item>Communication 1 mA</item>
 +
<item>Output Status 1 Hz</item>
 +
<item>Output Current 1 uSec</item>
 +
<item>Lead Impendance 1 Sec</item>
 +
<item>DCDC Converter 1 min</item>
 +
<item>(Near) End of Service 1 mA</item>
 +
</list></item>
 +
</list>
 +
</text>
 +
<entry>
 +
<procedure classCode="PCPR" moodCode="EVN">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="VNSTherapy" />
 +
<effectiveTime value="20090523"/>
 +
<participant typeCode="DEV">
 +
<participantRole classCode="ROL">
 +
<playingEntity classCode="DEV">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="GeneratorModel" />
 +
<manufacturerModelName code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="GeneratorModel" />
 +
</playingEntity>
 +
</participantRole>
 +
</participant>
 +
<participant typeCode="ORG">
 +
<participantRole classCode="ROL">
 +
<playingEntity classCode="ENT">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="ImplantierendeOrg"/>
 +
<name>Bethel Neurozentrum</name>
 +
</playingEntity>
 +
</participantRole>
 +
</participant>
 +
</participant>
 +
<entryRelationship typeCode="COMP">
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Max. Stimulationsparameter" />
 +
</observation>
 +
</entryRelationship>
 +
<entryRelationship typeCode="COMP">
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Aktuelle Stimulationsparameter" />
 +
<entryRelationship typeCode="COMP">
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx"  displayName="Output Current" />
 +
<value xsi:type="PQ" value="1" unit="mA"/>
 +
</observation>
 +
</entryRelationship>
 +
<entryRelationship typeCode="COMP">
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Signal Frequency" />
 +
<value xsi:type="PQ" value="1" unit="Hz"/>
 +
</observation>
 +
</entryRelationship>
 +
<entryRelationship typeCode="COMP">
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Pulse Width"/>
 +
<value xsi:type="PQ" value="1" unit="uSec"/>
 +
</observation>
 +
</entryRelationship>
 +
<entryRelationship typeCode="COMP">
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Signal On Time" />
 +
<value xsi:type="PQ" value="1" unit="sec"/>
 +
</observation>
 +
</entryRelationship>
 +
<entryRelationship typeCode="COMP">
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Signal Off Time" />
 +
<value xsi:type="PQ" value="1" unit="min"/>
 +
</observation>
 +
</entryRelationship>
 +
<entryRelationship typeCode="COMP">
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Mag. Current" />
 +
<value xsi:type="PQ" value="1" unit="mA"/>
 +
</observation>
 +
</entryRelationship>
 +
<entryRelationship typeCode="COMP">
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Mag. On Time" />
 +
<value xsi:type="PQ" value="1" unit="sec"/>
 +
</observation>
 +
</entryRelationship>
 +
<entryRelationship typeCode="COMP">
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Mag. Pulse Width" />
 +
<value xsi:type="PQ" value="1" unit="usec"/>
 +
</observation>
 +
</entryRelationship>
 +
</observation>
 +
</entryRelationship>
 +
<entryRelationship typeCode="COMP">
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="LetzteSystemDiagnostik" />
 +
<entryRelationship typeCode="COMP">
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Communcation" />
 +
</observation>
 +
</entryRelationship>
 +
<entryRelationship typeCode="COMP">
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Output Status" />
 +
</observation>
 +
</entryRelationship>
 +
<entryRelationship typeCode="COMP">
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Output Current" />
 +
<value xsi:type="PQ" value="1" unit="mA"/>
 +
</observation>
 +
</entryRelationship>
 +
<entryRelationship typeCode="COMP">
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Lead Impendance" />
 +
<value xsi:type="PQ" value="1" unit="ohm"/>
 +
</observation>
 +
</entryRelationship>
 +
<entryRelationship typeCode="COMP">
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="DCDC Converter" />
 +
</observation>
 +
</entryRelationship>
 +
<entryRelationship typeCode="COMP">
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="(Near) End of Service" />
 +
</observation>
 +
</entryRelationship>
 +
</observation>
 +
</entryRelationship>
 +
</procedure>
 +
</entry>
 +
</section>
 +
</component>
 +
</syntaxhighlight>
 +
 +
 +
Mittels XSLT aus XML generiertes Dokument (Ausschnitt)
 +
 +
[[Datei:Etrans_img21.jpg|500px]]
 +
 
==Psychosoziale Aspekte==
 
==Psychosoziale Aspekte==
 +
 +
Für die Abbildung von psychosozialen Aspekten ist im CDA Arztbrief kein Abschnitt vorgesehen, daher ist die Erweiterung des CDA Arztbriefes um die Sektion "Psychosoziale Aspekte" erforderlich.
 +
 +
[[Datei:Etrans_img05.jpg|400px|Erweiterung um die Sektion  Psychosoziale Aspekte]]
 +
 +
Die Sektion Psychosoziale Aspekte besteht wiederum aus weiteren Abschnitten:
 +
* Grad der Behinderung
 +
* Gesetzliche Betreuung
 +
* Bisherige Förderungsmaßnahmen
 +
* Ausbildung und Beruf
 +
* Mobilität
 +
* Partnerschaft und Sexualität
 +
 +
[[Datei:Etrans_img06.jpg|400px|CDA Darstellung Sektionen Psychosoziale Aspekte]]
 +
 
===Grad der Behinderung===
 
===Grad der Behinderung===
 +
In der Sektion "Grad der Behinderung" wird die Behinderung über mehrere Sektionen detailliert dargestellt. Es können bis zu zwei Grade der Behinderungen angegeben werden. Ein Grad bezieht sich auf einen akzeptieren und der weitere auf einen beantragen Behinderungsgrad.
 +
 +
[[Datei:Etrans_img07.jpg|500px|Grad der Behinderung im Kontext der psychosozialen Aspekte]]
 +
 +
Das Observation Element „Grad der Behinderung“ gibt die prozentuale Angabe an und umfasst folgende  Attribute.
 +
 +
{| class="hl7table"
 +
! Lvl
 +
! RIM
 +
! Name
 +
! Desc
 +
! DT
 +
! Kard
 +
! Conf
 +
! Beschreibung
 +
 +
|-
 +
|1
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|observation
 +
|
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Grad der Behinderng
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@classCode
 +
|"OBS"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|fix
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@moodCode
 +
|"EVN"
 +
|CD CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|code
 +
|Semantik der Klasse
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Code muss noch spezifiziert werden
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|CodeSystem muss noch spezifiziert werden
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|CodeSystem muss noch spezifiziert werden
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@displayName
 +
|"Antragsstatus"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Lesbarer Wert entsprechend Code
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|statusCode
 +
|Statuscode
 +
|CS CNE
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Ist hier "completed", da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung handelt
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|"completed"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Ist hier "completed", da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung handelt
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|entryRelationship
 +
|
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Verbindung zu Klasse Antragsstatus
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|observation
 +
|
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Antragsstatus
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@classCode
 +
|"OBS"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|fix
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@moodCode
 +
|"EVN"
 +
|CD CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|code
 +
|Semantik der Klasse
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Code muss noch spezifiziert werden
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|CodeSystem muss noch spezifiziert werden
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|CodeSystem muss noch spezifiziert werden
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@displayName
 +
|"Antragsstatus"
 +
|ST
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Lesbarer Wert entsprechend Code
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|effectiveTime
 +
|Zeitangabe
 +
|IVL<TS>
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Zeitangabe
 +
 +
|-
 +
|7
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@value
 +
|Eigentliche Zeitangabe
 +
|TS
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Zeitangabe
 +
 +
|-
 +
|7
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|value
 +
|Status des Antrag, Angabe des Katalogs
 +
|CD CWE
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Status des Antrag, Angabe des Katalogs
 +
 +
|-
 +
|8
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|"2.16.840.1.114222.4.11.1025"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codeangabe des Katalogs
 +
 +
|-
 +
|8
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|"2.16.840.1.114222.4"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem
 +
 +
|-
 +
|8
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|qualifier
 +
|Angabe des Wert
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Angabe des Wert innerhalb des Codesystems
 +
 +
|-
 +
|9
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|value
 +
|Angabe des Wert
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Angabe des Wert innerhalb des Codesystems
 +
 +
|-
 +
|10
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|Eigentliche Angabe des Wert
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Eigentliche des Wert innerhalb des Codesystems
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|entryRelationship
 +
|
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Verbindung zu Klasse Antragsstatus
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|observation
 +
|
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Grad der Behinderng
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@classCode
 +
|"OBS"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|fix
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@moodCode
 +
|"EVN"
 +
|CD CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|code
 +
|Semantik der Klasse
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Code muss noch spezifiziert werden
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|CodeSystem muss noch spezifiziert werden
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|CodeSystem muss noch spezifiziert werden
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@displayName
 +
|"Grad der Behinderung"
 +
|ST
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Lesbarer Wert entsprechend Code
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|value
 +
|Wertangabe
 +
|IVL_PQ
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Wertangabe für Grad der Behinderung
 +
 +
<!--
 +
|-
 +
|7
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@xsi:type
 +
|
 +
|IVL_PQ
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Wertangabe für Grad der Behinderung
 +
-->
 +
|-
 +
|7
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|high
 +
|Wertangabe
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Wertangabe für Grad der Behinderung
 +
 +
|-
 +
|8
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@value
 +
|Eigentliche Wertangabe
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Genaue "GdB" Angabe der "Grad der Behinderung"
 +
 +
|-
 +
|8
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@unit
 +
|"GdB"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|GdB - Grad der Behinderung
 +
 +
|}
 +
 +
<syntaxhighlight lang="xml">
 +
<component>
 +
<section>
 +
<code code="xxx" codeSystem="xxx" />
 +
<title>Grad der Behinderung</title>
 +
<text>
 +
<list>
 +
<item>GdB: 40% anerkannt am 01.02.2011</item>
 +
<item>GdB: 50-60% beantragt am 01.06.2011</item>
 +
</list>
 +
</text>
 +
<entry typeCode="DRIV">
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Grad der Behinderung" />
 +
<statusCode code="completed" />
 +
<entryRelationship typeCode="COMP">
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Antragsstatus"/>
 +
<effectiveTime>
 +
<low value="20110201"/>
 +
</effectiveTime>
 +
<value xsi:type="CD" code="2.16.840.1.114222.4.11.1025" codeSystem="2.16.840.1.114222.4">
 +
<qualifier>
 +
<value code="CM" />
 +
</qualifier>
 +
</value>
 +
</observation>
 +
</entryRelationship>
 +
<entryRelationship typeCode="COMP">
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="GradDerBehinderung"/>
 +
<value xsi:type="IVL_PQ">
 +
<high value="40" unit="GdB"/>
 +
</value>
 +
</observation>
 +
</entryRelationship>
 +
</observation>
 +
</entry>
 +
</section>
 +
</component>
 +
</syntaxhighlight>
 +
 +
[[Datei:Etrans_img08.jpg|500px|Mittels XSLT aus XML generiertes Dokument]]
 +
 
===Gesetzliche Betreuung===
 
===Gesetzliche Betreuung===
 +
Die Gesetzliche Betreuung wird über die Observation „Gesetzliche Betreuung“ dargestellt.
 +
Diese verweist über eine Participation auf Personen welche verschiedene Rollen der gesetzlichen Betreuung des Patienten übernehmen können. Personen werden durch Entitätsklassen des Typs PSN dargestellt.
 +
 +
 +
[[Datei:Etrans_img09.jpg|500px|text]]
 +
 +
 +
<syntaxhighlight lang="xml">
 +
<component>
 +
<section>
 +
<code code="xxx" codeSystem="xxx" />
 +
<title>Gesetzliche Betreuung</title>
 +
<text>
 +
<list>
 +
<item>Gesundheitsfürsorge: beantragt von Max Mustman</item>
 +
<item>Vermögensangelegenheiten: beantragt von Max Mustman</item>
 +
</list>
 +
</text>
 +
<entry>
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code code="2.16.840.1.114222.4.11.1025" codeSystem="2.16.840.1.114222.4" codeSystemName="cdc-PHIN"
 +
displayName="Gesetzliche Betreuung"/>
 +
<value xsi:type="CD" code="2.16.840.1.114222.4.11.1025" codeSystem="2.16.840.1.114222.4">
 +
<qualifier>
 +
<value code="RP" />
 +
</qualifier>
 +
</value>
 +
<participant typeCode="CST">
 +
<participantRole classCode="ROL">
 +
<playingEntity classCode="PSN">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Gesundheitsfürsorge"/>
 +
<name>
 +
<given>Max</given>
 +
<family>Mustman</family>
 +
</name>
 +
</playingEntity>
 +
</participantRole>
 +
</participant>
 +
<participant typeCode="CST ">
 +
<participantRole classCode="ROL">
 +
<playingEntity classCode="PSN">
 +
<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Vermögensangelegenheiten"/>
 +
<name>
 +
<given>Max</give><family>Mustman</family>
 +
</name>
 +
</playingEntity>
 +
</participantRole>
 +
</participant>
 +
</observation>
 +
</entry>
 +
</section>
 +
</component>
 +
 +
</syntaxhighlight>
 +
 +
{| class="hl7table"
 +
! Lvl
 +
! RIM
 +
! Name
 +
! Desc
 +
! DT
 +
! Kard
 +
! Conf
 +
! Beschreibung
 +
 +
|-
 +
|1
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|observation
 +
|
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Grad der Behinderng
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@classCode
 +
|"OBS"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|fix
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@moodCode
 +
|"EVN"
 +
|CD CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|code
 +
|Semantik der Klasse
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Code muss noch spezifiziert werden
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|CodeSystem muss noch spezifiziert werden
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|CodeSystem muss noch spezifiziert werden
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@displayName
 +
|"Antragsstatus"
 +
|ST
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Lesbarer Wert entsprechend Code
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|value
 +
|Angabe des Katalogs
 +
|CD CWE
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Angabe des Katalogs
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|"2.16.840.1.114222.4.11.1025"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codeangabe des Katalogs
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|"2.16.840.1.114222.4"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|qualifier
 +
|Angabe des Wert
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Angabe des Wert innerhalb des Codesystems
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|value
 +
|Angabe des Wert
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Angabe des Wert innerhalb des Codesystems
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|Eigentliche Angabe des Wert
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Eigentliche des Wert innerhalb des Codesystems
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ccffff"|part
 +
|participant
 +
|
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Vormund für Gesundheitsvorsorge
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ccffff"|part
 +
|@typeCode
 +
|"CST"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Custodian
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ffff88"|rol
 +
|participantRole
 +
|
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Vormund für Gesundheitsvorsorge
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ffff88"|rol
 +
|@classCode
 +
|"ROL"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Vormund für Gesundheitsvorsorge
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|playingEntity
 +
|
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Angaben zum Vormund für Gesundheitsvorsorge
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|@classCode
 +
|"PSN"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Person
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|ent
 +
|value
 +
|Angabe des Katalogs
 +
|CD CWE
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Angabe des Katalogs
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|ent
 +
|@code
 +
|Code noch nicht spezifiziert
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codeangabe des Katalogs
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|ent
 +
|@codeSystem
 +
|Codesystem
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|ent
 +
|name
 +
|Name der Person
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Name der Person
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|ent
 +
|given
 +
|Vorname
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Vorname
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|ent
 +
|family
 +
|Familienname
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Familienname
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ccffff"|part
 +
|participant
 +
|
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Vormund für Vermögensangelegenheiten
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ccffff"|part
 +
|@typeCode
 +
|"CST"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Custodian
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ffff88"|rol
 +
|participantRole
 +
|
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Vormund für Vermögensangelegenheiten
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ffff88"|rol
 +
|@classCode
 +
|"ROL"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Vormund für Vermögensangelegenheiten
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|playingEntity
 +
|
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Angaben zum Vormund für Vermögensangelegenheiten
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="88ff88"|ent
 +
|@classCode
 +
|"PSN"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Angaben zum Vormund für Vermögensangelegenheiten
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|ent
 +
|value
 +
|Angabe des Katalogs
 +
|CD CWE
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Angabe des Katalogs
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|ent
 +
|@code
 +
|Codeangabe des Katalogs
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codeangabe des Katalogs
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|ent
 +
|@codeSystem
 +
|Codesystem
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|ent
 +
|name
 +
|Name der Person
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Name der Person
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|ent
 +
|given
 +
|Vorname
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Vorname
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|ent
 +
|family
 +
|Familienname
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Familienname
 +
 +
|}
 +
 +
[[Datei:Etrans_img10.jpg|500px|text]]
 +
 
===Bisherige Förderungsmaßnahmen===
 
===Bisherige Förderungsmaßnahmen===
 +
 +
Diese Sektion hält die von und mit dem Patienten durchgeführten Förderungsmaßnahmen, wie z.B. Ergotherapie, Physiotherapie, etc. fest.
 +
 +
 +
[[Datei:Etrans_img11.jpg|500px]]
 +
 +
<syntaxhighlight lang="xml">
 +
<component>
 +
<section>
 +
<code code="xxx" codeSystem="xxx" />
 +
<title>Förderungsmaßnahmen</title>
 +
<text>
 +
<list>
 +
<item>Ergotherapie: 01.03.2011-01.12.2012</item>
 +
<item>Physiotherapie: 01.03.2011-01.12.2012</item>
 +
</list>
 +
</text>
 +
<entry>
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code code="xxx"
 +
codeSystemName="xxx"
 +
displayName="Ergotherapie" />
 +
<statusCode  code="completed"/>
 +
<effectiveTime>
 +
<low value="20120101"/>
 +
<high value="20121001"/>
 +
</effectiveTime>
 +
</observation>
 +
</entry>
 +
<entry typeCode="DRIV">
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code code="xxx"
 +
codeSystemName="LOINC" displayName="Physiotherapie" />
 +
<statusCode code="completed"/>
 +
<effectiveTime>
 +
<low value="20110301"/>
 +
<high value="20121201"/>
 +
</effectiveTime>
 +
</observation>
 +
</entry>
 +
</section>
 +
</component>
 +
</syntaxhighlight>
 +
 +
{| class="hl7table"
 +
! Lvl
 +
! RIM
 +
! Name
 +
! Desc
 +
! DT
 +
! Kard
 +
! Conf
 +
! Beschreibung
 +
 +
|-
 +
|1
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|observation
 +
|
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Förderungsmaßnahme
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@classCode
 +
|"OBS"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|fix
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@moodCode
 +
|"EVN"
 +
|CD CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|code
 +
|Semantik des Entry
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Bestimmt die Förderungsmaßnahme
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|Code
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Code für die Förderungsmaßnahme
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|Codesystem
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem für Angabe der Förderungsmaßnahme
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|Codesystemname
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystemname
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|effectiveTime
 +
|Zeitangabe
 +
|IVL<TS>
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Zeitraumangabe der Förderungsmaßnahme
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|low
 +
|Zeitangabe
 +
|IVL<TS>
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Zeitangabe für Start der Förderungsmaßnahme
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@value
 +
|Eigentliche Zeitangabe
 +
|TS
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Eigentliche Zeitangabe für Start der Förderungsmaßnahme
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|high
 +
|Zeitangabe
 +
|IVL<TS>
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Zeitangabe für Ende der Förderungsmaßnahme
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@value
 +
|Eigentliche Zeitangabe
 +
|TS
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Eigentliche Zeitangabe für Ende der Förderungsmaßnahme
 +
 +
|}
 +
 +
 +
Mittels XSLT aus XML generiertes Dokument (Ausschnitt)
 +
 +
[[Datei:Etrans_img17.jpg|500px]]
 +
 
===Ausbildung und Beruf===
 
===Ausbildung und Beruf===
 +
Die Sektion "Ausbildung und Beruf" umfasst Informationen über den schulischen Bildungsgrad, über die Ausbildung und Berufe und den aktuellen Beruf.
 +
 +
[[Datei:Etrans_img12.jpg|500px]]
 +
 +
Die Sektion "Ausbildung und Beruf" umfasst folgende Attribute
 +
Eine strukturierte Darstellung der Ausbildung(en) und Beruf(e) ist über eine weitere HL7 Spezialisierung der Klasse Observation möglich. Die optionale Subsektion "Maximaler Bildungsgrad" beinhaltet Informationen über den schulischen und ggf. akademischen erreichten Bildungsgrads des Patienten.
 +
Eigenschaften des aktuellen Berufs können über die Observation Parameter angegeben werden. In diesem Fall werden Informationen über Schichtarbeit, ein potentielles arbeitsassoziiertes Gefährdungspotential, behindertengerechter Arbeitsplatz sowie einen erweiterten Kündigungsschutz angegeben.
 +
 +
{| class="wikitable"
 +
|-
 +
! Vorgaben aus dem Fachbereich !! LOINC !! Beschreibung
 +
|-
 +
| Ausbildung und Berufe || 11340-7 || History of occupation 
 +
|-
 +
| Maximaler Bildungsgrad || 11379-5 || Level of education
 +
|-
 +
| Ausbildung/Berufe || 63743-9 || What kind of work were you doing
 +
|-
 +
| Aktueller Beruf || 11295-3 || Current employment
 +
|-
 +
| Schichtarbeit || 63745-4 || Which of the following best describes the hours you usually work at you main job or business
 +
|-
 +
| Potentielles arbeitsassoziiertes Gefährdungspotential || - || Es besteht die Anforderung einen Code in der Dokumenten-/Informationsklassifikation zu ergänzen
 +
|-
 +
| Behindertengerechter Arbeitsplatz || - || Es besteht die Anforderung einen Code in der Dokumenten-/Informationsklassifikation zu ergänzen
 +
|-
 +
| Erweiterter Kündigungsschutz || - || Es besteht die Anforderung einen Code in der Dokumenten-/Informationsklassifikation zu ergänzen
 +
|-
 +
|}
 +
 +
<syntaxhighlight lang="xml">
 +
<component>
 +
<!-- Diagnose Komponente -->
 +
  <section>
 +
    <code code="11379-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Level of education"/>
 +
    <title>Maximaler Bildungsgrad</title>
 +
<text>
 +
    <content ID="id1">Abitur</content>
 +
</text>
 +
<entry typeCode="DRIV">
 +
  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
    <code xsi:type="CD" code="11379-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" />
 +
<effectiveTime>
 +
<low value="20070101" />
 +
<high value="20090101" />
 +
</effectiveTime>
 +
<value xsi:type="CD" code="11379-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1">
 +
<qualifier>
 +
<value code="4" />
 +
</qualifier>
 +
</value>
 +
  </observation>
 +
</entry>
 +
  </section>
 +
</component>
 +
</syntaxhighlight>
 +
 +
{| class="hl7table"
 +
! Lvl
 +
! RIM
 +
! Name
 +
! Desc
 +
! DT
 +
! Kard
 +
! Conf
 +
! Beschreibung
 +
 +
|-
 +
|1
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|observation
 +
|
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Maximaler Bildungsgrad
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@classCode
 +
|"OBS"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|fix
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@moodCode
 +
|"EVN"
 +
|CD CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|code
 +
|Semantik der Klasse
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über das LOINC Codesystem
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|"11379-5"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Maximaler Bildungsgrad
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|"2.16.840.1.113883.6.1"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem LOINC
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|"LOINC"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|CodeSystem LOINC
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@displayName
 +
|"Maximaler Bildungsgrad"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Maximaler Bildungsgrad
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|effectiveTime
 +
|Zeitangabe
 +
|IVL<TS>
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Zeitangabe wann Bildungsgrad erreicht wurde
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|low
 +
|Zeitangabe
 +
|TS
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Wann wurde Bildungsgrad begonnen
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|high
 +
|Zeitangabe
 +
|TS
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Wann wurde Bildungsgrad abgeschlossen
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|value
 +
|Angabe des Katalogs
 +
|CD CWE
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Angabe des Katalogs
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|"11379-5"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Bildungsgradangabe in LOINC
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|"2.16.840.1.113883.6.1"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Bildungsgradangabe in LOINC
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|qualifier
 +
|Angabe des Wert
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Angabe des Wert innerhalb des Codesystems
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|value
 +
|Angabe des Wert
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Angabe des Wert innerhalb des Codesystems
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|Eigentliche Angabe des Wert
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Eigentliche des Wert innerhalb des Codesystems
 +
 +
|}
 +
 +
Ausbildungen und Berufe des Patienten lassen sich optional über die Observationen "Ausbildung/Berufe" darstellen. Der aktuelle Beruf und dazugehörige Informationen beinhaltet die optionale Observation "Aktueller Beruf" (s.u.).
 +
 +
<syntaxhighlight lang="xml">
 +
<component>
 +
<section>
 +
<code code="63743-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
 +
codeSystemName="LOINC"
 +
displayName="History of occupation"/>
 +
<title>Ausbildung/Berufe</title>
 +
<text>
 +
  <table>
 +
    <thead>
 +
<tr>
 +
  <th>Jahr</th>
 +
  <th>Ausbildung/Beruf</th>
 +
</tr>
 +
    </thead>
 +
    <tbody>
 +
<tr>
 +
  <td>2011</td>
 +
  <td>
 +
<content ID="id2">
 +
Ausbildung zum Fachinformatiker
 +
</content>
 +
  </td>
 +
  </tr>
 +
</tbody>
 +
    </table>
 +
</text>
 +
<entry typeCode="DRIV">
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code code="63743-9"
 +
codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
 +
codeSystemName="LOINC"
 +
displayName="What kind of work were you doing"/>
 +
<effectiveTime>
 +
<low value="20090101" />
 +
<high value="20110101" />
 +
</effectiveTime>
 +
<value xsi:type="CD" code="63743-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"
 +
displayName="What kind of work were you doing">
 +
<originalText>
 +
<reference value="#id2" />
 +
</originalText>
 +
</value>
 +
</observation>
 +
</entry>
 +
</section>
 +
</component>
 +
</syntaxhighlight>
 +
 +
{| class="hl7table"
 +
! Lvl
 +
! RIM
 +
! Name
 +
! Desc
 +
! DT
 +
! Kard
 +
! Conf
 +
! Beschreibung
 +
 +
|-
 +
|1
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|observation
 +
|
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|What kind of work were you doing
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@classCode
 +
|"OBS"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|fix
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@moodCode
 +
|"EVN"
 +
|CD CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|code
 +
|Semantik der Klasse
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über das LOINC Codesystem
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|"63743-9"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Code muss noch spezifiziert werden
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|"2.16.840.1.113883.6.1"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem LOINC
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|"LOINC"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|CodeSystem LOINC
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@displayName
 +
|"What kind of work were you doing "
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Ausbildung/Berufe
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|effectiveTime
 +
|Zeitangabe
 +
|IVL<TS>
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Zeitangabe
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|low
 +
|Zeitangabe
 +
|TS
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Startzeitpunkt
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|high
 +
|Zeitangabe
 +
|TS
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Endzeitpunkt
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|value
 +
|Angabe des Katalogs
 +
|CD CWE
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Angabe des Katalogs
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|"63743-9"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Angabe über bisherige Ausbildung/Berufe in LOINC
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|"2.16.840.1.113883.6.1"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Angabe über bisherige Ausbildung/Berufe in LOINC
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|originalText
 +
|Interner Verweis
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Verweis auf Level 1 - Angabe
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|reference
 +
|Angabe des Wert
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Angabe der Referenz innerhalb des Dokuments
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@value
 +
|Eigentliche Referenz
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Angabe der Referenz innerhalb des Dokuments
 +
 +
|}
 +
 +
Wie bereits erwähnt können der aktuelle Beruf und dazugehörige Informationen über die optionale Observation "Aktueller Beruf" abgelegt werden. Beschreibende Kriterien des aktuellen Berufs können über die Parameter Observationen hinterlegt werden.
 +
 +
<syntaxhighlight lang="xml">
 +
<component>
 +
<section>
 +
<code code="11295-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" />
 +
<title>Aktueller Beruf</title>
 +
<text>
 +
<list>
 +
<item><content ID="id3">Informatiker</content>, seit 01.02.2011</item>
 +
<item>Schichtarbeit: Nein</item>
 +
<item>Potentielles arbeitsassoziertes gefährdungspotential: Nein</item>
 +
<item>Behindertengerechter Arbeitsplatz: Ja</item>
 +
<item>Erweiterter Kündigungsschutz: Nein</item>
 +
</list>
 +
</text>
 +
 +
<entry typeCode="DRIV">
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code xsi:type="CD" code="11295-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"
 +
displayName="Current employment"/>
 +
<effectiveTime>
 +
<low value="20110201" />
 +
</effectiveTime>
 +
<value xsi:type="CD" code="11295-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC">
 +
<originalText>
 +
<reference value="#id3" />
 +
</originalText>
 +
</value>
 +
<entryRelationship typeCode="COMP">
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code xsi:type="CD" code="63745-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"
 +
displayName="Which of the following best describes the hours you usually work at you main job or business"/>
 +
<value xsi:type="CD" code="63745-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"
 +
displayName="Which of the following best describes the hours you usually work at you main job or business">
 +
<qualifier>
 +
<value code="1" />
 +
</qualifier>
 +
</value>
 +
</observation>
 +
</entryRelationship>
 +
<!-- TODO: Codes+Codesysteme für 
 +
Parameter Schichtarbeit,
 +
behindertengerechter Arbeitsplatz,
 +
Gefährdungspotential,
 +
erweiterter Kündigungsschutz vervollständigen.
 +
 +
Ein Eintrag exemplarisch.
 +
Vervollständigung dann durch die oben genannten Einträge mit passenden Codes:
 +
-->
 +
<entryRelationship typeCode="COMP">
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code xsi:type="CD" code="xxx" codeSystem="xxx" codeSystemName="xxx" />
 +
<value xsi:type="BL" value="false"/>
 +
</observation>
 +
</entryRelationship>
 +
</observation>
 +
</entry>
 +
</section>
 +
</component>
 +
</syntaxhighlight>
 +
 +
{| class="hl7table"
 +
! Lvl
 +
! RIM
 +
! Name
 +
! Desc
 +
! DT
 +
! Kard
 +
! Conf
 +
! Beschreibung
 +
 +
|-
 +
|1
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|observation
 +
|
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Current employment
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@classCode
 +
|"OBS"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|fix
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@moodCode
 +
|"EVN"
 +
|CD CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|code
 +
|Semantik der Klasse
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|"11295-3"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|LOINC Code für semantische Bedeutung der Klasse
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|"2.16.840.1.113883.6.1"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem LOINC
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|"LOINC"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|CodeSystem LOINC
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|effectiveTime
 +
|Zeitangabe
 +
|IVL<TS>
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Zeitangabe
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|low
 +
|Zeitangabe
 +
|IVL<TS>
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Zeitangabe
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@value
 +
|Eigentliche Zeitangabe
 +
|TS
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Eigentliche Zeitangabe für Start des Arbeitsverhältnisses
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|value
 +
|Angabe des Katalogs
 +
|CD CWE
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Angabe des Katalogs
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|LOINC Codeangabe
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|LOINC Codeangabe
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|"2.16.840.1.113883.6.1"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem LOINC
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|"LOINC"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|CodeSystemName
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|originalText
 +
|Interner Verweis
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Verweis auf Level 1 - Angabe
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|reference
 +
|Angabe des Wert
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Angabe der Referenz innerhalb des Dokuments
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@value
 +
|Eigentliche Referenz
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Angabe der Referenz innerhalb des Dokuments
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ffaaaa"|act
 +
|entryRelationShip
 +
|Parameter
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Angabe von weiteren die aktuelle Arbeit beschreibende Klassen
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|observation
 +
|
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Current employment
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@classCode
 +
|"OBS"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|fix
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@moodCode
 +
|"EVN"
 +
|CD CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|code
 +
|Semantik der Klasse
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|"63745-4"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|LOINC Code für semantische Bedeutung der Klasse (Arbeitszeiten)
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|"2.16.840.1.113883.6.1"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem LOINC
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|"LOINC"
 +
|ST
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|CodeSystem LOINC
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@displayName
 +
|"Which of the following best describes the hours you usually work at you main job or business"
 +
|ST
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|CodeSystem LOINC
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|value
 +
|Angabe des Katalogs
 +
|CD CWE
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Angabe des Katalogs
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|"63745-4"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codeangabe des LOINC Katalogs für Arbeitszeit
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|"2.16.840.1.113883.6.1"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|"LOINC"
 +
|ST
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|CodeSystem LOINC
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@displayName
 +
|"Which of the following best describes the hours you usually work at you main job or business"
 +
|ST
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Lesbare Beschreibung
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|qualifier
 +
|Angabe des Wert
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Angabe des Wert innerhalb des Codesystems
 +
 +
|-
 +
|7
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|value
 +
|Angabe des Wert
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Angabe des Wert innerhalb des Codesystems
 +
 +
|-
 +
|8
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|Eigentliche Angabe des Wert
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Eigentliche des Wert innerhalb des Codesystems
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ffaaaa"|act
 +
|entryRelationShip
 +
|Parameter
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Angabe von weiteren die aktuelle Arbeit beschreibende Klassen, wie z.B. Gefährdungspotential, behindertengerechter Arbeitsplatz, etc.
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|observation
 +
|
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Current employment
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@classCode
 +
|"OBS"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|fix
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@moodCode
 +
|"EVN"
 +
|CD CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|code
 +
|Semantik der Klasse
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|Semantische Bedeutung der Klasse
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Passender Code
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|CodeSystem
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|CodeSystemName
 +
|ST
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|CodeSystemName
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|value
 +
|Angabe zu Parameter
 +
|BL
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Angabe für Parameter als Boolean
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@xsi:type
 +
|"BL"
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Boolean
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@value
 +
|true oder false
 +
|BL
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Entsprechend ob der Paramter, wie z.B. Schichtarbeit oder behindertengerechter Arbeitsplatz zu trifft.
 +
 +
|}
 +
 +
[[Datei:Etrans_img16.jpg|500px]]
 +
 
===Mobilität===
 
===Mobilität===
 +
Im Abschnitt Mobilität wird die Fahrerlaubnisklasse des Patienten angegeben.
 +
 +
[[Datei:Etrans_img13.jpg|500px]]
 +
 +
Eine strukturierte Darstellung der Mobilität ist über eine weitere HL7 Spezialisierung der Klasse Observation möglich. Die Sektion Mobilität kann mehrere Fahrerlaubnisklassen umfassen.
 +
Im Folgenden werden diese Klasse und Ihre Attribute näher beschrieben.
 +
 +
<syntaxhighlight lang="xml">
 +
<component>
 +
<section>
 +
<code code="xxx" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" />
 +
<title>Mobilität</title>
 +
<text>
 +
<content ID="id1">Fahrerlaubnisklasse B</content>
 +
</text>
 +
<entry typeCode="DRIV">
 +
<observation classCode="OBS" moodCoe="EVN">
 +
<value xsi:type="CD"
 +
code="B" codeSystem="xxx"
 +
codeSystemName="Fahrerlaubnisklassen BMVBS"/>
 +
<originalText>
 +
<reference value="#id1" />
 +
</originalText>
 +
              <effectiveTime value="20090206"/>
 +
</observation>
 +
</entry>
 +
</section>
 +
</component>
 +
</syntaxhighlight>
 +
 +
{| class="hl7table"
 +
! Lvl
 +
! RIM
 +
! Name
 +
! Desc
 +
! DT
 +
! Kard
 +
! Conf
 +
! Beschreibung
 +
 +
|-
 +
|1
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|observation
 +
|
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Mobilität
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@classCode
 +
|"OBS"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|fix
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@moodCode
 +
|"EVN"
 +
|CD CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|code
 +
|Semantik der Klasse
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|Semantische Bedeutung der Klasse
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Code muss noch spezifiziert werden
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|CodeSystem
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem muss noch spezifiziert werden
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem muss noch spezifiziert werden
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|value
 +
|Angabe des Katalogs
 +
|CD CWE
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Angabe des Katalogs
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|Codeangabe der Fahrerlaubnis
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codeangabe der Fahrerlaubnis
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|Codesystem
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem muss noch spezifiziert werden
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|"Fahrerlaubnisklassen BMVBS"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|CodeSystemName
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|originalText
 +
|Interner Verweis
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Verweis auf Level 1 Angabe
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|originalText
 +
|Interner Verweis
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Verweis auf Level 1 Angabe
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|reference
 +
|Angabe des Wert
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Angabe der Referenz innerhalb des Dokuments
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@value
 +
|Eigentliche Referenz
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Angabe der Referenz innerhalb des Dokuments
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|effectiveTime
 +
|Zeitangabe
 +
|IVL<TS>
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Zeitangabe
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@value
 +
|Eigentliche Zeitangabe
 +
|TS
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Eigentliche Zeitangabe für Erwerb der Fahrerlaubnis
 +
 +
|}
 +
 +
[[Datei:Etrans_img14.jpg|500px]]
 +
 
===Sexualität und Partnerschaft===
 
===Sexualität und Partnerschaft===
 +
Die Sektion Sexualität und Partnerschaft erhält die Angabe des Geschlechts des Patienten, dessen aktuellen Familienstand sowie weitere Angaben über die verwendeten Verhütungsmethoden des Patienten.
 +
 +
[[Datei:Etrans_img15.jpg|500px|Sektion Sexualität und Partnerschaft]]
 +
 +
Das Geschlecht des Patienten kann in der Observation Geschlecht, der Familienstand in der Observation Familienstand und verwendete Verhütungsmittel können in einer oder mehreren Observationen Verhütungsmittel angegeben werden. Die Anzahl vorhandene Kinder und ein möglicher Kinderwunsch kann in de Observationen Kinder und Kinderwunsch festgehalten werden.
 +
 +
 +
Folgende Tabelle umschreibt das Codesystem 21840-4 des LOINC Katalogs zur Darstellung des Geschlechts:
 +
 +
{| class="wikitable"
 +
|-
 +
! Code !! Beschreibung
 +
|-
 +
| 1 || Male
 +
|-
 +
| 2 || Female
 +
|-
 +
| 3 || Other (hermaphrodite)
 +
|-
 +
| 4 || Transsexual
 +
|-
 +
| 5 || Unknown
 +
|}
 +
 +
Die folgende Tabelle umschreibt das HL7 Codesystem "Marital Status (2.16.840.1.113883.5.2)" welches benutzt wird um den Beziehungsstand des Patienten zu beschreiben:
 +
 +
{| class="wikitable"
 +
|-
 +
! Code !! Name !! Beschreibung
 +
|-
 +
| A || Separated || getrennt lebend
 +
|-
 +
| B || Unmarried || ledig
 +
|-
 +
| C || Common law || eheähnliche Gemeinschaft
 +
|-
 +
| D || Divorced || geschieden
 +
|-
 +
| E || Legally Separated || rechtskräftig getrennt
 +
|-
 +
| G || Living together || zusammenlebend
 +
|-
 +
| I || Interlocutory || -
 +
|-
 +
| N || Married || verheiratet
 +
|-
 +
| M || Annulled || annulliert
 +
|-
 +
| O || Other || sonstiges
 +
|-
 +
| P || Domestic partner || häuslicher Partner
 +
|-
 +
| R || Registered domestic partner || -
 +
|-
 +
| S || Single || allein lebend
 +
|-
 +
| T || Unreported || keine Angabe
 +
|-
 +
| U || Unknown || unbekannt
 +
|-
 +
| W || Widowed || verwitwet
 +
|}
 +
 +
 +
Verschiedene Verhütungsmethoden sind derzeitig nicht über einen Katalog alle abbildbar. Aus diesem Grund muss ein Code eingereicht werden. Die in der folgenden Tabelle aufgelisteten Verhütungsmethoden sollen dabei erfasst werden.
 +
 +
{| class="wikitable"
 +
|-
 +
! Möglicher Code !! Verhütungsmethode
 +
|-
 +
| A || Natürliche Methoden
 +
|-
 +
| B || Orale Antikonzeption
 +
|-
 +
| C || 3-Monatsspritze
 +
|-
 +
| D || IU Pessar (Spirale)
 +
|-
 +
| E || Diaphragma 
 +
|-
 +
| F || Kondom 
 +
|-
 +
| G || Portioklappe 
 +
|-
 +
| H || Sterilisation 
 +
|}
 +
 +
 +
{| class="hl7table"
 +
! Lvl
 +
! RIM
 +
! Name
 +
! Desc
 +
! DT
 +
! Kard
 +
! Conf
 +
! Beschreibung
 +
 +
|-
 +
|0
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|section
 +
|
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Sexualität und Partnerschaft
 +
 +
|-
 +
|1
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|code
 +
|Semantik der Klasse
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|Semantische Bedeutung der Klasse
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Code für semantische Bedeutung der Klasse. Code noch nicht bestimmt.
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|CodeSystem
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem. Codesystem noch nicht bestimmt.
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystemname
 +
 +
|-
 +
|1
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|title
 +
|"SexualitaetUndPartnerschaft"
 +
|ST
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Titel der Sektion
 +
 +
|-
 +
|1
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|text
 +
|Text
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Menschenlesbare Darstellung des Inhalts (CDA-Level 1)
 +
 +
 +
|-
 +
|1
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|entry
 +
|Entry
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|CDA-Level 3 Eintrag
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|observation
 +
|
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Geschlecht
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@classCode
 +
|"OBS"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|fix
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@moodCode
 +
|"EVN"
 +
|CD CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|code
 +
|Semantik der Klasse
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem. Hier Klasse bestimmt Geschlecht des Patienten.
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|"21840-4"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|LOINC Code für Geschlechtsangabe
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|"2.16.840.1.113883.6.1"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem LOINC
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|"LOINC"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|CodeSystem LOINC
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|value
 +
|Angabe des Katalogs
 +
|CD CWE
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Angabe des Katalogs
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|"21840-4"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codeangabe des LOINC Katalogs für Geschlechtsangabe
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|"2.16.840.1.113883.6.1"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|"LOINC"
 +
|ST
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|CodeSystem LOINC
 +
<!--
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@displayName
 +
|Lesbare Beschreibung
 +
|"Which of the following best describes the hours you usually work at you main job or business"
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Lesbare Beschreibung
 +
-->
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|qualifier
 +
|Angabe des Wert
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Angabe des Geschlechts innerhalb des Codesystems
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|value
 +
|Angabe des Wert
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Angabe des Geschlechts innerhalb des Codesystems
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|Eigentliche Angabe des Wert
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Eigentliche Angabe des Geschlechts  innerhalb des Codesystems
 +
 +
|-
 +
|1
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|entry
 +
|Entry
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|CDA-Level 3 Eintrag
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|observation
 +
|
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Familienverhältniss
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@classCode
 +
|"OBS"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|fix
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@moodCode
 +
|"EVN"
 +
|CD CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|code
 +
|Semantik der Klasse
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem. Hier Klasse bestimmt Familienverhältniss des Patienten.
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|"21840-4"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|LOINC Code für Familienverhältniss
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|"2.16.840.1.113883.6.1"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem LOINC
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|"LOINC"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|CodeSystem LOINC
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|value
 +
|Angabe des Katalogs
 +
|CD CWE
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Angabe des Katalogs
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|"21840-4"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codeangabe des LOINC Katalogs für Familienverhältniss
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|"2.16.840.1.113883.6.1"
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|"LOINC"
 +
|ST
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|CodeSystem LOINC
 +
<!--
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@displayName
 +
|Lesbare Beschreibung
 +
|"Which of the following best describes the hours you usually work at you main job or business"
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Lesbare Beschreibung
 +
-->
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|qualifier
 +
|Angabe des Wert
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Angabe des Familienverhältniss innerhalb des Codesystems
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|value
 +
|Angabe des Wert
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Angabe des Familienverhältniss innerhalb des Codesystems
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|Eigentliche Angabe des Wert
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Eigentliche Angabe des Familienverhältniss innerhalb des Codesystems
 +
 +
|-
 +
|1
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|entry
 +
|Entry
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|CDA-Level 3 Eintrag
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|observation
 +
|
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Verhütungsmethode
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@classCode
 +
|"OBS"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|fix
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@moodCode
 +
|"EVN"
 +
|CD CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|code
 +
|Semantik der Klasse
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem. Hier Klasse bestimmt Verhütungsmethode des Patienten.
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|Semantische Bedeutung der Klasse
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Code für Verhütungsmethode noch nicht bestimmt
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|Codesystem
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem für Verhütungsmethode noch nicht bestimmt
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystemname
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|value
 +
|Angabe des Katalogs
 +
|CD CWE
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Angabe des Katalogs
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|Codeangabe des Katalogs
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codeangabe für Verhütungsmethode
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|Codesystem
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|
 +
|ST
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|CodeSystem
 +
<!--
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@displayName
 +
|Lesbare Beschreibung
 +
|"Which of the following best describes the hours you usually work at you main job or business"
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Lesbare Beschreibung
 +
-->
 +
 +
|-
 +
|4
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|qualifier
 +
|Angabe des Wert
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Angabe der Verhütungsmethode innerhalb des Codesystems
 +
 +
|-
 +
|5
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|value
 +
|Angabe des Wert
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Angabe der Verhütungsmethode innerhalb des Codesystems
 +
 +
|-
 +
|6
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|Eigentliche Angabe des Wert
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Eigentliche Angabe der Verhütungsmethode innerhalb des Codesystems
 +
 +
|-
 +
|1
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|entry
 +
|Entry
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|CDA-Level 3 Eintrag
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|observation
 +
|
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Kinderanzahl
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@classCode
 +
|"OBS"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|fix
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@moodCode
 +
|"EVN"
 +
|CD CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|code
 +
|Semantik der Klasse
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem. Hier Klasse bestimmt Kinderanzahl des Patienten.
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|Semantische Bedeutung der Klasse
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Code für Kinderanzahl noch nicht bestimmt
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|Codesystem
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem für Kinderanzahl noch nicht bestimmt
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystemname
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|value
 +
|Integer
 +
|INT
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Angabe der Kinderanzahl
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@value
 +
|Eigentliche Angabe des Wert
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Eigentliche Angabe der Kinderanzahl
 +
 +
|-
 +
|1
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|entry
 +
|Entry
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|CDA-Level 3 Eintrag
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|observation
 +
|
 +
|
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Kinderwunsch
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@classCode
 +
|"OBS"
 +
|CS CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|fix
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@moodCode
 +
|"EVN"
 +
|CD CNE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|code
 +
|Semantik der Klasse
 +
|CD CWE
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem. Hier Klasse bestimmt Kinderwunsch des Patienten.
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@code
 +
|Semantische Bedeutung der Klasse
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Code für Kinderwunsch noch nicht bestimmt
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystem
 +
|Codesystem
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystem für Kinderwunsch noch nicht bestimmt
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@codeSystemName
 +
|
 +
|ST
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Codesystemname
 +
 +
|-
 +
|2
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|value
 +
|Boolean
 +
|BL
 +
|0..1
 +
|optional
 +
|Angabe ob Kinderwunsch besteht
 +
 +
|-
 +
|3
 +
|bgcolor="ff8888"|act
 +
|@value
 +
|Eigentliche Angabe ob Kinderwunsch besteht
 +
|
 +
|1..1
 +
|M
 +
|Eigentliche Angabe ob Kinderwunsch besteht
 +
 +
|}
 +
 +
 +
<syntaxhighlight lang="xml">
 +
<component>
 +
<section>
 +
<code code="xxx" codeSystem="xxx" codeSystemName="xxx"/>
 +
<title>SexualitaetUndPartnerschaft</title>
 +
<text>
 +
<list>
 +
<item>Geschlecht: männlich</item>
 +
<item>Familienstand: unverheiratet</item>
 +
<item>Verhütungsmethode: Orale Antikonzeption</item>
 +
<item>Anzahl Kinder: 7</item>
 +
<item>Kinderwunsch: nein</item>
 +
</list>
 +
</text>
 +
<!--Geschlecht-->
 +
<entry>
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code code="21840-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
 +
<value xsi:type="CD" code="21840-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC">
 +
<qualifier>
 +
<value code="1" />
 +
</qualifier>
 +
</value>
 +
</observation>
 +
</entry>
 +
<!--Familienverhältniss-->
 +
<entry>
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2"/>
 +
<value xsi:type="CD" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2">
 +
<qualifier>
 +
<value code="B" />
 +
</qualifier>
 +
</value>
 +
</observation>
 +
</entry>
 +
<!--Verhütungsmethode-->
 +
<entry>
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code code="xxx" codeSystem="xxx" codeSystemName="xxx"/>
 +
<value xsi:type="CD" code="xxx" codeSystem="xxx">
 +
<qualifier>
 +
<value code="B"/>
 +
</qualifier>
 +
</value>
 +
</observation>
 +
</entry>
 +
<!--Kinderanzahl-->
 +
<entry>
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code code="xxx" codeSystem="xxx" codeSystemName="xxx"/>
 +
<value xsi:type="INT" value="7"/>
 +
</observation>
 +
</entry>
 +
<!--Kinderwunsch-->
 +
<entry>
 +
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
<code code="xxx" codeSystem="xxx" codeSystemName="xxx"/>
 +
<value xsi:type="BL" value="false"/>
 +
</observation>
 +
</entry>
 +
</section>
 +
</component>
 +
</syntaxhighlight>
 +
 +
 +
Mittels XSLT aus XML generiertes Dokument (Ausschnitt)
 +
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[[Datei:Etrans_img23.jpg|500px]]
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==Notizen==
 
==Notizen==
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Medizinische Informationen, die keiner anderen Komponente zugewiesen werden können, werden in diesem Abschnitt abgebildet. Eine Codierung dieser Sektion ist im Vergleich zu den anderen Abschnitten nicht notwendig. Die Notiz wird freitextlich dokumentiert.
 +
 +
<syntaxhighlight lang="xml">
 +
<component>
 +
<section>
 +
<title>Notizen</title>
 +
<text>-</text>
 +
</section>
 +
</component>
 +
</syntaxhighlight>
 +
 
==Epikrise==
 
==Epikrise==
 +
In diesem Abschnitt kann unstrukturiert ein zusammenfassender Rückblick, eine Empfehlung sowie eine Prognose angegeben werden. Dieser Abschnitt ist optional.
 +
 +
<syntaxhighlight lang="xml">
 +
<component>
 +
<section>
 +
<code code="X-EPICR" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
 +
<title>Empfehlung</title>
 +
<text>
 +
Sollte nach der empfohlenen Medikation weiterhin Probleme
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bestehen, bitte ich um Wiedervorstellung des Patienten.
 +
</text>
 +
</section>
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</component>
 +
</syntaxhighlight>
 +
 
==Anhänge==
 
==Anhänge==
 +
Anhänge, die dem eTransitionsbrief zugefügt werden, können innerhalb dieses Abschnittes referenziert werden. Detaillierte Informationen zur Abbildung sowie zur technischen Umsetzung sind dem Leitfaden des CDA Arztbriefes ([VHITG06]) zu entnehmen.
 +
 
==Schlusstext==
 
==Schlusstext==
 +
<syntaxhighlight lang="xml">
 +
<component>
 +
<section>
 +
<text> Mit freundlichen, kollegialen Grüßen </text>
 +
</section>
 +
</component>
 +
</syntaxhighlight>
  
 
=Anhang=
 
=Anhang=
 +
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 +
[[Kategorie:IG]]

Aktuelle Version vom 11. Juni 2013, 09:57 Uhr

Logo-hl720.jpg
Transitionsbrief auf CDA-Basis
Transitionsbrief auf CDA-Basis
Implementierungsleitfaden
vorgelegt von:
Oktober 2012
Salima Houta
Draft
Version: 0.1
Datum: Oktober 2012
Status: xxx
Verfahren: {{{Verfahren}}}
Realm: Flag de.svg Deutschland
Copyright © 2012: HL7 Deutschland


Dokumenteninformation

Status Finale Version nach Abstimmung

Revisionsliste

Version Autor Inhalt Datum
0.10 SH/LO Draft 15-11-2012
0.10 SH/LO Draft 19-11-2012


Autoren Salima Houta, Marius Sharma, Lutz Oettershagen, Hasan Kadi

eTransitionsbrief

Einleitung

Die geplante und gezielte Überführung von Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit chronischen Erkrankungen von Pädiatern zu Erwachsenenmedizinern (Transition) ist ein bislang unzureichend gelöstes Problem in der Versorgungsmedizin. Die Relevanz dieser Thematik wird durch die hohe Zahl der Betroffenen unterstrichen. Laut der Deutschen Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin e. V. sind 1,3 Millionen Kinder und Jugendliche in Deutschland chronisch erkrankt und voraussichtlich mehr als 90 Prozent von diesen werden das Erwachsenenalter erreichen. Der Aufbau einer organisationsübergreifenden kontinuierlichen Betreuung des Patienten vom Pädiater bis hin zum Erwachsenenmediziner ist daher sowohl aus medizinischer Sicht als auch aus gesundheitsökonomischer Sicht sehr bedeutsam. Die Transition gelingt heute jedoch nicht im ausreichenden Maße. Viele der chronisch erkrankten Jugendlichen verlieren im Prozess der Transition den Kontakt zur Spezialversorgung. Sie stellen sich in den fachlich qualifizierten Einrichtungen der Erwachsenenmedizin oft erst dann wieder vor, wenn – möglicherweise vermeidbare – Komplikationen aufgetreten sind. Beispiele für Komplikationen sind Transplantatverluste durch unregelmäßige Medikamenteneinnahme oder das Auftreten von Folgeerkrankungen bei mangelnder Stoffwechseleinstellung bei Patienten mit Diabetes. Neben den negativen Auswirkungen für die medizinische Situation des Patienten ist dies mit hohen Krankheitskosten verbunden.

Elektronische Kommunikation der Epikrise (eTransferbrief)

In Deutschland ist die Transition bisher nicht einheitlich geregelt. Ein geplanter Übergang in eine erwachsenenmedizinische Spezialbetreuung erfolgt nur für einzelne Krankheitsbilder auf der Basis lokaler Initiativen. Das Berliner Transitionsprogramm ist ein Strukturkonzept, das auf unterschiedliche Krankheitsbilder, verschiedene Versorgungsstrukturen (Spezialambulanzen, Schwerpunktpraxen u.a.) sowie unterschiedliche Regionen übertragbar ist und das eine geregelte Kostenübernahme der transitionsspezifischen Leistungen im Rahmen eines IV-Vertrages durch die Krankenkassen vorsieht. Maßnahmen und Instrumente zielen darauf ab, möglichst umfangreich und nachhaltig die Fähigkeiten zum Selbstmanagement zu fördern und den Jugendlichen die größtmögliche Selbstständigkeit zu ermöglichen. Erfahrungen im Berliner Transitionsprogramm zeigen, dass die Epikrise als zentrales Element für den Informationstransfer an weiterbehandelnde Ärzte in den Vordergrund rückt. Andere Werkzeuge wie z. B. die Fallkonferenzen oder die gemeinsamen Sprechstunden werden wegen des damit verbundenen hohen zeitlichen Aufwandes nur selten genutzt. Die Erstellung von Epikrisen von chronisch erkrankten jungen Erwachsenen für die Übergabe an weiterbehandelnde Ärzte stellt bisher noch eine große Herausforderung dar. Keine oder eine mangelhafte Informationsweitergabe wirkt sich negativ auf die Behandlungsqualität des Patienten aus. Gleichwohl ist die Filterung von relevanten und weniger relevanten Informationen eine wichtige Aufgabe der Leistungserbringer, da sich bei chronisch erkrankten Menschen zumeist über die Jahre zahlreiche Informationen ansammeln.

Die aktuell im Gesundheitswesen vorherrschende heterogene Systemlandschaft und die proprietären Datenformate erschweren die sektorenübergreifende Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen Pädiater und Erwachsenenmediziner. Eine Verbesserung der einrichtungsübergreifenden Kommunikation und somit des Transfers in die Erwachsenenmedizin kann durch Standardisierung der Epikrise verbessert werden.

Ziel des vorliegenden Leitfadens ist es eine standardisierten elektronischen Transitionsbrief zu schaffen. Als Basis dienen die von den Fachgesellschaften inhaltlich standardisierten Formulare für den Transitionsbrief. Der Implementierungsleitfaden soll im Hinblick auf die Zukunftsfähigkeit bestehende Standards, Normen und Richtlinien im Gesundheitswesen berücksichtigen. Aus diesem Grunde wird der Leitfaden für den CDA Arztbrief [VHITG06] als Basis für den elektronischen Arztbrief genutzt und um weitere transitionsspezifische Elemente ergänzt.

Analyse Überleitungsbögen/Transitionsbriefe

Die Analyse der fachspezifischen Transitionsbriefe ergab, dass die Briefe durch ein generisches elektronisches Dokument erstellt werden können, da unterschiedliche Begrifflichkeiten der einzelnen Fachabteilungen dieselbe Semantik aufweisen. Im ersten Schritt wurde ein grob strukturierter elektronischer Transitionsbrief erstellt. Die Abschnitte des Dokumentes umfassen die Sektionen:

  • Anamnese
  • Diagnose / (Labor-)Befunde
  • (Klinische-/Kur-) Aufenthalte
  • Therapiemaßnahmen (Medikamente, OP)
  • Beruf
  • Psychosoziale & Sozial-med. Aspekte (Behinderungen, Sexualität, Mobilität)
  • Mitbehandelnder Arzt

In den Abschnitten sind für die jeweiligen Fachbereiche Spezialisierungen zu berücksichtigen (z. B. Vagusnervstimulator im Fachbereich Epilepsie).

Analyse CDA Arztbrief

Struktur des CDA Arztbriefes

Die Grundlage des zu entwickelnden elektronischen Transitionsbriefes stellt der CDA Arztbrief dar. Der elektronische auf CDA basierte Transitionsbrief umfasst zwei wesentliche Bereiche: CDA Header zur Abbildung der allgemeinen Informationen sowie den CDA Body, der zur Abbildung der klinischen Informationen dient.

CDA Header

Im CDA Header werden Patienteninformationen, Dokumenteninformationen, Informationen zu beteiligten Personen und Organisationen sowie Informationen zur dokumentierten Behandlungsepisode erfasst.


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CDA-Header-Assoziationen

Der Header umfasst neben bereits aufgelisteten einfachen Metadaten noch folgende Beziehungen, diese sind hier der Übersicht halber aufgelistet. Die Verwendung im Arztbrief wird unter Arztbriefstruktur aufgelistet und deren genauen Details später noch genauer spezifiziert.

CDA-Header-Assoziationen
Element (Sequenz) Bedeutung
Participations
recordTarget Patient
author Autor / Urheber
dataEnterer Datentypist
informant Informant
custodian verwaltende Organisation
informationRecipient Empfänger
legalAuthenticator vor dem Gesetz verantwortlicher Unterzeichner
authenticator weitere Unterzeichner
participant Beteiligte
Act Relationships
inFulfillmentOf In Erfüllung von, –noch nicht verwendet–
documentationOf Dokumentierte Gesundheitsdienstleistung, –noch nicht verwendet–
relatedDocument Bezug zu vorhergehenden Dokumenten
authorization Einverständniserklärung
componentOf Informationen zum Patientenkontakt

[Tabelle 1] CDA-Header-Assoziationen

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Patient (recordTarget - generisch)

Id1.2.276.0.76.10.2001Gültigkeit2013‑07‑10
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameHeader​Record​TargetBezeichnungCDA recordTarget
Beschreibung
Das recordTarget repräsentiert die Person, über die dokumentiert wird. recordTarget umfasst neben der Identifikation und dem Namen, Geschlecht, Adressen etc. auch optionale Zusatzangaben wie zum Beispiel Geburtsort und Sprachfähigkeiten.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.276.0.76.10.90030InklusionKgreen.png PersonennameDYNAMIC
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.101 CDA recordTarget (DYNAMIC)
ref
ad1bbr-
Beispiel
Standard-Beispiel
<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>    <addr use="HP">
      <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>15</houseNumber>      <postalCode>50825</postalCode>      <city>Köln</city>    </addr>    <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <name>
        <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>      <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <birthTime value="19700924"/>      <birthplace>
        <place>
          <addr>
            <city>Köln</city>          </addr>        </place>      </birthplace>    </patient>  </patientRole></recordTarget>
Beispiel
Maximal-Beispiel
<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>    <id root="1.2.276.0.76.4.8" extension="8003004447"/>    <addr use="HP">
      <streetName>Musterstraße</streetName>      <houseNumber>15</houseNumber>      <postalCode>50825</postalCode>      <city>Köln</city>    </addr>    <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>    <telecom use="HP" value="mailto:MuellerMar@gmx.de"/>    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <name>
        <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>      <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>      <birthTime value="19700924"/>      <!-- Familienstand des Patienten -->
      <maritalStatusCode code="M" displayName="Married" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2" codeSystemName="HL7 MaritalStatusCode"/>      <!-- Religionszugehörigkeit des Patienten-->
      <religiousAffiliationCode code="1077" displayName="Protestant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076"/>      <!-- Vormund/Sachwalter des Patienten -->
      <guardian>
        <addr use="HP">
          <streetName>Musterstraße</streetName>          <houseNumber>15</houseNumber>          <postalCode>50825</postalCode>          <city>Köln</city>        </addr>        <telecom use="HP" value="..."/>        <guardianPerson>
          <name>
            <given>Marius</given>            <family>Müller</family>          </name>        </guardianPerson>      </guardian>      <birthplace>
        <place>
          <addr>
            <city>Köln</city>          </addr>        </place>      </birthplace>      <languageCommunication>
        <languageCode code="EN"/>        <modeCode code="ESP"/>        <proficiencyLevelCode code="G"/>        <preferenceInd value="true"/>      </languageCommunication>    </patient>  </patientRole></recordTarget>
Beispiel
Minimal-Beispiel
<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>  </patientRole></recordTarget>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:recordTarget
(Hea...get)
Treetree.png@typeCode
0 … 1FRCT
Treetree.png@context​Control​Code
0 … 1FOP
 Beispiel<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <!-- ... -->
  </patientRole></recordTarget>
Treetree.pnghl7:patientRole
1 … 1(Hea...get)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPAT
 Beispiel<patientRole classCode="PAT">
  <id extension="186245" root="1.2.276.0.76.3.1.139.3.871"/>  <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
    <!-- ... -->
  </patient></patientRole>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *(Hea...get)
 Beispiel<id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/><id extension="1543627549" root="1.2.276.0.76.4.1"/>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … *Adresse des Patienten(Hea...get)
 Beispiel<addr use="HP">
  <streetName>Dorfstraße</streetName>  <houseNumber>54</houseNumber>  <postalCode>51371</postalCode>  <city>Leverkusen</city></addr>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *Kontaktdaten des Patienten(Hea...get)
 Beispiel<telecom use="H" value="tel:+4930140400"/><telecom use="MC" value="tel:+492211234567"/><telecom value="mailto:herberthannes.mustermann@provider.de"/>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:patient
0 … 1(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
 Beispiel<patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
  <name>
    <!-- ... -->
  </name>  <administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>  <birthTime value="19541223"/></patient>
Eingefügt1 … 1M von 1.2.276.0.76.10.90030 Personenname (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1MDie Reihenfolge der Namensbestandteile soll der typischen Schreibweise entsprechen. Zu beachten ist, dass prefix- und suffix-Elemente mit einem Leerzeichen enden müssen, wenn sie nicht unmittelbar an den folgenden Namensbestandteil anschließen sollen.
(Hea...get)
 Beispiel
Dr. med. Sine Johanna Gräfin von Oberberg
<name>
  <prefix qualifier="AC">Dr. med. </prefix>  <given>Sine Johanna</given>  <prefix qualifier="NB">Gräfin </prefix>  <prefix qualifier="VV">von </prefix>  <family>Oberberg</family></name>
 Beispiel
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Fritz Julius Karl Freiherr von und zu Rathenburg vor der Isar, MdB
<name>
  <prefix qualifier="AC">Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. </prefix>  <given>Fritz</given>  <given>Julius</given>  <given>Karl</given>  <prefix qualifier="NB">Freiherr </prefix>  <prefix qualifier="VV">von und zu </prefix>  <family>Rathenburg vor der
Isar</family>  <suffix>, MdB</suffix></name>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:prefix
ENXP0 … *Titel(Hea...get)
wo [@qualifier='AC']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@qualifier
set_cs1 … 1FAC
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:given
ENXP0 … *Vorname(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:prefix
ENXP0 … *Namenszusatz(Hea...get)
wo [@qualifier='NB']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@qualifier
set_cs1 … 1FNB
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:prefix
ENXP0 … *Vorsatzwort(Hea...get)
wo [@qualifier='VV']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@qualifier
set_cs1 … 1FVV
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:family
ENXP0 … *Nachname(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:suffix
ENXP0 … *Suffix(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:administrative​Gender​Code
CE1 … 1RGeschlecht (administrativ) des Patienten(Hea...get)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.1 Administrative Gender (HL7 V3) (DYNAMIC)
 Beispiel<administrativeGenderCode code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:birthTime
TS.​DATE.​MIN1 … 1RGeburtsdatum des Patienten(Hea...get)
 Beispiel<birthTime value="19491224"/>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:marital​Status​Code
CE0 … 1Familienstand des Patienten(Hea...get)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12212 Marital Status (DYNAMIC)
 Beispiel<maritalStatusCode code="S" displayName="Never Married" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2"/>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:religious​Affiliation​Code
CE0 … 1Religionszugehörigkeit des Patienten(Hea...get)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19185 Religious Affiliation (DYNAMIC)
 Beispiel<religiousAffiliationCode code="1077" displayName="Protestant" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1076"/>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:raceCode
NPdarf nicht verwendet werden(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:ethnic​Group​Code
NPdarf nicht verwendet werden(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:guardian
0 … *Vormund/Sachwalter des Patienten(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Hea...get)
Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:guardian​Person
  • hl7:guardian​Organization
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:guardian​Person
(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:guardian​Organization
(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:birthplace
0 … 1Geburtsort des Patienten(Hea...get)
 Beispiel<birthplace>
  <place>
    <addr>Hamburg</addr>  </place></birthplace>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:place
1 … 1M(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD1 … 1M(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:language​Communication
0 … *(Hea...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:language​Code
CS0 … 1(Hea...get)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.11526 HumanLanguage (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:modeCode
CE0 … 1(Hea...get)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12249 LanguageAbilityMode (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:proficiency​Level​Code
CE0 … 1(Hea...get)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.12199 LanguageAbilityProficiency (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:preference​Ind
BL0 … 1(Hea...get)
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Participant: Informant (informant)

Id1.2.276.0.76.10.2018Gültigkeit2014‑08‑25
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameCDAinformantBezeichnungCDA Informant
BeschreibungInformant, Personen, die Informationen zu dem Arztbrief beigesteuert haben (i.d.R. natürliche Personen, die nicht als Leistungserbringer agieren)
KlassifikationCDA Header Level Template
CDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.276.0.76.10.90012InklusionKgreen.png CDA Assigned Entity ElementsDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90020InklusionKyellow.png RelatedEntity (Body)DYNAMIC
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.319 CDA Informant (Body) (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
Beispiel
Beispiel
<informant typeCode="INF">
  <assignedEntity>
    <id extension="4342116437" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>    <assignedPerson>
      <name>
        <prefix>Dr. </prefix>        <given>Ursula</given>        <family>Müller</family>      </name>    </assignedPerson>  </assignedEntity></informant>
Beispiel
Beispiel
<informant typeCode="INF">
  <relatedEntity>
    <id nullFlavor="UNK"/>    <relatedPerson>
      <name>
        <given>Hanna</given>        <family>Anverwandt</family>      </name>    </relatedPerson>  </relatedEntity></informant>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:informant
(CDA...ant)
Treetree.png@typeCode
0 … 1FINF
Treetree.png@context​Control​Code
0 … 1FOP
Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:assignedEntity[hl7:assigned​Person]
  • hl7:relatedEntity
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:assignedEntity
0 … 1Gesundheitsdienstleister(CDA...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *R(CDA...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1R(CDA...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *R(CDA...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
1 … 1M(CDA...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(CDA...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
0 … 1(CDA...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(CDA...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(CDA...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(CDA...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(CDA...ant)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:relatedEntity
0 … 1Verwandte, Bekannte, Sozialhelfer, Betreuer/Erzieher(CDA...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90020 RelatedEntity (Body) (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs1 … 1R
 CONF
Der Wert von @classCode muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19316 RoleClassMutualRelationship (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE0 … 1(CDA...ant)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.19563 PersonalRelationshipRoleType (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … *(CDA...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(CDA...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS0 … 1(CDA...ant)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:relatedPerson
0 … 1(CDA...ant)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(CDA...ant)
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Participant: Empfänger (informationRecipient)

Id1.2.276.0.76.10.2005Gültigkeit2013‑07‑10
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameHeader​Information​RecipientBezeichnungCDA informationRecipient
Beschreibung
Die beabsichtigten Empfänger des Dokuments können in der Klasse IntendedRecipient näher angegeben werden. Hierbei ist zu beachten, dass es sich um die unmittelbar bei der Erstellung des Dokuments festgelegten bzw. bekannten Empfänger handelt. (Es sind nicht die möglichen Empfänger, die jemals eine Kopie des Dokuments empfangen könnten.) So weiß man beispielsweise bei der Erstellung der Dokumentation, dass man einen „Brief" primär an den Hausarzt (informationRecipient.typeCode gleich PRCP, siehe unten) und ggf. einen zweiten („in Kopie") an einen mitbehandelnden Kollegen sendet (informationRecipient.typeCode ist gleich TRC).
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.276.0.76.10.90010InklusionKgreen.png CDA Person ElementsDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011InklusionKgreen.png CDA Organization ElementsDYNAMIC
Beispiel
Beispiel
<informationRecipient typeCode="PRCP">
  <intendedRecipient>
    <id extension="4736437" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>    <informationRecipient>
      <name>
        <prefix>Dr.med.</prefix>        <given>Kai</given>        <family>Heitmann</family>      </name>    </informationRecipient>    <receivedOrganization>
      <telecom use="WP" value="fax:+49247365746"/>      <addr>
        <streetAddress>Mühlenweg
1a</streetAddress>        <houseNumber>1a</houseNumber>        <postalCode>52152</postalCode>        <city>Simmerath</city>      </addr>    </receivedOrganization>  </intendedRecipient></informationRecipient>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:information​Recipient
0 … *(Hea...ent)
Treetree.png@typeCode
cs0 … 1 Typ des Empfängers: im @typeCode der Participation kann angegeben werden, ob es sich um einen primären Empfänger handelt (default) oder einen sekundären Empfänger („CC Kopie").
Der typeCode PRCP ist der default.
 CONF
@typeCode muss "PRCP" sein
oder
@typeCode muss "TRC" sein
Treetree.pnghl7:intended​Recipient
1 … 1M(Hea...ent)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *R(Hea...ent)
Auswahl1 … *
Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Person ist, dann wird dies durch die Anwesenheit der Person Klasse mit oder ohne zugehörige Organisation spezifiziert. Wenn der beabsichtigte Empfänger eine Organisation ist, wird nur die Organisation angegeben, die Person fehlt.
Elemente in der Auswahl:
  • hl7:information​Recipient
  • hl7:received​Organization
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:information​Recipient
0 … 1(Hea...ent)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:received​Organization
0 … 1(Hea...ent)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Hea...ent)
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Participant: Datentypist (dataEnterer)

Id1.2.276.0.76.10.2017Gültigkeit2014‑08‑25
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameHeaderDataEntererBezeichnungCDA dataEnterer
BeschreibungDatentypist, die bei der Dateneingabe beteiligte Person(en) wie die Sekretärin u.a.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.276.0.76.10.90012InklusionKgreen.png CDA Assigned Entity ElementsDYNAMIC
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.103 CDA dataEnterer (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:dataEnterer
0 … 1(Hea...rer)
Treetree.png@typeCode
0 … 1FENT
Treetree.png@context​Control​Code
0 … 1FOP
Treetree.pnghl7:time
TS0 … 1gibt den Zeitpunkt an, an dem der Datentypist seinen Beitrag am Dokument beendet hat(Hea...rer)
Treetree.pnghl7:assignedEntity
1 … 1R(Hea...rer)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *R(Hea...rer)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1R(Hea...rer)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *R(Hea...rer)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
1 … 1M(Hea...rer)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(Hea...rer)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
0 … 1(Hea...rer)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Hea...rer)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Hea...rer)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Hea...rer)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Hea...rer)
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Autor (author - generisch)

Id1.2.276.0.76.10.2002Gültigkeit2013‑07‑10
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameHeaderAuthorBezeichnungCDA author
BeschreibungDie Autor-Relation gibt den Urheber der Dokumentation und den Zeitpunkt der Autorenschaft wieder. Dies sind in der Regel Personen (Gesundheitsdienstleister) oder auch Geräte, die Daten erzeugen.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.276.0.76.10.90010InklusionKgreen.png CDA Person ElementsDYNAMIC
1.2.276.0.76.10.90011InklusionKgreen.png CDA Organization ElementsDYNAMIC
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.102 CDA author (DYNAMIC)
ref
ad1bbr-
Beispiel
Autor ist eine Person
<author typeCode="AUT">
  <functionCode code="DISPHYS" displayName="discharging physician" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.88" codeSystemName="ParticipationFunction"/>  <time value="20130407130000+0500"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
    <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <name>
        <given>Marie</given>        <family>Müller</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>
      <id root="2.16.840.1.113883.19.5"/>      <name>Beispiel Krankenhaus</name>    </representedOrganization>  </assignedAuthor></author>
Beispiel
Autor ist ein Gerät/Maschine
<author typeCode="AUT">
  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
    <assignedAuthoringDevice classCode="DEV" determinerCode="INSTANCE">
      <code>...</code>    </assignedAuthoringDevice>  </assignedAuthor></author>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:author
(Hea...hor)
Treetree.png@typeCode
0 … 1FAUT
Treetree.png@context​Control​Code
0 … 1FOP
 Beispiel<author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">
  <time value="201306101654"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
    <!-- ... -->
  </assignedAuthor></author>
Treetree.pnghl7:functionCode
CE0 … 1(Hea...hor)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10267 ParticipationFunction (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:time
TS.​DATE.​MIN1 … 1gibt den Zeitpunkt an, an dem der Autor seinen Beitrag am Dokument beendet hat; dies kommt bei einem Autoren praktisch überein mit ClinicalDocument.effectiveTime(Hea...hor)
Treetree.pnghl7:assignedAuthor
1 … 1(Hea...hor)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FASSIGNED
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *(Hea...hor)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE0 … 1Fachgebiet/Spezialität des Gesundheitsdienstleister, z. B. Ärztin/Arzt für Allgemeinmedizin, Approbierte Ärztin/Approbierter Arzt, Fachärztin/Facharzt für Anästhesiologie und Intensivmedizin(Hea...hor)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Hea...hor)
Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:assigned​Person
  • hl7:assigned​Authoring​Device
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
 … 1(Hea...hor)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(Hea...hor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Authoring​Device
 … 1(Hea...hor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FDEV
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:manufacturer​Model​Name
SC1 … 1(Hea...hor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:softwareName
SC1 … 1(Hea...hor)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
1 … 1M(Hea...hor)
 Beispiel<representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
  <name>
    <!-- ... -->
  </name></representedOrganization>
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Hea...hor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Hea...hor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Hea...hor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Hea...hor)
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Unterzeichner gesetzlich verantwortlich (legalAuthenticator - generisch)

Id1.2.276.0.76.10.2020Gültigkeit2014‑08‑25
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameHeaderLegalAuthenticatorBezeichnungCDA legalAuthenticator
BeschreibungVor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner des Dokumentes
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.276.0.76.10.90012InklusionKgreen.png CDA Assigned Entity ElementsDYNAMIC
BeziehungSpezialisierung: Template 2.16.840.1.113883.10.12.106 CDA legalAuthenticator (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
Beispiel
Beispiel
<legalAuthenticator typeCode="LA">
  <time value="20130327130000"/>  <signatureCode code="S"/>  <assignedEntity>
    <id extension="a00123456" root="1.2.276.0.76.3.9.8.7.6"/>    <assignedPerson>
      <name>
        <prefix qualifier="AC">Prof. Dr.</prefix>        <given>Hugo</given>        <family>Reinhardt</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>
      <name>Klinik am Zempiner Steig</name>      <telecom use="WP" value="tel:0332-4556"/>      <telecom use="WP" value="fax:0332-45577"/>      <addr>
        <streetName>Zempiner Steig</streetName>        <houseNumber>4</houseNumber>        <postalCode>15266</postalCode>        <city>Berlin</city>      </addr>    </representedOrganization>  </assignedEntity></legalAuthenticator>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:legalAuthenticator
0 … 1(Hea...tor)
Treetree.png@typeCode
0 … 1FLA
Treetree.png@context​Control​Code
0 … 1FOP
Treetree.pnghl7:time
TS1 … 1R(Hea...tor)
Treetree.pnghl7:signatureCode
CS1 … 1R(Hea...tor)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.10282 ParticipationSignature (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:assignedEntity
1 … 1R(Hea...tor)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90012 CDA Assigned Entity Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *R(Hea...tor)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1R(Hea...tor)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *R(Hea...tor)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
1 … 1M(Hea...tor)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90010 CDA Person Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M(Hea...tor)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
0 … 1(Hea...tor)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90011 CDA Organization Elements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Hea...tor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Hea...tor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … *(Hea...tor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Hea...tor)
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Verwaltende Organisation (custodian - generisch)

Id1.2.276.0.76.10.2004Gültigkeit2020‑03‑29
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png HeaderCustodian vom 2013‑07‑17
  • Kblank.png HeaderCustodian vom 2013‑07‑07
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameHeaderCustodianBezeichnungCDA custodian
BeschreibungVerantwortliche Organisation für ein erstelltes Dokument (die das Dokument verwaltende Organisation). In der Regel ist es die erstellende Institution des Dokumentes.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:custodian
(Hea...ian)
Treetree.png@typeCode
0 … 1FCST
 Beispiel<custodian typeCode="CST">
  <assignedCustodian classCode="ASSIGNED">
    <representedCustodianOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
      <!-- ... -->
    </representedCustodianOrganization>  </assignedCustodian></custodian>
Treetree.pnghl7:assignedCustodian
1 … 1M(Hea...ian)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FASSIGNED
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Custodian​Organization
1 … 1M(Hea...ian)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … 1M(Hea...ian)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Hea...ian)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL0 … 1(Hea...ian)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Hea...ian)

cdaab2:Beteiligte (participant) (Template)

CDA Body

Der CDA Body umfasst die klinische Dokumentation. Im Folgenden werden die einzelnen Sektionen des Bodys näher aufgeführt sowie ein Mapping auf die Epikrisen des Fachbereiches Epilepsie durchgeführt. Anhand von Beispieldaten wird für die einzelnen Sektionen eine XML-Darstellung als technische Umsetzung des elektronischen Transitionsbriefes am Beispiel der Epilepsie dargestellt. Zudem werden Aspekte, die bisher nicht im CDA Arztbrief berücksichtigt sind (z. B. Psychosoziale Aspekte) als weitere Sektion ergänzt. Die der Sektion entsprechenden Daten können im Text-Element der Sektionen hinterlegt werden. Dazu stehen verschiedene Möglichkeiten zur Formatierung, z.B. Listen, Tabellen u. Ä. zur Verfügung. Die abgelegten Werte selbst sind nicht maschinenauswertbar sofern sie nur innerhalb des Text-Elements der Sektion festgehalten werden. Durch die Erweiterung mit entsprechenden Entry-Elementen wird die maschinelle Auswertbarkeit erreicht (CDA Level 3, siehe [VHITG06]).

Allgemeiner Aufbau des Body

Weitere Informationen zum allgemeines Aufbau des CDA Body sind [VHITG06] zu entnehmen.

Dynamisches Modell

Beschreibung der Use Cases und Storyboards

Sektionen im CDA Body des eTransitionsbriefs

Anrede

Dieser Bereich enthält allgemeine einleitende Informationen (Einleitungsfloskel) eines Arztbriefes. 

<component>
	<section>
		<code code="X-SALUT" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" />
		<text>
			<paragraph>
				Sehr geehrter Herr Dr. Mustermann,
			</paragraph>
			<paragraph>
				Vielen Dank für die Weiterbehandlung.
			</paragraph>
		</text>
	</section>
</component>

Fragestellung

In diesem Abschnitt wird die konkrete Fragestellung bzw. der Überweisungsgrund als Freitext formuliert. 

<component>
	<section>
		<code code="X-RFR"  codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" />
		<title>Grund der Überweisung</title>
		<text>Weiterbehandlung des Patienten</text>
	</section>
</component>

Anamnese

In diesem Abschnitt werden allgemeine Anamnese-Informationen erfasst. Im Folgenden wird ein Mapping der verschiedenen Anamnese-Kategorien aus dem Transitionsbrief auf den CDA Arztbrief vorgenommen.


Vorgaben aus dem Fachbereich LOINC Beschreibung
Familienanamnese 10157-6 Krankheiten in der Familie
Familienanamnese für Epilepsie - Kein entsprechender LOINC Code spezifiziert. Spezifische Erweiterung notwendig.
Familienanamnese für kognitive Entwicklungsstörungen - Kein entsprechender LOINC Code spezifiziert. Spezifische Erweiterung notwendig.
Eigenanamnese - Kein entsprechender LOINC Code spezifiziert. Spezifische Erweiterung notwendig.
Allgemeine somatische Anamnese 11323-3 General health Reported
Psychiatrische Anamnese 11358-9 Anamnese psychiatrischer Symptome und Krankheiten
Anfalls- und Epilepsieanamnese - Kein entsprechender LOINC Code spezifiziert. Spezifische Erweiterung notwendig.
Aufenthalte in Epilepsiezentren 11336-5 Bisherige Aufenthalte in Gesundheitseinrichtungen
Anmerkungen und somatische Besonderheiten - Kein entsprechender LOINC Code spezifiziert. Spezifische Erweiterung notwendig.
Bisherige Diagnostik 11348-0 Bisherige Krankheiten
Bisherige Behandlung 29554-3 Maßnahmen, Behandlungen, Prozeduren
Antikonvulsiva 10160-0 Medikamenten-Anamnese
Sonstige bisher gegebene Medikamente 10160-0 Medikamenten-Anamnese
Resektive Epilepsiechirugie 10167-5 Bisherige Operationen/Eingriffe
Vagusnervsimulator - Kein entsprechender LOINC Code spezifiziert. Spezifische Erweiterung notwendig.
Ketogene Diät - Kein entsprechender LOINC Code spezifiziert. Spezifische Erweiterung notwendig.

Familienanamnese für Epilepsie und Familienanamnese für kognitive Entwicklungsstörungen werden bisher nicht abgebildet und müssen in einer weiteren Version der Spezifikation erarbeitet werden. Gleiches gilt für die Punkte Anfalls- und Epilepsieanamnese und Vagusnervstimulator. Im Folgenden werden Beispiele für XML-Darstellungen einzelner Kategorien der Anamnese aufgezeigt, wobei die Untersektionen „Familienanamnese“ (Programm 3) und „Aufenthalte in Epilepsiezentren“ (Programm 4) Beispiele auf CDA Level 2 (siehe [VHITG06]) darstellen.

XML-Darstellung Familienanamnese: 

<component>
	<section>
		<code code="10157-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
		<title>
			Familienanamnese
		</title>
		<text>	Keine relevanten familiären Vorfälle/Erkrankungen dem  
Patienten bekannt. Eltern und Geschwister verstorben, d.h. keine Befragung möglich.
		</text>
	</section>
</component>


XML-Darstellung Aufenthalte in Epilepsiezentren 

<component>
<section>
	<code code="11336-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
	<title>
		Aufenthalte in Epilepsiezentren
	</title>
	<text>
		<table>
			<thead>
				<tr>
					<th>Jahr</th>
					<th>Epilepsiezentrum</th>
					<th>Grund</th>
				</tr>
			</thead>
			<tbody>
				<tr>
					<td>2009</td>
					<td>Epilepsiezentrum Bethel</td>
					<td>Medikamenteneinstellung</td>
				</tr>
				<tr>
					<td>2010</td>
					<td>Epilepsiezentrum Bethel</td>
					<td>Medikamentenumstellung</td>
				</tr>
			</tbody>
		</table>
	</text>
</section>
</component>

Das Beispiel für die Untersektion „Resektive Epilepsiechirugie“ der Sektion „Anamnese“ (Programm 5) ist durch das Element „Entry“ ein CDA Level 3 Eintrag und somit maschinell auswertbar. 

<component>
<section>
	<code code="10167-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"  codeSystemName="LOINC"/>
	<title>
		Resektive Epilepsiechirurgie
	</title>
	<text>
		<table>
			<thead>
				<tr>
					<th>Art des Eingriffs</th>
					<th>Operatives Zentrum</th>
					<th>Datum</th>
			<th>Outcome und sonstige Bemerkungen</th>
				</tr>
			</thead>
			<tbody>
			    <tr ID="OP01">
			<td>Temporallappenteilresektion</td>
			<td>Neurozentrum Freiburg</td>
				<th>01.02.2012</th>
				<td>-</td>
			    </tr>
			</tbody>
		</table>
	</text>
	<entry>
	<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
		<code code="10167-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"  codeSystemName="LOINC" 
displayName="Bisherige Operationen/Eingriffe"/>
		<text>Resektive Epilepsiechirugie</text>
		<statusCode code="completed"/>
		<effectiveTime value="201202011000"/>
		<participant typeCode="LOC" >
			<participantRole classCode="CAREGIVER">
				<playingEntity classCode="PLC">
					<name> Neurozentrum Freiburg</name>
				</playingEntity>
			</participantRole>	
		</participant>
	</procedure>
	</entry>
</section>
</component>

Das Element „Entry“ enthält eine Prozedur welche die im Text-Element angegeben Daten über den LOINC-Katalog darstellt. Attribute der angegebenen Prozedur sind:

Lvl RIM Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
1 act procedure 0..1 optional Bisherige Operationen/Eingriffe
2 act classCode "PROC" 1..1 M fix
2 act moodCode "EVN" CD CNE 1..1 M Der Mood-Code der hier spezifizierten Prozedur ist EVN (Event), da es sich um ein Ereignis handelt welches stattgefunden hat.
2 act code CD CWE 1..1 M Spezifiziert den Typ der Prozedur (hier können fachbereichsspezifische Klassifikationen genutzt werden).
3 act @code "10167-5" ST 1..1 M LOINC-Code
3 act @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.1" ST 1..1 M LOINC-Codesystem OID
3 act @codeSystemName "LOINC" ST 0..1 optional Codesystemname
3 act @displayName "Bisherige Operationen/Eingriffe" ST 0..1 optional LOINC Eintrag Displayname
2 act text Text ST 0..1 optional Ermöglicht textuelle Ergänzungen der Prozedur.
2 act statusCode Statuscode CS CNE 0..1 optional Reflektiert den Status der Prozedur (z.B. new, cancelled, completed). Ist im Transitionsbrief in der Regel "completed", da die dokumentierten Prozeduren abgeschlossen sind.
3 act @code "completed" ST 1..1 M Reflektiert den Status der Prozedur
2 act effectiveTime Zeitangabe TS 0..1 optional Zeitangabe wann die Prozedur durchgeführt wurde. Auch Angabe eines Zeitraums möglich.
3 act @value eigentliche Zeitangabe TS 1..1 M Zeitangabe wann die Prozedur durchgeführt wurde. Auch Angabe eines Zeitraums möglich.


2 act methodCode SET<CE> 0..1 optional Hier wird die Methode näher spezifiziert, mit der die Behandlung durchgeführt wurde.
2 act approachSiteCode SET<CD> 0..1 optional Der anatomische Situs oder das System, über das die Behandlungsmaßnahme ihr Ziel erreicht.
2 act targetSiteCode SET<CD> CWE 0..1 optional Der anatomische Situs oder das System, auf das die Behandlungsmaßnahme abzielt.
2 part participant Behandlungsort 0..* optional Behandlungsort
2 part @typeCode "LOC" ST 1..1 M Behandlungsort
3 rol participantRole Behandlungsort 1..1 M Behandlungsort
4 rol @classCode "CAREGIVER" CS CNE 1..1 M Behandlungsort
4 ent playingEntity 1..1 M
5 ent @classCode "PLC" CS CNE 1..1 M Ort wo Patient Behandlung hatte
5 ent name Behandlungsort ST 1..1 M Behandlungsort

Der Ort der Behandlung ist über das Participant-Element mit dem typeCode=“LOC“ definiert. Folgende Abbildung zeigt ein aus den beispielhaft angegebenen XML-Codeteilen, mittels einer Transformationsdatei (XSL Transformation), generiertes Dokument:

Abbildung 3

Befunde

In diesem Abschnitt werden Informationen über Befunde erfasst. Für die Beschreibung der Sektion der Befunde wird der LOINC Code 10210-3 verwendet. Für die Beschreibung von ggf. festgestellten Befunden kann z.B. ein ICD-Code verwendet werden.

Vorgaben aus dem Fachbereich LOINC Beschreibung
Befunde 10210-3 Befunde

Aus dem Fachbereich kam die Vorgabe eine tabellarische Darstellung mit den Spalten Untersuchung, Jahr, Ort und Befund zu verwenden. Die Darstellung im CDA Dokument kann entsprechend übernommen werden, da das CDA unter anderem Listen als auch Tabellen zur Beschreibung definiert. 

<component>	
<section>
	<code code="10210-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" />
	<title>Befund</title>
	<text>
		<list>
			<item>
				05.07.12 Mesiale temporale Sklerose
			</item>
		</list>
	</text>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="29545-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"  codeSystemName="LOINC" />
			<effectiveTime value="20120705"/>
			<value xsi:type="CD" code="G40.2" codeSystem="1.2.276.0.76.5.311" codeSystemName="icd10gm2008"/>
		</observation>	
	</entry>
</section>
</component>

Mittels XSLT aus XML generiertes Dokument (Ausschnitt):

Etrans img04.jpg

Diagnosen

In diesem Abschnitt werden die Diagnosen ICD codiert angegeben. Dazu wird das Observation Element der CDA Spezifikation verwendet, da sich es sich bei Diagnosen um eine spezielle Form der Beobachtungen handelt.

Vorgaben aus dem Fachbereich LOINC Beschreibung
Anfallssemiologie - -
Anfallsklassifikation - -
Epilepsiesyndrom - -
Epilepsieassoziierte Behinderungen - -
Sonstige Relevante Diagnosen - -

Die Vorgaben des Fachbereiches beziehen sich auf die Klassifikation von Diagnosen. Die zugeordneten ICD Codes werden diesen entsprechend zugeordnet. Um ein generisches Dokument für alle Fachbereiche zu erstellen, werden derartige Klassifikationen zunächst nur über die ICD Codes und deren Beschreibungen selbst realisiert. 

<component>
<section>
	<code code="29308-4" displayName="Diagnosis" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
	<text>
		<content ID="diag1">West Syndrom</content> 
	</text>
	<entry typeCode="DRIV">
		<observation classCode="OBS" moodCoe="EVN">
			<value xsi:type="CD" code="G40.4"  codeSystem="1.2.276.0.76.5.409" codeSystemName="icd10gm2012">
				<originalText>
					<reference value="#diag1" />
				</originalText>
				<effectiveTime value="20120201100"/>
			</value>
		</observation>
	</entry>
</section>
</component>


Lvl RIM Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
1 act observation Diagnose 0..1 optional CDA Level 3 Komponente für Diagnose
2 act @classCode "OBS" CS CNE 1..1 M fix
2 act @moodCode "EVN" CD CNE 1..1 M EVN da es sich um eine stattgefundene Beobachtung handelt
2 act value Wert der Observation CD 1..1 M Gibt die Diagnose über ICD-Code an
3 act @code ICD-Code ST 1..1 M
3 act @codeSystem ICD-Codesystem ST 1..1 M
3 act @codeSystemName ICD-Codesystem ST 1..1 M
4 act originalText Text ST 0..1 optional Text zur Diagnose
5 act reference Referenze zu Level 1 Angabe 1..1 M Referenziert Text zur Diagnose
6 act @value Eigentliche Referenz 1..1 M Referenziert Text zur Diagnose
4 act effectiveTime Zeitpunkt TS 0..1 optional Zeitpunkt zu der Diagnose gestellt wurde.
5 act @value Zeitpunkt TS 1..1 M Eigentlicher Zeitpunkt zu der Diagnose gestellt wurde.

Besondere Hinweise (Cave)

Dieser Abschnitt umfasst Hinweise zu Risikofaktoren beim Patienten wie z. B. Allergien. 

<component>
	<section>
		<code code="11382-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Medikamentenallergie" />
		<title>Cave</title>
		<text>Penicilinallergie</text>
	</section>
</component>

Therapeutische Maßnahmen

In diesem Abschnitt werden Informationen zu den durchgeführten oder aktuell anliegenden therapeutischen Maßnahmen erfasst.

Medikamente

Daten zur bisherigen und aktuellen Medikation werden in die folgenden drei Bereiche unterteilt:

Vorgaben aus dem Fachbereich LOINC Beschreibung
Antikonvulsiva 19009-0 Medication current
Aktuelle Medikation 19009-0 Medication current
Sonstige bisher gegebene relevante Medikamente 10160-0 History of medication use

Antikonvulsiva

Lvl RIM Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
1 act substanceAdministration 1..1 M Antikonvulsivagabe
2 act @classCode "SBADM" CS CNE 1..1 M fix
2 act @moodCode "EVN" CD CNE 1..1 M EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
2 act text Text ST 0..1 optional Textuelle Beschreibung
2 act effectiveTime PIVL_TS 0..1 optional Zeitraumangabe für Medikamentengabe
3 act @institutionSpecified BL 1..1 M
3 act comp IVL_TS 1..1 M
4 act low TS 1..1 M Beginn des Zeitraums der Medikamentengabe
5 act @value TS 1..1 M Wert für Beginn des Zeitraums der Medikamentengabe
4 act high TS 0..1 optional Ende des Zeitraums der Medikamentengabe
5 act @value TS 1..1 M Wert für Ende des Zeitraums der Medikamentengabe
3 act routeCode CD CWE 1..1 M Angabe über Darreichungsform
4 act @code ST 1..1 M Angabe über Darreichungsform
4 act @codeSystem "2.16.840.1.113883.5.112" ST 1..1 M RouteOfAdministration-Codesystem
4 act @codeSystemName "RouteOfAdministration" ST 1..1 M RouteOfAdministration-Codesystem
3 act doseQuantity CD CWE 1..1 M Mengenangabe
4 act @value ST 1..1 M Wert der Menge
4 act @unit ST 1..1 M Einheit der Mengenangabe
3 part consumable ST 0..1 optional
4 rol manufacturedProduct ST 1..1 M
5 ent manufacturedLabeledDrug ST 1..1 M Angaben über Substanz/Medikament
6 ent code CD CWE 1..1 M Codeangabe für Medikament/Substanz
7 ent @code ST 1..1 M Code für Medikament/Substanz
7 ent @codeSystem ST 1..1 M Codesystem
7 ent @codeSystemName ST 1..1 M Name des Codesystems 
<component>
<section>
	<code code="19009-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Medication current"/>
	<title>Antikonvulsiva</title>
	<text>
		<list>
			<item>Valium 10mg</item>
			<item>Glaupax 250mg</item>
		</list>
	</text>
	<entry>
		<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
			<text>Valium 10mg</text>
			<effectiveTime xsi:type="PIVL_TS" institutionSpecified="true">
				<comp xsi:type="IVL_TS">
					<low value="20120701"/>
					<high value="20121001"/>
				</comp>
			</effectiveTime>
			<routeCode code="AMNINJ" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.112" codeSystemName="RouteOfAdministration"/>
			<doseQuantity value="10" unit="mg"/>
			<consumable>
				<manufacturedProduct>
					<manufacturedLabeledDrug>
					<code code="66493003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" 
						displayName="Theophylline"/> 
					</manufacturedLabeledDrug>
				</manufacturedProduct>
			</consumable>
		</substanceAdministration>
	</entry>
	<entry>
		<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
			<text>Glaupax 250mg</text>
			<effectiveTime xsi:type="PIVL_TS" institutionSpecified="true">
				<low value="20120701"/>
			</effectiveTime>
			<routeCode code="PO" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.112" codeSystemName="RouteOfAdministration"/>
			<doseQuantity value="250" unit="mg"/>
			<consumable>
				<manufacturedProduct>
					<manufacturedLabeledDrug>
					<code code="66493003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" 
						displayName="Theophylline"/> 
					</manufacturedLabeledDrug>
				</manufacturedProduct>
			</consumable>
		</substanceAdministration>
	</entry>
</section>
</component>


Mittels XSLT aus XML generiertes Dokument (Ausschnitt)

Etrans img22.jpg

Aktuelle Medikation

Lvl RIM Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
1 act substanceAdministration 1..1 M Aktuelle Medikation
2 act @classCode "SBADM" CS CNE 1..1 M fix
2 act @moodCode "EVN" CD CNE 1..1 M EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
2 act text Text ST 0..1 optional Textuelle Beschreibung
2 act effectiveTime PIVL_TS 0..1 optional
3 act @institutionSpecified BL 1..1 M
3 act period 1..1 M Einnahmeintervall
4 act @value ST 1..1 M Intervallzeit
4 act @unit ST 1..1 M Zeiteinheit für Intervallzeit
3 act routeCode CD CWE 1..1 M
4 act @code ST 1..1 M
4 act @codeSystem "2.16.840.1.113883.5.112" ST 1..1 M RouteOfAdministration
4 act @codeSystemName "RouteOfAdministration" ST 1..1 M RouteOfAdministration
3 act doseQuantity CD CWE 1..1 M Mengenangabe
4 act @value ST 1..1 M Wert der Menge
4 act @unit ST 1..1 M Einheit der Mengenangabe
3 part consumable ST 0..1 optional
4 rol manufacturedProduct ST 1..1 M
5 ent manufacturedLabeledDrug ST 1..1 M
6 ent code CD CWE 1..1 M Codeangabe für Medikament/Substanz
7 ent @code ST 1..1 M Code für Medikament/Substanz
7 ent @codeSystem ST 1..1 M Codesystem
7 ent @codeSystemName ST 1..1 M Name des Codesystems 
<component>
<section>
	<code code="19009-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Medication current"/>
	<title>Aktuelle Medikation</title>
	<text>
		<list>
			<item>Keppra 250mg</item>
		</list>
	</text>
	<entry>
		<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
			<text>Keppra 250mg</text>
			<effectiveTime xsi:type="PIVL_TS" institutionSpecified="true">
				<period value="12" unit="h"/>
			</effectiveTime>
			<routeCode code="PO" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.112" codeSystemName="RouteOfAdministration"/>
			<doseQuantity value="250" unit="mg"/>
			<consumable>
				<manufacturedProduct>
					<manufacturedLabeledDrug>
						<code code="66493003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" 
							displayName="Theophylline"/> 
					</manufacturedLabeledDrug>
				</manufacturedProduct>
			</consumable>
		</substanceAdministration>
	</entry>
</section>
</component>

Sonstige bisher gegebene relevante Medikamente

Lvl RIM Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
1 act substanceAdministration 1..1 M Sonstige bisher gegebene relevante Medikamente
2 act @classCode "SBADM" CS CNE 1..1 M fix
2 act @moodCode "EVN" CD CNE 1..1 M EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
2 act text Text ST 0..1 optional Textuelle Beschreibung
2 act effectiveTime PIVL_TS 0..1 optional
3 act @institutionSpecified BL 1..1 M
3 act period 1..1 M Einnahmeintervall
4 act @value ST 1..1 M Intervallzeit
4 act @unit ST 1..1 M Zeiteinheit für Intervallzeit
3 act routeCode CD CWE 1..1 M
4 act @code ST 1..1 M
4 act @codeSystem "2.16.840.1.113883.5.112" ST 1..1 M RouteOfAdministration
4 act @codeSystemName "RouteOfAdministration" ST 1..1 M RouteOfAdministration
3 act doseQuantity CD CWE 1..1 M Mengenangabe
4 act @value ST 1..1 M Wert der Menge
4 act @unit ST 1..1 M Einheit der Mengenangabe
3 part consumable ST 0..1 optional
4 rol manufacturedProduct ST 1..1 M
5 ent manufacturedLabeledDrug ST 1..1 M
6 ent code CD CWE 1..1 M Codeangabe für Medikament/Substanz
7 ent @code ST 1..1 M Code für Medikament/Substanz
7 ent @codeSystem ST 1..1 M Codesystem
7 ent @codeSystemName ST 1..1 M Name des Codesystems 
<component>
<section>
	<code code="10160-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of Medication Use"/>
	<title>Sonstige bisher gegebene relevante Medikamente</title>
	<text>
		<list>
			<item>Paracetamol 500mg</item>
		</list>
	</text>
	<entry>
		<substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="EVN">
			<text>Paracetamol 500mg</text>
			<effectiveTime xsi:type="PIVL_TS" institutionSpecified="true">
				<period value="12" unit="h"/>
			</effectiveTime>
			<routeCode code="PO" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.112" codeSystemName="RouteOfAdministration"/>
			<doseQuantity value="500" unit="mg"/>
			<consumable>
				<manufacturedProduct>
					<manufacturedLabeledDrug>
						<code code="66493003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" 
							displayName="Theophylline"/> 
					</manufacturedLabeledDrug>
				</manufacturedProduct>
			</consumable>
		</substanceAdministration>
	</entry>
</section>
</component>

Ketogene Diät

Die Sektion Ketogene Diät wurde, als Untersektion der Therapeutischen Maßnahmen, für den eTransitionsbrief Epilepsie spezifiziert.


Erweiterung um die Sektion Ketogene Diät:

Etrans img18.jpg

Die Ketogene Diät kann als Diätplan (KetogeneDiaet) betrachtet werden. Dieser Diätplan umfasst eine Menge von Einnahmen von Lebensmitteln in einem bestimmten Zeitraum (Einnahme). Dieser Zeitraum wird über den Code angegeben (z.B. Einnahme pro Tag oder pro Mahlzeit). Jede Einnahme verfügt über eine Angabe der Lebensmittelmenge (Food) und oder einer Angabe der Höhe der entsprechenden Kalorien (Kalorien), wobei mindestens eine der beiden Angaben vorhanden sein muss. Weiterhin beinhaltet die Ketogene Diät eine Angabe über das tägliche Gesamtverhältnis zwischen Fett und Nicht-Fett Produkten (FatNonfatRatio) sowie eine Angabe über die erzielte Wirkung der Diät (Wirkung).


Lvl RIM Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
1 act procedure 0..1 optional Ketogene Diät
2 act @classCode "PROC" CS CNE 1..1 M fix
2 act @moodCode "INT" CD CNE 1..1 M INT, da es sich um eine Planung handelt.
2 act code Semantik der Klasse CD CWE 1..1 M Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
3 act @code Semantische Bedeutung der Klasse ST 1..1 M Code für semantische Bedeutung der Klasse
3 act @codeSystem CodeSystem ST 1..1 M Codesystem
3 act @codeSystemName ST 1..1 M Codesystemname
2 act statusCode Status CS CNE 0..1 optional Status der Ketogenen Diät
3 act @code Eigentlicher Statuscode ST 0..1 optional Eigentlicher Statuscode
2 act effectiveTime Zeitangabe IVL<TS> 0..1 optional Zeitangabe
3 act low Zeitangabe IVL<TS> 1..1 M Zeitraumangabe der Ketogenen Diät
4 act @value Eigentliche Zeitangabe TS 1..1 M Eigentliche Zeitangabe für Start der Ketogenen Diät
3 act high Zeitangabe IVL<TS> 1..1 M Zeitangabe
4 act @value Eigentliche Zeitangabe TS 0..1 optional Eigentliche Zeitangabe für Ende der Ketogenen Diät
3 act entryRelationship 0..1 optional Verbindung zu Klasse welche die Wirkung der Ketogenen Diät beschreibt
4 act @typeCode "comp" ST 1..1 M Komponente der Ketogenen Diät
4 act observation 1..1 M Wirkung der Ketogenen Diät
5 act @classCode "OBS" CS CNE 1..1 M fix
5 act @moodCode "EVN" CD CNE 1..1 M EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
5 act code Semantik der Klasse CD CWE 1..1 M Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
6 act @code ST 1..1 M Code muss noch spezifiziert werden
6 act @codeSystem ST 1..1 M CodeSystem muss noch spezifiziert werden
6 act @codeSystemName ST 1..1 M CodeSystem muss noch spezifiziert werden
6 act @displayName "KetoDietWirkung" ST 1..1 M Lesbarer Wert entsprechend Code
7 act value Wirkung, Angabe über Katalog CD CWE 0..1 optional Wirkung, Angabe über Katalog
8 act @code Codeangabe des Katalogs ST 1..1 M Codeangabe des Katalogs
8 act @codeSystem Codesystem ST 1..1 M Codesystem
8 act qualifier Angabe des Wert 1..1 M Angabe des Wert innerhalb des Codesystems
9 act value Angabe des Wert 1..1 M Angabe des Wert innerhalb des Codesystems
10 act @code Eigentliche Angabe des Wert ST 1..1 M Eigentliche des Wert innerhalb des Codesystems
3 act entryRelationship 0..1 optional Verbindung zu Klasse welche die Fat/Nonfat Ratio beschreibt
4 act @typeCode "comp" ST 1..1 M Komponente der Ketogenen Diät
4 act observation 1..1 M Fat/Nonfat Ratio der Ketogenen Diät
5 act @classCode "OBS" CS CNE 1..1 M fix
5 act @moodCode "EVN" CD CNE 1..1 M EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
5 act code Semantik der Klasse CD CWE 1..1 M Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
6 act @code ST 1..1 M Code muss noch spezifiziert werden
6 act @codeSystem ST 1..1 M CodeSystem muss noch spezifiziert werden
6 act @codeSystemName ST 1..1 M CodeSystem muss noch spezifiziert werden
6 act @displayName "FatNonfatRatio" ST 1..1 M Lesbarer Wert entsprechend Code
7 act value Fat/Nonfat Ratio, Angabe über Katalog RTO_QTY_QTY 0..1 optional Fat/Nonfat Ratio
8 act numerator Numerator INT 1..1 M Numerator
9 act @value Wert des Numerator ST 1..1 M Wert des Fettanteils
8 act denumerator Denumerator INT 1..1 M Denumerator
9 act @value Wert des Denumerator ST 1..1 M Wert des Nicht-Fettanteils
3 act entryRelationship 0..* optional Verbindung zu Klasse welche die Gabe von Fett/Proteinen/Kohlenhydraten beschreibt
4 act @typeCode "comp" ST 1..1 M Komponente der Ketogenen Diät
4 act code Semantik der Klasse CD CWE 1..1 M Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
4 act @code Semantische Bedeutung der Klasse ST 1..1 M Code für semantische Bedeutung der Klasse
4 act @codeSystem CodeSystem ST 1..1 M Codesystem
4 act @codeSystemName ST 1..1 M Codesystemname
4 act @displayName ST 1..1 M Einnahme Tag oder Mahlzeit. Jeweils beides soll abgedeckt sein für jede Nahrungskomponente.
4 act procedure 1..1 M Gabe von Fett/Proteinen/Kohlenhydraten
5 act @classCode "SPLY" CS CNE 1..1 M fix
5 act @moodCode "EVN" CD CNE 1..1 M EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
5 part participant Nahrungskomponente 0..* optional Nahrungskomponente
6 part @typeCode "CSM" ST 1..1 M consumable
6 rol participantRole Rolle der Nahrungskomponente 1..1 M Rolle der Nahrungskomponente
6 rol @classCode "ROL" CS CNE 1..1 M Rolle der Nahrungskomponente
6 ent playingEntity 1..1 M
7 ent @classCode "FOOD" CS CNE 1..1 M Nahrung
7 ent code Semantik der Klasse CD CWE 1..1 M Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
8 ent @code Semantische Bedeutung der Klasse ST 1..1 M Code für semantische Bedeutung der Klasse
8 ent @codeSystem CodeSystem ST 1..1 M Codesystem
8 ent @codeSystemName ST 1..1 M Codesystemname
8 ent @displayName ST 1..1 M Angabe auf welche Nahrungskomponte (Fett, Proteine, Kohlenhydrate) sich die Angaben beziehen.
7 ent quantity PQ 1..1 M Mengenangabe
8 ent @value Mengenangabe INT 1..1 M Wert der Mengenangabe
8 ent unit Einheit ST 1..1 M Einheit der Mengenangabe. Kcal oder Gewichtsangabe (z.b. in g)
7 ent name Name der Nahrungskomponente COLL<EN> 0..1 optional Name der Nahrungskomponente


XML-Beispiel zur Ketogenen Diät im eTransitionsbrief Epilepsie: 

<component>
<section>
<code code="61144-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" />
<title>Ketogene Diaet</title>
<text>
	<list>
		<item>Fett: 1000 g/Tag; 2000 kcal/Tag; 300 g/Mahlzeit; 600 kcal/Mahlzeit</item>
		<item>Proteine: 100 g/Tag; 200 kcal/Tag; 30 g/Mahlzeit; 60 kcal/Mahlzeit</item>
		<item>Kohlenhydrate: 200 g/Tag; 250 kcal/Tag; 60 g/Mahlzeit; 80 kcal/Mahlzeit</item>
		<item>Fat-Nonfat-Ratio: 5:1</item>
		<item>Wirkung: Fokale Anfälle um 30% reduziert.</item>
	</list>
</text>
<entry>
<procedure classCode="PCPR" moodCode="INT">
	<code code="xxx" codeSystemName="LOINC" displayName="KetoDiet" />
	<statusCode code="completed"/>
	<effectiveTime>
		<low value="20101101"/>
		<high value="20111110" inclusive="true"/>
	</effectiveTime>
	<entryRelationship typeCode="COMP">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	<code code="xxx" codeSystemName="LOINC" displayName="KetoDietWirkung" />
			<value xsi:type="CD" code="xxx" codeSystem="xxx" codeSystemName="xxx">
				<qualifier>
					<value code="x" />
				</qualifier>
			</value>
		</observation>
	</entryRelationship>

	<entryRelationship typeCode="COMP">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="xxx" codeSystemName="LOINC" displayName="FatNonfatRation"/>
			<value xsi:type="RTO_QTY_QTY">
				<numerator xsi:type="INT" value="1"/>
				<denominator xsi:type="INT" value="5"/>
			</value>
		</observation>
	</entryRelationship>

	<entryRelationship typeCode="COMP">
		<procedure classCode="SPLY" moodCode="EVN">
			<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Einnahme Tag" />
			<participant typeCode="CSM ">
				<participantRole classCode="ROL">
					<playingEntity classCode="FOOD">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx"  displayName="Fett" />
						<quantity value="1000" unit="g" />
						<name>Fett</name>
					</playingEntity>
				</participantRole>	
			</participant>
			<participant typeCode="CSM">
				<participantRole classCode="ROL">
					<playingEntity classCode="ENT">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Fett" />
						<quantity value="2000" unit="kcal" />
						<name>Fett</name>
					</playingEntity>
				</participantRole>	
			</participant>
		</procedure>
	</entryRelationship>

	<entryRelationship typeCode="COMP">
		<procedure classCode="SPLY" moodCode="INT">
			<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Einnahme Mahlzeit" />
			<participant typeCode="CSM">
				<participantRole classCode="ROL">
					<playingEntity classCode="FOOD">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Fett" />
						<quantity value="300" unit="g" />
						<name>Fett</name>
					</playingEntity>
				</participantRole>	
			</participant>
			<participant typeCode="CSM">
				<participantRole classCode="ROL">
					<playingEntity classCode="ENT">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Fett" />
						<quantity value="600" unit="kcal" />
						<name>Fett</name>
					</playingEntity>
				</participantRole>	
			</participant>
		</procedure>
	</entryRelationship>

	<entryRelationship typeCode="COMP">
		<procedure classCode="SPLY" moodCode="INT">
			<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Einnahme Tag" />
			<participant typeCode="CSM">
				<participantRole classCode="ROL">
					<playingEntity classCode="FOOD">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Protein" />
						<quantity value="100" unit="g" />
						<name>Protein</name>
					</playingEntity>
				</participantRole>	
			</participant>
			<participant typeCode="CSM">
				<participantRole classCode="ROL">
					<playingEntity classCode="ENT">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Protein" />
						<quantity value="200" unit="kcal" />
						<name>Protein</name>
					</playingEntity>
				</participantRole>	
			</participant>
		</procedure>
	</entryRelationship>

	<entryRelationship typeCode="COMP">
		<procedure classCode="SPLY" moodCode="INT">
			<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Einnahme Mahlzeit" />
			<participant typeCode="CSM">
				<participantRole classCode="ROL">
					<playingEntity classCode="FOOD">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Protein" />
						<quantity value="30" unit="g" />
						<name>Protein</name>
					</playingEntity>
				</participantRole>	
			</participant>
			<participant typeCode="CSM">
				<participantRole classCode="ROL">
					<playingEntity classCode="ENT">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Protein" />
						<quantity value="60" unit="kcal" />
						<name>Protein</name>
					</playingEntity>
				</participantRole>	
			</participant>
		</procedure>
	</entryRelationship>

	<entryRelationship typeCode="COMP">
		<procedure classCode="SPLY" moodCode="INT">
			<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Einnahme Tag" />
			<participant typeCode="CSM">
				<participantRole classCode="ROL">
					<playingEntity classCode="FOOD">
				<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Kohlenhydrate" />
						<quantity value="200" unit="g" />
				<name>Kohlenhydrate</name>
					</playingEntity>
				</participantRole>	
			</participant>
			<participant typeCode="CSM">
				<participantRole classCode="ROL">
					<playingEntity classCode="ENT">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Kohlenhydrate" />
						<quantity value="250" unit="kcal" />
						<name>Kohlenhydrate</name>
					</playingEntity>
				</participantRole>	
			</participant>
		</procedure>
	</entryRelationship>

	<entryRelationship typeCode="COMP">
		<procedure classCode="SPLY" moodCode="EVN">
			<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Einnahme Mahlzeit" />
			<participant typeCode="CSM">
				<participantRole classCode="ROL">
					<playingEntity classCode="FOOD">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Kohlenhydrate" />
						<quantity value="60" unit="g" />
						<name>Kohlenhydrate</name>
					</playingEntity>
				</participantRole>	
			</participant>
			<participant typeCode="CSM">
				<participantRole classCode="ROL">
					<playingEntity classCode="ENT">
				<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Kohlenhydrate" />
						<quantity value="80" unit="kcal" />
						<name>Kohlenhydrate</name>
					</playingEntity>
				</participantRole>	
			</participant>
		</procedure>
	</entryRelationship>									
</procedure>
</entry>

</section>
</component>

Mittels XSLT aus XML generiertes Dokument (Ausschnitt)

Etrans img19.jpg

Vagusnervstimulator

Der Vagusnervstimulator wurde wie die Ketogene Diät als Untersektion der Sektion Therapeutische Maßnahmen spezifiziert.


Erweiterung um die Sektion Vagusnervstimulator

Etrans img20.jpg


Die Vagusnervstimulatortherapie (VNSTherapy) ist die hauptsächliche Prozedur welche alle Informationen bezüglich des Vagusnerstimulator selbst enthält oder darauf verweist. So auf das Modell des eingesetzten Vagusnerstimulators (GeneratorModel) und auf die Organisation welche ihn dem Patienten implantiert hat (ImplantierendeOrg). Weiterhin verweist die Prozedur auf zwei Observationen welche auf aktuelle Parameter (AktuelleParameter) und auf Daten der letzten Systemdiaknostik (LetzteSystemDiagnostik) verweisen. Die möglichen Parameter sind in Tabelle 16 und 17 dargestellt. Die Prozedur VNSTherapy kann selbst einmal auf einen Paramter verweisen um einen Wert für die maximalen Stimulationsparameter anzugeben. Parameter werden selbst jeweils durch die Observation Parameter modelliert. Mögliche Bemerkungen zur Vagusnervstimulatortherapie werden über das Text-Attribut der Prozedur VNSTherapy festgehalten.


Folgende Tabelle beschreibt die möglichen "Aktuellen Stimulationsparameter"

Parameter Einheit Beschreibung
Output Currency mA
Signal Frequency Hz
Pulse Width µSec
Signal On Time Sec
Signal Off Time Min
Mag. Current mA
Mag. On Time Sec
Mag. Pulse Width µSec


Folgende Tabelle beschreibt die möglichen "Letzte Systemdiagnostik"

Lvl RIM Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
1 act procedure 0..1 optional Vagusnervstimulator
2 act @classCode "PCPR" CS CNE 1..1 M fix
2 act @moodCode "EVN" CD CNE 1..1 M EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
2 act code Semantik der Klasse CD CWE 1..1 M Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
3 act @code Semantische Bedeutung der Klasse ST 1..1 M Code für semantische Bedeutung der Klasse
3 act @codeSystem CodeSystem ST 1..1 M Codesystem
3 act @codeSystemName ST 1..1 M Codesystemname
3 act @displayName "VNSTherapy" ST 1..1 M Displayname entsprechend Code/Codesystem
2 act effectiveTime Zeitangabe IVL<TS> 0..1 optional Zeitangabe
3 act @value Eigentliche Zeitangabe TS 1..1 M Eigentliche Zeitangabe wann der Vagusnervstimulator implantiert wurde
3 part participant Vagusnervstimulator 1..1 M Vagusnervstimulator
4 part @typeCode "DEV" ST 1..1 M device
4 rol participantRole 1..1 M Rolle des Vagusnervstimulators
4 rol @classCode "ROL" CS CNE 1..1 M Rolle der Vagusnervstimulators
4 ent playingEntity 1..1 M
5 ent @classCode "DEV" CS CNE 1..1 M Vagusnervstimulator als Gerät
5 ent code Semantik der Klasse CD CWE 1..1 M Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
6 ent @code Semantische Bedeutung der Klasse ST 1..1 M Code für semantische Bedeutung der Klasse
6 ent @codeSystem CodeSystem ST 1..1 M Codesystem
6 ent @codeSystemName ST 1..1 M Codesystemname
5 ent manufacturerModelName Semantik der Klasse CD CWE 1..1 M Bestimmt den Modeltyp des Vagusnervstimulators
6 ent @code Code des Vagusnervstimulators ST 1..1 M Code des Vagusnervstimulators
6 ent @codeSystem CodeSystem ST 1..1 M Codesystem
6 ent @codeSystemName ST 1..1 M Codesystemname
6 ent @displayName "GeneratorModel" ST 1..1 M Displayname
3 part participant Implantierende Organisation 0..* optional Implantierende Organisation
4 part @typeCode "ORG" ST 1..1 M Implantierende Organisation
4 rol participantRole 1..1 M
4 rol @classCode "ROL" CS CNE 1..1 M
4 ent playingEntity 1..1 M
5 ent @classCode "ENT" CS CNE 1..1 M Entity
5 ent code Semantik der Klasse CD CWE 1..1 M Bestimmt die implantierende Organisation über ein Codesystem
6 ent @code Semantische Bedeutung der Klasse ST 1..1 M Code für implantierende Organisation
6 ent @codeSystem CodeSystem ST 1..1 M Codesystem
6 ent @codeSystemName ST 1..1 M Codesystemname
5 ent name Name der implantierende Organisation ST 0..1 optional Name der implantierende Organisation
3 act entryRelationship 1..1 M Verbindung zu Klasse welche den max. Stimulationsparameter beschreibt
4 act @typeCode "comp" ST 1..1 M Komponente
4 act observation 1..1 M Max. Stimulationsparamter
5 act @classCode "OBS" CS CNE 1..1 M fix
5 act @moodCode "EVN" CD CNE 1..1 M EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
5 act code Semantik der Klasse CD CWE 1..1 M Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem/oder andere Wertangabe. Genaue Bedeutung muss noch ermittelt werden.
3 act entryRelationship 1..1 M Verbindung zu Klasse welche die aktuellen Stimulationsparameter beschreibt
4 act observation 0..1 optional Liste aktueller Stimulationsparamter
5 act @classCode "OBS" CS CNE 1..1 M fix
5 act @moodCode "EVN" CD CNE 1..1 M EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
5 act code Semantik der Klasse CD CWE 0..1 optional Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem.
6 act @code ST 1..1 M Code muss noch spezifiziert werden
6 act @codeSystem ST 1..1 M CodeSystem muss noch spezifiziert werden
6 act @codeSystemName ST 1..1 M CodeSystem muss noch spezifiziert werden
6 act @displayName "Aktuelle Stimulationparameter" ST 1..1 M Lesbarer Wert, dem Code entsprechend
6 act entryRelationship 0..1 optional Jeweils Verbindung zu Klasse welche einen aktuellen Stimulationsparameter beschreibt. Für mögliche aktuelle Stimulationsparameter siehe Tabelle oben.
7 act observation 1..1 M Aktuelle Stimulationsparameter
8 act @classCode "OBS" CS CNE 1..1 M fix
8 act @moodCode "EVN" CD CNE 1..1 M EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
8 act code Semantik der Klasse CD CWE 0..1 optional Bestimmt den aktuellen Stimulationsparamter welcher von dieser Klasse beschrieben wird
9 act @code ST 1..1 M Code
9 act @codeSystem ST 1..1 M Codesystem
9 act @codeSystemName ST 1..1 M Codesystemname
9 act @displayName Lesbarer Wert entsprechend Code ST 1..1 M Lesbarer Wert, dem Code entsprechend
8 act value Wertangabe für aktuellen Stimulationsparamter PQ 0..1 optional Lesbarer Wert, dem Code entsprechend
9 act @value Wert ST 1..1 M Eigentlicher Wert des aktuellen Stimulationsparamters
9 act @unit Einheit ST 1..1 M Einheit des eigentlichen Werts des aktuellen Stimulationsparamters
3 act entryRelationship 1..1 M Verbindung zu Klasse welche die letzte Systemdiagnostik beschreibt
4 act observation 0..1 optional Liste der letzten Systemdiagnostikparameter
5 act @classCode "OBS" CS CNE 1..1 M fix
5 act @moodCode "EVN" CD CNE 1..1 M EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
5 act code Semantik der Klasse CD CWE 0..1 optional Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem.
6 act @code ST 1..1 M Code muss noch spezifiziert werden
6 act @codeSystem ST 1..1 M CodeSystem muss noch spezifiziert werden
6 act @codeSystemName ST 1..1 M CodeSystem muss noch spezifiziert werden
6 act @displayName "Letzte Systemdiagnostik" ST 1..1 M Lesbarer Wert, dem Code entsprechend
6 act entryRelationship 0..1 optional Jeweils Verbindung zu Klasse welche einen letzten Systemdiagnostikparameter beschreibt. Für mögliche letzte Systemdiagnostikparameter siehe Tabelle oben.
7 act observation 1..1 M Letzte Systemdiagnostik
8 act @classCode "OBS" CS CNE 1..1 M fix
8 act @moodCode "EVN" CD CNE 1..1 M EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
8 act code Semantik der Klasse CD CWE 0..1 optional Bestimmt den letzten Systemdiagnostikparamter welcher von dieser Klasse beschrieben wird
9 act @code ST 1..1 M Code
9 act @codeSystem ST 1..1 M Codesystem
9 act @codeSystemName ST 1..1 M Codesystemname
9 act @displayName Lesbarer Wert entsprechend Code 1..1 M Lesbarer Wert, dem Code entsprechend
8 act value Wertangabe für letzten Systemdiagnostikparamter PQ 0..1 optional Lesbarer Wert, dem Code entsprechend
9 act @value Wert ST 1..1 M Eigentlicher Wert des letzten Systemdiagnostikparamters
9 act @unit Einheit ST 1..1 M Einheit des eigentlichen Werts des letzten Systemdiagnostikparamters 


<component>
<section>
<code code="xxx" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" />
<title>Vagusnervstimulator</title>
<text>
	<list>
		<item>Bemerkung: VNS hilft dem Patienten sehr gut!</item>
		<item>GeneratorModel: VNS10000x</item>
		<item>Implantiert: 23.05.2003 in Bethel Neurozentrum</item>
		<item><list>
				<item>Aktuelle Stimulationsparameter</item>
				<item>Output Current 1 mA</item>
				<item>Signal Frequency 1 Hz</item>
				<item>Pulse Width 1 uSec</item>
				<item>Signal On Time 1 Sec</item>
				<item>Signal Off Time 1 min</item>
				<item>Mag. Current 1 mA</item>
				<item>Mag. On Time 1 Sec</item>
				<item>Mag. Pulse Width 1 uSec</item>
			</list></item>
		<item><list>
				<item>Communication 1 mA</item>
				<item>Output Status 1 Hz</item>
				<item>Output Current 1 uSec</item>
				<item>Lead Impendance 1 Sec</item>
				<item>DCDC Converter 1 min</item>
				<item>(Near) End of Service 1 mA</item>
			</list></item>
	</list>
</text>
<entry>
	<procedure classCode="PCPR" moodCode="EVN">
		<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="VNSTherapy" />
		<effectiveTime value="20090523"/>
		<participant typeCode="DEV">
			<participantRole classCode="ROL">
				<playingEntity classCode="DEV">
					<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="GeneratorModel" />
					<manufacturerModelName code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="GeneratorModel" />
				</playingEntity>
			</participantRole>
		</participant>
			<participant typeCode="ORG">
				<participantRole classCode="ROL">
					<playingEntity classCode="ENT">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="ImplantierendeOrg"/>
						<name>Bethel Neurozentrum</name>
					</playingEntity>
				</participantRole>
			</participant>
		</participant>
		<entryRelationship typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Max. Stimulationsparameter" />
			</observation>
		</entryRelationship>
		<entryRelationship typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Aktuelle Stimulationsparameter" />
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx"  displayName="Output Current" />
						<value xsi:type="PQ" value="1" unit="mA"/>
					</observation>
				</entryRelationship>
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Signal Frequency" />
						<value xsi:type="PQ" value="1" unit="Hz"/>
					</observation>
				</entryRelationship>
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Pulse Width"/>
 	 	 	 			<value xsi:type="PQ" value="1" unit="uSec"/>
					</observation>
				</entryRelationship>
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Signal On Time" />
						<value xsi:type="PQ" value="1" unit="sec"/>
					</observation>
				</entryRelationship>
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Signal Off Time" />
						<value xsi:type="PQ" value="1" unit="min"/>
					</observation>
				</entryRelationship>
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Mag. Current" />
						<value xsi:type="PQ" value="1" unit="mA"/>
					</observation>
				</entryRelationship>
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Mag. On Time" />
						<value xsi:type="PQ" value="1" unit="sec"/>
					</observation>
				</entryRelationship>
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Mag. Pulse Width" />
						<value xsi:type="PQ" value="1" unit="usec"/>
					</observation>
				</entryRelationship>
			</observation>
		</entryRelationship>
		<entryRelationship typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="LetzteSystemDiagnostik" />
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Communcation" />
					</observation>
				</entryRelationship>
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Output Status" />
					</observation>
				</entryRelationship>
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Output Current" />
						<value xsi:type="PQ" value="1" unit="mA"/>
					</observation>
				</entryRelationship>
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Lead Impendance" />
						<value xsi:type="PQ" value="1" unit="ohm"/>
					</observation>
				</entryRelationship>
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="DCDC Converter" />
					</observation>
				</entryRelationship>
				<entryRelationship typeCode="COMP">
					<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
						<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="(Near) End of Service" />
					</observation>
				</entryRelationship>
			</observation>
		</entryRelationship>
	</procedure>
</entry>
</section>
</component>


Mittels XSLT aus XML generiertes Dokument (Ausschnitt)

Etrans img21.jpg

Psychosoziale Aspekte

Für die Abbildung von psychosozialen Aspekten ist im CDA Arztbrief kein Abschnitt vorgesehen, daher ist die Erweiterung des CDA Arztbriefes um die Sektion "Psychosoziale Aspekte" erforderlich.

Erweiterung um die Sektion Psychosoziale Aspekte

Die Sektion Psychosoziale Aspekte besteht wiederum aus weiteren Abschnitten:

  • Grad der Behinderung
  • Gesetzliche Betreuung
  • Bisherige Förderungsmaßnahmen
  • Ausbildung und Beruf
  • Mobilität
  • Partnerschaft und Sexualität

CDA Darstellung Sektionen Psychosoziale Aspekte

Grad der Behinderung

In der Sektion "Grad der Behinderung" wird die Behinderung über mehrere Sektionen detailliert dargestellt. Es können bis zu zwei Grade der Behinderungen angegeben werden. Ein Grad bezieht sich auf einen akzeptieren und der weitere auf einen beantragen Behinderungsgrad.

Grad der Behinderung im Kontext der psychosozialen Aspekte

Das Observation Element „Grad der Behinderung“ gibt die prozentuale Angabe an und umfasst folgende Attribute.

Lvl RIM Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
1 act observation 0..1 optional Grad der Behinderng
2 act @classCode "OBS" CS CNE 1..1 M fix
2 act @moodCode "EVN" CD CNE 1..1 M EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
2 act code Semantik der Klasse CD CWE 1..1 M Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
3 act @code ST 1..1 M Code muss noch spezifiziert werden
3 act @codeSystem ST 1..1 M CodeSystem muss noch spezifiziert werden
3 act @codeSystemName ST 1..1 M CodeSystem muss noch spezifiziert werden
3 act @displayName "Antragsstatus" ST 1..1 M Lesbarer Wert entsprechend Code
2 act statusCode Statuscode CS CNE 0..1 optional Ist hier "completed", da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung handelt
3 act @code "completed" ST 1..1 M Ist hier "completed", da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung handelt
3 act entryRelationship 0..1 optional Verbindung zu Klasse Antragsstatus
4 act observation 1..1 M Antragsstatus
5 act @classCode "OBS" CS CNE 1..1 M fix
5 act @moodCode "EVN" CD CNE 1..1 M EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
5 act code Semantik der Klasse CD CWE 1..1 M Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
6 act @code ST 1..1 M Code muss noch spezifiziert werden
6 act @codeSystem ST 1..1 M CodeSystem muss noch spezifiziert werden
6 act @codeSystemName ST 1..1 M CodeSystem muss noch spezifiziert werden
6 act @displayName "Antragsstatus" ST 0..1 optional Lesbarer Wert entsprechend Code
6 act effectiveTime Zeitangabe IVL<TS> 0..1 optional Zeitangabe
7 act @value Eigentliche Zeitangabe TS 0..1 optional Zeitangabe
7 act value Status des Antrag, Angabe des Katalogs CD CWE 0..1 optional Status des Antrag, Angabe des Katalogs
8 act @code "2.16.840.1.114222.4.11.1025" ST 1..1 M Codeangabe des Katalogs
8 act @codeSystem "2.16.840.1.114222.4" ST 1..1 M Codesystem
8 act qualifier Angabe des Wert 1..1 M Angabe des Wert innerhalb des Codesystems
9 act value Angabe des Wert 1..1 M Angabe des Wert innerhalb des Codesystems
10 act @code Eigentliche Angabe des Wert ST 1..1 M Eigentliche des Wert innerhalb des Codesystems
3 act entryRelationship 0..1 optional Verbindung zu Klasse Antragsstatus
4 act observation 1..1 M Grad der Behinderng
5 act @classCode "OBS" CS CNE 1..1 M fix
5 act @moodCode "EVN" CD CNE 1..1 M EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
5 act code Semantik der Klasse CD CWE 1..1 M Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
6 act @code ST 1..1 M Code muss noch spezifiziert werden
6 act @codeSystem ST 1..1 M CodeSystem muss noch spezifiziert werden
6 act @codeSystemName ST 1..1 M CodeSystem muss noch spezifiziert werden
6 act @displayName "Grad der Behinderung" ST 0..1 optional Lesbarer Wert entsprechend Code
6 act value Wertangabe IVL_PQ 1..1 M Wertangabe für Grad der Behinderung
7 act high Wertangabe 1..1 M Wertangabe für Grad der Behinderung
8 act @value Eigentliche Wertangabe 1..1 M Genaue "GdB" Angabe der "Grad der Behinderung"
8 act @unit "GdB" ST 1..1 M GdB - Grad der Behinderung 
<component>
<section>
	<code code="xxx" codeSystem="xxx" />
	<title>Grad der Behinderung</title>
	<text>
		<list>
			<item>GdB: 40% anerkannt am 01.02.2011</item>
			<item>GdB: 50-60% beantragt am 01.06.2011</item>
		</list>
	</text>
	<entry typeCode="DRIV">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
		<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Grad der Behinderung" />
		<statusCode code="completed" />
		<entryRelationship typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Antragsstatus"/>
				<effectiveTime>
					<low value="20110201"/>
				</effectiveTime>
				<value xsi:type="CD" code="2.16.840.1.114222.4.11.1025" codeSystem="2.16.840.1.114222.4">
					<qualifier>
						<value code="CM" />
					</qualifier>
				</value>
			</observation>
		</entryRelationship>	
		<entryRelationship typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="GradDerBehinderung"/>
				<value xsi:type="IVL_PQ">
					<high value="40" unit="GdB"/>
				</value>
			</observation>
		</entryRelationship>	
		</observation>
	</entry>
</section>
</component>

Mittels XSLT aus XML generiertes Dokument

Gesetzliche Betreuung

Die Gesetzliche Betreuung wird über die Observation „Gesetzliche Betreuung“ dargestellt. Diese verweist über eine Participation auf Personen welche verschiedene Rollen der gesetzlichen Betreuung des Patienten übernehmen können. Personen werden durch Entitätsklassen des Typs PSN dargestellt.


text 


<component>
<section>
	<code code="xxx" codeSystem="xxx" />
	<title>Gesetzliche Betreuung</title>
	<text>
		<list>
			<item>Gesundheitsfürsorge: beantragt von Max Mustman</item>
			<item>Vermögensangelegenheiten: beantragt von Max Mustman</item>
		</list>
	</text>
	<entry>
	<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
		<code code="2.16.840.1.114222.4.11.1025" codeSystem="2.16.840.1.114222.4" codeSystemName="cdc-PHIN" 
			displayName="Gesetzliche Betreuung"/>
		<value xsi:type="CD" code="2.16.840.1.114222.4.11.1025" codeSystem="2.16.840.1.114222.4">
			<qualifier>
				<value code="RP" />
			</qualifier>
		</value>	
		<participant typeCode="CST">
			<participantRole classCode="ROL">
				<playingEntity classCode="PSN">
					<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Gesundheitsfürsorge"/>
					<name>
						<given>Max</given>
						<family>Mustman</family>
					</name>	
				</playingEntity>
			</participantRole>	
		</participant>
		<participant typeCode="CST ">
			<participantRole classCode="ROL">
				<playingEntity classCode="PSN">
					<code code="xxx" codeSystemName="xxx" displayName="Vermögensangelegenheiten"/>
					<name>
						<given>Max</give><family>Mustman</family>
					</name>
				</playingEntity>
			</participantRole>	
		</participant>
	</observation>
	</entry>
</section>
</component>
Lvl RIM Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
1 act observation 0..1 optional Grad der Behinderng
2 act @classCode "OBS" CS CNE 1..1 M fix
2 act @moodCode "EVN" CD CNE 1..1 M EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
2 act code Semantik der Klasse CD CWE 1..1 M Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
3 act @code ST 1..1 M Code muss noch spezifiziert werden
3 act @codeSystem ST 1..1 M CodeSystem muss noch spezifiziert werden
3 act @codeSystemName ST 1..1 M CodeSystem muss noch spezifiziert werden
3 act @displayName "Antragsstatus" ST 0..1 optional Lesbarer Wert entsprechend Code
2 act value Angabe des Katalogs CD CWE 0..1 optional Angabe des Katalogs
3 act @code "2.16.840.1.114222.4.11.1025" ST 1..1 M Codeangabe des Katalogs
3 act @codeSystem "2.16.840.1.114222.4" ST 1..1 M Codesystem
3 act qualifier Angabe des Wert 1..1 M Angabe des Wert innerhalb des Codesystems
4 act value Angabe des Wert 1..1 M Angabe des Wert innerhalb des Codesystems
5 act @code Eigentliche Angabe des Wert ST 1..1 M Eigentliche des Wert innerhalb des Codesystems
2 part participant 0..1 optional Vormund für Gesundheitsvorsorge
3 part @typeCode "CST" ST 1..1 M Custodian
3 rol participantRole 1..1 M Vormund für Gesundheitsvorsorge
4 rol @classCode "ROL" CS CNE 1..1 M Vormund für Gesundheitsvorsorge
4 ent playingEntity 1..1 M Angaben zum Vormund für Gesundheitsvorsorge
5 ent @classCode "PSN" CS CNE 1..1 M Person
5 ent value Angabe des Katalogs CD CWE 0..1 optional Angabe des Katalogs
6 ent @code Code noch nicht spezifiziert ST 1..1 M Codeangabe des Katalogs
6 ent @codeSystem Codesystem ST 1..1 M Codesystem
5 ent name Name der Person 1..1 M Name der Person
6 ent given Vorname ST 1..1 M Vorname
6 ent family Familienname ST 1..1 M Familienname
2 part participant 0..1 optional Vormund für Vermögensangelegenheiten
3 part @typeCode "CST" ST 1..1 M Custodian
3 rol participantRole 1..1 M Vormund für Vermögensangelegenheiten
4 rol @classCode "ROL" CS CNE 1..1 M Vormund für Vermögensangelegenheiten
4 ent playingEntity 1..1 M Angaben zum Vormund für Vermögensangelegenheiten
5 ent @classCode "PSN" CS CNE 1..1 M Angaben zum Vormund für Vermögensangelegenheiten
5 ent value Angabe des Katalogs CD CWE 0..1 optional Angabe des Katalogs
6 ent @code Codeangabe des Katalogs ST 1..1 M Codeangabe des Katalogs
6 ent @codeSystem Codesystem ST 1..1 M Codesystem
5 ent name Name der Person 1..1 M Name der Person
6 ent given Vorname ST 1..1 M Vorname
6 ent family Familienname ST 1..1 M Familienname

text

Bisherige Förderungsmaßnahmen

Diese Sektion hält die von und mit dem Patienten durchgeführten Förderungsmaßnahmen, wie z.B. Ergotherapie, Physiotherapie, etc. fest.


Etrans img11.jpg 

<component>
<section>
	<code code="xxx" codeSystem="xxx" />
	<title>Förderungsmaßnahmen</title>
	<text>
		<list>
			<item>Ergotherapie: 01.03.2011-01.12.2012</item>
			<item>Physiotherapie: 01.03.2011-01.12.2012</item>
		</list>
	</text>
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="xxx" 
				codeSystemName="xxx" 
				displayName="Ergotherapie" />
			<statusCode  code="completed"/>
			<effectiveTime>
				<low value="20120101"/>
				<high value="20121001"/>
			</effectiveTime>
		</observation>
	</entry>
	<entry typeCode="DRIV">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="xxx" 
				codeSystemName="LOINC" displayName="Physiotherapie" />
			<statusCode code="completed"/>
			<effectiveTime>
				<low value="20110301"/>
				<high value="20121201"/>
			</effectiveTime>
		</observation>
	</entry>
</section>
</component>
Lvl RIM Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
1 act observation 0..1 optional Förderungsmaßnahme
2 act @classCode "OBS" CS CNE 1..1 M fix
2 act @moodCode "EVN" CD CNE 1..1 M EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
2 act code Semantik des Entry CD CWE 1..1 M Bestimmt die Förderungsmaßnahme
3 act @code Code ST 1..1 M Code für die Förderungsmaßnahme
3 act @codeSystem Codesystem ST 1..1 M Codesystem für Angabe der Förderungsmaßnahme
3 act @codeSystemName Codesystemname ST 1..1 M Codesystemname
2 act effectiveTime Zeitangabe IVL<TS> 0..1 optional Zeitraumangabe der Förderungsmaßnahme
3 act low Zeitangabe IVL<TS> 1..1 M Zeitangabe für Start der Förderungsmaßnahme
4 act @value Eigentliche Zeitangabe TS 1..1 M Eigentliche Zeitangabe für Start der Förderungsmaßnahme
3 act high Zeitangabe IVL<TS> 1..1 M Zeitangabe für Ende der Förderungsmaßnahme
4 act @value Eigentliche Zeitangabe TS 1..1 M Eigentliche Zeitangabe für Ende der Förderungsmaßnahme


Mittels XSLT aus XML generiertes Dokument (Ausschnitt)

Etrans img17.jpg

Ausbildung und Beruf

Die Sektion "Ausbildung und Beruf" umfasst Informationen über den schulischen Bildungsgrad, über die Ausbildung und Berufe und den aktuellen Beruf.

Etrans img12.jpg

Die Sektion "Ausbildung und Beruf" umfasst folgende Attribute Eine strukturierte Darstellung der Ausbildung(en) und Beruf(e) ist über eine weitere HL7 Spezialisierung der Klasse Observation möglich. Die optionale Subsektion "Maximaler Bildungsgrad" beinhaltet Informationen über den schulischen und ggf. akademischen erreichten Bildungsgrads des Patienten. Eigenschaften des aktuellen Berufs können über die Observation Parameter angegeben werden. In diesem Fall werden Informationen über Schichtarbeit, ein potentielles arbeitsassoziiertes Gefährdungspotential, behindertengerechter Arbeitsplatz sowie einen erweiterten Kündigungsschutz angegeben.

Vorgaben aus dem Fachbereich LOINC Beschreibung
Ausbildung und Berufe 11340-7 History of occupation
Maximaler Bildungsgrad 11379-5 Level of education
Ausbildung/Berufe 63743-9 What kind of work were you doing
Aktueller Beruf 11295-3 Current employment
Schichtarbeit 63745-4 Which of the following best describes the hours you usually work at you main job or business
Potentielles arbeitsassoziiertes Gefährdungspotential - Es besteht die Anforderung einen Code in der Dokumenten-/Informationsklassifikation zu ergänzen
Behindertengerechter Arbeitsplatz - Es besteht die Anforderung einen Code in der Dokumenten-/Informationsklassifikation zu ergänzen
Erweiterter Kündigungsschutz - Es besteht die Anforderung einen Code in der Dokumenten-/Informationsklassifikation zu ergänzen 
<component>
<!-- Diagnose Komponente -->
  <section>
    <code code="11379-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Level of education"/>
    <title>Maximaler Bildungsgrad</title>
	<text>
	    <content ID="id1">Abitur</content>
	</text>
	<entry typeCode="DRIV">
	   <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	     	<code xsi:type="CD" code="11379-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" />
		<effectiveTime>
			<low value="20070101" />
			<high value="20090101" />
		</effectiveTime>
		<value xsi:type="CD" code="11379-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1">
			<qualifier>
				<value code="4" />
			</qualifier>
		</value>
	   </observation>
	</entry>
   </section>
</component>
Lvl RIM Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
1 act observation 0..1 optional Maximaler Bildungsgrad
2 act @classCode "OBS" CS CNE 1..1 M fix
2 act @moodCode "EVN" CD CNE 1..1 M EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
2 act code Semantik der Klasse CD CWE 1..1 M Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über das LOINC Codesystem
3 act @code "11379-5" ST 1..1 M Maximaler Bildungsgrad
3 act @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.1" ST 1..1 M Codesystem LOINC
3 act @codeSystemName "LOINC" ST 1..1 M CodeSystem LOINC
3 act @displayName "Maximaler Bildungsgrad" ST 1..1 M Maximaler Bildungsgrad
2 act effectiveTime Zeitangabe IVL<TS> 0..1 optional Zeitangabe wann Bildungsgrad erreicht wurde
3 act low Zeitangabe TS 1..1 M Wann wurde Bildungsgrad begonnen
3 act high Zeitangabe TS 1..1 M Wann wurde Bildungsgrad abgeschlossen
2 act value Angabe des Katalogs CD CWE 0..1 optional Angabe des Katalogs
3 act @code "11379-5" ST 1..1 M Bildungsgradangabe in LOINC
3 act @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.1" ST 1..1 M Bildungsgradangabe in LOINC
3 act qualifier Angabe des Wert 1..1 M Angabe des Wert innerhalb des Codesystems
4 act value Angabe des Wert 1..1 M Angabe des Wert innerhalb des Codesystems
5 act @code Eigentliche Angabe des Wert ST 1..1 M Eigentliche des Wert innerhalb des Codesystems

Ausbildungen und Berufe des Patienten lassen sich optional über die Observationen "Ausbildung/Berufe" darstellen. Der aktuelle Beruf und dazugehörige Informationen beinhaltet die optionale Observation "Aktueller Beruf" (s.u.). 

<component>
<section>
	<code code="63743-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
		codeSystemName="LOINC" 
		displayName="History of occupation"/>
	<title>Ausbildung/Berufe</title>
	<text>
	  <table>
	    <thead>
		<tr>
		   <th>Jahr</th>
		   <th>Ausbildung/Beruf</th>
		</tr>
	     </thead>
	     <tbody>
		<tr>
		   <td>2011</td>
		   <td>
			<content ID="id2">
				Ausbildung zum Fachinformatiker
	</content>
		   </td>
		  </tr>
		</tbody>
	    </table>
	</text>
	<entry typeCode="DRIV">
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="63743-9" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
				codeSystemName="LOINC" 
				displayName="What kind of work were you	doing"/>
			<effectiveTime>
				<low value="20090101" />
				<high value="20110101" />
			</effectiveTime>
			<value xsi:type="CD" code="63743-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" 
displayName="What kind of work were you doing">
				<originalText>
			 		<reference value="#id2" />
				</originalText>
			</value>
		</observation>
	</entry>
</section>
</component>
Lvl RIM Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
1 act observation 0..1 optional What kind of work were you doing
2 act @classCode "OBS" CS CNE 1..1 M fix
2 act @moodCode "EVN" CD CNE 1..1 M EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
2 act code Semantik der Klasse CD CWE 1..1 M Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über das LOINC Codesystem
3 act @code "63743-9" ST 1..1 M Code muss noch spezifiziert werden
3 act @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.1" ST 1..1 M Codesystem LOINC
3 act @codeSystemName "LOINC" ST 1..1 M CodeSystem LOINC
3 act @displayName "What kind of work were you doing " ST 1..1 M Ausbildung/Berufe
2 act effectiveTime Zeitangabe IVL<TS> 0..1 optional Zeitangabe
3 act low Zeitangabe TS 1..1 M Startzeitpunkt
3 act high Zeitangabe TS 1..1 M Endzeitpunkt
2 act value Angabe des Katalogs CD CWE 0..1 optional Angabe des Katalogs
3 act @code "63743-9" ST 1..1 M Angabe über bisherige Ausbildung/Berufe in LOINC
3 act @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.1" ST 1..1 M Angabe über bisherige Ausbildung/Berufe in LOINC
3 act originalText Interner Verweis 0..1 optional Verweis auf Level 1 - Angabe
4 act reference Angabe des Wert 1..1 M Angabe der Referenz innerhalb des Dokuments
5 act @value Eigentliche Referenz 1..1 M Angabe der Referenz innerhalb des Dokuments

Wie bereits erwähnt können der aktuelle Beruf und dazugehörige Informationen über die optionale Observation "Aktueller Beruf" abgelegt werden. Beschreibende Kriterien des aktuellen Berufs können über die Parameter Observationen hinterlegt werden. 

<component>
<section>
	<code code="11295-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" />
	<title>Aktueller Beruf</title>
	<text>
		<list>
			<item><content ID="id3">Informatiker</content>, seit 01.02.2011</item>
			<item>Schichtarbeit: Nein</item>
			<item>Potentielles arbeitsassoziertes 	gefährdungspotential: Nein</item>
			<item>Behindertengerechter 	Arbeitsplatz: Ja</item>
			<item>Erweiterter Kündigungsschutz: 					Nein</item>	
		</list>
	</text>
		
	<entry typeCode="DRIV">
	<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
		<code xsi:type="CD" code="11295-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"
				displayName="Current employment"/>
		<effectiveTime>
			<low value="20110201" />
		</effectiveTime>
		<value xsi:type="CD" code="11295-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC">
			<originalText>
				<reference value="#id3" />
			</originalText>
		</value>
		<entryRelationship typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<code xsi:type="CD" code="63745-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" 
displayName="Which of the following best describes the hours you usually work at you main job or business"/>
				<value xsi:type="CD" code="63745-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" 
displayName="Which of the following best describes the hours you usually work at you main job or business">
					<qualifier>
						<value code="1" />
					</qualifier>
				</value>
			</observation>
		</entryRelationship>
<!-- TODO: Codes+Codesysteme für  
Parameter Schichtarbeit, 
behindertengerechter Arbeitsplatz, 
Gefährdungspotential, 
erweiterter Kündigungsschutz vervollständigen.
 
Ein Eintrag exemplarisch. 
Vervollständigung dann durch die oben genannten Einträge mit passenden Codes:
-->
		<entryRelationship typeCode="COMP">
			<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
				<code xsi:type="CD" code="xxx" codeSystem="xxx" codeSystemName="xxx" />
				<value xsi:type="BL" value="false"/>
			</observation>
		</entryRelationship>
	</observation>
</entry>
</section>
</component>
Lvl RIM Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
1 act observation 0..1 optional Current employment
2 act @classCode "OBS" CS CNE 1..1 M fix
2 act @moodCode "EVN" CD CNE 1..1 M EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
2 act code Semantik der Klasse CD CWE 1..1 M Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
3 act @code "11295-3" ST 1..1 M LOINC Code für semantische Bedeutung der Klasse
3 act @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.1" ST 1..1 M Codesystem LOINC
3 act @codeSystemName "LOINC" ST 1..1 M CodeSystem LOINC
2 act effectiveTime Zeitangabe IVL<TS> 0..1 optional Zeitangabe
3 act low Zeitangabe IVL<TS> 1..1 M Zeitangabe
4 act @value Eigentliche Zeitangabe TS 1..1 M Eigentliche Zeitangabe für Start des Arbeitsverhältnisses
2 act value Angabe des Katalogs CD CWE 0..1 optional Angabe des Katalogs
3 act @code LOINC Codeangabe ST 1..1 M LOINC Codeangabe
3 act @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.1" ST 1..1 M Codesystem LOINC
3 act @codeSystemName "LOINC" ST 1..1 M CodeSystemName
4 act originalText Interner Verweis 0..1 optional Verweis auf Level 1 - Angabe
5 act reference Angabe des Wert 1..1 M Angabe der Referenz innerhalb des Dokuments
6 act @value Eigentliche Referenz 1..1 M Angabe der Referenz innerhalb des Dokuments
2 act entryRelationShip Parameter 0..1 optional Angabe von weiteren die aktuelle Arbeit beschreibende Klassen
3 act observation 1..1 M Current employment
4 act @classCode "OBS" CS CNE 1..1 M fix
4 act @moodCode "EVN" CD CNE 1..1 M EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
4 act code Semantik der Klasse CD CWE 1..1 M Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
5 act @code "63745-4" ST 1..1 M LOINC Code für semantische Bedeutung der Klasse (Arbeitszeiten)
5 act @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.1" ST 1..1 M Codesystem LOINC
5 act @codeSystemName "LOINC" ST 0..1 optional CodeSystem LOINC
5 act @displayName "Which of the following best describes the hours you usually work at you main job or business" ST 0..1 optional CodeSystem LOINC
4 act value Angabe des Katalogs CD CWE 0..1 optional Angabe des Katalogs
5 act @code "63745-4" ST 1..1 M Codeangabe des LOINC Katalogs für Arbeitszeit
5 act @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.1" ST 1..1 M Codesystem
5 act @codeSystemName "LOINC" ST 0..1 optional CodeSystem LOINC
5 act @displayName "Which of the following best describes the hours you usually work at you main job or business" ST 0..1 optional Lesbare Beschreibung
6 act qualifier Angabe des Wert 1..1 M Angabe des Wert innerhalb des Codesystems
7 act value Angabe des Wert CD CWE 1..1 M Angabe des Wert innerhalb des Codesystems
8 act @code Eigentliche Angabe des Wert ST 1..1 M Eigentliche des Wert innerhalb des Codesystems
2 act entryRelationShip Parameter 0..1 optional Angabe von weiteren die aktuelle Arbeit beschreibende Klassen, wie z.B. Gefährdungspotential, behindertengerechter Arbeitsplatz, etc.
3 act observation 1..1 M Current employment
4 act @classCode "OBS" CS CNE 1..1 M fix
4 act @moodCode "EVN" CD CNE 1..1 M EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
4 act code Semantik der Klasse CD CWE 1..1 M Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
5 act @code Semantische Bedeutung der Klasse ST 1..1 M Passender Code
5 act @codeSystem CodeSystem ST 1..1 M Codesystem
5 act @codeSystemName CodeSystemName ST 0..1 optional CodeSystemName
4 act value Angabe zu Parameter BL 0..1 optional Angabe für Parameter als Boolean
5 act @xsi:type "BL" 1..1 M Boolean
5 act @value true oder false BL 1..1 M Entsprechend ob der Paramter, wie z.B. Schichtarbeit oder behindertengerechter Arbeitsplatz zu trifft.

Etrans img16.jpg

Mobilität

Im Abschnitt Mobilität wird die Fahrerlaubnisklasse des Patienten angegeben.

Etrans img13.jpg

Eine strukturierte Darstellung der Mobilität ist über eine weitere HL7 Spezialisierung der Klasse Observation möglich. Die Sektion Mobilität kann mehrere Fahrerlaubnisklassen umfassen. Im Folgenden werden diese Klasse und Ihre Attribute näher beschrieben. 

<component>
<section>
	<code code="xxx" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" />
	<title>Mobilität</title>
	<text>
		<content ID="id1">Fahrerlaubnisklasse B</content>
	</text>
	<entry typeCode="DRIV">
		<observation classCode="OBS" moodCoe="EVN">
			<value xsi:type="CD"
				code="B" codeSystem="xxx"
				codeSystemName="Fahrerlaubnisklassen BMVBS"/>
			<originalText>
				<reference value="#id1" />
			</originalText>
	              <effectiveTime value="20090206"/>
		</observation>
	</entry>
</section>
</component>
Lvl RIM Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
1 act observation 0..1 optional Mobilität
2 act @classCode "OBS" CS CNE 1..1 M fix
2 act @moodCode "EVN" CD CNE 1..1 M EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
2 act code Semantik der Klasse CD CWE 1..1 M Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
3 act @code Semantische Bedeutung der Klasse ST 1..1 M Code muss noch spezifiziert werden
3 act @codeSystem CodeSystem ST 1..1 M Codesystem muss noch spezifiziert werden
3 act @codeSystemName ST 1..1 M Codesystem muss noch spezifiziert werden
2 act value Angabe des Katalogs CD CWE 0..1 optional Angabe des Katalogs
3 act @code Codeangabe der Fahrerlaubnis ST 1..1 M Codeangabe der Fahrerlaubnis
3 act @codeSystem Codesystem ST 1..1 M Codesystem muss noch spezifiziert werden
3 act @codeSystemName "Fahrerlaubnisklassen BMVBS" ST 1..1 M CodeSystemName
4 act originalText Interner Verweis 1..1 M Verweis auf Level 1 Angabe
3 act originalText Interner Verweis 1..1 M Verweis auf Level 1 Angabe
4 act reference Angabe des Wert 1..1 M Angabe der Referenz innerhalb des Dokuments
5 act @value Eigentliche Referenz 1..1 M Angabe der Referenz innerhalb des Dokuments
2 act effectiveTime Zeitangabe IVL<TS> 0..1 optional Zeitangabe
3 act @value Eigentliche Zeitangabe TS 1..1 M Eigentliche Zeitangabe für Erwerb der Fahrerlaubnis

Etrans img14.jpg

Sexualität und Partnerschaft

Die Sektion Sexualität und Partnerschaft erhält die Angabe des Geschlechts des Patienten, dessen aktuellen Familienstand sowie weitere Angaben über die verwendeten Verhütungsmethoden des Patienten.

Sektion Sexualität und Partnerschaft

Das Geschlecht des Patienten kann in der Observation Geschlecht, der Familienstand in der Observation Familienstand und verwendete Verhütungsmittel können in einer oder mehreren Observationen Verhütungsmittel angegeben werden. Die Anzahl vorhandene Kinder und ein möglicher Kinderwunsch kann in de Observationen Kinder und Kinderwunsch festgehalten werden.


Folgende Tabelle umschreibt das Codesystem 21840-4 des LOINC Katalogs zur Darstellung des Geschlechts:

Code Beschreibung
1 Male
2 Female
3 Other (hermaphrodite)
4 Transsexual
5 Unknown

Die folgende Tabelle umschreibt das HL7 Codesystem "Marital Status (2.16.840.1.113883.5.2)" welches benutzt wird um den Beziehungsstand des Patienten zu beschreiben:

Code Name Beschreibung
A Separated getrennt lebend
B Unmarried ledig
C Common law eheähnliche Gemeinschaft
D Divorced geschieden
E Legally Separated rechtskräftig getrennt
G Living together zusammenlebend
I Interlocutory -
N Married verheiratet
M Annulled annulliert
O Other sonstiges
P Domestic partner häuslicher Partner
R Registered domestic partner -
S Single allein lebend
T Unreported keine Angabe
U Unknown unbekannt
W Widowed verwitwet


Verschiedene Verhütungsmethoden sind derzeitig nicht über einen Katalog alle abbildbar. Aus diesem Grund muss ein Code eingereicht werden. Die in der folgenden Tabelle aufgelisteten Verhütungsmethoden sollen dabei erfasst werden.

Möglicher Code Verhütungsmethode
A Natürliche Methoden
B Orale Antikonzeption
C 3-Monatsspritze
D IU Pessar (Spirale)
E Diaphragma
F Kondom
G Portioklappe
H Sterilisation


Lvl RIM Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
0 act section 0..1 optional Sexualität und Partnerschaft
1 act code Semantik der Klasse CD CWE 1..1 M Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem
2 act @code Semantische Bedeutung der Klasse ST 1..1 M Code für semantische Bedeutung der Klasse. Code noch nicht bestimmt.
2 act @codeSystem CodeSystem ST 1..1 M Codesystem. Codesystem noch nicht bestimmt.
2 act @codeSystemName ST 1..1 M Codesystemname
1 act title "SexualitaetUndPartnerschaft" ST 0..1 optional Titel der Sektion
1 act text Text ST 1..1 M Menschenlesbare Darstellung des Inhalts (CDA-Level 1)


1 act entry Entry 0..1 optional CDA-Level 3 Eintrag
2 act observation 0..1 optional Geschlecht
3 act @classCode "OBS" CS CNE 1..1 M fix
3 act @moodCode "EVN" CD CNE 1..1 M EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
3 act code Semantik der Klasse CD CWE 1..1 M Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem. Hier Klasse bestimmt Geschlecht des Patienten.
3 act @code "21840-4" ST 1..1 M LOINC Code für Geschlechtsangabe
3 act @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.1" ST 1..1 M Codesystem LOINC
3 act @codeSystemName "LOINC" ST 1..1 M CodeSystem LOINC
2 act value Angabe des Katalogs CD CWE 0..1 optional Angabe des Katalogs
3 act @code "21840-4" ST 1..1 M Codeangabe des LOINC Katalogs für Geschlechtsangabe
3 act @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.1" ST 1..1 M Codesystem
3 act @codeSystemName "LOINC" ST 0..1 optional CodeSystem LOINC
4 act qualifier Angabe des Wert 1..1 M Angabe des Geschlechts innerhalb des Codesystems
5 act value Angabe des Wert 1..1 M Angabe des Geschlechts innerhalb des Codesystems
6 act @code Eigentliche Angabe des Wert ST 1..1 M Eigentliche Angabe des Geschlechts innerhalb des Codesystems
1 act entry Entry 0..1 optional CDA-Level 3 Eintrag
2 act observation 0..1 optional Familienverhältniss
3 act @classCode "OBS" CS CNE 1..1 M fix
3 act @moodCode "EVN" CD CNE 1..1 M EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
3 act code Semantik der Klasse CD CWE 1..1 M Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem. Hier Klasse bestimmt Familienverhältniss des Patienten.
3 act @code "21840-4" ST 1..1 M LOINC Code für Familienverhältniss
3 act @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.1" ST 1..1 M Codesystem LOINC
3 act @codeSystemName "LOINC" ST 1..1 M CodeSystem LOINC
2 act value Angabe des Katalogs CD CWE 0..1 optional Angabe des Katalogs
3 act @code "21840-4" ST 1..1 M Codeangabe des LOINC Katalogs für Familienverhältniss
3 act @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.1" ST 1..1 M Codesystem
3 act @codeSystemName "LOINC" ST 0..1 optional CodeSystem LOINC
4 act qualifier Angabe des Wert 1..1 M Angabe des Familienverhältniss innerhalb des Codesystems
5 act value Angabe des Wert 1..1 M Angabe des Familienverhältniss innerhalb des Codesystems
6 act @code Eigentliche Angabe des Wert ST 1..1 M Eigentliche Angabe des Familienverhältniss innerhalb des Codesystems
1 act entry Entry 0..1 optional CDA-Level 3 Eintrag
2 act observation 0..1 optional Verhütungsmethode
3 act @classCode "OBS" CS CNE 1..1 M fix
3 act @moodCode "EVN" CD CNE 1..1 M EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
3 act code Semantik der Klasse CD CWE 1..1 M Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem. Hier Klasse bestimmt Verhütungsmethode des Patienten.
3 act @code Semantische Bedeutung der Klasse ST 1..1 M Code für Verhütungsmethode noch nicht bestimmt
3 act @codeSystem Codesystem ST 1..1 M Codesystem für Verhütungsmethode noch nicht bestimmt
3 act @codeSystemName ST 1..1 M Codesystemname
2 act value Angabe des Katalogs CD CWE 0..1 optional Angabe des Katalogs
3 act @code Codeangabe des Katalogs ST 1..1 M Codeangabe für Verhütungsmethode
3 act @codeSystem Codesystem ST 1..1 M Codesystem
3 act @codeSystemName ST 0..1 optional CodeSystem
4 act qualifier Angabe des Wert 1..1 M Angabe der Verhütungsmethode innerhalb des Codesystems
5 act value Angabe des Wert 1..1 M Angabe der Verhütungsmethode innerhalb des Codesystems
6 act @code Eigentliche Angabe des Wert ST 1..1 M Eigentliche Angabe der Verhütungsmethode innerhalb des Codesystems
1 act entry Entry 0..1 optional CDA-Level 3 Eintrag
2 act observation 0..1 optional Kinderanzahl
3 act @classCode "OBS" CS CNE 1..1 M fix
3 act @moodCode "EVN" CD CNE 1..1 M EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
3 act code Semantik der Klasse CD CWE 1..1 M Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem. Hier Klasse bestimmt Kinderanzahl des Patienten.
3 act @code Semantische Bedeutung der Klasse ST 1..1 M Code für Kinderanzahl noch nicht bestimmt
3 act @codeSystem Codesystem ST 1..1 M Codesystem für Kinderanzahl noch nicht bestimmt
3 act @codeSystemName ST 1..1 M Codesystemname
2 act value Integer INT 0..1 optional Angabe der Kinderanzahl
3 act @value Eigentliche Angabe des Wert 1..1 M Eigentliche Angabe der Kinderanzahl
1 act entry Entry 0..1 optional CDA-Level 3 Eintrag
2 act observation 0..1 optional Kinderwunsch
3 act @classCode "OBS" CS CNE 1..1 M fix
3 act @moodCode "EVN" CD CNE 1..1 M EVN, da es sich um eine abgeschlossene Beobachtung/Feststellung handelt
3 act code Semantik der Klasse CD CWE 1..1 M Bestimmt die semantische Bedeutung der Klasse über ein Codesystem. Hier Klasse bestimmt Kinderwunsch des Patienten.
3 act @code Semantische Bedeutung der Klasse ST 1..1 M Code für Kinderwunsch noch nicht bestimmt
3 act @codeSystem Codesystem ST 1..1 M Codesystem für Kinderwunsch noch nicht bestimmt
3 act @codeSystemName ST 1..1 M Codesystemname
2 act value Boolean BL 0..1 optional Angabe ob Kinderwunsch besteht
3 act @value Eigentliche Angabe ob Kinderwunsch besteht 1..1 M Eigentliche Angabe ob Kinderwunsch besteht 


<component>
<section>
	<code code="xxx" codeSystem="xxx" codeSystemName="xxx"/>
	<title>SexualitaetUndPartnerschaft</title>
	<text>
		<list>
			<item>Geschlecht: männlich</item>
			<item>Familienstand: unverheiratet</item>
			<item>Verhütungsmethode: Orale Antikonzeption</item>
			<item>Anzahl Kinder: 7</item>
			<item>Kinderwunsch: nein</item>
		</list>
	</text>
	<!--Geschlecht-->
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="21840-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
			<value xsi:type="CD" code="21840-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" 	codeSystemName="LOINC">
				<qualifier>
					<value code="1" />
				</qualifier>
			</value>
		</observation>
	</entry>	
	<!--Familienverhältniss-->
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2"/>
			<value xsi:type="CD" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2">
				<qualifier>
					<value code="B" />
				</qualifier>
			</value>
		</observation>
	</entry>
	<!--Verhütungsmethode-->
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="xxx" codeSystem="xxx" codeSystemName="xxx"/>
			<value xsi:type="CD" code="xxx" codeSystem="xxx">
				<qualifier>
					<value code="B"/>
				</qualifier>
			</value>		
		</observation>
	</entry>
	<!--Kinderanzahl-->
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="xxx" codeSystem="xxx" codeSystemName="xxx"/>
			<value xsi:type="INT" value="7"/>
		</observation>
	</entry>
	<!--Kinderwunsch-->
	<entry>
		<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
			<code code="xxx" codeSystem="xxx" codeSystemName="xxx"/>
			<value xsi:type="BL" value="false"/>
		</observation>
	</entry>	
</section>
</component>


Mittels XSLT aus XML generiertes Dokument (Ausschnitt)

Etrans img23.jpg

Notizen

Medizinische Informationen, die keiner anderen Komponente zugewiesen werden können, werden in diesem Abschnitt abgebildet. Eine Codierung dieser Sektion ist im Vergleich zu den anderen Abschnitten nicht notwendig. Die Notiz wird freitextlich dokumentiert. 

<component>
	<section>
		<title>Notizen</title>
		<text>-</text>
	</section>
</component>

Epikrise

In diesem Abschnitt kann unstrukturiert ein zusammenfassender Rückblick, eine Empfehlung sowie eine Prognose angegeben werden. Dieser Abschnitt ist optional. 

<component> 
	<section>
		<code code="X-EPICR" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
		<title>Empfehlung</title>
		<text>
			Sollte nach der empfohlenen Medikation weiterhin Probleme 
bestehen, bitte ich um Wiedervorstellung des Patienten.
		</text>
	</section>
</component>

Anhänge

Anhänge, die dem eTransitionsbrief zugefügt werden, können innerhalb dieses Abschnittes referenziert werden. Detaillierte Informationen zur Abbildung sowie zur technischen Umsetzung sind dem Leitfaden des CDA Arztbriefes ([VHITG06]) zu entnehmen.

Schlusstext

<component>
	<section>
		<text> Mit freundlichen, kollegialen Grüßen </text>
	</section>
</component>

Anhang


Referenzfehler: Es sind <ref>-Tags für die Gruppe „Tabelle“ vorhanden, jedoch wurde kein dazugehöriges <references group="Tabelle" />-Tag gefunden oder ein schließendes </ref> fehlt.

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