Dokumenttypen
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| − | Für Zweit-, besser Nachberichte gilt, dass sie neue Informationen zu einem bereits vorhandenen Befund hinzufügen (nachträgliche Spezialuntersuchungen, Zweitmeinungen, Konsiliarbefunde, Antworten auf klinische Fragestellungen, etc.). Damit besitzen sie die gleiche Struktur. Sie beziehen sich dabei immer auf einen vorhandenen Befund, in dem sie u.U. auch schon angekündigt werden (siehe ELGA-Beispiel). Sie stellen aber ein eigenes Dokument dar. Insofern muss geklärt werden, wie Beziehungen zwischen diesen Dokumenten hergestellt werden. (RPLC ist nicht geeignet, da das für die Versionierung genutzt werden muss. APND stellt schon eher das adäquate Konstrukt dazu dar.) Diese Art der Befunde müssen dann aber nicht separat modelliert werden. | + | ''Für Zweit-, besser Nachberichte gilt, dass sie neue Informationen zu einem bereits vorhandenen Befund hinzufügen (nachträgliche Spezialuntersuchungen, Zweitmeinungen, Konsiliarbefunde, Antworten auf klinische Fragestellungen, etc.). Damit besitzen sie die gleiche Struktur. Sie beziehen sich dabei immer auf einen vorhandenen Befund, in dem sie u.U. auch schon angekündigt werden (siehe ELGA-Beispiel). Sie stellen aber ein eigenes Dokument dar. Insofern muss geklärt werden, wie Beziehungen zwischen diesen Dokumenten hergestellt werden. (RPLC ist nicht geeignet, da das für die Versionierung genutzt werden muss. APND stellt schon eher das adäquate Konstrukt dazu dar.) Diese Art der Befunde müssen dann aber nicht separat modelliert werden.'' |
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| + | Barbara Brust wird durch Dr.Christian Chirurg zur Entfernung eines Brusttumors aufgenommen. Dr.Christian Chirurg ordert die Untersuchung “Mammaexzisat - Schnellschnitt und Pathohistologische Untersuchung” und sendet die Probe(n) zum Institut für Pathologie. | ||
| + | Die Probe(n) triftt im Institut ein. Dr. Paul Putzig führt die makroskopische Untersuchung und den Zuschnitt durch; wenn nötig, werden Makrobilder aufgenommen. Die Probe(n) für den intraoperativen Schnellschnitt werden im Labor bearbeitet, Frischgewebe für eine Tumorbank wird entnommen. | ||
| + | Während der mikroskopischen Untersuchung des Gefrierschnitts fordert Dr. Paul Putzig den Content Creator für das entsprechende APSR Template an, füllt die Felder aus, bindet relevante Bilder und /oder ROIs ein und signiert den ''vorläufigen'' Befund. | ||
| + | Am nächsten Tag werden die Probe(n)für die histologische Untersuchung einschließlich Spezialuntersuchungen aufbereitet. Während der mikroskopischen Untersuchung werden, falls nötig, Mikrobilder aufgenommen. Nach der mikroskopischen Untersuchung ruft Dr. Peter Pathologe die Content Creator Anwendung für das entsprechende vorläufige APSR Template auf, füllt es aus, bindet relevante Bilder mit ROI ein und schließt den Fall ''endgültig'' ab. Nach Diktat und Kontrolle wird der Befund durch die Oberärztin Dr. Pauline Pathologin freigegeben. | ||
====Konsiliarbefund==== | ====Konsiliarbefund==== | ||
Version vom 17. März 2013, 13:02 Uhr
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Pathologiebefund.
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Inhaltsverzeichnis
Dokumenttypen
Pathologiebefunde erfassen alle Bereiche der Klinischen Pathologie (synonym "surgical pathology"), d.h. gut- und bösartige Tumoren, nichtneoplastische Läsionen, zytopathologische Befunde und Autopsien / Obduktionen. Die im bvitG-Arztbrief vorgeschlagenen Dokumententypisierung (Surgical pathology report und Autopsy report) ist bereits ausreichend sein. Zweit-/Nachberichte, Konsiliarberichte und Zytologische Befunde weisen die gleiche Grundstruktur auf und sollten daher keine separaten Dokumententypen sein.
Von IHE wurden Autopsie-/Obduktionsbefunde bisher nicht behandelt.
In IHE-XDS-Registern können eine Klasse und feiner granulierte Typen angegeben werden. In CDA gibt es nur einen „Code“. Wir interpretieren das als den Typ, beim Registrieren kann dann die grobe Klassifizierung einfach ermittelt werden (umgekehrt wäre es schwierig). Einigen wir uns also auf 11526-1 "Pathology study" als Dokumentenklasse, darunter die beiden Dokumententypen 11529-5 und 18743-5.
In IHE Anatomic Pathology Technical Framework Supplement Anatomic Pathology Structured Reports (APSR) Trial Implementation Tab. 5.6-1 wird durchgängig 11526-1 als Dokumententyp verwendet
| Code | Dokumenttyp | document type |
|---|---|---|
| 11526-1 | Pathologisch- anatomische Begutachtung | Pathology study |
| 11529-5 | Pathologisch- anatomische Begutachtung | Surgical pathology report |
| 18743-5 | Obduktions-/ Sektionsgutachten | Autopsy report |
In Dokumenttypen finden sich die Spezifikationen für die beiden Dokumententypen.
Use Cases
Regelfall
Barbara Brust wird durch Dr.Christian Chirurg zur Entfernung eines Brusttumors aufgenommen. Dr.Christian Chirurg ordert die Untersuchung “Mammaexzisat - Pathohistologische Untersuchung” und sendet die Probe(n) zum Institut für Pathologie. Die Probe(n) triftt im Institut ein. Dr. Peter Pathologe führt die makroskopische Untersuchung und den Zuschnitt durch; wenn nötig, werden Makrobilder aufgenommen. Die Probe(n) werden im Labor für die histologische Untersuchung einschließlich Spezialuntersuchungen aufbereitet, eine Gewebsasservation findet, falls nötig, statt. Während der mikroskopischen Untersuchung werden, falls nötig, Mikrobilder aufgenommen. Nach der mikroskopischen Untersuchung ruft Dr. Peter Pathologe die Content Creator Anwendung für das entsprechende APSR Template auf, füllt es aus, bindet relevante Bilder mit ROI ein und schließt den Fall ab. Nach Diktat und Kontrolle wird der Befund durch die Oberärztin Dr. Pauline Pathologin freigegeben.
Probengewinner ist nicht der Einsender
In Deutschland nicht üblich, Ablauf ansonsten wie Regelfall.
Mehrstufiger Bericht(Zweit-/Nachbericht)
Für Zweit-, besser Nachberichte gilt, dass sie neue Informationen zu einem bereits vorhandenen Befund hinzufügen (nachträgliche Spezialuntersuchungen, Zweitmeinungen, Konsiliarbefunde, Antworten auf klinische Fragestellungen, etc.). Damit besitzen sie die gleiche Struktur. Sie beziehen sich dabei immer auf einen vorhandenen Befund, in dem sie u.U. auch schon angekündigt werden (siehe ELGA-Beispiel). Sie stellen aber ein eigenes Dokument dar. Insofern muss geklärt werden, wie Beziehungen zwischen diesen Dokumenten hergestellt werden. (RPLC ist nicht geeignet, da das für die Versionierung genutzt werden muss. APND stellt schon eher das adäquate Konstrukt dazu dar.) Diese Art der Befunde müssen dann aber nicht separat modelliert werden.
Barbara Brust wird durch Dr.Christian Chirurg zur Entfernung eines Brusttumors aufgenommen. Dr.Christian Chirurg ordert die Untersuchung “Mammaexzisat - Schnellschnitt und Pathohistologische Untersuchung” und sendet die Probe(n) zum Institut für Pathologie.
Die Probe(n) triftt im Institut ein. Dr. Paul Putzig führt die makroskopische Untersuchung und den Zuschnitt durch; wenn nötig, werden Makrobilder aufgenommen. Die Probe(n) für den intraoperativen Schnellschnitt werden im Labor bearbeitet, Frischgewebe für eine Tumorbank wird entnommen.
Während der mikroskopischen Untersuchung des Gefrierschnitts fordert Dr. Paul Putzig den Content Creator für das entsprechende APSR Template an, füllt die Felder aus, bindet relevante Bilder und /oder ROIs ein und signiert den vorläufigen Befund.
Am nächsten Tag werden die Probe(n)für die histologische Untersuchung einschließlich Spezialuntersuchungen aufbereitet. Während der mikroskopischen Untersuchung werden, falls nötig, Mikrobilder aufgenommen. Nach der mikroskopischen Untersuchung ruft Dr. Peter Pathologe die Content Creator Anwendung für das entsprechende vorläufige APSR Template auf, füllt es aus, bindet relevante Bilder mit ROI ein und schließt den Fall endgültig ab. Nach Diktat und Kontrolle wird der Befund durch die Oberärztin Dr. Pauline Pathologin freigegeben.
Konsiliarbefund
Ein Konsiliarbefund stellt einen eigenständigen Erstbefund dar, der vom konsilsuchenden Auftraggeber (Pathologe) in dessen Erstbefund aufgenommen oder als Nachbericht an einen Erstbefund angefügt wird. tbd
Sections, Entries und Child Elements
IHE sieht verwendet den Begriff der Content Module für unterschiedliche Hierarchie-Ebenen. Auf der höchsten Ebene der Document Content Module (Dokumententypklasse LOINC 11526-1)werden unterschieden Anatomic Pathology Structured Report (1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1) und ca. 20 Organ specific APSR (1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.1 bis -2.20). Alle gehören m.E. zum gleichen Dokumententyp?! Mal sehn, ob bei IHE noch ein relevanter Unterschied zu finden ist.
Nach IHE sind 6 Sections obligat. Diese können teilweise durch Child Elements und Entries ergänzt werden (vgl. Fig. 4.1.2.1-1 APSR).
Die Sections, Entries und Child Elements sind in untenstehender Tabelle aufgeführt. Die OID Hierarchie der IHE ist wie folgt:
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8 Pathologiedomäne
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1 CDA Content Module
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1 Document Content Module
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2 Section Content Module
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3 Entry Content Module
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4 Element Content Module
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2 Terminologien
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1 PathLex
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.5 Value Sets
- 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9 Beispielinstanzen
Die Grundstruktur eines Befundes im deutschsprachigen Raum ist: Material - Makroskopische Beurteilung - Mikroskopische Beurteilung - Diagnose - Zusammenfassung.
Immunhistologischer, elektronenmikroskopischer und molekularpathologischer Befunde sind Ergebnis der pathologischen Stufendiagnostik und in der Regel im Befund eingearbeitet bzw. als Entry strukturiert aufgeführt. Tabellarische strukturierte Darstellungen (auch Checklisten) sollen ebenfalls als Entry vorgesehen werden.
Sections und Entries des Befundberichtes sind in nachfolgender tabelle aufgelistet.
| Lvl | Dokumentabschnitt | Hierarchie | Pathologisch- anatomische Begutachtung/ Erstbericht |
Obduktions-/ Sektions- gutachten |
LOINC | Beschreibung | (IHE) OID |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Anrede | Section | 0..1 | 0..1 | |||
| 1 | Vorbefunde | Section | 0..1 | 0..1 | |||
| 1 | Klinische Information | Section | 0..1 | 0..1 | 22636-5 | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1 | |
| 2 | - Fragestellung | SubSection | 0..1 | 0..1 | 42349-1 | 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1 | |
| 2 | - Anamnese | SubSection | 0..1 | 0..1 | 10164-2 | 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4 | |
| 2 | - "Active problem" | SubSection | 0..1 | 0..1 | 11450-4 | 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6 | |
| 1 | - Material-Klinische Information | Entry | 0..* | 0..* | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.1 | ||
| 1 | Intraoperative Untersuchung | Section | 0..* | tbd | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2 | ||
| 1 | - Material-Intraoperative Untersuchung | Entry | 0..* | 0..* | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.2 | ||
| 1 | - Prozess-Intraoperative Untersuchung | Entry | 0..* | 0..* | tbd | ||
| 1 | Makroskopische Beschreibung | Section | 1..* | 22634-0 | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.3 | ||
| 1 | - Material-Makroskopie | Entry | 0..* | 0..* | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.3 | ||
| 1 | Mikroskopische Beschreibung | Section | 1..* | 1..1 | 22635-7 | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.4 | |
| 1 | - Material-Mikroskopie | Entry | 0..* | 0..* | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.4 | ||
| 1 | - Immunhistologie | Entry | 0..* | 0..* | 55229-9 | 3 | |
| 1 | Diagnose | Section | 1..* | 22637-3 | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5 | ||
| 1 | - Material-Diagnose | Entry | 1..* | 22634-0 | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.5 | ||
| 1 | - TNM-Diagnose | Entry | 0..* | prov.67208-9 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.5 | ||
| 1 | - ICD-O-Diagnose | Entry | 0..* | 21860-2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3 | ||
| 1 | - R-Klassifikation | Entry | 0..* | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.7 | |||
| 2 | - ausführliche kritische gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar | SubSection | 0..1 | 0..1 | 35660-0 | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.7 | |
| 1 | Materialaufbereitung | Section | 1..* | 1..1 | 46059-2 | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6 | |
| 1 | Materialangaben | Entry | 1..* | 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2 | |||
| 2 | Grundleiden/Todesursache (klinisch) | Entry | 1..1 | 2 | |||
| 2 | Grundleiden/Todesursache (autoptisch) | Entry | 1..1 | 2 | |||
| 1 | Äußere Leichenschau | Section | 1..1 | 1 | |||
| 1 | Innere Leichenschau | Section | 1..1 | 1 | |||
| 1 | Unterbeauftragung | Section | 0..* | 0..* | 1 | ||
| 1 | Diagnose(n) konsiliarischer Untersuchungen | Section | 0..* | 0..* | 1 | ||
| 1 | Schlusstext | Section | 0..1 | 0..1 | 1 | ||
| 1 | Anlagen | - | 0..* | 0..* | |||
| 1 | molekularpathologische Tabelle | - | 0..1 | 0..1 | 2 | ||
| 1 | Checklisten | - | 0..* | 3 | |||
| 1 | weitere Attribut-Wert-Paare | - | 0..* | 0..* | 3 |
Tabelle 1: Dokumenttypen und deren Inhalt und zugehörige LOINC-Codes
(Level gibt hier die Schachtelung der Spezifikation an, d.h. ein höher Level bedeutet die Inklusion in einer vorhergehenden Section. Das ist kein Aussage über den CDA-Level, der den Grad der Kodierung angibt.)
