cdapath:Header - Versionsgeschichte

Foemig am 10. April 2014 um 07:00 Uhr

2014-04-10T07:00:57Z

Gharoske: /* CDA-Header */

2013-09-26T08:56:37Z

‎CDA-Header

Gharoske: /* CDA-Header */

2013-03-18T14:27:38Z

‎CDA-Header

Tschrader: /* CDA-Header */

2013-03-17T07:32:32Z

‎CDA-Header

Foemig am 13. Februar 2013 um 13:57 Uhr

2013-02-13T13:57:26Z

Änderungen zeigen

Foemig: Die Seite wurde neu angelegt: „{{DocumentPart}} ==CDA-Header== Die Regelungen zum Header können aus dem VHitG-Arztbrief, Kapitel 7, vollständig übernommen werden. Einzig die Liste der tei…“

2013-02-13T11:54:57Z

Die Seite wurde neu angelegt: „{{DocumentPart}} ==CDA-Header== Die Regelungen zum Header können aus dem VHitG-Arztbrief, Kapitel 7, vollständig übernommen werden. Einzig die Liste der tei…“

Neue Seite

{{DocumentPart}}

==CDA-Header==
Die Regelungen zum Header können aus dem VHitG-Arztbrief, Kapitel 7, vollständig übernommen werden. Einzig die Liste der teilnehmenden Personen (participants) ist um den Einsender zu ergänzen, der in der Regel auch der beabsichtigte Empfänger des Dokuments (informationRecipient) ist. Er ist nicht identisch mit einem Ein- oder Überweiser.

GH: Ist das schon berücksichtigt?

IHE_APSR_TF_Supplement-2011-03-31 schlägt dafür noch zwei weitere participant-Rollen vor:
- Ordering physician (participant[@typeCode="REF"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.6"], HL-7 ORC-12, OBR-16, ORC-9
- Specimen collector (participant[@typeCode="DIST"]/templateId[@root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.1"], HL-7 OBR-10, SPM-17.

Beide in der usage-Kategorie R2 (required, if known)

'''Die weiteren Ausführungen erübrigen sich damit bis auf die Dokumententypisierung!'''

Alle XML Arztbriefe beginnen mit dem Wurzelelement ''ClinicalDocument'' und der vorgeschriebene Zeichensatz ist UTF-8.

Daraus ergibt sich folgende Struktur, die wie aufgeführt umzusetzen ist. Dabei sind '''fett''' gedruckte Bereiche unverändert einzubauen.

<syntaxhighlight lang="xml">
<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
<ClinicalDocument
xmlns="urn:hl7-org:v3"
xmlns:voc="urn:hl7-org:v3/voc"
xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance">
<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>


... siehe Beschreibung CDA R2 Header


<component>
<structuredBody>
... siehe Beschreibung CDA R2 Body
</structuredBody>
</component>
</ClinicalDocument>
</syntaxhighlight >

In diesem Abschnitt werden die Elemente des CDA Headers erläutert, die zwingend in den CDA HL7 R2 Arztbrief einzubinden sind.

{{AttDesc
| ae = elm
| rim = act
| name = ClinicalDocument
| desc = Dokument
| dt =
| card = 1..1
| conf = M
}}

===Dokumenten-ID===

{{AttDesc
| ae = att
| rim = act
| name = id
| desc = Dokumenten-ID
| dt = II
| card = 1..1
| conf =
}}

Jeder Arztbrief muss genau eine eindeutige DokumentenID aufweisen. Diese DokumentenID identifiziert ein Dokument weltweit und für alle eindeutig.
Diese muss folgendermaßen aussehen:

<syntaxhighlight lang="xml">
<id extension="13234453645" root="2.16.840.1.113883.2.6.15.3.427.1"/>
</syntaxhighlight >

Das ''@extension'' Attribut enthält eine eindeutige Dokumentennummer, die von der in ''@root'' genannten Authority vergeben wird. Im ''@root'' Attribut wird das Dokument-erzeugende Anwendungssystem über eine OID<sup> </sup> identifiziert:
Für die Kommunikation nach außen muss eine OID gewählt werden, die eindeutig für die Instanz des Anwendersystems ist. In der Regel werden diese OIDs vom Hersteller des jeweiligen Anwendersystems kommen, der seine tatsächlichen Installationen (Applikations-Instanzen) mit entsprechenden eindeutigen OIDs zu versehen hat. Das heißt, dass jede Installation eines Anbieters eine eindeutige OID besitzt und verwendet.

===Typisierung des Dokuments===

{{AttDesc
| ae = att
| rim = act
| name = code
| desc = Typ des Dokuments
| dt = CE CWE
| card = 1..1
| conf =
}}

Über das @code Attribut wird eine Typisierung des Dokuments vorgenommen.

[Im Falle der Integration des Pathologiesystems von Vivantes ist folgender Eintrag zu verwenden.]

{| class="hl7table"
!Code!!Dokumenten-Typ!!Deutsche Bezeichnung!!Berufsgruppe!!Umgebung
|-
|11529-5||Surgical pathology report||Pathologischer Befundbericht/Pathologisch-anatomische Begutachtung|| ||
|-
|18743-5||Autopsie report||Autopsiebericht/Obduktionsbericht|| ||
|-
|}

Tabelle 3: LOINC-Codes für Dokumenttypen (OID 2.16.840.1.113883.6.1)

{{NoteBox|Die LOINC-Codes 11526-1 und 11529-5 beschreiben offenbar vollständig identische Sachverhalte. Da IHE-APSR ausschließlich 11526-1 verwendet, sollte dieser auch in HL-7 verwendet werden. Dies steht im Widerspruch zum VHitG-Arztbrief, der den Code 11529-5 vorsieht!

* ''K. Heitmann: 11529-5: Surgical pathology study ist m.E. ein Subspezialität von 11526-1: Pathology study, In einigen Ländern wird unterschieden zwischen "Anatomic Pathology" und "Clinical Pathology". Molekularpathologie und Cervixausstriche zum Beispiel fallen dort eher nicht unter Anatomic Pathology. Der übergeordnete Code 11526-1 solle also verwendet werden. Die Codes im Arztbrief 2006 sind nur Beispiele, die Verwendung von 11526-1 steht daher nicht im Wiederspruch dazu.''

* ''GH: 11529-5: Dann ist das geklärt. In Deutschland wird nicht zwischen Klinischer und Anatomischer Pathologie unterschieden. Alle pathologisch-anatomischen Untersuchungen werden von Fachärzten für Pathologie (Ausnahme Spezialisierungen für gynäkologische Zytologie für Gynäkologen und für Dermatohistologie für Hautärzte, beide in der Muster-Weiterbildungsordnung abgebildet) durchgeführt. Dafür entfallen klinisch-chemische und mikrobiologische Untersuchungen. Amerikanische Dokumententypisierungen müssen demzufolge nicht 1:1 auf unsere HL7 übertragen werden. Leider habe ich bisher keine Konzepte finden können, die die LOINC-Codes definieren. So ist man z.T. aufs Raten angewiesen.''

* ''GH: 11529-5: Nach Diskussion mit ELGA kann in IHE-XDS-Registern eine Klasse und ein feiner granulierter Typ angegeben werden. In CDA gibt es nur einen „Code“. Wir interpretieren das als den Typ, beim Registrieren kann dann die grobe Klassifizierung einfach ermittelt werden (umgekehrt wäre es schwierig). Einigen wir uns also auf 11526-1 "Pathology study" als Dokumentenklasse, darunter die beiden Dokumententypen 11529-5 und 18743-5''
}}

[Weitere Typen sind bei Interesse dem Implementierungsleitfaden der VHitG S. 46 Tabelle 3 zu entnehmen.]

Für das ''@code'' Attribut wird das LOINC Codesystem verwendet. Es muss das ''@codeSystem'' Attribut daher mit dem OID des LOINC gefüllt werden.

<syntaxhighlight lang="xml">
<code code="11526-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
</syntaxhighlight >

===Titel===

{{AttDesc
| ae = att
| rim = act
| name = title
| desc = Title des Dokuments
| dt = ST
| card = 1..1
| conf =
}}

<syntaxhighlight lang="xml">
<title>Pathologisch anatomische Begutachtung [mit kritischer Stellungnahme]</title>
</syntaxhighlight>

===Erstellungsdatum===

{{AttDesc
| ae = att
| rim = act
| name = effectiveTime
| desc = Erstellungsdatum
| dt = TS
| card = 1..1
| conf =
}}

Das ''@effectiveTime'' Attribut enthält das Erstellungdatum des Dokumentes. Es muss mindestens eine Jahres-, Montats- und Tagesangabe enthalten. Eine Stunden- und Minutenangabe ist optional.

<syntaxhighlight lang="xml">
<effectiveTime value="200509241634"/>
</syntaxhighlight >

===Patient===

{| class="hl7table"
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
|-
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | In diesem Abschnitt im CDA Header wird der Patient beschrieben/erfasst. Dieser setzt sich zusammen aus einer Patientenrolle sowie dem Patienten'' ''selbst. Diese werden im ''recordTarget'' zusammengeführt.
|-
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
|-
| ???? || O ||
|}

Im CDA-Header muss mindestens eine Patientenrolle beschrieben sein, die genau von einer Person gespielt wird.

{| class="hl7table"
! Lvl
! RIM
! AE
! Name
! Desc
! DT
! Kard
! Conf
! Beschreibung

|-
| 1
|bgcolor="ccffff"| part
| elm
| recordTarget
| Patient
|
| 1..1
| required
|

|-
| 2
|bgcolor="ffff88"| role
| elm
| patientRole
| Patient
|
| 1..1
| required
| Die Rolle des Patienten wird durch eine Person gespielt.

|-
| 3
|bgcolor="ffff88"| role
| elm
| id
| ID des Patienten
|
| 1..1
| required
| Verpflichtend muss in diesem Bereich die Patientenidentifikationsnummer angegeben werden. Diese setzt sich zusammen aus dem @extension Attribut, das die ID des Patienten enthält sowie dem @root Attribut, das die OID des Systems enthält, das die ID vergeben hat.

|-
| 4
|bgcolor="ffff88"| role
| att
| extension
| ID des Patienten
|
| 1..1
| required
|

|-
| 4
|bgcolor="ffff88"| role
| att
| root
| ID des Patienten
|
| 1..1
| required
|

|-
|3
|bgcolor="88ff88"|ent
| elm
| Person
|
|
| 0..1
| optional
|Patient

|-
|4
|bgcolor="88ff88"|ent
| elm
| Person.name
| Name des Patienten
|
| 0..1
| optional
|In dem Attribut ''@name<sup> </sup>'' ist der Name des Patienten untergebracht. Der Name wird wiederrum unterteilt in die ''@given'' und ''@family'' Attribute, die den Vornamen und den Familiennamen des Patienten enthalten.

|}

Ein kompletter ''recordTarget'' ist im Folgenden angegeben.

<syntaxhighlight lang="xml">
<recordTarget>

<patientRole>
<id extension="6245" root="2.16.840.1.113883.3.933"/>
<patient>
<name>
<prefix>Dr.</prefix>
<given>Paul</given>
<family>Pappel</family>
</name>
</patient>
</patientRole>
</recordTarget>
</syntaxhighlight >

===Autor===

{| class="hl7table"
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
|-
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | Autor des Berichts
|-
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
|-
| ???? || O ||
|}

{| class="hl7table"
! Lvl
! RIM
! AE
! Name
! Desc
! DT
! Kard
! Conf
! Beschreibung

|-
| 1
|bgcolor="ccffff"| part
| elm
| author
| Autor
|
| 1..1
| required
| Autor: Neben dem Patienten muss ein Autor (''author'') angegeben werden, welcher das Dokument verfasst hat.

|-
| 2
|bgcolor="ccffff"| part
| elm
| time
| Zeitpunkt
| TS
| 1..1
| required
| Im verpflichtend anzugebenden ''@time'' Attribut wird der Zeitpunkt der Dokumentation angegeben.

|-
| 2
|bgcolor="ffff88"| role
| att
| auhtor
| Autor
|
| 1..1
| required
| Informationen über den Autor werden in der ''assignedAuthor'' Klasse angegeben.

|-
|4
|bgcolor="88ff88"|ent
| elm
| Author.name
| Name des Autors
| PN
| 0..1
| optional
| In dem Attribut ''@name'' ist der Name des Autors untergebracht. Der Name wird wiederum unterteilt in die ''@given'' und ''@family'' Attribute, die den Vornamen und den Familiennamen des Autors enthalten.

|}

Ein kompletter ''author'' ist im Folgenden angegeben.

<syntaxhighlight lang="xml">
<author>
<time value="20050829"/>
<assignedAuthor>
<id extension="190388km89" root="2.16.840.1.113883.3.24535"/>
<assignedPerson>
<name>
<prefix>Dr.med.</prefix>
<given>Theo</given>
<family>Phyllin</family>
</name>
</assignedPerson>
</assignedAuthor>
</author>
</syntaxhighlight >

===Verwaltende Organisation===

{| class="hl7table"
|bgcolor="ddddff"|Template ID|| colspan=2 | 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.2.7 ????
|-
|bgcolor="ddddff"| General Description|| colspan=2 | verwaltende Organisation.
|-
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
|-
| ???? || O ||
|}

{| class="hl7table"
! Lvl
! RIM
! AE
! Name
! Desc
! DT
! Kard
! Conf
! Beschreibung

|-
|1
|bgcolor="88ff88"|ent
| elm
| custodian
| verwaltende Organisation
|
| 1..1
| required
|Patient

|-
|2
|bgcolor="88ff88"|ent
|elm
|id
|Identifkation
|
|
|

|}

Die Organisation (''custodian''), die für die Verwaltung des Dokuments verantwortlich ist, muss verpflichtend in der entsprechenden Klasse wiedergegeben werden.
Die Organisation muss mindestens mit einer ID gekennzeichnet werden.

Ein kompletter ''custodian'' ist im Folgenden angegeben.

<syntaxhighlight lang="xml">
<custodian>
<assignedCustodian>
<representedCustodianOrganization>
<id extension="175648374" root="1.2.276.0.76.4.5">
<name>
...
</name>
</representedCustodianOrganization>
</assignedCustodian>
</custodian>
</syntaxhighlight >

[[Kategorie:cdapath|Header]]

@@ Zeile 29: / Zeile 29: @@
 ! RIM
 ! Name
 ! DT
 ! Kard
@@ Zeile 39: / Zeile 38: @@
 |bgcolor="ff8888"| act
 | ClinicalDocument
+|
 | 1..1
 | M
+| Dokument
 |-
@@ Zeile 49: / Zeile 47: @@
 |bgcolor="ff8888"| act
 | id
 | II
 | 1..1
@@ Zeile 64: / Zeile 61: @@
 |bgcolor="ff8888"| act
 | code
 | CE CWE
 | 1..1
@@ Zeile 102: / Zeile 98: @@
 |bgcolor="ff8888"| act
 | lab:statusCode
 | CS
 | 0..1
@@ Zeile 116: / Zeile 111: @@
 |bgcolor="ff8888"| act
 | title
 | ST
 | 1..1
@@ Zeile 126: / Zeile 120: @@
 |bgcolor="ff8888"| act
 | effectiveTime
 | TS
 | 1..1

@@ Zeile 55: / Zeile 55: @@
 |<h3>Dokumenten-ID</h3>
-Jeder Arztbrief muss genau eine eindeutige DokumentenID aufweisen. Diese DokumentenID identifiziert ein Dokument weltweit und für alle eindeutig.
+Jeder Pathologiebefund muss genau eine eindeutige DokumentenID aufweisen. Diese DokumentenID identifiziert ein Dokument weltweit und für alle eindeutig.
 Das ''@extension'' Attribut enthält eine eindeutige Dokumentennummer, die von der in ''@root'' genannten Authority vergeben wird. Im ''@root'' Attribut wird das Dokument-erzeugende Anwendungssystem über eine OID<sup> </sup> identifiziert:

@@ Zeile 4: / Zeile 4: @@
 Die Regelungen zum Header können aus dem VHitG-Arztbrief, Kapitel 7, vollständig übernommen werden. Einzig die Liste der teilnehmenden Personen (participants) ist um den Einsender zu ergänzen, der in der Regel auch der beabsichtigte Empfänger des Dokuments (informationRecipient) ist. Er ist nicht identisch mit einem Ein- oder Überweiser.
 IHE_APSR_TF_Supplement-2011-03-31 schlägt dafür noch zwei weitere participant-Rollen vor:
@@ Zeile 13: / Zeile 10: @@
 Beide in der usage-Kategorie R2 (required, if known)
 '''Die weiteren Ausführungen erübrigen sich damit bis auf die Dokumententypisierung!'''
@@ Zeile 91: / Zeile 97: @@
 Für das ''@code'' Attribut wird das LOINC Codesystem verwendet. Es muss das ''@codeSystem'' Attribut daher mit dem OID des LOINC gefüllt werden.
 |-

@@ Zeile 122: / Zeile 122: @@
 <syntaxhighlight lang="xml">
-<?xml version="1.0"? encoding="UTF-8">
+<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>
 <ClinicalDocument
 	xmlns="urn:hl7-org:v3"