Quelltext der Seite IG:NephroKonsilAnfrageBericht

<!--
{{Underconstruction}}

    Implementierungsleitfaden "Nephrologische Konsilanfrage und Bericht"
 
-->
{{Infobox Dokument
|Title     = Nephrologische Konsilanfrage und Bericht<br/>auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2<br/>für das deutsche Gesundheitswesen
|Short     = Nephrologische Konsilanfrage und Bericht
|Namespace = 
|Type      = Implementierungsleitfaden
|Version   = 0.1
|Submitted = HL7 Deutschland
|Date      = 7. Juli 2018
|Copyright = 2018-
|Status    = 
|Period    = 
|OID       = n.n.
|Realm     = Deutschland
}}

{{Infobox Ballot Begin}}

{{Infobox Ballot End}} 

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo medvision 02-400x202.jpg | Name = medVision AG | Location = Unna}}
{{Contributor | Logo = 34347 1 galerie 33990 1 galerie Fraunhofer ISST.jpg | Name = Fraunhofer ISST | Location = Dortmund}}
{{Contributor | Logo = Rzv.png | Name = RZV Rechenzentrum Volmarstein GmbH | Location = Wetter}}


{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==
*Maren Hettich, Fraunhofer ISST, Dortmund
*Salima Houta, Fraunhofer ISST, Dortmund
*Markus Stein, RZV GmbH, Wetter
*Mathias Aschhoff, RZV GmbH, Wetter
*Kai Heitmann
*Frank Oemig
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br/>
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}
=Einleitung=
TODO Projekthintergund / Konsil und co
=Besondere Implementierungshinweise=
Fixe Daten aus dem Datensatz + NegInd und Nullflav
=Datensatz=
Die nachfolgenden Tabellen liefern einen Überblick über die Inhalte einer Konsilanfrage. Diese Daten sollen über ein CDA Dokument strukturiert übertragen werden. 

Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.

==Fragestellung==
{| class="wikitable"
!  !!  !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper   !! Technische Datenstruktur
|-
| Fragestellung (Pflichtfelder) ||  ||  ||  ||  ||  ||      || 
|-
|  || A. || Akutes Nierenversagen (ANV) || E || E || E || E     || Fragestellung mit Wertebereich der vier Zustände (z.B. Hypertonie)
|-
|  || B. || Elektrolytstörungen/Störungen Säure-Basen-Haushalt (E-lyte) || E || E || E || E     || 
|-
|  || C. || Proteinurie (PrUr) || E || E || E || E     || 
|-
|  || D. || Hypertonie (Hyper) || E || E || E || E     || 
|}

''Tabelle 1: Fragestellung''

==Falldaten zum Patienten==
{| class="wikitable"
!  !!  !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper !!   Technische Datenstruktur
|-
| Falldaten zum Patienten (Pflichtfelder) ||  ||  ||  ||  ||  ||    || 
|-
|  || 1.1. || Fallnummer || W || W || W || W ||   Alphanumerisch
|-
|  || 1.2. || Nachname || W || W || W || W ||  Alphanumerisch
|-
|  || 1.3. || Vorname || W || W || W || W ||   Alphanumerisch
|-
|  || 1.4. || Geburtsdatum || W || W || W || W ||   Datum
|-
|  || 1.5. || Geschlecht || W || W || W || W ||   Wertebereich
|}
 
''Tabelle 2: Falldaten zum Patienten''

==Labordaten==
{| class="wikitable"
!  !!  !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper !!  !! Untergruppe
|-
| Labordaten (Pflichtfelder) ||  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 
|-
|  || 2.1. || Klinische Chemie || W || W || W || W ||  || Inkl. alle vorhandenen Laborwerte
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.1. || Serumkreatinin
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.2. || Serumkreatinin-S
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.3. || Serumharnstoff
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.4. || Natrium
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.5. || Kalium
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.6. || Chlorid
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.7. || Gesamt-Calcium
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.8. || Phosphat
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.9. || Magnesium
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.10. || Albumin
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.11. || Gesamt-Eiweiß
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.12. || Harnsäure
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.13. || Bilirubin
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.14. || GOT
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.15. || GPT
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.16. || Alkalische Phosphatase
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.17. || LDH
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.18. || y-GT
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.19. || CRP
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.20. || PCT
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.21. || TSH
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.22. || fT3
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.23. || fT4
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.24. || T3
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.25. || T4
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.26. || PTH
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.27. || Vitamin-D
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.28. || Knochenspezifische Alkalische Phsophatase
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.29. || Elektropherese
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.30. || Freie Leichtketten lambda
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.31. || Freie Leichtketten kappa
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.32. || Beta-2-Mikroglobulin
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.33. || Haptoglobin
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.34. || Cystatin C
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.35. || Blutglukose
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.36. || Cholesterin
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.37. || LDL-Cholesterin
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.38. || HDL-Cholesterin
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.39. || Triglyzeride
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.40. || HbA1C
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 2.1.41. || eGFR
|}
 
''Tabelle 3: Labordaten''

==Diagnosen/prädisponierende Faktoren==
{| class="wikitable"
!  !!  !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper !!  !! Untergruppe
|-
| Diagnosen/prädisponierende Faktoren ||  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 
|-
|  || 4.1. || Chronische Nierenerkrankung || E ||  || E || E ||  || 
|-
|  || 4.2. || Akute Nierenversagen in Vorgeschichte || E ||  ||  ||  ||  || 
|-
|  || 4.3. || Arterielle Hypertonie || E ||  || E ||  ||  || 
|-
|  || 4.4. || Diabetes mellitus || E ||  || E || E ||  || 
|-
|  || 4.6. || Herzinsuffizienz (einschließlich erhaltener systolischer Ejektionsfraktion) || E ||  ||  || E ||  || 
|-
|  || 4.7. || Koronare Herzerkrankung (z.B. Myokardinfarkt, Angina pectoris, Zustand nach Myokardrevaskularisation mittels PCI oder ACVB) || E ||  ||  || E ||  || 
|-
|  || 4.8. || Leberzirrhose/portale Hypertension || E ||  ||  ||  ||  || 
|-
|  || 4.9. || Lungenerkrankung || E ||  ||  ||  ||  || 
|-
|  || 4.10. || Adipositas (BMI ≥ 30 kg/m², Taillenumfang Männer ≥ 102 cm, Frauen ≥ 88 cm) || E ||  || E || E ||  || 
|-
|  || 4.14. || Positive Familienanamnese für chronische Nierenerkrankungen ||  ||  || E ||  ||  || 
|-
|  || 4.15. || Nikotinabusus ||  ||  ||  || E ||  || 
|-
|  || 4.16. || OSAS/Schnarchen/Schlafapnoe ||  ||  ||  || E ||  || 
|-
|  || 4.19. || Zerebrovaskuläre Erkrankungen (ischämischer Schlaganfall, intrazerebrale Blutung, transitorische ischämische Attacke) ||  ||  ||  || E ||  || 
|-
|  || 4.20. || Fortgeschrittene Retinopathie; Hämorrhagien oder Exsudate, Papillenödem ||  ||  ||  || E ||  || 
|-
|  || 4.21. || Symptomatische periphere Verschlusskrankheit der unteren Extremitäten || E ||  ||  || E ||  || 
|-
|  || 4.22. || Positive Familienanamnese für frühzeitige kardiovaskuläre Erkrankungen (Männer < 55 Jahre; Frauen < 65 Jahre) ||  ||  ||  || E ||  || 
|-
|  || 4.22. || Nephrotoxische Medikation || E ||  ||  ||  ||  || 
|}
 
''Tabelle 4: Diagnosen/prädisponierende Faktoren''
==Medikation==
{| class="wikitable"
!  !!  !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper !!  !! Untergruppe
|-
| Medikation ||  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 
|-
|  || 5.2. || RAAS-Blocker (ACE-Hemmer (z.B. Enalapril, Lisinopril, Ramipril), AT1-Antagonisten (z.B. Candesartan, Losartan, Valsartan), Renin-Blocker (z.B. Aliskiren)) ||  ||  ||  || E ||  ||  
|-
|  || 5.12. || Beta-Blocker (z.B. Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol, Nebivolol, Carvedilol) ||  ||  ||  || E ||  || 
|-
|  || 5.13. || Calciumantagonsiten Dihydropyridine (z.B. Amlodipin, Nifedipin, Lercandipin etc.) ||  ||  ||  || E ||  || 
|-
|  || 5.14. || Diuretika (Schleifendiuretika (z.B. Furosemid, Torasemid), Thiazide (z.B. Hydrochlorothiazid, Xipamid)) ||  ||  ||  || E ||  || 
|-
|  || 5.15. || Mineralkortikoidrezeptorantagpnisten (z.B. Spironolacton, Eplerenon) ||  ||  ||  || E ||  || 
|-
|  || 5.16. || Alpha1-Blocker (z.B. Doxazosin, Urapidil) ||  ||  ||  || E ||  || 
|-
|  || 5.17. || Antisympathotonika z.B. Clonidin, Mathyldopa) ||  ||  ||  || E ||  || 
|-
|  || 5.18. || Direkte Vasodilatatoren (z.B. Minoxidil, Dihydralazin) ||  ||  ||  || E ||  || 
|}
 
''Tabelle 5: Medikation''
==Behandlungsdaten/Körperliche Untersuchung/Vitalparameter
{| class="wikitable"
!  !!  !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper !!  !! Untergruppe !! Technische Datenstruktur
|-
| Behandlungsdaten/Körperliche Untersuchung/Vitalparameter ||  ||  ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 
|-
|  || 6.1. || Vitalparameter ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 
|-
|  ||  ||  || W ||  || W || W || 6.1.2. || Blutdruck (Systole/Diaystole in mmHg) || 
|-
|  ||  ||  ||  ||  ||  || W || 6.1.12. || häuslich gemessene Blutdurckwerte (Systole/Diastole in mmHg mit Datum) || 
|-
|  || 6.2. || Klinischer Volumenstatus ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 
|-
|  ||  ||  || M ||  || M ||  || 6.2.2. || Ödeme (keine - peripher - stammnah - Anasarka - Lidödeme) || 
|-
|  ||  ||  || M ||  ||  ||  || 6.2.6. || Diurese (keine Angabe/nicht messbar - Diurese/6h - Diurese/12h - Diurese/24h) || 
|-
|  ||  ||  ||  || E ||  ||  || 6.2.7. || Dialysetherapie || 

|-
|  || 6.3. || Symptome ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 
|-
|  ||  ||  || E ||  ||  ||  || 6.3.1. || Luftnot || 
|-
|  ||  ||  ||  || E ||  ||  || 6.3.2. || Schwäche || 
|-
|  ||  ||  ||  || E ||  ||  || 6.3.3. || Übelkeit || 
|-
|  ||  ||  ||  || E ||  ||  || 6.3.8. || Verwirrtheit || 
|-
|  ||  ||  ||  || E ||  ||  || 6.3.9. || Schwindel || 
|-
|  ||  ||  ||  || E ||  ||  || 6.3.13. || motorische/sensorische Störungen || 

|}
 
''Tabelle 6: Behandlungsdaten/Körperliche Untersuchung/Vitalparameter''
==-Apparative Diagnostik==
{| class="wikitable"
!  !!  !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper !! 
|-
| Apparative Diagnostik ||  ||  ||  ||  ||  ||  || 

|-
|  || 7.10. || BGA - falls keine direkte Laborschnittstelle nur Frage ob metabolische Azidose in BGA (ja/nein/nicht bestimmt) || E || E ||  ||  || 
|-
|  || 7.11. || Sonografisch postrenale Abflussstörung ausgeschlossen? || E ||  ||  ||  || 
|}
 
''Tabelle 7: Apparative Diagnostik''

=Aufbau=
Die nachfolgende Abbildung gibt eine Übersicht über die Struktur des CDA Dokuments. 

[[file:aufbau.png|Grober Aufbau des CDA Dokuments]]

''Abbildung 3: Grober Aufbau des CDA Dokuments.''

Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht über die einzelnen Komponenten der Konsilanfrage sowie des Konsilberichts.

{{:2.16.840.1.113883.3.1937.777.26.10.16/hgraph}}
<div class="landscape">

=CDA Document Level Templates=
{{:2.16.840.1.113883.3.1937.777.26.10.16/dynamic}}

=CDA Header Level Templates=
{{:1.2.276.0.76.10.2015/dynamic}}
{{:1.2.276.0.76.10.2019/dynamic}}
{{:1.2.276.0.76.10.2002/dynamic}}
{{:1.2.276.0.76.10.2004/dynamic}}
{{:1.2.276.0.76.10.2005/dynamic}}
{{:1.2.276.0.76.10.2001/dynamic}}
=CDA Section Level Templates=
{{:Fragestellung/dynamic}}
{{:1.2.276.0.76.10.3100/dynamic}}
{{:Medikation/dynamic}}
{{:Diagnosen/dynamic}}
{{:Vital/dynamic}}
{{:Volumen/dynamic}}
{{:Gesundheitsprobs/dynamic}}
{{:Antwort/dynamic}}
{{:weitere maßn/dynamic}}
{{:beilagen anhaenge/dynamic}}
=CDA Entry Level Templates=
==Fragestellung==
{{:1.2.276.0.76.10.4086/dynamic}}
{{:1.2.276.0.76.10.4084/dynamic}} 

{{ConstraintBox|Fragestellungen des nephrologischen Konsils werden wie folgt Codiert:<br/>
*Akutes Nierenversagen : N17.99
*Proteinurie : N39.1
*Hypertonie : I10.90
*Störungen Elektrolythaushalt / Säure-Base : E87.8}}

==Labordaten==
{{:1.2.276.0.76.10.4253/dynamic}}
{{:1.2.276.0.76.10.4254/dynamic}}
==Diagnosen/prädisponierende Faktoren==
{{:1.2.276.0.76.10.4079/dynamic}}
{{:1.2.276.0.76.10.4080/dynamic}}
==Medikation==
{{:Medikation/dynamic}}
{{:Medikament/dynamic}}
==Behandlungsdaten/Körperliche Untersuchung/Vitalparameter==
{{:Vitalparameter Org Blutdruck/dynamic}}
{{:1.2.276.0.76.10.4203/dynamic}}
{{:Dialysetherapie/dynamic}}
=Terminologien=
1.2.276.0.76.11.433
=Referenzen=
Projekte wie AB Plus, event@home, Medikationplan nennen
=Anlagen=