Foemig am 28. Mai 2014 um 10:44 Uhr

2014-05-28T10:44:09Z

Foemig: Die Seite wurde neu angelegt: „{{DocumentPart}} ==Entry: Labordaten== {| class="hl7table" |bgcolor="ddddff"| || bgcolor="ddddff"| Template-Metadaten |- |bgcolor="ddddff"|Template-Typ|| Ent…“

2014-01-31T14:51:53Z

Die Seite wurde neu angelegt: „{{DocumentPart}} ==Entry: Labordaten== {| class="hl7table" |bgcolor="ddddff"| || bgcolor="ddddff"| Template-Metadaten |- |bgcolor="ddddff"|Template-Typ|| Ent…“

Neue Seite

{{DocumentPart}}

==Entry: Labordaten==

{| class="hl7table"
|bgcolor="ddddff"| || bgcolor="ddddff"| Template-Metadaten
|-
|bgcolor="ddddff"|Template-Typ|| Entry
|-
|bgcolor="ddddff"|Template ID||
|-
|bgcolor="ddddff"|generischeres Template ||
|-
|bgcolor="ddddff"|genutztes Templates ||
|-
|bgcolor="ddddff"|nutzende Templates || [[cdaab2:Labordaten-Section_(Template)]]
|-
|bgcolor="ddddff"|abgeleitete Templates ||
|-
|bgcolor="ddddff"|Schwester-Templates ||
|-
|bgcolor="ddddff"|generelle Beschreibung||
|-
|bgcolor="ddddff"|allg. Erläuterung|| Labordaten in strukturierter Form
|-
|bgcolor="ddddff"|Verhältnis zu IHE|| dt.Übersetzung oder Ergänzung oder neu
|-
|bgcolor="ddddff"|Ballotierungsstatus||
|-
|bgcolor="ddddff"|Erweiterbarkeit|| offen oder geschlossen
|}

{{NoteBox|
weiter ausarbeiten - formatieren - prüfen
}}

===Beschreibung===

Laborergebnisse sind Spezialformen von Beobachtungen (Observation),
weshalb zur Level 3 Wiedergabe von Laborergebnissen die entsprechende
RIM-Klasse aus dem CDA Modell genutzt wird.

Anders als bei den in diesem Leitfaden beschriebenen Diagnosen ist aber
nicht nur die Klasse Observation von Bedeutung, wenn es um die Darstellung
von Laborbefunden geht. Vielmehr sind zusammengehörige Testanordnungen
und Sets (Batterien) von Laborergebnissen üblich, die ebenfalls
mit den Level 3 Konstrukten wiedergegeben werden. Diese können in entsprechender
Weise kombiniert werden. Es werden drei Zustände unterschieden:
* Eine Batterie von Testergebnissen, zum Beispiel „Kleines Blutbild“
oder „Klinische Chemie“,
* Ein individueller Test, zum Beispiel „Glukosetoleranztest“,
* Eine vollständige Untersuchung/Analyse der Probe wie bei Mikrobiologiebefunden.
Zur hierarchischen „Organisation“ der Befunde dient die Organizer Klasse
der CDA Entries.

Außerdem kann es notwendig sein, beispielsweise Referenzbereiche (Normalwerte
etc.) angeben zu können. Die anderen benötigten Klassen werden
im Zusammenhang nachfolgend beschrieben.

====Zusammenhang zwischen Level 2 und Level 3 bei Laborbefunden====

Wie für Level 2 beschrieben (siehe oben), können Sections auf Level 1
bzw. 2 entweder ganze Reihen von fachspezifischen Resultaten enthalten
oder aber selbst hierarchisch angeordnet sein. Level 1 bzw. 2 enthält den
Freitext mit dem Befund, während in Level 3 die Messwerte strukturiert
und codiert wiedergibt. Zur Klassifizierung der Messergebnisse auf Level 3
werden LOINC Codes verwendet.

Im Entry-Teil werden alle Level 3 Elemente mit einem speziellen Act mit
@classCode=ACT und @moodCode=EVN geklammert. Alle Entries mit Laborergebnissen
müssen also mit diesem Act beginnen, egal ob sie nun ein
oder mehrere Einzelergebnisse beinhalten.

Dies geschieht im Einklang mit dem HL7 Labor-Domänenmodell. Aus
Kompatibilitätsgründen müssen Level 3 CDA Entries für Labor gleichbehandelt
werden mit dem Result Event R-MIM aus der HL7 Labordomäne.
Folglich kann ein Laborinformationssystem, welche in der Lage ist, HL7 V3
Labor-Nachrichten zu erzeugen, auch einfach Level 3 CDA Entries für Labor
erzeugen (und umgekehrt).

In diesem „Resultat“-Sammler“ befindet sich dann die Sammlung von Batterien
(Organizer) oder Einzelwerten.

Die folgende Abbildung zeigt den Zusammenhang zwischen Level 1/2 und
den korrespondierenden Level 3 Klassen.

===Attribute===

{| class="hl7table"
! Lvl
! RIM
! Name
! DT
! Kard
! Conf
! Beschreibung

|-
|1
|bgcolor="ff8888"|act
|observation
|
|1..1
|M
|Die Klasse Observation trägt die eigentlichen Labor-Ergebnisse. Die folgenden
Attribute sind dabei von Bedeutung.

|-
|1
|bgcolor="ff8888"|act
|moodCode
|
|1..1
|F
|Mood-Code <= EVN
Der Mood-Code der hier spezifizierten Laborbefunde ist immer EVN (Event),
da es sich immer um ein Beobachtungsereignis handelt. (Laboranforderungen
beispielsweise sind nicht Gegenstand eines CDA Dokuments.)

|-
|1
|bgcolor="ff8888"|act
|id
|SET<II>
|0..*
|O
|Laborergebnis-Identifikationsnummer
Es ist empfehlenswert, jedem Einzelbefund eines Laborergebnisses in einem
System eine Identifikation zuzuordnen (II). Damit wird eine gezielte
Laboreinzelbefund-Kommunikation möglich, zum Beispiel das eindeutige
Zuordnen von Einzelbefunden.

|-
|1
|bgcolor="ff8888"|act
|code
|CD CWE
|[1..1]
|R
|Laborbefund-Klassifizierung
Hiermit wird der Typ des Laborergebnisses klassifiziert. Es werden LOINC
Codes zur Kennzeichnung der Einzelbefunde verwendet. Eine kleine Zusammenstellung
findet sich in der folgenden Tabelle, eine Gesamtübersicht
über die LOINC Codes zum Thema Labor findet sich in den „Supporting
Documents“ (siehe Abschnitt im Anhang).

|-
|1
|bgcolor="ff8888"|act
|negationInd
|BL
|0..1
|O
|Negations-Indikator
Der negationInd zeigt, wenn er auf true gesetzt ist an, dass die Beobachtung
negiert/verneint wird. Im Kontext von Laborergebnissen heißt dies,
dass die Laboruntersuchung nicht durchgeführt wurde und hierüber auf
diese Art und Weise Zeugnis abgelegt werden soll. Das Modelattribut negationInd
ist als Structural Attribute im root Element der Observation zu
finden (siehe unten). Der Default-Wert ist false.

|-
|1
|bgcolor="ff8888"|act
|
text ................................ ergänzende Erläuterungen zum Laborergebnis
ED [0..1]
Hier können ergänzende (ausführlichere) Erläuterungen zum Laborergebnis
angegeben werden, so vorhanden.
Bitte beachten: Dies ist kein Freitext zum Laborcode (siehe oben). Diese
findet sich im @displayName Attribut des Laborcodes wieder.

|-
|1
|bgcolor="ff8888"|act
|
statusCode .............................Statuscode <= active|completed|aborted
Der statusCode eines Laborbefundes kann die folgenden Zustände annehmen,
um zu reflektieren, welchen Vollendungsgrad die Laboruntersuchung
hat. Nicht alle Statusinformationen sind im Kontext des Arztbriefes
notwendig, in der Regel werden Laborergebnisse erst mitgeteilt, wenn sie
komplettiert und freigegeben sind, d.h. als Zusammenfassung eines vorher
eingegangenen Laborbefundes. Für Kurzentlassbriefe aber kann es
Sinn machen, anzugeben, dass ein Laboreinzelergebnis angefordert ist,
aber noch kein Ergebnis vorliegt (und dieses nachgeliefert wird).

{| class="hl7table"
|-
|Code Bedeutung Erläuterung
|-
|active Aktiv Aktiv, noch in Bearbeitung; wenn ein Messwert
angegeben ist, bedeutet dies, das dieser vorläufig
ist
|-
|completed Komplettiert Laborergebnis liegt vor und ist freigegeben (endgültig).
|-
|aborted Abgebrochen Laboruntersuchung wurde abgebrochen
|}

Anmerkung: Der Status-Code obsolete wird, ebenso wie nullfied, im Briefkontext
nicht verwendet, da es immer Momentaufnahmen darstellen. Diese
sind nur z. B. für Laborprozesssteuerung notwendig.

|-
|1
|bgcolor="ff8888"|act
|effectiveTime
|
|
|Zeitangabe Laborbefund
|TS [0..1]
Zeitangabe der klinischen Relevanz des Laborbefundes. Dies sollte in der
Regel der Abnahmezeitpunkt der Probe sein.

|-
|1
|bgcolor="ff8888"|act
|value
|Laborwert
|ANY [0..1]
|Der eigentliche Messwert bzw. das Laborergebnis werden mitgeteilt im Element
value. In der Regel wird es sich hier um physikalische Messwerte
handeln, der korrespondierende HL7 V3 Datentyp ist PQ (physical quantity).
In anderen Fällen sind textliche Beschreibung, Codes (Suszeptibilität/
Empfindlichkeit bei Mikrobiologiebefunden) oder Kombinationen davon
erforderlich.

Handelt es sich um eine physikalische Messgröße, zum Beispiel Hämoglobin-
Wert 13,4 g/dl, so wird dies in HL7 V3 mit dem Datentyp PQ angegeben.
Dazu wird der ursprüngliche Datentyp (ANY) typmäßig zurückgestuft
(demotion) durch die xsi:type Anweisung. Dabei enthält das value Element
ein @value Attribut für den Messwert und ein @unit Attribut. Das
genannte Beispiel sieht in XML wie folgt aus.

Besonderheit ist hier die Angabe der Maßeinheit (unit). In HL7 V3 muss
hier verpflichtend das Unified Code of Units of Measure (UCUM) System genutzt werden (siehe auch [hl7mcg], [ucumau], [ucumjamia]). Das
UCUM System bietet eine eindeutige Schreibweise von Einheiten und Umrechung
von Einheiten untereinander. Es stellt ein Codesystem für alle
Maßeinheiten in Wissenschaft, Technik, Wirtschaft und Verwaltung dar, die
derzeit in der Praxis verwendet werden. Dabei liegt der Fokus auf elektronischem
Datenaustausch und Verarbeitbarkeit durch Anwendungen – nicht
notwendigerweise auf Kommunikation zwischen Menschen. Es ist ein einheitliches,
vollständiges und eindeutiges Codesystem für alle Einheiten mit
definierter zugehöriger Semantik und besteht aus Basiseinheiten, abgeleiteten
Einheiten, Präfixen sowie den zugehörigen Regeln für die Erzeugung
der Einheiten inklusive Möglichkeiten zur Multiplikation, Division, Potenzierung
und Klammersetzung.
Zur Vereinfachung des Umgangs mit UCUM sind die wichtigsten UCUM
Einheiten in den „Supporting Documents“ zusammengefasst (siehe Anhang).
Fehlen Messwerte und soll dies explizit zum Ausdruck gebracht werden, ist
im value Element dies mit dem @nullFlavor Attribut zum Ausdruck zu
bringen.

|-
|1
|bgcolor="ff8888"|act
|interpretationCode
|Beurteilung des Ergebnisses
|CE CNE [0..*]
|Der interpretationCode enthält Angaben zur Beurteilung des Laborergebnisses,
zum Beispiel ob es sich um einen Normalwert, zu niedrigen oder zu
hohem Wert handelt. Dies wird mit dem HL7 Vokabular ObservationInterpretation
zum Ausdruck gebracht, das in der folgenden Tabelle gezeigt
ist.

{| class="hl7table"
|-
|
Code Bedeutung Erläuterung
Laborwerte
N Normal Normalwert (alle Skalenniveaus)
H Hoch zu hoch (für quantitative Messwerte)
L Niedrig zu niedrig (für quantitative Messwerte)
A Abnormal Für alle nominalen Messwerte
Empfindlichkeitsangaben Mikrobiologie
I intermediate Intermediär
MS moderately susceptible Moderate Empfindlichkeit
R resistent Resistent
S susceptible Empfindlich
VS very susceptible Hochempfindlich
|}

|-
|1
|bgcolor="ff8888"|act
|methodCode
| Klassifizierung der Methode
|CE CWE [0..*]
|Bei Bedarf kann die Methode für eine Laboruntersuchung codiert angegeben
werden in methodCode. Die zugehörige HL7 Vokabeldomäne ist ObservationMethod.

|}

====Gruppierung/Anordnung von Laborwerten====

Zur Gruppierung von Laborwerten z.B. für Batterien wird die Organizer-
Klasse eingesetzt.

classCode .................................................... Klassencode <= BATTERY

moodCode ............................................................Mood-Code <= EVN
Der Mood-Code der hier spezifizierten Laborbefunde ist immer EVN (Event),
da es sich immer um ein Beobachtungsereignis handelt. (Laboranforderungen
beispielsweise sind nicht Gegenstand eines CDA Dokuments.)

code .........................................................Laborbefund-Klassifizierung
CD CWE [1..1]

statusCode .............................Statuscode <= active|completed|aborted
Der statusCode eines Laborbefundes kann die folgenden Zustände annehmen,
um zu reflektieren, welchen Vollendungsgrad die

effectiveTime ................................................. Zeitangabe Laborbefund
TS [0..1]
Zeitangabe der klinischen Relevanz des Laborbefundes. Dies sollte in der
Regel der Abnahmezeitpunkt der Probe sein.

component ................................................................Act-Relationship
Das eigentliche Laborergebnis und sein Referenzwert sind über den referenceRange
mit @typeCode REFV (reference value) miteinander verbunden.

====Referenzwerte====

Um Referenzwerte angeben zu können, die beispielsweise Normwertbereiche
widerspiegeln, wird die Klasse ObservationRange genutzt, die unmittelbar
an der Observation Klasse hängt. Mit ihr werden Normwertbereiche
als Intervalle physikalischer Messgrößen mitgeteilt.

referenceRange ..........................................................Act-Relationship
Das eigentliche Laborergebnis und sein Referenzwert sind über den referenceRange
mit @typeCode REFV (reference value) miteinander verbunden.

moodCode .....................................................Mood-Code <= EVN.CRT
Der Mood-Code einer Beobachtung als Referenzwert ist immer EVN.CRT
(Event Criterion), da es sich immer um ein Kriterium für ein Beobachtungsereignis
handelt.

value .................................................................................Laborwert
ANY [0..1]
Im value wird der Referenzbereich z. B. als Intervall physikalischer Messgrößen
(IVL_PQ) angegeben. Dabei können ggf. auch nur Ober- oder Untergrenzen
entsprechenden wiedergegeben werden.

interpretationCode.............................Beurteilung des Ergebnisses <= N
CE [1..1]
Der interpretationCode ist hier verpflichtend konstant auf „N“ für normal
zu setzen, da es sich bei Referenzwerten immer um Normalwerte handelt.

====vorhergehende Resultate====
Im Arztbrief ist ein Bezug auf vorhergehende Laborergebnisse nicht vorgesehen.

===Vokabular===

{| class="hl7table"
|-
!Code !!LOINC !!Bezeichner !!System / Methode !!Erläuterung
|-
|789-8 ||ERYTHROCYTES ||Blut / Automat|| Erythrozyten
|-
|4544-3 ||HEMATOCRIT ||Blut / Automat ||Hämatokrit
|-
|718-7 ||HEMOGLOBIN ||Blut / Automat ||Hämoglobin
|-
|11156-7 ||LEUKOCYTES ||Blut / Automat ||Leukozyten
|-
|731-0|| LYMPHOCYTES ||Blut / Automat ||Lymphozyten
|-
|777-3 ||PLATELETS ||Blut / Automat ||Thrombozyten
|-
|6298-4 ||POTASSIUM ||Blut ||Kalium
|-
|2947-0 ||SODIUM ||Blut|| Natrium
|-
|22664-7 ||UREA ||Serum/Plasma ||Harnstoff
|-
|13951-9 ||HEPATITIS A VIRUS AB ||Serum ||Hepatits A Virus Antibody
|-
|5187-0 ||HEPATITIS B VIRUS CORE AB || Serum /Micro EIA || Hepatits A Virus Core Antibody
|}

===Beispiel===

In XML sieht der oben gezeigte Level 3 Entry beispielsweise wie folgt aus:

<syntaxhighlight lang="xml">
<entry>
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
<code code="24317-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC" displayName="Vollständiges Blutbild"/>
<statusCode code="completed"/>
<entryRelationship typeCode="COMP">
<organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
<code code="24317-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime value="200609241025"/>
<component>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="789-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC" displayName="ERY Erythrozyten"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime>
<center value="200609241025"/>
</effectiveTime>
<value xsi:type="PQ" value="4.37" unit="10*12/l"/>
<interpretationCode code="N"
codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>
<referenceRange>
<observationRange>
<value xsi:type="IVL_PQ">
<low value="4.2" unit="10*12/l"/>
<high value="6.2" unit="10*12/l"/>
</value>
<interpretationCode code="N"
codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>
</observationRange>
</referenceRange>
</observation>
</component>
<component>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="718-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC" displayName="HB Hämoglobin"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime>
<center value="200609241025"/>
</effectiveTime>
<value xsi:type="PQ" value="12.6" unit="g/dl"/>
<interpretationCode code="N"
codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>
<referenceRange>
<observationRange>
<value xsi:type="IVL_PQ">
<low value="14" unit="g/dl"/>
<high value="18" unit="g/dl"/>
</value>
<interpretationCode code="N"
codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>
</observationRange>
</referenceRange>
</observation>
</component>
<component>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code="4544-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC" displayName="HK Hämatokrit"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime>
<center value="200609241025"/>
</effectiveTime>
<value xsi:type="PQ" value="37.6" unit="%"/>
<referenceRange>
<observationRange>
<value xsi:type="IVL_PQ">
<low value="37" unit="%"/>
<high value="40" unit="%"/>
</value>
<interpretationCode code="N"
codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>
</observationRange>
</referenceRange>
</observation>
</component>
<component>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<id extension="LAB200609241234.6520.GPT"
root="2.16.840.1.113883.2.6.234.93345"/>
<code code="11156-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
codeSystemName="LOINC" displayName="LEUKO Leukozyten"/>
<statusCode code="completed"/>
<effectiveTime>
<center value="200609241025"/>
</effectiveTime>
<value xsi:type="PQ" value="8.49" unit="10*9/l"/>
<interpretationCode code="N"
codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>
<referenceRange>
<observationRange>
<value xsi:type="IVL_PQ">
<low value="4.4" unit="10*9/l"/>
<high value="11.2" unit="10*9/l"/>
</value>
<interpretationCode code="N"
codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>
</observationRange>
</referenceRange>
</observation>
</component>
</organizer>
</entryRelationship>
</act>
</entry>
<component>
</syntaxhighlight >

[[Kategorie:cdaab2|Labordaten]]
[[Kategorie:CDA Entry Level Template|Labordaten]]

cdaab2:Labordaten-Entry (Template) - Versionsgeschichte

Foemig am 28. Mai 2014 um 10:44 Uhr

Foemig: Die Seite wurde neu angelegt: „{{DocumentPart}} ==Entry: Labordaten== {| class="hl7table" |bgcolor="ddddff"| || bgcolor="ddddff"| Template-Metadaten |- |bgcolor="ddddff"|Template-Typ|| Ent…“