cdapath:Dokumenttypen

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Dokumenttypen

Pathologiebefunde erfassen alle Bereiche der Klinischen Pathologie (synonym "surgical pathology"), d.h. gut- und bösartige Tumoren, nichtneoplastische Läsionen, zytopathologische Befunde und Autopsien / Obduktionen. Die im bvitG-Arztbrief vorgeschlagenen Dokumententypisierung (Surgical pathology report und Autopsy report) ist bereits ausreichend sein. Zweit-/Nachberichte, Konsiliarberichte und Zytologische Befunde weisen die gleiche Grundstruktur auf und sollten daher keine separaten Dokumententypen sein.

Von IHE wurden Autopsie-/Obduktionsbefunde bisher nicht behandelt.

Code	Dokumenttyp	document type
	Pathologisch- anatomische Begutachtung	Surgical pathology report
	Obduktions-/ Sektionsgutachten	Autopsy report

In Dokumenttypen finden sich die Spezifikationen für die beiden Dokumententypen.

Zweit-/Nachbericht

Für Zweit-, besser Nachberichte gilt, dass sie neue Informationen zu einem bereits vorhandenen Befund hinzufügen (nachträgliche Spezialuntersuchungen, Zweitmeinungen, Konsiliarbefunde, Antworten auf klinische Fragestellungen, etc.). Damit besitzen sie die gleiche Struktur. Sie beziehen sich dabei immer auf einen vorhandenen Befund, in dem sie u.U. auch schon angekündigt werden (siehe ELGA-Beispiel). Sie stellen aber ein eigenes Dokument dar. Insofern muss geklärt werden, wie Beziehungen zwischen diesen Dokumenten hergestellt werden. (RPLC ist nicht geeignet, da das für die Versionierung genutzt werden muss. APND stellt schon eher das adäquate Konstrukt dazu dar.) Diese Art der Befunde müssen dann aber nicht separat modelliert werden.

Konsiliarbefund

Ein Konsiliarbefund stellt einen eigenständigen Erstbefund dar, der vom konsilsuchenden Auftraggeber (Pathologe) in dessen Erstbefund aufgenommen oder als Nachbericht an einen Erstbefund angefügt wird.

Sections

Nach IHE sind 6 Sections obligat. Diese werden teilweise durch Child Elements (Subsections) und Entries ergänzt (vgl. Fig. 4.1.2.1-1 APSR).

IHE sieht eine weitere Achse vor: Content Module. Diese werden unterschieden in Anatomic Pathology Structured Report (1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.1) und in ca. 20 Organ specific APSR content modules (1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.1.2.1 bis -2.20). Alle gehören m.E. zum gleichen Dokumententyp?! Mal sehn, ob bei IHE noch ein relevanter Unterschied zu finden ist.

Die Sections, Entries und Child Elements sind in untenstehender Tabelle aufgeführt.

Die Grundstruktur eines Befundes im deutschsprachigen Raum ist: Material - Makroskopische Beurteilung - Mikroskopische Beurteilung - Diagnose - Zusammenfassung.

Die Klinische Fragestellung wird von einigen Kollegen in den Befund übernommen, sinnvoll wäre ihre Berücksichtigung bei einer bidirektionalen Verbindung zum KIS. Immunhistologischer, elektronenmikroskopischer und molekularpathologischer Befund sind Ergebnis der pathologischen Stufendiagnostik und in der Regel im Befund eingearbeitet bzw. als Child Element strukturiert aufgeführt. Tabellarische strukturierte Darstellungen (auch Checklisten) sollen ebenfalls als Entry vorgesehen werden.

Lvl	Dokumenttyp Abschnitt	IHE APSR	Pathologisch- anatomische Begutachtung/ Erstbericht	Obduktions-/ Sektions- gutachten	LOINC	Beschreibung	(IHE) OID
1	Anrede	-	0..1	0..1
1	Vorbefunde	-	0..1	0..1
2	Klinische Information		0..1	0..1	22636-5		1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1
2	- Fragestellung		0..1	0..1			1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1
1	- Anamnese		0..1	0..1			1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4
2	- "Active problem"		0..1	0..1			1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6
2	Intraoperative Untersuchung		0..*		tbd		1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2
1	Makroskopische Beschreibung	0..?	1..*		22634-0		1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.3
1	Mikroskopische Beschreibung	0..?	1..*	1..1	22635-7		1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.4
2	Immunhistologie		0..*	0..*			3
2	Molekularpathologie		0..*	0..*			1
2	Elektronenmikroskopie		0..*	0..*			1
2	Präparatradiographie		0..*				1
2	Diagnose		1..*		22637-3		1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5
2	- ausführliche kritische gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar		0..1	0..1	35660-0		1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.7
2	Prozeduren		1..*	1..1	46059-2		1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6
1	Grundleiden/Todesursache (klinisch)			1..1			2
1	Grundleiden/Todesursache (autoptisch)			1..1			2
2	Äußere Leichenschau			1..1			1
2	Innere Leichenschau			1..1			1
1	Material		1..*				1
2	Materialaufbereitung		1..*		46059-2		1
1	Unterbeauftragung		0..*	0..*			1
1	Diagnose(n) konsiliarischer Untersuchungen	-	0..*	0..*			1
1	Verschlüsselung/ Stadium/spezielle Schlüssel	-	0..*	0..*			3
1	Weitergabemodus	-	0..1	0..1			2
1	Gruß	-	0..1	0..1			1
1	Anlagen	-	0..*	0..*
1	immunhistologische Tabelle	-	0..1	0..1			3
1	molekularpathologische Tabelle	-	0..1	0..1			2
1	Checklisten	-	0..*				3
1	weitere Attribut-Wert-Paare	-	0..*	0..*			3

Tabelle 1: Dokumenttypen und deren Inhalt und zugehörige LOINC-Codes

(Level gibt hier die Schachtelung der Spezifikation an, d.h. ein höher Level bedeutet die Inklusion in einer vorhergehenden Section. Das ist kein Aussage über den CDA-Level, der den Grad der Kodierung angibt.)