cdaefa:CIM Anlegen einer Fallakte

Interaktionsmuster zum Anlegen einer EFA

Interaktionsmuster zum Anlegen einer EFA

Implementierungsleitfaden

vorgelegt von:
February 2013
Jörg Caumanns, Raik Kuhlisch

Draft

Version:	0.9
Datum:	March 2013
Status:	xxx
Verfahren:	{{{Verfahren}}}
Realm:	Deutschland

Copyright © 2012-2013: HL7 Deutschland

Interaktionsmuster

Anwendungsszenario: Anlegen einer Fallakte

In kooperativen Behandlungsszenarien mit einem Erfordernis eines effizienten Datenaustauschs zwischen den behandelnden Einrichtungen kann eine elektronische Fallakte angelegt werden. Die Anlage einer Fallakte erfolgt in Abstimmung zwischen Patienten und behandelndem Arzt und folgt typischerweise dem folgenden Ablauf:

1. Aufgrund der Diagnose des Patienten bzw. des eingeschlagenen Behandlungspfads wird in einem regionalen Verbund die Nutzung einer Fallakte empfohlen. Sofern noch keine Fallakte für den Patienten besteht, klärt einer der behandelnden Ärzte den Patienten über die Vorteile und Risiken der Nutzung einer Fallakte auf und erklärt, welche Daten zwischen welchen Akteuren über die Fallakte ausgetauscht werden. Insbesondere wird der Patient darauf hingewiesen, dass die Anlage der Fallakte ein freiwilliges Angebot ist und dass er jederzeit die Schließung der Akte verlangen kann ohne dass dieses einen Abbruch der Behandlung zur Folge hätte.
2. Zwischen Arzt und Patient werden im Rahmen der innerhalb des regionalen Verbunds vorgegebenen Konfigurationsspielräume die Modalitäten der Nutzung einer Fallakte zur Behandlungsunterstützung abgestimmt. Insbesondere wird der Zweck der Fallaktennutzung möglichst konkret erfasst und es wird ein Datum festgelegt, zu dem die Fallakte ausläuft (sofern sie nicht vorher verlängert wurde).
3. Der Arzt legt dem Patienten dar, welche Fachdisziplinen und Einrichtungen idealerweise in die Behandlung und damit auch in die Teilnahme an der EFA eingebunden sein sollten. Arzt und Patient verständigen sich auf einen initialen Kreis von behandelnden Ärzten/Einrichtungen.
4. Die getroffenen Vereinbarungen werden in einer Einwilligungserklärung festgehalten. Die Einwilligung wird vom Patienten unterschrieben und an den Arzt übergeben.
5. Sofern die Einwilligung nicht bereits aus einem elektronischen Formular erzeugt worden war, erfasst der Arzt die Daten der Einwilligung in einem elektronischen Formular. Er bestätigt die Richtigkeit der Angaben, die Datenschutzkonformität des Ablaufs der Einwilligungserteilung und das Vorhandensein einer vom Patienten unterschriebenen Kopie.
6. Der Arzt übermittelt die für die Anlage der Akte erforderlichen Informationen einschließlich einer Kopie der Einwilligung an einen EFA-Provider.
7. Der EFA-Provider legt in einem Aktensystem eine Fallakte gemäß den Vorgaben des Arztes an. Die Berechtigungen zum Zugriff auf die Akte werden gemäß den Vorgaben der Einwilligungserklärung aufgesetzt.
8. Der Arzt kann nun die ihm bereits vorliegenden, EFA-relevanten Dokumente in die Akte einstellen.

Varianten des Anwendungsszenarios

Das oben skizzierte Szenario der Aktenanlage geht implizit davon aus,

• dass alle für die vollständige Anlage einer Fallakte erforderlichen Schritte unmittelbar nach Vorliegen einer 'EFA-relevanten' Diagnose erfolgen, d.h. bevor der über die Akte zu unterstützende Behandlungsprozess beginnt.
• dass die Zusammensetzung des EFA-Teilnehmerkreises einer Fallakte patienten-individuell festgelegt wird.

Abweichungen von diesen Annahmen führen zu Varianten des oben skizzierten Ablaufs, die bei der konkreten Ausgestaltung der technischen Umsetzung zu berücksichtigen sind.

Variante: Überführung einer bestehenden Fallakte in eine neue Fallakte

Insbesondere wenn die genaue Diagnose vom Patienten benannter Beschwerden schwierig ist und verschiedene Optionen durch unterschiedliche Fachdisziplinen abgeklärt werden müssen, kann die Effizienz dieses Prozesses dadurch erhöht werden, dass eine Fallakte bereits im Rahmen der Diagnosestellung angelegt und genutzt wird.

Soll die Fallakte auch im Rahmen der Behandlung weitergeführt werden, ist aufgrund des veränderten Nutzungszwecks und des potentiell grundlegend anderen Teilnehmerkreises eine neue Einwilligung des Patienten erforderlich. Faktisch wird damit eine neue Fallakte aufgesetzt, die initial mit den Daten einer bestehenden Fallakte befüllt wird. Nach Aktivierung der neuen Akte wird die vorherige Akte obsolet.

Variante: Ausschnitt einer Fallakte zu einem anderen Zweck verfügbar machen

In Szenarien wie z.B. der Einholung einer Zweitmeinung durch den Patienten sollen bestimmte Daten einer EFA zu einem anderen Zweck für einen anderen Teilnehmerkreis zugänglich gemacht werden. Grundsätzlich wäre dies durch eine differenziertere Rechtevergabe auf Ebene von Einzeldokumenten sowie eine feingranularare Bindung von Zwecken an Dokumente realisierbar (Bildung von nutzerspezifischen Sichten auf einer Akte). Hierdurch würde aber das aktuell sehr einfach umsetzbare und für die Nutzer sehr angenehm handhabbare Berechtigungskonzept der EFA unterlaufen, was eine geringere Usability zur Folge hätte.

Daher sollten für einen anderen Zweck genutzte Ausschnitte einer Fallakte immer als neue Akte angelegt werden. Hierzu wird eine neue Akte mit Ausschnitten der Datenbasis einer bestehenden Akte aufgesetzt.

Abbildung der Szenarien und Varianten auf Interaktionsmuster

Interaktion	Funktionalität, Vorbedingungen, Nachbedingungen	Muster
	Vorbedingungen: Die Einwilligung des Patienten zur Anlage und Nutzung einer Fallakte liegt vor. Die an der Behandlung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sind identifiziert. Funktionalität: Eine neue Fallakte wird für einen Patienten zu einem definierten Zweck angelegt. Die an der Behandlung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen werden als EFA-Teilnehmer registriert und autorisiert. Nachbedingungen: Eine neue Fallakte ist angelegt und kann von den EFA-Teilnehmern genutzt werden. Sofern elektronisch verfügbar, ist die Einwilligung als Dokument aus der Akte abrufbar. Verpflichtungen: Es ist nachvollziehbar, welche Person die Akte auf welcher Basis und in welcher Konfiguration angelegt hat.	Muster Fallakte anlegen Bereit gestellte Informationen: Patient (identifizierende Daten) Zweck der Akte Teilnehmer der Akte (identifizierende Daten, Rollen bzw. Autorisierungen) Gültigkeit der Akte elektronisches Einwilligungsdokument oder Bestätigung des Arztes, dass eine solche Einwilligung vorliegt Erforderliche Konfigurationsdaten: EFA Provider
	Vorbedingungen: Eine EFA ist zu einem definierten Zweck für einen festgelegten Teilnehmerkreis angelegt. Der diese Interaktion auslösende EFA-Teilnehmer hat die Berechtigung zum Beschreiben der Akte Die Einwilligung des Patienten zur Weiterführung der Fallakte zu einem konkretisierten/modifizierten Zweck liegt vor. Die im Weiteren an der Behandlung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sind identifiziert. Funktionalität: Eine neue Akte wird angelegt. Die Berechtigungen auf der neuen Akte werden gesetzt. Die in der bestehenden Akte enthaltenen Dokumente werden mit der neuen Akte verknüpft bzw. in diese kopiert. Nachbedingungen: Die neue Fallakte kann von den berechtigten EFA-Teilnehmern genutzt werden. Sofern elektronisch verfügbar, ist die Einwilligung als Dokument aus der Akte abrufbar. Die vorherige Akte kann deaktiviert werden. Alle Dokumente sind weiterhin über die neue Akte zugreifbar. Verpflichtungen: Es ist nachvollziehbar, welche Person die Akte auf welcher Basis und in welcher Konfiguration angelegt hat.	Muster Fallakte (partiell) klonen Bereit gestellte Informationen: bestehende Akte angepasster/konkretisierter Zweck der Akte Teilnehmerkreis der Akte (identifizierende Daten, Rollen bzw. Autorisierungen) Gültigkeit der Akte elektronisches Einwilligungsdokument oder Bestätigung des Arztes, dass eine solche Einwilligung vorliegt Erforderliche Konfigurationsdaten: EFA Provider
	Vorbedingungen: Eine EFA ist zu einem definierten Zweck für einen festgelegten Teilnehmerkreis angelegt. Der diese Interaktion auslösende EFA-Teilnehmer hat die Berechtigung zum Beschreiben der Akte Die Einwilligung des Patienten zur Anlage einer weiteren Akte zu anderem Zweck aber mit Inhalten der bestehenden Akte liegt vor. Die die neue Akte nutzenden Ärzte und Einrichtungen sind identifiziert. Funktionalität: Eine neue Akte wird angelegt. Die Berechtigungen auf der neuen Akte werden gesetzt. Benannte Dokumente der bestehenden Akte werden mit der neuen Akte verknüpft bzw. in diese kopiert. Nachbedingungen: Die neue Fallakte kann von den berechtigten EFA-Teilnehmern genutzt werden. Sofern elektronisch verfügbar, ist die Einwilligung als Dokument aus der Akte abrufbar. Die benannten Dokumente sind über beide Akten zugreifbar. Verpflichtungen: Es ist nachvollziehbar, welche Person die Akte auf welcher Basis und in welcher Konfiguration angelegt hat.	Muster Fallakte (partiell) klonen Bereit gestellte Informationen: bestehende Akte angepasster/konkretisierter Zweck der Akte Teilnehmerkreis der Akte (identifizierende Daten, Rollen bzw. Autorisierungen) Gültigkeit der Akte zu übernehmende Dokumente elektronisches Einwilligungsdokument oder Bestätigung des Arztes, dass eine solche Einwilligung vorliegt Erforderliche Konfigurationsdaten: EFA Provider

Definition der Interaktionsmuster

Interaktionsmuster: Fallakte anlegen

Motivation	Anlegen einer neuen Fallakte zu einem definierten Zweck.
Akteure und Rollen	Leistungserbringer (LE) Die Anlage einer Fallakte MUSS durch einen Leistungserbringer initiiert werden. Basis der von Leistungserbringer angeforderten Aktenkonfiguration ist üblicherweise die informierte, schriftliche Einwilligung des Betroffenen. Wenn keine solche Einwilligung vorliegt, kann eine Akte zwar über dieses Interaktionsmuster angelegt werden, es ist jedoch keine Nutzung der Akte und insbesondere kein Zugriff auf die in der Akte registrierten Daten möglich. EFA-Provider Der EFA-Provider legt die angeforderte Akte gemäß der vom LE vorgegebenen Konfiguration an. Der EFA-Provider stellt sicher, dass Aktenzugriffe nur durch autorisierte EFA-Teilnehmer im Rahmen der diesen zugewiesenen Rollen erfolgen können.
Interaktion	Arzt --> (Patientenidentifikation, Zweck der Akte, [Gültigkeit], [EFA-Teilnehmer], [Einwilligungsformular]) --> EFA-Provider
Vorbedingungen	Die fachlichen Voraussetzungen für die Anlage einer EFA sind gegeben. Insbesondere ist der Zweck der Akte benennbar. Der die Akte anlegende LE hat mit dem EFA-Provider eine Vereinbarung geschlossen, die den im EFA-Datenschutzkonzept definierten Vorgaben entspricht. Sofern es sich hierbei um eine Datenverarbeitung im Auftrag handelt, muss eine entsprechende Zustimmung des Betroffenen eingeholt werden. Der LE kann eine sichere Kommunikation mit dem EFA-Provider aufbauen. Beide Akteure können wechselseitig ihre Identität und Authentizität verifizieren. Der LE hat den Patienten sicher identifiziert und von diesem Daten erfasst, die auch für andere EFA-Teilnehmer eine eindeutige Identifizierung des Patienten ermöglichen.
Ablauf	Der LE übermittelt die zur Anlage der Fallakte erforderlichen Informationen an den EFA-Provider. Der EFA-Provider nimmt die Anfrage entgegen und verifiziert deren Vollständigkeit und Korrektheit. Der EFA-Provider legt eine Fallakte in der gewünschten Konfiguration an. Der EFA-Provider setzt die Berechtigungen der Fallakte analog zu den Rollen der benannten EFA-Teilnehmer. Sofern keine Einwilligung des Patienten vorliegt oder keine EFA-Teilnehmer benannt wurden, wird lediglich ein Schreibrecht für die Organisation des LE vergeben. Sofern im Rahmen der EFA-Anlage eine elektronische Kopie des Einwilligungsformulars übermittelt wurde, wird dieses in der neu aufgesetzten Fallakte abgelegt.
Eingangsinformationen	Patientenidentifikation Zur Anlage einer Fallakte müssen Angaben zum Patienten übergeben werden, die auch anderen EFA-Teilnehmern die (1) Identifikation des Patienten, (2) die Prüfung der Zuordnung der Akte zum Patienten und (3)das Auffinden der Fallakte anhand von Identitätsinformationen zum Patienten ermöglichen. Zweck Der Zweck der Anlage und Nutzung der Fallakte muss möglichst konkret angegeben werden. Gültigkeit (optional) Für die anzulegende Fallakte kann eine maximale Gültigkeitsdauer angegeben werden. Diese darf einen beim Provider vorgegebenen Maximalwert nicht überschreiten. Wenn keine Gültigkeitsdauer angegeben ist, wird als Default eine beim Provider vorgegebene Mindest-Gültigkeit angenommen. EFA-Teilnehmer (optional) Die Teilnehmer der anzulegenden Fallakte können/sollen bereits bei der Anlage der Akte benannt werden. Zu jedem Teilnehmer sind identifizierende Daten sowie die Rolle im Rahmen der der Fallakte zugrunde liegenden Behandlung anzugeben. Die identifizierenden Daten müssen geeignet sein, einen authentisierten EFA-Nutzer zuverlässig als EFA-Teilnehmer zu identifizieren. Sofern die genutzten Identitätsdaten keinen Abruf von Informationen zu Name, Adresse etc. des Berechtigten erlauben (bzw. entsprechende Verzeichnisse nicht verfügbar sind), müssen zusätzlich zu jedem EFA-Teilnehmer Daten bereit gestellt werden, die dem Patienten und anderen EFA-Teilnehmern eine Identifizierung dieses Teilnehmers anhand von Name und Anschrift erlauben. Wenn bei der Anlage der EFA keine EFA-Teilnehmer benannt werden, werden lediglich Berechtigungen für den Initiator der Aktenanlage eingerichtet. Einwilligungsformular (optional) Eine elektronische Kopie der Einwilligungsformulars kann bei der Anlage der Akte übergeben werden. Dieses wird als Dokument in der Akte abgelegt. Der die Aktenanlage initiierende LE stellt sicher, dass die zur Konfiguration der EFA genutzten Angaben zum Patienten und zu den EFA-Teilnehmern mit den vom Patienten im Rahmen der Einwilligung gemachten Vorgaben übereinstimmen.
Nachbedingungen	Die Fallakte ist angelegt und für berechtigte EFA-Teilnehmer eindeutig adressierbar. Berechtigte Teilnehmer können Daten in die Akte einstellen und aus dieser auslesen. Die Fallakte ist mit einem Patienten und einem Zweck verknüpft. Beide Angaben sind für berechtigte Teilnehmer - und nur für berechtigte Teilnehmer - einsehbar. An die Fallakte sind Berechtigungen gebunden, die einen Zugriff auf registriert und autorisierte EFA-Teilnehmer beschränken. Sofern eine elktronische Kopie der Einwilligung bei der EFA-Anlage übergeben wurde, ist diese als Dokument in der Fallakte abrufbar.
Ausnahmeszenarien	Für den Patienten besteht bereits eine Fallakte zu dem angegebenen Zweck. Der die neue Akte anlegende Arzt ist nicht zum Zugriff auf die bestehende Akte berechtigt. Die neue Akte wird als Partition zu der bestehenden Akte hinzugefügt. Die Berechtigungen ergeben sich aus dem bestehenden Kreis von EFA-Teilnehmern und den den bei der Anlage der neuen Partition benannten neu hinzu kommenden Teilnehmern. Für den Patienten besteht bereits eine Fallakte zu dem angegebenen Zweck. Der die neue Akte anlegende Arzt ist zum Zugriff auf die bestehende Akte berechtigt. Die neue Akte wird als Partition zu der bestehenden Akte hinzugefügt. Die Berechtigungen ergeben sich aus dem bestehenden Kreis von EFA-Teilnehmern und den den bei der Anlage der Für den Patienten besteht bereits eine Fallakte zu dem angegebenen Zweck. Der die neue Akte anlegende Arzt ist zum Zugriff auf die bestehende Akte berechtigt, möchte aber explizit eine zweite Akte mit anderem Nutzerkreis anlegen. Die neue Akte muss mit einem differenzierten Zweck angelegt werden.

Interaktionsmuster: Fallakte (partiell) klonen

tbd (für die Kommentierungsversion der EFA 2.0 von geringer Relevanz, da die Umsetzung über eine Sequenz von auch an anderer Stelle genutzter Kommunikationsmuster erfolgt. Der wesentliche Wert dieses Musters für diese Spezifikation ist, dass damit noch einmal die gegenüber Version 1.2 veränderte Semantik des Fall-Konstrukts verdeutlicht wird.)

Peer-to-Peer Semantik

Sofern ein EFA-Teilnehmer selber auch als EFA-Provider agiert, wird eine neue Fallakte von diesem Teilnehmer bevorzugt bei diesem "eigenen" Provider angelegt.

Ansonsten legen EFA-Teilnehmer eine neue Fallakte immer bei dem EFA-Provider an, mit eine entsprechende Vereinbarung über eine Auftragsdatenverarbeitung besteht. Der Patient ist hierüber zu informieren und muss der Auftragsdatenverarbeitung zustimmen (siehe auch Domänenanalyse zur Auftragsdatenverarbeitung).

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