Quelltext der Seite IG:DGUV Stationärer Mini-Entlassbrief (Demo)

{{Underconstruction}}

<!--

    Implementierungsleitfaden "DGUV Stationärer Mini-Entlassbrief (Demo)"

-->
{{Infobox Dokument
|Title     = DGUV Stationärer Mini-Entlassbrief (Demo)
|Short     = DGUV Stationärer Mini-Entlassbrief (Demo)
|Namespace = cdadguv
|Type      = Implementierungsleitfaden
|Version   = 0.1
|Date      = 2. März 2018
|Copyright = 2018
|Status    = Entwurf
|Period    = Entwurf
|OID       = n.n.
|Realm     = Deutschland
}}
[[Datei:LOGO_DGUV.gif|400px|right]]
= Dokumenteninformationen=
==Impressum==
Dieser Leitfaden ist im Rahmen eines Vortrajekts der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) entstanden und dient als Demonstrationsleitfaden.
Er soll keinem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforumsoder der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. <ref>HL7 Deutschland e. V. http://www.hl7.de</ref> unterzogen werden.
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br/>
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}

==Autoren==
* Esther Amenda-Zweiböhmer, DGUV
* Constantin Kreiß, DGUV
* Peter Sonntag, DGUV
* Sanja Berger, DGUV
* Dr. med. Kai U. Heitmann

=Einleitung=
Zusätzlich zu der Entlassungsanzeige nach §301 SGB V benötigen die Unfallversicherungs-Träger weitergehende Informationen, die zur Steuerung des Rehabilitationsmanagements unerlässlich sind.

Dieser Leitfaden beschreibt, wie die fachlichen Inhalte des "Stationären Mini-Entlassbriefs" in elektronischer Form auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture (CDA) technisch abgebildet werden können. 

Der "Stationäre Mini-Entlassbrief" wurde zu Demonstrationszwecken erstellt und enthält potentielle Inhalte eines "Stationären Entlassbriefs" der DGUV.

=Funktionale Beschreibung zum Stationären Mini-Entlassbrief=
Der technischen Spezifikation liegt eine Analyse der funktionalen Anforderung zugrunde. Diese wurden im Tool ART-DECOR® in einem Datensatz zum Stationären Mini-Entlassbrief und dem zugehörigen Szenario dokumentiert.

Im Folgenden ist das Szenario "Stationärer Mini-Entlassbrief" wiedergegeben, dass die Strukturen und Hierarchien der behandelten Datenelemente wiedergibt. Die Datenelemente sind mit einer Kardinalität angezeigt (0..1, 1..1 etc.) und erhalten auch die Angabe, ob es sich um ein unbedingt auzufüllendes Feld (M) oder ein verpflichtendes Feld (R) handelt. Datentypen werden ebenso dokumentiert, wie beispielsweise eine Messgröße (Quantität) oder eine Zeichenkette (String). Die umrandeten Zahlen sind Item-Nummern zur einfacheren Identifizierung der Datenelemente.

 <table class="ad-transaction-table">
            <tr>
                <td style="padding: 7px 7px 7px 7px;">
                    <div class="ad-dataset-level1">Verunfallte Person 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">6</div>
                    </div>
                    <ol class="ad-dataset-group">
                        <li class="ad-dataset-group">Name 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">4</div>
                            <ol class="ad-dataset-group">
                                <li class="ad-dataset-item">Titel, akademischer Grad  (Kode) 0..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">32</div>
                                </li>
                            </ol>
                            <ol class="ad-dataset-group">
                                <li class="ad-dataset-item">Vorname  (String) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">7</div>
                                </li>
                            </ol>
                            <ol class="ad-dataset-group">
                                <li class="ad-dataset-item">Namenszusatz  (String) 0..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">33</div>
                                </li>
                            </ol>
                            <ol class="ad-dataset-group">
                                <li class="ad-dataset-item">Vorsatzwort  (String) 0..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">34</div>
                                </li>
                            </ol>
                            <ol class="ad-dataset-group">
                                <li class="ad-dataset-item">Nachname  (String) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">5</div>
                                </li>
                            </ol>
                        </li>
                    </ol>
                    <ol class="ad-dataset-group">
                        <li class="ad-dataset-item">Geburtsdatum  (Datum) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">8</div>
                        </li>
                    </ol>
                    <ol class="ad-dataset-group">
                        <li class="ad-dataset-item">Geschlecht  (Kode) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">9</div>
                            <ul class="ad-terminology-code">
                                <li>männlich</li>
                                <li>weiblich</li>
                                <li>unbestimmt</li>
                            </ul>
                        </li>
                    </ol>
                    <ol class="ad-dataset-group">
                        <li class="ad-dataset-group">Anschrift 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">10</div>
                            <ol class="ad-dataset-group">
                                <li class="ad-dataset-item">Straße / Hausnummer  (String) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">11</div>
                                </li>
                            </ol>
                            <ol class="ad-dataset-group">
                                <li class="ad-dataset-item">Postleitzahl  (String) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">12</div>
                                </li>
                            </ol>
                            <ol class="ad-dataset-group">
                                <li class="ad-dataset-item">Ort  (String) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">13</div>
                                </li>
                            </ol>
                            <ol class="ad-dataset-group">
                                <li class="ad-dataset-item">Land  (Kode) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">14</div>
                                </li>
                            </ol>
                        </li>
                    </ol>
                    <ol class="ad-dataset-group">
                        <li class="ad-dataset-group">Kontaktdaten 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">15</div>
                            <ol class="ad-dataset-group">
                                <li class="ad-dataset-item">Telefon-Nr.  (String) 1..* R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">16</div>
                                </li>
                            </ol>
                        </li>
                    </ol>
                    <ol class="ad-dataset-group">
                        <li class="ad-dataset-item">Staatsangehörigkeit  (Kode) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">17</div>
                        </li>
                    </ol>
                    <ol class="ad-dataset-group">
                        <li class="ad-dataset-item">Patienten-Identifikation  (Identifier) 1..* R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">18</div>
                        </li>
                    </ol>
                    <div class="ad-dataset-level1">Autor des Dokuments 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">36</div>
                    </div>
                    <ol class="ad-dataset-group">
                        <li class="ad-dataset-group">Name 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">37</div>
                            <ol class="ad-dataset-group">
                                <li class="ad-dataset-item">Titel, akademischer Grad  (Kode) 0..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">39</div>
                                </li>
                            </ol>
                            <ol class="ad-dataset-group">
                                <li class="ad-dataset-item">Vorname  (String) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">38</div>
                                </li>
                            </ol>
                            <ol class="ad-dataset-group">
                                <li class="ad-dataset-item">Nachname  (String) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">40</div>
                                </li>
                            </ol>
                        </li>
                    </ol>
                    <div class="ad-dataset-level1">Unfallereignis 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">19</div>
                    </div>
                    <ol class="ad-dataset-group">
                        <li class="ad-dataset-item">Zusammenfassender Text  (String) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">22</div>
                        </li>
                    </ol>
                    <ol class="ad-dataset-group">
                        <li class="ad-dataset-item">Unfalldatum/-zeit  (Datum+Zeit) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">41</div>
                        </li>
                    </ol>
                    <ol class="ad-dataset-group">
                        <li class="ad-dataset-group">Unfalldiagnose 1..* R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">23</div>
                            <ol class="ad-dataset-group">
                                <li class="ad-dataset-item">Code  (Kode) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">24</div>
                                </li>
                            </ol>
                            <ol class="ad-dataset-group">
                                <li class="ad-dataset-item">Anzeigename  (String) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">25</div>
                                </li>
                            </ol>
                        </li>
                    </ol>
                    <ol class="ad-dataset-group">
                        <li class="ad-dataset-item">Verletzungsart  (Kode) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">20</div>
                            <ul class="ad-terminology-code">
                                <li>Nein</li>
                                <li>SAV</li>
                                <li>VAV</li>
                            </ul>
                        </li>
                    </ol>
                    <ol class="ad-dataset-group">
                        <li class="ad-dataset-group">Schlüssel VAV/SAV 0..1 C<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">21</div>
                            <ul class="ad-transaction-condition">
                                <li class="ad-transaction-condition">1..1 R: Wenn Verletzungsart VAV oder SAV</li>
                                <li class="ad-transaction-condition">0..0 NP Sonst</li>
                            </ul>
                            <ol class="ad-dataset-group">
                                <li class="ad-dataset-item">Code  (Kode) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">26</div>
                                </li>
                            </ol>
                            <ol class="ad-dataset-group">
                                <li class="ad-dataset-item">Anzeigename  (String) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">27</div>
                                </li>
                            </ol>
                        </li>
                    </ol>
                    <div class="ad-dataset-level1">Diagnosen 0..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">1</div>
                    </div>
                    <ol class="ad-dataset-group">
                        <li class="ad-dataset-group">Hauptdiagnose 0..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">2</div>
                            <ol class="ad-dataset-group">
                                <li class="ad-dataset-item">Code  (Kode) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">28</div>
                                </li>
                            </ol>
                            <ol class="ad-dataset-group">
                                <li class="ad-dataset-item">Anzeigename  (String) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">29</div>
                                </li>
                            </ol>
                            <ol class="ad-dataset-group">
                                <li class="ad-dataset-item">Seitigkeit  (Kode) 0..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">54</div>
                                </li>
                            </ol>
                            <ol class="ad-dataset-group">
                                <li class="ad-dataset-item">Diagnosensicherheit  (Kode) 0..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">53</div>
                                </li>
                            </ol>
                        </li>
                    </ol>
                    <ol class="ad-dataset-group">
                        <li class="ad-dataset-group">Nebendiagnose 0..* R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">3</div>
                            <ol class="ad-dataset-group">
                                <li class="ad-dataset-item">Code  (Kode) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">30</div>
                                </li>
                            </ol>
                            <ol class="ad-dataset-group">
                                <li class="ad-dataset-item">Anzeigename  (String) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">31</div>
                                </li>
                            </ol>
                            <ol class="ad-dataset-group">
                                <li class="ad-dataset-item">Seitigkeit  (Kode) 0..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">55</div>
                                </li>
                            </ol>
                            <ol class="ad-dataset-group">
                                <li class="ad-dataset-item">Diagnosesicherheit  (Kode) 0..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">56</div>
                                </li>
                            </ol>
                        </li>
                    </ol>
                    <div class="ad-dataset-level1">Medikation 0..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">43</div>
                    </div>
                    <ol class="ad-dataset-group">
                        <li class="ad-dataset-group">Medikationseintrag 1..* R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">44</div>
                            <ol class="ad-dataset-group">
                                <li class="ad-dataset-item">Arzneimittel/Wirkstoff/Rezeptur  (String) 1..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">45</div>
                                </li>
                            </ol>
                            <ol class="ad-dataset-group">
                                <li class="ad-dataset-group">Dosierung 0..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">46</div>
                                    <ol class="ad-dataset-group">
                                        <li class="ad-dataset-item">Freitext  (String) 0..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">47</div>
                                        </li>
                                    </ol>
                                    <ol class="ad-dataset-group">
                                        <li class="ad-dataset-group">Dosierschema 0..* R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">51</div>
                                            <ol class="ad-dataset-group">
                                                <li class="ad-dataset-item">Zeitangabe  (Kode) 0..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">52</div>
                                                </li>
                                            </ol>
                                            <ol class="ad-dataset-group">
                                                <li class="ad-dataset-item">Dosiermenge und -einheit  (Quantität) 0..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">48</div>
                                                </li>
                                            </ol>
                                        </li>
                                    </ol>
                                    <ol class="ad-dataset-group">
                                        <li class="ad-dataset-item">Darreichungsform  (Kode) 0..1 R<div class="ad-dataset-itemnumber ad-itemnumber-yellow">49</div>
                                        </li>
                                    </ol>
                                </li>
                            </ol>
                        </li>
                    </ol>
                </td>
            </tr>
        </table>

<div class="landscape">

=Templates=
==CDA Document Level Templates==
===Stationärer Mini-Entlassbrief===
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.1.1/dynamic}}

==CDA Header Level Templates==
===Verunfallte Person (recordTarget)===
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.2.1/dynamic}}


==CDA Section Level Templates==
===Unfallereignis===
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.1/dynamic}}

====Verletzung nach Verletzungsartenverzeichnis====
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.4.2/dynamic}}
  
===Entlassungsdiagnose===
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.2/dynamic}}

===Aktuelle Medikation===
{{:1.2.276.0.76.3.1.261.1.10.3.3/dynamic}}

=Terminologien=
==Value Sets==
* Verletzungsart  [http://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--dguvbbr-?id=1.2.276.0.76.3.1.261.1.11.2 1.2.276.0.76.3.1.261.1.11.2]
* Verletzungsartenverzeichnis (VAV) [http://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--dguvbbr-?valueSetRef=1.2.276.0.76.3.1.261.1.11.1 1.2.276.0.76.3.1.261.1.11.1]
* Schwerstverletzungsartenverzeichnis (SAV) [http://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--dguvbbr-?valueSetRef=1.2.276.0.76.3.1.261.1.11.3 1.2.276.0.76.3.1.261.1.11.3]

=Literatur und Referenzen=
==Weiterführende Literatur==
Folgende Literatur ist zum Verständnis des Leitfadens hilfreich:

*"The CDA-Book", Keith Boone, Springer
*HL7 Datentypleitfaden

==Glossar und Abkürzungsverzeichnis==
Für ein Glossar der Begriffe wird auf die "Enzyklopädie des deutschen Gesundheitswesens" bei Interoperabilitätsforum verwiesen:
http://wiki.hl7.de/index.php?title=Kategorie:Enzyklopädie

Das Interoperabilitätsforum führt auch ein Abkürzungsverzeichnis:
http://wiki.hl7.de/index.php?title=Kategorie:Abkürzungen

==Referenzen==
<references/>
==Abbildungen==
<references group="Abbildung" />
== Tabellen==
<references group="Tabelle" />

[[Kategorie:IG]]