Quelltext der Seite IG:Transitionsbrief

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    Implementierungsleitfaden "Transitionsbrief auf CDA-Basis"

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{{Infobox Dokument
|Title     = Transitionsbrief auf CDA-Basis
|Short     = Transitionsbrief auf CDA-Basis
|Namespace = cdatb
|Type      = Implementierungsleitfaden
|Version   = 0.1
|Submitted = Oktober 2012
|Author    = Salima Houta
|Date      = Oktober 2012
|Copyright = 2012
|Status    = Draft
|Period    = xxx
|OID       = n.n.
|Realm     = Deutschland
}}

=Dokumenteninformation=

'''Status'''
Finale Version nach Abstimmung

'''Revisionsliste'''
{| class="hl7table"
|Version||Autor||Inhalt||Datum
|-
|0.10||SH/LO||Draft||15-11-2012
|-
|}

	 
'''Autoren'''
Salima Houta, Marius Sharma, Lutz Oettershagen, Hasan Kadi

=Einleitung=
Die geplante und gezielte Überführung von Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit chronischen Erkrankungen von Pädiatern zu Erwachsenenmedizinern (Transition) ist ein bislang unzureichend gelöstes Problem in der Versorgungsmedizin. Die Relevanz dieser Thematik wird durch die hohe Zahl der Betroffenen unterstrichen. Laut der Deutschen Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin e. V. sind 1,3 Millionen Kinder und Jugendliche in Deutschland chronisch erkrankt  und voraussichtlich mehr als 90 Prozent von diesen werden das Erwachsenenalter erreichen. Der Aufbau einer organisationsübergreifenden kontinuierlichen Betreuung des Patienten vom Pädiater bis hin zum Erwachsenenmediziner ist daher sowohl aus medizinischer Sicht als auch aus gesundheitsökonomischer Sicht sehr bedeutsam. 
Die Transition gelingt heute jedoch nicht im ausreichenden Maße. Viele der chronisch erkrankten Jugendlichen verlieren im Prozess der Transition den Kontakt zur Spezialversorgung. Sie stellen sich in den fachlich qualifizierten Einrichtungen der Erwachsenenmedizin oft erst dann wieder vor, wenn – möglicherweise vermeidbare – Komplikationen aufgetreten sind. Beispiele für Komplikationen sind Transplantatverluste durch unregelmäßige Medikamenteneinnahme oder das Auftreten von Folgeerkrankungen bei mangelnder Stoffwechseleinstellung bei Patienten mit Diabetes. Neben den negativen Auswirkungen für die medizinische Situation des Patienten ist dies mit hohen Krankheitskosten verbunden. 
In Deutschland ist die Transition bisher nicht einheitlich geregelt. Ein geplanter Übergang in eine erwachsenenmedizinische Spezialbetreuung erfolgt nur für einzelne Krankheitsbilder auf der Basis lokaler Initiativen. Das Berliner Transitionsprogramm ist ein Strukturkonzept, das auf unterschiedliche Krankheitsbilder, verschiedene Versorgungsstrukturen (Spezialambulanzen, Schwerpunktpraxen u.a.) sowie unterschiedliche Regionen übertragbar ist und das eine geregelte Kostenübernahme der transitionsspezifischen Leistungen im Rahmen eines IV-Vertrages durch die Krankenkassen vorsieht. Maßnahmen und Instrumente zielen darauf ab, möglichst umfangreich und nachhaltig die Fähigkeiten zum Selbstmanagement zu fördern und den Jugendlichen die größtmögliche Selbstständigkeit zu ermöglichen.
Erfahrungen im Berliner Transitionsprogramm zeigen, dass die Epikrise als zentrales Element für den Informationstransfer an weiterbehandelnde Ärzte in den Vordergrund rückt. Andere Werkzeuge wie z. B. die Fallkonferenzen oder die gemeinsamen Sprechstunden werden wegen des damit verbundenen hohen zeitlichen Aufwandes nur selten genutzt. Die Erstellung von Epikrisen von chronisch erkrankten jungen Erwachsenen für die Übergabe an weiterbehandelnde Ärzte stellt bisher noch eine große Herausforderung dar. Keine oder eine mangelhafte Informationsweitergabe wirkt sich negativ auf die Behandlungsqualität des Patienten aus. Gleichwohl ist die Filterung von relevanten und weniger relevanten Informationen eine wichtige Aufgabe der Leistungserbringer, da sich bei chronisch erkrankten Menschen zumeist über die Jahre zahlreiche Informationen ansammeln. 

Die aktuell im Gesundheitswesen vorherrschende heterogene Systemlandschaft und die proprietären Datenformate erschweren die sektorenübergreifende Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen Pädiater und Erwachsenenmediziner. Eine Verbesserung der einrichtungsübergreifenden Kommunikation und somit des Transfers in die Erwachsenenmedizin kann durch Standardisierung der Epikrise verbessert werden. 

Ziel des vorliegenden Leitfadens ist es eine standardisierten elektronischen Transitionsbrief zu schaffen. Als Basis dienen die von den Fachgesellschaften inhaltlich standardisierten Formulare für den Transitionsbrief. Der Implementierungsleitfaden soll im Hinblick auf die Zukunftsfähigkeit bestehende Standards, Normen und Richtlinien im Gesundheitswesen berücksichtigen. Aus diesem Grunde wird der Leitfaden für den CDA Arztbrief [VHITG06] als Basis für den elektronischen Arztbrief genutzt und um weitere transitionsspezifische Elemente ergänzt.

=CDA Release 2 – Konzept und Modellbeschreibung=
<!--==Dokumente im Gesundheitswesen==
==CDA Standard==
==Eigenschaften von CDA Dokumenten==
===Persistenz===
===Verantwortlichkeit für die Verwaltung des Dokuments===
===Signaturfähigkeit===
===Kontext===
===Ganzheit des Dokuments===
===Lesbarkeit (human readability)===
==CDA Modellbeschreibung==
===CDA Header===
==CDA Body==-->

=Dynamisches Modell=
==Beschreibung der Use Cases und Storyboards==

=CDA R2 Dokument und Header=

=CDA R2 Body=
==Allgemeiner Aufbau des Body==
==Level 1 bis Level 3==
==Klassifizierung der Sektionen mittels LOINC Codes==
==Textstrukturierung==
==Strukturen in Level 3==
===Zusammenhang Text und Entry===
===Referenzierung mit URIs===
===Bezug des Quelltexts zu den Entries===
===Bezug zwischen Entries===
==Beschreibung der Abschnitte==
===Anrede===
===Fragestellung===
===Anamnese===
===Befunde===
===Diagnosen===
====Diagnosen in CDA Level 3====
===Besondere Hinweise (Cave)===
===Therapien/Behandlungsmaßnahmen===
====Prozeduren in CDA Level 3====
===Notizen===
===Epikrise===
===Anhänge===
===Schlusstext===
===Externe Dokumente===