Quelltext der Seite IG:Laboranforderung

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<!--

    Implementierungsleitfaden "Laboranforderungen"

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{{Infobox Dokument
|Title     = Überweisungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung auf Basis der<br/>HL7 Clinical Document Architecture Release 2<br/>für das deutsche Gesundheitswesen
|Short     = Laboranforderung
|Namespace = cdam10
|Type      = Implementierungsleitfaden
|Version   = 0.1
|Submitted = .
|Date      = 17. Januar 2018
|Copyright = 2018
|Status    = in Arbeit
|Period    = Entwicklung
|OID       = n.n.
|Realm     = Deutschland
}}


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{{Ballot | Version = 0.1 | Date = 01.04.2018 | Status = Abstimmung | Realm = Deutschland  }}
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{{Contributor | Logo = logo_hsnr.jpg | Name = HS Niederrhein | Location = Krefeld }}
{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==
*Elisabeth Pantazoglou, HS Niederrhein 

{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.<br/>
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}
<div class="landscape">

== Einleitung ==

In der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung erfolgt die Durchführung von Laboranalysen  erst nach Überweisung durch einen Arzt. In diesem Bereich existieren zwei verschiedene Überweisungsvorlagen. Zum Einen das Muster 10 (Überweisungsschein für Laboratoriumsuntersuchungen als Auftragsleistung), welches in der Regel zusammen mit dem Probenmaterial an das zu beauftragende Labor verschickt wird und zum Anderen das Muster 10A (Anforderungsschein für Laboruntersuchungen bei Laborgemeinschaften), welches zur Anforderung von Laborleistungen in einer Laborgemeinschaft genutzt wird. Im Unterschied zu Muster 10 ist bei dieser Mustervorlage ein Anforderungsschein integriert, um die Laborleistung anzufordern. 

Die Überweisungsvorlagen Muster 10 und Muster 10A zählen mit einer Anzahl von etwa 94 Millionen zu den am häufigsten verwendeten Vordrucken in der ambulanten Versorgung. Sie werden zur Anforderung von Leistungen des Kapitels 32 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) und entsprechender laboratoriumsmedizinischer Leistungen der Abschnitte 1.7 und 30.12.2 EBM sowie der Gebührenordnungspositionen (GOP) der Abschnitte 11.4 und 19.4 EBM verwendet.

Seit dem 1. Juli 2017 existiert die Möglichkeit, die digitalen Muster 10 und 10A elektronisch zu versenden. Die Verwendung digitaler Vordrucke ist in der „Vereinbarung über die Verwendung digitaler Vordrucke in der vertragsärztlichen Versorgung“ als Anlage 2b des BMV-Ä zwischen KBV und GKV-Spitzenverband geregelt . Die Entscheidung über die Verwendung eines digitalen Musters obliegt dem Arzt. Der überweisende Arzt muss hierzu über die Möglichkeit der digitalen Signatur mit Hilfe des HBA  verfügen und der empfangende Arzt die digitale Übermittlung akzeptieren. Da es sich bei Muster 10A im Grunde nicht um eine Überweisung, sondern um einen Auftrag an eine Laborgemeinschaft handelt, bei welcher der beauftragende Arzt selbst Mitglied sein muss, entfällt hier die Vorgabe der digitalen Signatur.

Dieser Leitfaden beschreibt, wie die fachlichen Inhalte des Muster 10 und des Muster 10A in elektronischer Form vollständig auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture (CDA) technisch abgebildet werden können.


===Muster 10: Laborüberweisung ===
[[Datei:Kbv muster 10.JPG]]

[[Kategorie:cdarfr|Einleitung]]

Abb. 1: KBV-Mustersammlung Muster 10 

Muster 10 gliedert sich in einen oberen Identifikationsteil und einen unteren Auftragsteil:
	
Der Identifikationsteil beinhaltet neben den personenbezogenen Daten des Patienten weitere administrative Datenfelder für die Abrechnung der Leistungen. Daneben sollen Angaben zu Abnahmezeit und –datum, sowie eine Zuordnung zum Laborauftrag und Probenmaterial vorgenommen werden.

Im Auftragsteil werden schließlich alle erforderlichen Angaben zu den geforderten Diagnosen und dem Laborauftrag gemacht. Die Diagnosen sollen möglichst als ICD-10-GM-Codes angegeben werden. 
Bei der Angabe von Art und Umfang der Leistung wird zwischen einem Definitions- und einem Indikationsauftrag unterschieden. 
Beim Definitionsauftrag wird der Auftrag durch die Angabe der GOP und beim Indikationsauftrag durch die Angabe des konkreten Untersuchungsziels definiert. Werden bestimmte Laboruntersuchungen vom überweisungsempfangenden Labor an ein weiteres Labor versendet, so muss das Muster 10 erneut ausgefüllt und mit den Angaben des Erstveranlassers, der LANR und BSNR ergänzt werden.


===Muster 10A: Laborüberweisung ===
[[Datei:KBV Muster 10A.JPG]]

Im Unterschied zu Muster 10 wird das Muster 10A bei Anforderungen für Laboruntersuchungen bei Laborgemeinschaften eingesetzt. Es unterscheidet sich zum Muster 10 hauptsächlich im Anforderungsteil. Die Anforderung erfolgt hierbei durch Markieren der gewünschten Laboranalysen. Unter dem Datenfeld „Sonstiges“ existiert zudem die Möglichkeit, nicht aufgeführte Laborparameter anzufordern. 


==Enthaltene Angaben in den Mustervorlagen 10 und 10A==

Die von der KBV herausgegebenen Erläuterungen zur „Vereinbarung über Vordrucke für die vertragsärztliche Versorgung“ (Stand 10/2017) dienen als Informationsquelle für die Erstellung der Datenelemente.

Patientendaten: Hier werden die Patienteninformationen (Name, Vorname, Adresse und Geburtsdatum) eingetragen.

Krankenkasse: Hier wird die Krankenversicherung eingetragen.

Kassen-Nr.: Über die Kassen-Nr. erfolgt eine eindeutige Identifizierung der Krankenversicherungsgesellschaft.

Versicherten-Nr.: Über die Versicherten-Nr. erfolgt eine eindeutige Identifizierung des Patienten.

Status:	Über den Status wird definiert, ob der Patient selbst bei der Krankenversicherung versichert ist, oder bspw. als Familienmitglied.

BSNR: Die Betriebsstätten Nummer identifiziert den Sitz der Arztpraxis.

Arzt-Nr.: Die Arztnummer (LANR) identifiziert den zugelassenen Kassenarzt.

Datum: Hier wird das Ausstellungsdatum eingetragen.

Eintrag nur bei Weiterüberweisung: Der eine Auftragsleistung ausführende Arzt ist berechtigt, Teile dieses Auftrages, die er selbst nicht erbringen kann, von einem anderen Arzt als Auftragsleistung erbringen zu lassen (Weiterüberweisung). In diesem Fall hat er ebenfalls einen Überweisungsschein nach dem Muster 10 auszustellen und die betreffenden Angaben zu machen, insbesondere die Angaben des Erstveranlassers zu übernehmen und dessen Arzt- und Betriebsstättennummer im betreffenden fett umrandeten Feld anzugeben.

Leistungsart: Der überweisende Vertragsarzt hat zu kennzeichnen, ob der Auftrag im Rahmen der kurativen Versorgung, der Prävention, der Empfängnisregelung/Sterilisation/ Schwangerschaftsabbruch oder bei belegärztlicher Behandlung erfolgt.

Unfall/Unfallfolgen: Der überweisende Vertragsarzt hat zu kennzeichnen, wenn die Behandlung aufgrund oder als Folge eines Unfalles erforderlich wird, damit die Krankenkassen ggf. Kosten gegenüber Dritten geltend machen können.

Ggf. Kennziffer: Wenn die Voraussetzungen für eine Ausnahmeindikation vorliegen, gibt der überweisende Vertragsarzt die zutreffende Kennnummer (32005 – 32023) im entsprechenden Feld an.

Quartal: Das Quartal der Ausstellung der Überweisung ist in der Form „QJJ“ in das betreffende Feld einzutragen.
Beginnt der im Auftrag tätig werdende Arzt seine Behandlung erst im Folgequartal, kann der ausgestellte Überweisungsschein verwendet werden, sofern der Versicherte zum Zeitpunkt der Behandlung eine gültige elektronische Gesundheitskarte vorweisen kann. Erfolgt im Folgequartal kein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt, so kann der ausgestellte Überweisungsschein ohne den erneuten Nachweis der Anspruchsberechtigung verwendet werden.

Behandlung gemäß § 116b SGB V (ASV): In der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) besteht zwischen den Mitgliedern des Kernteams kein Überweisungserfordernis. Die hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzte erbringen ihre Leistungen als ASV-Berechtigte entsprechend dem jeweiligen Behandlungsumfang auf Überweisung. Dazu muss das Feld „Behandl. gemäß § 116b SGB V“ nicht angekreuzt werden. Die erforderliche Kennzeichnung auf dem Überweisungsschein erfolgt bereits durch die Angabe der ASV-Teamnummer (anstelle der Betriebsstätten-Nr.) und einer zusätzlichen Kennzeichnung an Stelle 30 im Statusfeld des Personalienfeldes.

Eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß § 16 Absatz 3a SGB V: Sollte durch den Versicherten ein Muster 85 (Nachweis der Anspruchsberechtigung bei Ruhen des Anspruchs gemäß § 16 Absatz 3a SGB V) vorgelegt werden, so sind durch den überweisenden Arzt nur Überweisungen im Rahmen akuter Erkrankungen und Schmerzzuständen sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft zu tätigen. Der überweisende Vertragsarzt kennzeichnet dies entsprechend durch Ankreuzen des Feldes „eingeschränkter Leistungsanspruch gemäß § 16 Absatz 3a SGB V“.

Geschlecht: Das Geschlecht des Patienten ist durch Eintragung von „W“ oder „M“ in das betreffende Feld anzugeben. Für Patienten mit unbestimmtem Geschlecht sind beide Felder mit einem X zu kennzeichnen.

Auftragsnummer des Labors: Das umrandete Feld „Auftragsnummer des Labors“ kann fakultativ von dem im Auftrag tätig gewordenen Arzt für eigene Zwecke genutzt werden.

Abnahmedatum: Das Abnahmedatum ist nach der Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen vom Einsender, falls für die Befundung der Ergebnisse erforderlich, in das entsprechende Feld einzutragen (Form TTMMJJ).

Abnahmezeit: Die Abnahmezeit ist nach der Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen vom Einsender, falls für die Befundung der Ergebnisse erforderlich, in das entsprechende Feld einzutragen (Form hhmm).

Befundübermittlung eilt: Der überweisende Vertragsarzt kann bei einer eiligen Befundübermittlung diese als solche kennzeichnen und vermerken, an welche Telefon- bzw. Faxnummer der Befund ebenfalls nachrichtlich zu übermitteln ist.

Telefon Nr.: Telefonnummer des überweisenden Arztes.

Fax Nr.: Faxnummer des überweisenden Arztes.

Diagnose/ Verdachtsdiagnose: Der überweisende Vertragsarzt hat die Diagnose/Verdachtsdiagnose möglichst als ICD-Code anzugeben.

Befund/ Medikation: Der überweisende Vertragsarzt hat den Befund bzw. die Medikation anzugeben.

Kontrolluntersuchung einer bekannten Infektion: Werden direkte oder indirekte Nachweise von Krankheitserregern im Rahmen einer Kontrolluntersuchung bei einer bereits bekannten Infektion beauftragt, ist das Feld „Kontrolluntersuchung einer bekannten Infektion“ anzukreuzen. 

Im Freitextfeld „Befund/Medikation“ ist zudem der Sachverhalt zu erläutern. Erkrankungen mit Meldepflicht sind § 7 Infektionsschutzgesetz zu entnehmen.

Auftrag: Der überweisende Vertragsarzt hat die Auftragsleistungen im Auftragsfeld nach Art und Umfang konkret zu bezeichnen (Angabe der GOP oder der präzisen Leistungsbezeichnung). Der die Auftragsleistung ausführende Arzt darf nur die Untersuchungen durchführen, die im Auftragsfeld angegeben sind. Eine Erweiterung des Auftrages nach Art oder Umfang bedarf der Zustimmung des überweisenden Vertragsarztes; sie ist auf dem Vordruck zu vermerken.

Stempel/ Unterschrift:	Die Vordrucke sind vollständig, sorgfältig und leserlich auszufüllen, vom Vertragsarzt mit dem Vertragsarztstempel zu versehen und persönlich zu unterzeichnen. 


[[Kategorie:cdarfr|Einleitung]]

{{HL7transclude| cdaab2:Transportaspekte}}

Alle technischen Artefakte wie Templates und Value Sets sind auf ART-DECOR® als Spezifikations-Plattform einsehbar. Der direkte Link zur ART-DECOR® Live Version ist: https://art-decor.org/art-decor/decor-project--vomgt-.

==Verwendete Standards und Spezifikationen==
In der vorliegenden Spezifikation ist die Clinical Document Architecture Release 2 (CDA R2), auch ISO/HL7 27932:2009 die Grundlage.

Des Weiteren sind Templates und Value Sets abgeleitet oder übernommen aus folgenden internationalen bzw. nationalen Standards:
* HL7 Deutschland: Elektronischer Arztbrief 2015 und "Arztbrief Plus", "Medikationsplan PLUS", "eAU" und "ELGA Laborbefund".

Die genauen Referenzen in diese Standards sind bei den Templates unter Beziehungen/Relationships angegeben.

Dieser Implementierungsleitfaden basiert weiterhin auf von HL7 Deutschland e.V. zur Verfügung gestellte CDA-Templates.

==Übersicht CDA Header und Body==
Im Folgenden wird eine Übersicht über das CDA-Dokument gegeben.

{{:1.2.276.0.76.10.1028/hgraph}}

<ref group="Abbildung"> CDA-Dokument-Template</ref> ''CDA-Dokument-Template''

<div class="landscape">

=CDA Document Level Templates=
==10: Laborüberweisung==
{{:1.2.276.0.76.10.1028/dynamic}}

=CDA Header Level Templates=
Im Header der Verordnungsdateien werden alle benötigten administrativen Daten in einer festen Struktur abgebildet. Die hier erfassten Daten sind umfangreicher als auf einer papiergebundenen Verordnung, wodurch eine maschinelle Verarbeitung innerhalb verschiedener Institutionen unterstützt wird, da keine administrativen Daten mehr an anderer Stelle hinzugefügt werden müssen.

==CDA recordTarget (vomgt)==
{{:1.2.276.0.76.10.2048/dynamic}}
==CDA author Person (vomgt)==
{{:1.2.276.0.76.10.2049/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Abrechnungsinformationen Section (10)==
{{:1.2.276.0.76.10.3124/dynamic}}
==Auftrag Section (10)==
{{:1.2.276.0.76.10.3123/dynamic}}
==Diagnosis Section (06)==
{{:1.2.276.0.76.10.3115/dynamic}}
==Findings Section (10)==
{{:1.2.276.0.76.10.3121/dynamic}}
==Insurance Section==
{{:1.2.276.0.76.10.3103/dynamic}}
==Medikation Section (10)==
{{:1.2.276.0.76.10.3122/dynamic}}
==Reason for Referral Section (10)==
{{:1.2.276.0.76.10.3120/dynamic}}

=CDA Entry Level Templates=
==Abrechnungsinformationen (10)==
{{:1.2.276.0.76.10.4287/dynamic}}
==Auftragsnummer des Labors (10)==
{{:1.2.276.0.76.10.4286/dynamic}}
==Ausnahmeindikation (10)==
{{:1.2.276.0.76.10.4285/dynamic}}
==Coverage Activity==
{{:1.2.276.0.76.10.4263/dynamic}}
==DMP Observation==
{{:1.2.276.0.76.10.4271/dynamic}}
==eGK-Geschlecht Observation==
{{:1.2.276.0.76.10.4272/dynamic}}
==Kontrolluntersuchung bekannte Infektion (10)==
{{:1.2.276.0.76.10.4282/dynamic}}
==Kv-Zuordnung Observation==
{{:1.2.276.0.76.10.4275/dynamic}}
==Leistungsart Referral Type (10)==
{{:1.2.276.0.76.10.4279/dynamic}}
==Medikament==
{{:1.2.276.0.76.10.4025/dynamic}}
==Medikation==
{{:1.2.276.0.76.10.4283/dynamic}}
==Person Group Observation==
{{:1.2.276.0.76.10.4273/dynamic}}
==Policy Activity==
{{:1.2.276.0.76.10.4264/dynamic}}
==Probeabnahmedatum und -zeit (10)==
{{:1.2.276.0.76.10.4284/dynamic}}
==Weitere Kennzeichen Observation==
{{:1.2.276.0.76.10.4280/dynamic}}
==WOP-Kennzeichen Observation==
{{:1.2.276.0.76.10.4274/dynamic}}

=Terminologien=
Folgende Terminologien werden verwendet.
== eGK-Geschlecht ==
{{:1.2.276.0.76.11.458/dynamic}}

== DMP ==
{{:1.2.276.0.76.11.138/dynamic}}

== Personengruppe ==
{{:1.2.276.0.76.11.151/dynamic}}

== Versichertenstatus ==
{{:1.2.276.0.76.11.162/dynamic}}

</div>

=Anhang=

== Referenzen == 
<references/>

== Abbildungen ==
<references group="Abbildung"/>

[[Kategorie:IG]]
[[Kategorie:cdam10|Implementierungsleitfaden]]