Fragestellung-Section (Template)

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(→‎Klinische Information / Fragestellung)
(→‎Klinische Information / Fragestellung)
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{{DocumentPart}}
 
{{DocumentPart}}
  
−
==Klinische Information / Fragestellung==
+
==Section: Klinische Information==
  
 
{| class="hl7table"
 
{| class="hl7table"
−
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1 (=IHE)  
+
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1 (AP APSR 6.2.4.1)
 
|-
 
|-
−
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die klinischen Informationen übermittelt.
+
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt werden die Daten zu Klinischen Angeben übermittelt.
 
|-
 
|-
−
|bgcolor="ddddff"|Status|| colspan=2 | aus IHE übernommen ???
+
|bgcolor="ddddff"|Status|| colspan=2 | identisch zu IHE
 
|-
 
|-
 
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
 
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
 
|-
 
|-
−
| 22636-5 || O || Pathology report relevant history
+
|22636-5|| R2 ||Klinische Angaben
 
|}
 
|}
  
−
Vorgeschichte, Laborbefunde etc. werden als "Clinical Information Section", mit weiteren Subsections "Reason for referral" und " History of Present Illness" zusammengefasst.
+
===Definition und Zweck===
  
−
IHE schlägt dazu folgendes Beispiel vor:
+
Die klinische Information Section enthält diejenigen informationen, die der Einsender bereitstellt: Anamnes, prä- u./o. postoperative (Verdachts-)Diagnose, Anlass der Untersuchung, Laborwerte, Entnahmestelle, Materialtyp, klinische Materialbeschreibung, Tumorlokalisation.
 +
 
 +
===Beispiel===
 
<syntaxhighlight lang="xml">
 
<syntaxhighlight lang="xml">
 
<section>
 
<section>
−
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1"/>
+
  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1'/>
−
    <code code="22636-5" displayName="Pathology report relevant history" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
+
  <code code='22636-5' displayName='Pathology report relevant history'
−
    <title>CLINICAL INFORMATION SECTION</title>
+
        codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
−
    <text>Tissue submitted: left breast biopsy and apical axillary tissue </text>
+
  <title>CLINICAL INFORMATION SECTION</title>
−
     <component>
+
  <text>
−
        <section>
+
    Material: Biopsie linke Brust und apikales axilläres Gewebe links 
−
             <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1"/>
+
  </text>
−
             <code code="42349-1" displayName="Reason for referral" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
+
 
−
             <title>Reason for anatomic pathology procedure</title>
+
  <entry typeCode='COMP'>
−
            <text>Breast mass - left breast</text>
+
     <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.1'/>
−
        </section>
+
    <!-- Specimen Information Organizer -->
−
    </component>
+
      <organizer classCode='CLUSTER' moodCode='EVN'>
−
    <component>
+
      <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4'/>
−
        <section>
+
      <statusCode code='completed'/>
−
            <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4"/>
+
      <!-- Specimen collection procedure -->
−
            <code code="10164-2" displayName="History of present illness" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
+
          <component>
−
            <title> History of present illness </title>
+
            <procedure classCode='PROC' moodCode='EVN'>  
−
            <text>Carcinoma of breast. Post operative diagnosis: same.left UOQ breast mass.</text>
+
             <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2'/>
−
        </section>
+
            <code code='310638008'
−
    </component>
+
                  codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' displayName='Drahtmarkierte radiologisch kontrollierte Tumorexzision Brust' codeSystemName='SNOMED-CT'/>
−
</section>
+
                  <effectiveTime>
−
</syntaxhighlight >
+
                    <low value="201012150905"/>
 +
                    <high value="201012150935"/>
 +
                  </effectiveTime>
 +
            <targetSiteCode code="76752008"
 +
                            codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT"
 +
                              displayName="Bruststruktur">
 +
                  <qualifier>
 +
                    <name code="272741003" displayName="Lateralität"
 +
                          codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT"/>
 +
                    <value code="7771000" displayName="links"
 +
                          codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT"/>
 +
                  </qualifier>
 +
            </targetSiteCode>
 +
            <!-- Specimen collector: Operateur-->
 +
                <performer>
 +
                  <assignedEntity>
 +
                    <id />
 +
                    <addr nullFlavor="NASK"/>
 +
                    <telecom value="tel:0147150000" use="EC"/>
 +
                      <assignedPerson>
 +
                          <name>
 +
                            <prefix>Doctor</prefix>
 +
                            <given>Eva</given>
 +
                            <family>Surgeon</family>
 +
                          </name>
 +
                      </assignedPerson>
 +
                      <representedOrganization>
 +
                          <name>Hospital Lullaby</name>
 +
                      </representedOrganization>
 +
                  </assignedEntity>
 +
                </performer>
 +
              <!-- the specimen collected -->
 +
              <participant typeCode="PRD">
 +
              <participantRole classCode="SPEC">
 +
              <!-- specimen ids -->
 +
              <id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.7" extension="0102030405"/>
 +
                <playingEntity>
 +
                    <!-- Specimen type -->
 +
                    <code code="309546004"
 +
                          codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Lumpektomie Brust(Material)"/>
 +
                </playingEntity>
 +
              </participantRole>
 +
            </participant>
 +
          </procedure>
 +
        </component>
 +
        <!-- Problem organizer -->
 +
        <component>
 +
          <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
 +
            <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8"/>
 +
             <statusCode code="completed"/>
 +
              <component>
 +
                <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 +
                  <code code="7" codeSystemName="PATHLEX" 
 +
                        codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1" displayName="Tumorlokalisation im Organ"/>
 +
                    <statusCode code="completed"/>
 +
                      <value xsi:type="CD" code="76365002"
 +
                        codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Struktur im oberen äußeren Quadranten (Körperstruktur)"/>
 +
                </observation>
 +
              </component>
 +
            </organizer>
 +
              </component>
 +
             </organizer>
 +
          </entry>
 +
          <!-- Sub-sections -->
 +
          <component>
 +
            <section>
 +
              <templateId root= '1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1'/>
 +
              <code code='42349-1' displayName= ‘Fragestellung’
 +
                    codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
 +
              <title>Fragestellung</title>
 +
              <text>Brusttumor- linke Brust</text>  
 +
            </section>
 +
          </component>
 +
          <component>
 +
          <section>
 +
            <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4'/>  
 +
            <code code=’10164-2’ displayName= ‘Anamnese’
 +
                  codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
 +
            <title> Anamnestische Angaben</title>
 +
            <text>Mammakarzinom linker oberer äußerer Quadrant.  
 +
            </text>
 +
          </section>
 +
          </component>
 +
        </component>
 +
        :
 +
      </component>
 +
    </section>
 +
  </component>
 +
 
 +
</syntaxhighlight>
 +
 
 +
===Spezifikation===
 +
 
 +
Die Section MUSS ein Code Element mit folgenden Attributen enthalten:
 +
 
 +
@code="22636-5"
 +
@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
 +
@displayName="Pathologiebefund Klinische Information"
 +
 
 +
Die Section MUSS einen narrativen Block enthalten, repräsentiert durch ein Textelement, welches die lesbare Information trägt.
 +
 
 +
Die Section SOLLTE so viele Specimen Klinische Information entry Elemente enthalten wie es Specimens oder Gruppen von Specimens gibt. Diese Entries enthalten die maschinenlesbaren Daten korrespondierend zum narrativen Block.
 +
 
 +
Die Section KANN eine Anzahl von Elemwenten Component/Section enthalten, welche Subsections mit jeweils besonderen Typen klinischer Informationen einführen.
 +
 
 +
Die Section SOLLTE ein Autor Element für den Fall enthalten, dass der/die Autoren von denen different sind, die in einem höheren Level im Dokument deklariert sind.
 +
 
 +
===Content Module, die in die Section eingebunden werden sollten===
  
−
{{NoteBox|Das IHE-Beispiel ist nicht ganz konsistent, da LOINC-Code display name und Title nicht vollständig übereinstimmen.
+
{| class="hl7table"
−
Außerdem ist hier die Materialangabe unkodiert vorgenommen worden}}
+
|bgcolor="ddddff"|Name ||bgcolor="ddddff"|Typ ||bgcolor="ddddff"|Opt. ||bgcolor="ddddff"|Card. ||bgcolor="ddddff"|Template ID ||bgcolor="ddddff"|Quelle ||bgcolor="ddddff"|LOINC code
 +
|-
 +
||Fragestellung||Section||R2 ||[0..*]||1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1||PCC TF-2: 6.3.3.1.1 || 42349-1
 +
|-
 +
||Anamnese||Section||R2 ||[0..*]||1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4||PCC TF-2: 6.3.3.2.1 || 10164-2
 +
|-
 +
||Aktives Problem||Section||R2 ||[0..*]||1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6||PCC TF-2: 6.3.3.2.3 || 11450-4
 +
|-
 +
||Specimen Klinische Information Entry||Entry||R2||[0..*]||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.1||PAT TF-3: 6.2.5.2
 +
|-
 +
||Author of the Section||Child||C||[0..*]||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2||PAT TF-3:6.2.6.2
 +
|-
 +
|}
  
  
−
[[Kategorie:cdapath|Fragestellung]]
+
[[Kategorie:cdapath|Klinische Information]]
−
[[Kategorie:CDA Section Level Template|Fragestellung]]
+
[[Kategorie:CDA Section Level Template|Klinische Information]]

Version vom 22. Februar 2013, 11:18 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Pathologiebefund.
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Section: Klinische Information

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1 (AP APSR 6.2.4.1)
General Description In diesem Abschnitt werden die Daten zu Klinischen Angeben übermittelt.
Status identisch zu IHE
LOINC Code Opt. Description
22636-5 R2 Klinische Angaben

Definition und Zweck

Die klinische Information Section enthält diejenigen informationen, die der Einsender bereitstellt: Anamnes, prä- u./o. postoperative (Verdachts-)Diagnose, Anlass der Untersuchung, Laborwerte, Entnahmestelle, Materialtyp, klinische Materialbeschreibung, Tumorlokalisation.

Beispiel

<section>
  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1'/>
  <code code='22636-5' displayName='Pathology report relevant history'
        codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
  <title>CLINICAL INFORMATION SECTION</title>
  <text>
     Material: Biopsie linke Brust und apikales axilläres Gewebe links  
  </text> 
  
  <entry typeCode='COMP'>
    <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.1'/>
    <!-- Specimen Information Organizer -->
       <organizer classCode='CLUSTER' moodCode='EVN'> 
       <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4'/>
       <statusCode code='completed'/>
       <!-- Specimen collection procedure -->
          <component>
            <procedure classCode='PROC' moodCode='EVN'> 
            <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2'/>
            <code code='310638008'
                  codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96' displayName='Drahtmarkierte radiologisch kontrollierte Tumorexzision Brust' codeSystemName='SNOMED-CT'/> 
                  <effectiveTime>
                     <low value="201012150905"/>
                     <high value="201012150935"/>
                  </effectiveTime>
            <targetSiteCode code="76752008" 
                            codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT" 
                               displayName="Bruststruktur">
                  <qualifier>
                     <name code="272741003" displayName="Lateralität"
                           codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT"/>
                     <value code="7771000" displayName="links" 
                           codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT"/>
                  </qualifier>
            </targetSiteCode>
            <!-- Specimen collector: Operateur-->
                <performer> 
                  <assignedEntity>
                     <id />
                     <addr nullFlavor="NASK"/>
                     <telecom value="tel:0147150000" use="EC"/>
                       <assignedPerson> 
                          <name>
                            <prefix>Doctor</prefix>
                            <given>Eva</given>
                            <family>Surgeon</family>
                          </name> 
                       </assignedPerson>
                       <representedOrganization>
                          <name>Hospital Lullaby</name>
                       </representedOrganization>
                  </assignedEntity> 
                 </performer>
               <!-- the specimen collected -->
               <participant typeCode="PRD">
               <participantRole classCode="SPEC">
               <!-- specimen ids --> 
               <id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.7" extension="0102030405"/>
                 <playingEntity>
                    <!-- Specimen type -->
                    <code code="309546004" 
                          codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Lumpektomie Brust(Material)"/>
                 </playingEntity>
               </participantRole>
             </participant>
           </procedure> 
         </component>
         <!-- Problem organizer -->
         <component>
           <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN"> 
            <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8"/>
            <statusCode code="completed"/>
              <component>
                <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
                  <code code="7" codeSystemName="PATHLEX"  
                        codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1" displayName="Tumorlokalisation im Organ"/>
                    <statusCode code="completed"/>
                      <value xsi:type="CD" code="76365002"
                        codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Struktur im oberen äußeren Quadranten (Körperstruktur)"/> 
                </observation>
              </component>
            </organizer>
              </component>
            </organizer> 
          </entry>
          <!-- Sub-sections -->
          <component>
            <section> 
              <templateId root= '1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1'/>
              <code code='42349-1' displayName= ‘Fragestellung’
                    codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
              <title>Fragestellung</title>
              <text>Brusttumor- linke Brust</text> 
            </section>
          </component>
          <component>
           <section>
             <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4'/> 
             <code code=’10164-2’ displayName= ‘Anamnese’
                  codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
             <title> Anamnestische Angaben</title>
             <text>Mammakarzinom linker oberer äußerer Quadrant. 
             </text>
           </section>
          </component>
         </component>
         :
       </component>
     </section>
   </component>

Spezifikation

Die Section MUSS ein Code Element mit folgenden Attributen enthalten:

@code="22636-5" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" @displayName="Pathologiebefund Klinische Information"

Die Section MUSS einen narrativen Block enthalten, repräsentiert durch ein Textelement, welches die lesbare Information trägt.

Die Section SOLLTE so viele Specimen Klinische Information entry Elemente enthalten wie es Specimens oder Gruppen von Specimens gibt. Diese Entries enthalten die maschinenlesbaren Daten korrespondierend zum narrativen Block.

Die Section KANN eine Anzahl von Elemwenten Component/Section enthalten, welche Subsections mit jeweils besonderen Typen klinischer Informationen einführen.

Die Section SOLLTE ein Autor Element für den Fall enthalten, dass der/die Autoren von denen different sind, die in einem höheren Level im Dokument deklariert sind.

Content Module, die in die Section eingebunden werden sollten

Name Typ Opt. Card. Template ID Quelle LOINC code
Fragestellung Section R2 [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1 PCC TF-2: 6.3.3.1.1 42349-1
Anamnese Section R2 [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4 PCC TF-2: 6.3.3.2.1 10164-2
Aktives Problem Section R2 [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6 PCC TF-2: 6.3.3.2.3 11450-4
Specimen Klinische Information Entry Entry R2 [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.1 PAT TF-3: 6.2.5.2
Author of the Section Child C [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2 PAT TF-3:6.2.6.2
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