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IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-12-17T08:06:41Z

Tscheplitz: /* Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie */

{{Infobox Dokument
|Title = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief
|Namespace = cdapab
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.90
|Submitted = HL7 Deutschland e. V. und TU Dresden
|Date = 6. Oktober 2020
|Copyright = 2020
|Status = Abstimmung
|Verfahren = Standard zur Probe (STU)
|Period = Abstimmung
|OID = n.n.
|Realm = Deutschland
}}

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo-hl720.jpg | Name = HL7 Deutschland e. V. | Location = Berlin }}
{{Contributor | Logo = Logo tudresden.png | Name = Technische Universität Dresden | Location = Dresden }}
{{Contributor | Logo = Logo ukdresden.png | Name = Universitätsklinikum Carl Gustav Carus | Location = Dresden }}
{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
==Dokumentenhistorie==
{{:Ballotbox_Psychotraumatologische_Arztbriefe}}
{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==

{| class="hl7table"
|+
!Person !! Institutionaler Hintergrund !! Verantwortlichkeit
|-
|Frau Dr. Schellong || Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden|| Fachliche Spezifikation
|-
|Herr Dr. Heitmann || HL7 Deutschland e.V.|| Technische Spezifikation
|-
|Herr Scheplitz || Technische Universität Dresden, Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik, insb. Systementwicklung || Interdisziplinäre Begleitung
|-}
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

{{NoteBox|
Disclaimer
Alle durch HL7 Deutschland erarbeiteten Leitfäden, die auf Standards aus der HL7-Familie beruhen und diese konform einschränken, gelten die Lizenzbestimmungen, die HL7-D einhalten muss. Hier wären primär die [http://www.hl7.org/legal/ippolicy.cfm IP-Rechte], das Affiliate Agreement, das [http://www.hl7.org/documentcenter/public/membership/HL7_Governance_and_Operations_Manual.pdf Governance and Operations Manual] und die [http://www.hl7.org/about/bylaws.cfm Bylaws] zu nennen. Leitfäden, die das vorgeschriebene [[Abstimmungsverfahren_(Regeln) | Ballotierungsverfahren]] durchlaufen haben, dürfen als gültige Affiliate Localization bezeichnet werden.
}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}

=Einleitung und Motivation=
Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken. Eine differenzierte und methodengeleitete Kommunikation ist hier unabdingbar. Nicht alle Partner eines psychosomatisch-psychotherapeutischen Netzwerks sind gewohnt, psychotraumatologische Inhalte mit zu erfassen. Hier leistet ein psychotraumatologische Aspekte einschließender Arztbrief wertvolle Vermittlungsarbeit und unterstützt damit die transparente, patientenzentrierte und gerade in diesem hochsensiblen Gebiet so wichtige datensichere Netzwerkarbeit.

In der neuen Weiterbildungsordnung zum Facharzt/Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie wird traumaspezifische Methodenkompetenz gefordert [https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Weiterbildung/20190920_MWBO-2018.pdf]. Der hier vorgestellte Arztbrief deckt das gesamte Spektrum der psychosomatisch-psychotherapeutischen Befundlage und Behandlungsgegebenheiten ab, insbesondere da bei Traumafolgestörungen eine hohe Komorbidität mit weiteren psychischen Störungen (F-Diagnosen im ICD-10) und körperlichen Erkrankungen bekannt ist. Die Spezifikation ist so konzipiert, sodass sie als rein psychotraumatologischer Arztbrief ebenso wie als Befundbericht jeder anderen psychischen Störung verwendet werden kann.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung eines elektronischen Arztbriefs, der die bereits etablierte Spezifikation des Arztbrief Plus gezielt um die Fachspezifika der Psychosomatik, Psychotherapie und Psychotraumatologie erweitert. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch und therapeutisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen (Clinical Document Architecture). Der Implementierungsleitfaden inkl. technische Spezifikation dient demnach der Überführung des klinisch-fachlichen Hintergrunds in die IT-Landschaften der Leistungserbringer. Sie wurden im Rahmen eines psychotraumatologischen telemedizinischen Projektes entwickelt und beschreiben eine technische Standardisierungsleistung der Dokumentenstruktur und ihren Inhalten. Ihre Integration in und ihre Nutzung durch Dokumentations- und Kommunikationssysteme zur Unterstützung der therapeutischen Arbeit verbessern neben der differenzierten Erfassung und Kommunikation psychotraumatologischer Sachverhalte insbesondere den technischen Informationsaustausch bspw. in interorganisationalen Versorgungsnetzwerken.

==Zielgruppe==
Der Leserkreis dieses Dokuments setzt sich aus Personen der fachspezifischen Leistungserbringungen und Personen technischen Hintergrunds zusammen. Er umfasst somit einerseits Mediziner*innen und Therapeuten*innen mit psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Expertise und andererseits Software-Entwickler*innen sowie Berater*innen, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld elektronischer Arztbriefe betraut sind.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt.
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

==Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie==
Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie unterscheidet sich im Versorgungsgeschehen zwar nach ambulanter und (teil-)stationärer Betreuung, hat aber in der Definition der Inhalte große Überlappungen. In der vorliegenden Spezifikation ist dieser Arztbrief daher als ein gemeinsames Artefakt beschrieben. Die Besonderheiten sind an entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch mit einem adäquaten Regelsystem hinterlegt. Dadurch wird die Implementierung in Softwaresystemen vereinfacht.

Die nachfolgende tabellarische Darstellung fasst Struktur und Inhalte der Spezifikation zunächst aus fachlicher Perspektive zusammen. Sie bietet daher insbesondere Expertinnen und Experten für seelische Gesundheit eine Übersicht des psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs.

Die Spezifikation definiert die Inhalte eines Arztbriefes als technisches Regelwerk. '''Sie setzt keine verbindlichen Vorgaben hinsichtlich Reihenfolge, Vollständigkeit oder Aussehen fest.''' IT-Systeme können die CDA-Spezifikation klinikindividuell aufgreifen und die Ausgabe-Optik flexibel anpassen. So ist es bspw. möglich, ausschließlich ausgefüllte Kategorien in den finalen (grafischen) Arztbrief zu überführen und unzutreffende Kategorien auszublenden. So kann ein Arztbrief auch mit nur bestimmten Teilen der nachfolgenden Tabelle zusammengestellt werden. Es besteht keine Verbindlichkeit, alle Felder auszufüllen.“

{| class="wikitable"
|-
! colspan="2" style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Arztbrief
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Ergänzende Hinweise und Erklärungen
|-
| colspan="2" | Anrede
| Umfasst die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, u.a.
*Anrede der Kollegin, des Kollegen
*Nennung der Patientin, des Patienten ggf. inkl. Geburtsdatum
*Zeitraum der Betreuung
|-
| colspan="2" | Sub-Typ
| Unterscheidungsmerkmal zweier Arztbrief-Arten
*Arztbrief (auch als Abschlussbericht, Entlassungsbericht, Zwischenbericht, Verlegungsbericht etc.)
*Kurz-Arztbrief (verkürzt; auch als vorläufiger Zwischenbericht etc.)
|-
| colspan="2" | Art der Versorgung/Stellungnahme
| Basis für Logik eines Anwendungssystems z.B. zur Erstellung eines Arztbriefes
*Stationär
*Teilstationär
*Ambulant
|-
| colspan="2" | Vertraulichkeit
| Attribut zur Vertraulichkeitsverwaltung durch Anwendungssysteme
*normal vertraulich
*streng vertraulich
|-
| colspan="2" | Diagnosen
| Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)
|-
| colspan="2" | Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung
| Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden der Patientin, des Patienten; Anlass des Hilfegesuches
''Hinweis: Beim Verfassen hier insbesondere auf die Wortwahl achten. Ggf. Umschreibungen nutzen. Z.B. keine Namennennung, keine detaillierten Angaben zu sexualisierter Gewalt und zum Tathergang. Keine Angaben, die Rückschlüsse auf die Täterin, den Täter zulassen, sofern keine Verurteilung stattgefunden hat. Alle Formulierungen nur in Absprache mit der Patientin, dem Patienten. Bitte die Möglichkeit berücksichtigen, bestimmte Teile aus Patientinnen- und Patientenschutzgründen im Arztbrief unerwähnt zu lassen (z.B. bestimmte oder detaillierte Angaben zur Traumatisierung).''

''Selbstverständlich können an unterschiedliche Adressatinnen und Adressaten (Mitbehandelnde, ärztlicher Dienst einer Behörde, ärztliche Stellungnahmen) unterschiedlich detaillierte Arztbriefe versendet werden.''
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Biografische Anamnese
| Umfasst Angaben u.a. zu Alter und Beruf der Eltern, Geschwister, Umstände und Beziehungen, Herkunftsfamilie/Lebensumstände, chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
|-
|
| Soziale Anamnese
| | Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation (aktuelle berufliche Situation, Partnerschaft), evtl. vorhandene Stressoren (Gerichtsverfahren, soziale Absicherung etc.)
|-
|
| Suchtanamnese
| Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise mengen-/ umfangbezogene Angaben der Patientin, des Patienten zu stoffgebundenem und nicht stoffgebundenem (u.a. Computer, Internet, Kaufen, Glückspiel) Suchtverhalten
|-
|
| Anamnese des Essverhaltens
| Angaben der Patientin, des Patienten zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
|-
|
| Anamnese selbstschädigendes Verhaltens
| Selbstverletzendes Verhalten, Suizidversuche bzw. vergangene Suizidalität, fremdgefährdendes Verhalten, gesundheitsschädigendes Verhalten, Risikoverhalten
|-
|
| Sonstige psychische Anamnese
| Zusätzliche Angaben aus psychischen Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese
|-
|
| Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse
| Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl. Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes, ggf. Belastungsgrad
''Hinweis: Beim Verfassen hier insbesondere auf die Wortwahl achten. Ggf. Umschreibungen nutzen. Z.B. keine Namennennung, keine detaillierten Angaben zu sexualisierter Gewalt und zum Tathergang. Keine Angaben, die Rückschlüsse auf die Täterin, den Täter zulassen, sofern keine Verurteilung stattgefunden hat. Alle Formulierungen nur in Absprache mit der Patientin, dem Patienten. Bitte die Möglichkeit berücksichtigen, bestimmte Teile aus Patientinnen- und Patientenschutzgründen im Arztbrief unerwähnt zu lassen (z.B. bestimmte oder detaillierte Angaben zur Traumatisierung).''

''Selbstverständlich können an unterschiedliche Adressatinnen und Adressaten (Mitbehandelnde, ärztlicher Dienst einer Behörde, ärztliche Stellungnahmen) unterschiedlich detaillierte Arztbriefe versendet werden.''
|-
|
| Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung
| Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sowie Angaben zum jeweiligen Versorgungssetting ((teil-)stationäre, ambulante Behandlungen, Rehabilitationsbehandlungen, geschützte Unterbringungen, Zwangsbehandlungen oder EKT-Vorbehandlungen), Zeitraum, ggf. Anlass, ggf. Bemerkungen seitens der Patientin, des Patienten dazu
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Eigenanamnese
| Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen der Patientin, des Patienten
|-
|
| Familienanamnese
| Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich verwandter Familienangehöriger der Patientin, des Patienten
|-
|
| Vegetative Anamnese
| Angaben der Patientin, des Patienten zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität
|-
|
| Gynäkologische Anamnese
| Angaben der Patientin zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten
|-
|
| Sexualanamnese
| Angaben der Patientin, des Patienten zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen
|-
|
| Sonstige organmedizinische Anamnese
| Zusätzliche Angaben aus organmedizinischen Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. onkologische Anamnese
|-
|
| Medikamentenanamnese
| Angaben über Medikamente, die die Patientin, der Patient früher bis jemals in seinem Leben eingenommen hat;
Ggf. Angaben der Patientin, des Patienten zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz
|-
|
| Medikation bei Aufnahme
| Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Befunde
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Körperlicher Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse der körperlichen Untersuchung
|-
|
| Konsile
| Ergebnisse einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen
|-
|
| Organmedizinische Diagnostik
| Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.
|-
|
| Labor
| Laborbefunde; eventuell im Verlauf
|-
|
| Psychischer Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP; Funktionseinschränkungen im Alltag oder im Beruf (ICF)
|-
|
| Testpsychologische Diagnostik
| Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD), ggf. Evaluation des Therapiefortschritts: Zwischentestung, Zielerreichungsskala, psychologische Abschlusstestung
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Behandlungseinheiten
| Absolvierte Therapiemodule (z.B. Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körpertherapie etc.), Therapieverfahren (z.B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Systemisch etc.) und eingesetzte Therapiemethoden (z.B. Prolonged Exposure, EMDR etc.)
|-
|
| Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext
| Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis
|-
|
| Behandlungsverlauf
| Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Festlegung und Erreichung von vereinbarten Therapiezielen, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden
|-
| colspan="2" | Entlassmanagement und Therapieempfehlung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Vorbereitung des poststationären Vorgehens der Patientin, des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden
|-
| colspan="2" | Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung
| Für ambulanten Arztbrief;
Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen
|-
| colspan="2" | Sozialmedizinische Einschätzung
| Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (ggf. ICF), Maßnahmen zur sozialen Integration
|-
| colspan="2" | Zusammenfassung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte
|-
| colspan="2" | Entlassungsmedikation
| Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung
|}

==Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen==
Mit dem „Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das EFRE-geförderte Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des '''psychosomatisch-psychotherapeutischen bzw. psychotraumatologischen Arztbriefs auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA)''', der die bestehenden Dokumentenstrukturen des ''Arztbrief Plus'' um Komponenten der Psychosomatik und Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter '''Screening-Fragebogen auf FHIR-Basis''' etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt;
Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronischen Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie für den ambulanten und den (teil-)stationären Sektor.

=Funktionale Beschreibung zum Arztbrief Psychotraumatologie=
Der technischen Spezifikation liegt eine Analyse der funktionalen Anforderung zugrunde. Diese wurden im Tool ART-DECOR® in einem Datensatz zum Arztbrief Psychotraumatologie und dem zugehörigen Szenario dokumentiert.

Im Folgenden ist das Szenario "Arztbrief Psychotraumatologie" wiedergegeben, dass die Strukturen und Hierarchien der behandelten Datenelemente wiedergibt. Die Datenelemente sind mit einer Kardinalität angezeigt (0..1, 1..1 etc.) und erhalten auch die Angabe, ob es sich um ein unbedingt auszufüllendes Feld (M) oder ein verpflichtendes Feld (R) handelt. Datentypen werden ebenso dokumentiert, wie beispielsweise eine Messgröße (Quantität) oder eine Zeichenkette (String). Die umrandeten Zahlen sind Item-Nummern zur einfacheren Identifizierung der Datenelemente.

Hinweise: einige Blöcke wurden nur auf Gruppen-Niveau modelliert, da es sich um die Gruppen des Arztbrief PLUS handelt und dort ausgeführt sind. Die Sections sind alle optional aufgeführt, müssen aber alle unterstützt werden. Spezifische Anwendung-Szenarien können bestimmte Sections verpflichtend machen.


{{:2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.39.4.54/hlist}}

<div class="landscape">
=CDA Document Level Templates=
==Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär==
{{:1.2.276.0.76.10.1033/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Anamnese des Essverhaltens==
{{:1.2.276.0.76.10.3172/dynamic}}
==Aufnahmebefunde==
{{:1.2.276.0.76.10.3140/dynamic}}
==Beschwerden bei Vorstellung==
{{:1.2.276.0.76.10.3139/dynamic}}
==Gynäkologische Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3169/dynamic}}
==Medikamentenanamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3173/dynamic}}
==Organmedizinische Anamnese und Befund==
{{:1.2.276.0.76.10.3142/dynamic}}
==Psychischer Befund bei Aufnahme==
{{:1.2.276.0.76.10.3174/dynamic}}
==Psychosoziale Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3141/dynamic}}
==Sexualanamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3171/dynamic}}
==Sozialmedizinische Einschätzung==
{{:1.2.276.0.76.10.3145/dynamic}}
==Suchtmittelanamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3170/dynamic}}
==Testpsychologische Diagnostik==
{{:1.2.276.0.76.10.3144/dynamic}}
==Vegetative Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3143/dynamic}}
</div>
=Bestehende Templates=
Die folgenden Templates sind aus dem Arztbrief Plus und weiteren Spezifikationen entnommen
und stehe nicht zur Abstimmung:

* [[1.2.276.0.76.10.2001]] CDA recordTarget
* [[1.2.276.0.76.10.2004]] CDA custodian
* [[1.2.276.0.76.10.2005]] CDA informationRecipient
* [[1.2.276.0.76.10.2007]] CDA author Person
* [[1.2.276.0.76.10.2011]] CDA participant Notfallkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.2012]] CDA participant Hausarzt
* [[1.2.276.0.76.10.2018]] CDA Informant
* [[1.2.276.0.76.10.2019]] CDA authenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2020]] CDA legalAuthenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2021]] CDA participant Angehörige
* [[1.2.276.0.76.10.2022]] CDA participant Kostentraeger
* [[1.2.276.0.76.10.2023]] CDA participant Einweiser
* [[1.2.276.0.76.10.2024]] CDA participant Weitere Beteiligte
* [[1.2.276.0.76.10.2025]] CDA participant Ansprechpartner
* [[1.2.276.0.76.10.2026]] CDA participant Betreuungsorganisation
* [[1.2.276.0.76.10.2027]] CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.3001]] Anrede
* [[1.2.276.0.76.10.3021]] Zusammenfassung des Aufenthalts
* [[1.2.276.0.76.10.3024]] Familienanamnese
* [[1.2.276.0.76.10.3025]] Erhobene Befunde (Krankenhaus)
* [[1.2.276.0.76.10.3027]] Entlassungsdiagnose
* [[1.2.276.0.76.10.3029]] Medikation bei Einweisung (Historie)
* [[1.2.276.0.76.10.3031]] Medikation bei Entlassung
* [[1.2.276.0.76.10.3032]] Prozeduren und Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3033]] Weitere empfohlene Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3100]] Befunde/Ergebnisse
* [[1.2.276.0.76.10.3127]] Konsiliarbefunde
* [[1.2.276.0.76.10.4014]] Eingebettetes Objekt Entry
* [[1.2.276.0.76.10.4015]] Annotation Comment
* [[1.2.276.0.76.10.4022]] Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4023]] Einzeldosierungen
* [[1.2.276.0.76.10.4024]] Dosierung Freitext
* [[1.2.276.0.76.10.4025]] Medikament
* [[1.2.276.0.76.10.4026]] Patienteninstruktionen
* [[1.2.276.0.76.10.4027]] Grund für Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4074]] Problem Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4075]] Problem Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4076]] Priorität Präferenz
* [[1.2.276.0.76.10.4077]] Alter Beobachtung
* [[1.2.276.0.76.10.4078]] Prognose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4079]] Diagnose Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4080]] Diagnose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4084]] Indikation
* [[1.2.276.0.76.10.4085]] Maßnahme
* [[1.2.276.0.76.10.4087]] Encounter Referenz
* [[1.2.276.0.76.10.4093]] Manifestation Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4094]] Etiology Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4253]] Befunde/Ergebnisse Organizer
* [[1.2.276.0.76.10.4254]] Laborergebnis
* [[1.2.276.0.76.10.4296]] Bezug zur Therapie-Intention
* [[1.2.276.0.76.10.90002]] CDA realmCode
* [[1.2.276.0.76.10.90003]] CDA typeId
* [[1.2.276.0.76.10.90004]] CDA id
* [[1.2.276.0.76.10.90006]] CDA effectiveTime
* [[1.2.276.0.76.10.90008]] CDA languageCode
* [[1.2.276.0.76.10.90009]] CDA setId and versionNumber
* [[1.2.276.0.76.10.90010]] CDA Person Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90011]] CDA Organization Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90012]] CDA Assigned Entity Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90014]] Performer (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90020]] RelatedEntity (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90021]] Encounter Location
* [[1.2.276.0.76.10.90022]] Material
* [[1.2.276.0.76.10.90023]] Einnahmedauer
* [[1.2.276.0.76.10.90025]] Author (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90026]] Lateralität
* [[1.2.276.0.76.10.90027]] Diagnosesicherheit
* [[1.2.276.0.76.10.90028]] Medikation Vorbedingung
* [[1.2.276.0.76.10.90030]] Personenname

=Anhang=

== Referenzen ==

<references/>

== Abbildungen ==
<references group="Abbildung"/>

[[Kategorie:IG]]
[[Kategorie:cdapab|Implementierungsleitfaden]]

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-12-09T16:25:26Z

Tscheplitz: /* Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie */

{{Infobox Dokument
|Title = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief
|Namespace = cdapab
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.90
|Submitted = HL7 Deutschland e. V. und TU Dresden
|Date = 6. Oktober 2020
|Copyright = 2020
|Status = Abstimmung
|Verfahren = Standard zur Probe (STU)
|Period = Abstimmung
|OID = n.n.
|Realm = Deutschland
}}

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo-hl720.jpg | Name = HL7 Deutschland e. V. | Location = Berlin }}
{{Contributor | Logo = Logo tudresden.png | Name = Technische Universität Dresden | Location = Dresden }}
{{Contributor | Logo = Logo ukdresden.png | Name = Universitätsklinikum Carl Gustav Carus | Location = Dresden }}
{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
==Dokumentenhistorie==
{{:Ballotbox_Psychotraumatologische_Arztbriefe}}
{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==

{| class="hl7table"
|+
!Person !! Institutionaler Hintergrund !! Verantwortlichkeit
|-
|Frau Dr. Schellong || Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden|| Fachliche Spezifikation
|-
|Herr Dr. Heitmann || HL7 Deutschland e.V.|| Technische Spezifikation
|-
|Herr Scheplitz || Technische Universität Dresden, Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik, insb. Systementwicklung || Interdisziplinäre Begleitung
|-}
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

{{NoteBox|
Disclaimer
Alle durch HL7 Deutschland erarbeiteten Leitfäden, die auf Standards aus der HL7-Familie beruhen und diese konform einschränken, gelten die Lizenzbestimmungen, die HL7-D einhalten muss. Hier wären primär die [http://www.hl7.org/legal/ippolicy.cfm IP-Rechte], das Affiliate Agreement, das [http://www.hl7.org/documentcenter/public/membership/HL7_Governance_and_Operations_Manual.pdf Governance and Operations Manual] und die [http://www.hl7.org/about/bylaws.cfm Bylaws] zu nennen. Leitfäden, die das vorgeschriebene [[Abstimmungsverfahren_(Regeln) | Ballotierungsverfahren]] durchlaufen haben, dürfen als gültige Affiliate Localization bezeichnet werden.
}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}

=Einleitung und Motivation=
Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken. Eine differenzierte und methodengeleitete Kommunikation ist hier unabdingbar. Nicht alle Partner eines psychosomatisch-psychotherapeutischen Netzwerks sind gewohnt, psychotraumatologische Inhalte mit zu erfassen. Hier leistet ein psychotraumatologische Aspekte einschließender Arztbrief wertvolle Vermittlungsarbeit und unterstützt damit die transparente, patientenzentrierte und gerade in diesem hochsensiblen Gebiet so wichtige datensichere Netzwerkarbeit.

In der neuen Weiterbildungsordnung zum Facharzt/Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie wird traumaspezifische Methodenkompetenz gefordert [https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Weiterbildung/20190920_MWBO-2018.pdf]. Der hier vorgestellte Arztbrief deckt das gesamte Spektrum der psychosomatisch-psychotherapeutischen Befundlage und Behandlungsgegebenheiten ab, insbesondere da bei Traumafolgestörungen eine hohe Komorbidität mit weiteren psychischen Störungen (F-Diagnosen im ICD-10) und körperlichen Erkrankungen bekannt ist. Die Spezifikation ist so konzipiert, sodass sie als rein psychotraumatologischer Arztbrief ebenso wie als Befundbericht jeder anderen psychischen Störung verwendet werden kann.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung eines elektronischen Arztbriefs, der die bereits etablierte Spezifikation des Arztbrief Plus gezielt um die Fachspezifika der Psychosomatik, Psychotherapie und Psychotraumatologie erweitert. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch und therapeutisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen (Clinical Document Architecture). Der Implementierungsleitfaden inkl. technische Spezifikation dient demnach der Überführung des klinisch-fachlichen Hintergrunds in die IT-Landschaften der Leistungserbringer. Sie wurden im Rahmen eines psychotraumatologischen telemedizinischen Projektes entwickelt und beschreiben eine technische Standardisierungsleistung der Dokumentenstruktur und ihren Inhalten. Ihre Integration in und ihre Nutzung durch Dokumentations- und Kommunikationssysteme zur Unterstützung der therapeutischen Arbeit verbessern neben der differenzierten Erfassung und Kommunikation psychotraumatologischer Sachverhalte insbesondere den technischen Informationsaustausch bspw. in interorganisationalen Versorgungsnetzwerken.

==Zielgruppe==
Der Leserkreis dieses Dokuments setzt sich aus Personen der fachspezifischen Leistungserbringungen und Personen technischen Hintergrunds zusammen. Er umfasst somit einerseits Mediziner*innen und Therapeuten*innen mit psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Expertise und andererseits Software-Entwickler*innen sowie Berater*innen, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld elektronischer Arztbriefe betraut sind.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt.
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

==Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie==
Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie unterscheidet sich im Versorgungsgeschehen zwar nach ambulanter und (teil-)stationärer Betreuung, hat aber in der Definition der Inhalte große Überlappungen. In der vorliegenden Spezifikation ist dieser Arztbrief daher als ein gemeinsames Artefakt beschrieben. Die Besonderheiten sind an entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch mit einem adäquaten Regelsystem hinterlegt. Dadurch wird die Implementierung in Softwaresystemen vereinfacht.

Die nachfolgende tabellarische Darstellung fasst Struktur und Inhalte der Spezifikation zunächst aus fachlicher Perspektive zusammen. Sie bietet daher insbesondere Expertinnen und Experten für seelische Gesundheit eine Übersicht des psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs.

Die Spezifikation definiert die Inhalte eines Arztbriefes als technisches Regelwerk. '''Sie setzt keine verbindlichen Vorgaben hinsichtlich Reihenfolge, Vollständigkeit oder Aussehen fest.''' IT-Systeme können die CDA-Spezifikation klinikindividuell aufgreifen und die Ausgabe-Optik flexibel anpassen. So ist es bspw. möglich, ausschließlich ausgefüllte Kategorien in den finalen (grafischen) Arztbrief zu überführen und unzutreffende Kategorien auszublenden. So kann ein Arztbrief auch mit nur bestimmten Teilen der nachfolgenden Tabelle zusammengestellt werden. Es besteht keine Verbindlichkeit, alle Felder auszufüllen.“

{| class="wikitable"
|-
! colspan="2" style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Arztbrief
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Ergänzende Hinweise und Erklärungen
|-
| colspan="2" | Anrede
| Umfasst die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, u.a.
*Anrede der Kollegin, des Kollegen
*Nennung der Patientin, des Patienten ggf. inkl. Geburtsdatum
*Zeitraum der Betreuung
|-
| colspan="2" | Sub-Typ
| Unterscheidungsmerkmal zweier Arztbrief-Arten
*Arztbrief (auch als Abschlussbericht, Entlassungsbericht, Zwischenbericht, Verlegungsbericht etc.)
*Kurz-Arztbrief (verkürzt; auch als vorläufiger Zwischenbericht etc.)
|-
| colspan="2" | Art der Versorgung/Stellungnahme
| Basis für Logik eines Anwendungssystems z.B. zur Erstellung eines Arztbriefes
*Stationär
*Teilstationär
*Ambulant
|-
| colspan="2" | Vertraulichkeit
| Attribut zur Vertraulichkeitsverwaltung durch Anwendungssysteme
*normal vertraulich
*streng vertraulich
|-
| colspan="2" | Diagnosen
| Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)
|-
| colspan="2" | Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung
| Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden der Patientin, des Patienten; Anlass des Hilfegesuches
''Hinweis: Beim Verfassen hier insbesondere auf die Wortwahl achten. Ggf. Umschreibungen nutzen. Z.B. keine Namennennung, keine detaillierten Angaben zu sexualisierter Gewalt und zum Tathergang. Keine Angaben, die Rückschlüsse auf die Täterin, den Täter zulassen, sofern keine Verurteilung stattgefunden hat. Alle Formulierungen nur in Absprache mit der Patientin, dem Patienten. Bitte die Möglichkeit berücksichtigen, bestimmte Teile aus Patientinnen- und Patientenschutzgründen im Arztbrief unerwähnt zu lassen (z.B. bestimmte oder detaillierte Angaben zur Traumatisierung).''

''Selbstverständlich können an unterschiedliche Adressatinnen und Adressaten (Mitbehandelnde, ärztlicher Dienst einer Behörde, ärztliche Stellungnahmen) unterschiedlich detaillierte Arztbriefe versendet werden.''
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Biografische Anamnese
| Umfasst Angaben u.a. zu Alter und Beruf der Eltern, Geschwister, Umstände und Beziehungen, Herkunftsfamilie/Lebensumstände, chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
|-
|
| Soziale Anamnese
| | Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation (aktuelle berufliche Situation, Partnerschaft), evtl. vorhandene Stressoren (Gerichtsverfahren, soziale Absicherung etc.)
|-
|
| Suchtanamnese
| Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise mengen-/ umfangbezogene Angaben der Patientin, des Patienten zu stoffgebundenem und nicht stoffgebundenem (u.a. Computer, Internet, Kaufen, Glückspiel) Suchtverhalten
|-
|
| Anamnese des Essverhaltens
| Angaben der Patientin, des Patienten zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
|-
|
| Anamnese selbstschädigendes Verhaltens
| Selbstverletzendes Verhalten, Suizidversuche bzw. vergangene Suizidalität, fremdgefährdendes Verhalten, gesundheitsschädigendes Verhalten, Risikoverhalten
|-
|
| Sonstige psychische Anamnese
| Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese
|-
|
| Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse
| Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl. Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes, ggf. Belastungsgrad
''Hinweis: Beim Verfassen hier insbesondere auf die Wortwahl achten. Ggf. Umschreibungen nutzen. Z.B. keine Namennennung, keine detaillierten Angaben zu sexualisierter Gewalt und zum Tathergang. Keine Angaben, die Rückschlüsse auf die Täterin, den Täter zulassen, sofern keine Verurteilung stattgefunden hat. Alle Formulierungen nur in Absprache mit der Patientin, dem Patienten. Bitte die Möglichkeit berücksichtigen, bestimmte Teile aus Patientinnen- und Patientenschutzgründen im Arztbrief unerwähnt zu lassen (z.B. bestimmte oder detaillierte Angaben zur Traumatisierung).''

''Selbstverständlich können an unterschiedliche Adressatinnen und Adressaten (Mitbehandelnde, ärztlicher Dienst einer Behörde, ärztliche Stellungnahmen) unterschiedlich detaillierte Arztbriefe versendet werden.''
|-
|
| Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung
| Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sowie Angaben zum jeweiligen Versorgungssetting ((teil-)stationäre, ambulante Behandlungen, Rehabilitationsbehandlungen, geschützte Unterbringungen, Zwangsbehandlungen oder EKT-Vorbehandlungen), Zeitraum, ggf. Anlass, ggf. Bemerkungen seitens der Patientin, des Patienten dazu
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Eigenanamnese
| Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen der Patientin, des Patienten
|-
|
| Familienanamnese
| Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich verwandter Familienangehöriger der Patientin, des Patienten
|-
|
| Vegetative Anamnese
| Angaben der Patientin, des Patienten zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität
|-
|
| Gynäkologische Anamnese
| Angaben der Patientin zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten
|-
|
| Sexualanamnese
| Angaben der Patientin, des Patienten zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen
|-
|
| Sonstige organmedizinische Anamnese
| Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung bzw. oben noch nicht erwähnte Umstände
|-
|
| Medikamentenanamnese
| Angaben über Medikamente, die die Patientin, der Patient früher bis jemals in seinem Leben eingenommen hat;
Ggf. Angaben der Patientin, des Patienten zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz
|-
|
| Medikation bei Aufnahme
| Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Befunde
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Körperlicher Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse der körperlichen Untersuchung
|-
|
| Konsile
| Ergebnisse einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen
|-
|
| Organmedizinische Diagnostik
| Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.
|-
|
| Labor
| Laborbefunde; eventuell im Verlauf
|-
|
| Psychischer Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP; Funktionseinschränkungen im Alltag oder im Beruf (ICF)
|-
|
| Testpsychologische Diagnostik
| Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD), ggf. Evaluation des Therapiefortschritts: Zwischentestung, Zielerreichungsskala, psychologische Abschlusstestung
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Behandlungseinheiten
| Absolvierte Therapiemodule (z.B. Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körpertherapie etc.), Therapieverfahren (z.B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Systemisch etc.) und eingesetzte Therapiemethoden (z.B. Prolonged Exposure, EMDR etc.)
|-
|
| Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext
| Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis
|-
|
| Behandlungsverlauf
| Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Festlegung und Erreichung von vereinbarten Therapiezielen, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden
|-
| colspan="2" | Entlassmanagement und Therapieempfehlung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Vorbereitung des poststationären Vorgehens der Patientin, des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden
|-
| colspan="2" | Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung
| Für ambulanten Arztbrief;
Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen
|-
| colspan="2" | Sozialmedizinische Einschätzung
| Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (ggf. ICF), Maßnahmen zur sozialen Integration
|-
| colspan="2" | Zusammenfassung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte
|-
| colspan="2" | Entlassungsmedikation
| Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung
|}

==Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen==
Mit dem „Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das EFRE-geförderte Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des '''psychosomatisch-psychotherapeutischen bzw. psychotraumatologischen Arztbriefs auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA)''', der die bestehenden Dokumentenstrukturen des ''Arztbrief Plus'' um Komponenten der Psychosomatik und Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter '''Screening-Fragebogen auf FHIR-Basis''' etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt;
Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronischen Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie für den ambulanten und den (teil-)stationären Sektor.

=Funktionale Beschreibung zum Arztbrief Psychotraumatologie=
Der technischen Spezifikation liegt eine Analyse der funktionalen Anforderung zugrunde. Diese wurden im Tool ART-DECOR® in einem Datensatz zum Arztbrief Psychotraumatologie und dem zugehörigen Szenario dokumentiert.

Im Folgenden ist das Szenario "Arztbrief Psychotraumatologie" wiedergegeben, dass die Strukturen und Hierarchien der behandelten Datenelemente wiedergibt. Die Datenelemente sind mit einer Kardinalität angezeigt (0..1, 1..1 etc.) und erhalten auch die Angabe, ob es sich um ein unbedingt auszufüllendes Feld (M) oder ein verpflichtendes Feld (R) handelt. Datentypen werden ebenso dokumentiert, wie beispielsweise eine Messgröße (Quantität) oder eine Zeichenkette (String). Die umrandeten Zahlen sind Item-Nummern zur einfacheren Identifizierung der Datenelemente.

Hinweise: einige Blöcke wurden nur auf Gruppen-Niveau modelliert, da es sich um die Gruppen des Arztbrief PLUS handelt und dort ausgeführt sind. Die Sections sind alle optional aufgeführt, müssen aber alle unterstützt werden. Spezifische Anwendung-Szenarien können bestimmte Sections verpflichtend machen.


{{:2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.39.4.54/hlist}}

<div class="landscape">
=CDA Document Level Templates=
==Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär==
{{:1.2.276.0.76.10.1033/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Anamnese des Essverhaltens==
{{:1.2.276.0.76.10.3172/dynamic}}
==Aufnahmebefunde==
{{:1.2.276.0.76.10.3140/dynamic}}
==Beschwerden bei Vorstellung==
{{:1.2.276.0.76.10.3139/dynamic}}
==Gynäkologische Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3169/dynamic}}
==Medikamentenanamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3173/dynamic}}
==Organmedizinische Anamnese und Befund==
{{:1.2.276.0.76.10.3142/dynamic}}
==Psychischer Befund bei Aufnahme==
{{:1.2.276.0.76.10.3174/dynamic}}
==Psychosoziale Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3141/dynamic}}
==Sexualanamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3171/dynamic}}
==Sozialmedizinische Einschätzung==
{{:1.2.276.0.76.10.3145/dynamic}}
==Suchtmittelanamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3170/dynamic}}
==Testpsychologische Diagnostik==
{{:1.2.276.0.76.10.3144/dynamic}}
==Vegetative Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3143/dynamic}}
</div>
=Bestehende Templates=
Die folgenden Templates sind aus dem Arztbrief Plus und weiteren Spezifikationen entnommen
und stehe nicht zur Abstimmung:

* [[1.2.276.0.76.10.2001]] CDA recordTarget
* [[1.2.276.0.76.10.2004]] CDA custodian
* [[1.2.276.0.76.10.2005]] CDA informationRecipient
* [[1.2.276.0.76.10.2007]] CDA author Person
* [[1.2.276.0.76.10.2011]] CDA participant Notfallkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.2012]] CDA participant Hausarzt
* [[1.2.276.0.76.10.2018]] CDA Informant
* [[1.2.276.0.76.10.2019]] CDA authenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2020]] CDA legalAuthenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2021]] CDA participant Angehörige
* [[1.2.276.0.76.10.2022]] CDA participant Kostentraeger
* [[1.2.276.0.76.10.2023]] CDA participant Einweiser
* [[1.2.276.0.76.10.2024]] CDA participant Weitere Beteiligte
* [[1.2.276.0.76.10.2025]] CDA participant Ansprechpartner
* [[1.2.276.0.76.10.2026]] CDA participant Betreuungsorganisation
* [[1.2.276.0.76.10.2027]] CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.3001]] Anrede
* [[1.2.276.0.76.10.3021]] Zusammenfassung des Aufenthalts
* [[1.2.276.0.76.10.3024]] Familienanamnese
* [[1.2.276.0.76.10.3025]] Erhobene Befunde (Krankenhaus)
* [[1.2.276.0.76.10.3027]] Entlassungsdiagnose
* [[1.2.276.0.76.10.3029]] Medikation bei Einweisung (Historie)
* [[1.2.276.0.76.10.3031]] Medikation bei Entlassung
* [[1.2.276.0.76.10.3032]] Prozeduren und Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3033]] Weitere empfohlene Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3100]] Befunde/Ergebnisse
* [[1.2.276.0.76.10.3127]] Konsiliarbefunde
* [[1.2.276.0.76.10.4014]] Eingebettetes Objekt Entry
* [[1.2.276.0.76.10.4015]] Annotation Comment
* [[1.2.276.0.76.10.4022]] Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4023]] Einzeldosierungen
* [[1.2.276.0.76.10.4024]] Dosierung Freitext
* [[1.2.276.0.76.10.4025]] Medikament
* [[1.2.276.0.76.10.4026]] Patienteninstruktionen
* [[1.2.276.0.76.10.4027]] Grund für Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4074]] Problem Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4075]] Problem Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4076]] Priorität Präferenz
* [[1.2.276.0.76.10.4077]] Alter Beobachtung
* [[1.2.276.0.76.10.4078]] Prognose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4079]] Diagnose Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4080]] Diagnose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4084]] Indikation
* [[1.2.276.0.76.10.4085]] Maßnahme
* [[1.2.276.0.76.10.4087]] Encounter Referenz
* [[1.2.276.0.76.10.4093]] Manifestation Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4094]] Etiology Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4253]] Befunde/Ergebnisse Organizer
* [[1.2.276.0.76.10.4254]] Laborergebnis
* [[1.2.276.0.76.10.4296]] Bezug zur Therapie-Intention
* [[1.2.276.0.76.10.90002]] CDA realmCode
* [[1.2.276.0.76.10.90003]] CDA typeId
* [[1.2.276.0.76.10.90004]] CDA id
* [[1.2.276.0.76.10.90006]] CDA effectiveTime
* [[1.2.276.0.76.10.90008]] CDA languageCode
* [[1.2.276.0.76.10.90009]] CDA setId and versionNumber
* [[1.2.276.0.76.10.90010]] CDA Person Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90011]] CDA Organization Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90012]] CDA Assigned Entity Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90014]] Performer (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90020]] RelatedEntity (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90021]] Encounter Location
* [[1.2.276.0.76.10.90022]] Material
* [[1.2.276.0.76.10.90023]] Einnahmedauer
* [[1.2.276.0.76.10.90025]] Author (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90026]] Lateralität
* [[1.2.276.0.76.10.90027]] Diagnosesicherheit
* [[1.2.276.0.76.10.90028]] Medikation Vorbedingung
* [[1.2.276.0.76.10.90030]] Personenname

=Anhang=

== Referenzen ==

<references/>

== Abbildungen ==
<references group="Abbildung"/>

[[Kategorie:IG]]
[[Kategorie:cdapab|Implementierungsleitfaden]]

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-12-09T16:19:45Z

Tscheplitz: /* Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie */

{{Infobox Dokument
|Title = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief
|Namespace = cdapab
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.90
|Submitted = HL7 Deutschland e. V. und TU Dresden
|Date = 6. Oktober 2020
|Copyright = 2020
|Status = Abstimmung
|Verfahren = Standard zur Probe (STU)
|Period = Abstimmung
|OID = n.n.
|Realm = Deutschland
}}

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo-hl720.jpg | Name = HL7 Deutschland e. V. | Location = Berlin }}
{{Contributor | Logo = Logo tudresden.png | Name = Technische Universität Dresden | Location = Dresden }}
{{Contributor | Logo = Logo ukdresden.png | Name = Universitätsklinikum Carl Gustav Carus | Location = Dresden }}
{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
==Dokumentenhistorie==
{{:Ballotbox_Psychotraumatologische_Arztbriefe}}
{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==

{| class="hl7table"
|+
!Person !! Institutionaler Hintergrund !! Verantwortlichkeit
|-
|Frau Dr. Schellong || Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden|| Fachliche Spezifikation
|-
|Herr Dr. Heitmann || HL7 Deutschland e.V.|| Technische Spezifikation
|-
|Herr Scheplitz || Technische Universität Dresden, Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik, insb. Systementwicklung || Interdisziplinäre Begleitung
|-}
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

{{NoteBox|
Disclaimer
Alle durch HL7 Deutschland erarbeiteten Leitfäden, die auf Standards aus der HL7-Familie beruhen und diese konform einschränken, gelten die Lizenzbestimmungen, die HL7-D einhalten muss. Hier wären primär die [http://www.hl7.org/legal/ippolicy.cfm IP-Rechte], das Affiliate Agreement, das [http://www.hl7.org/documentcenter/public/membership/HL7_Governance_and_Operations_Manual.pdf Governance and Operations Manual] und die [http://www.hl7.org/about/bylaws.cfm Bylaws] zu nennen. Leitfäden, die das vorgeschriebene [[Abstimmungsverfahren_(Regeln) | Ballotierungsverfahren]] durchlaufen haben, dürfen als gültige Affiliate Localization bezeichnet werden.
}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}

=Einleitung und Motivation=
Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken. Eine differenzierte und methodengeleitete Kommunikation ist hier unabdingbar. Nicht alle Partner eines psychosomatisch-psychotherapeutischen Netzwerks sind gewohnt, psychotraumatologische Inhalte mit zu erfassen. Hier leistet ein psychotraumatologische Aspekte einschließender Arztbrief wertvolle Vermittlungsarbeit und unterstützt damit die transparente, patientenzentrierte und gerade in diesem hochsensiblen Gebiet so wichtige datensichere Netzwerkarbeit.

In der neuen Weiterbildungsordnung zum Facharzt/Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie wird traumaspezifische Methodenkompetenz gefordert [https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Weiterbildung/20190920_MWBO-2018.pdf]. Der hier vorgestellte Arztbrief deckt das gesamte Spektrum der psychosomatisch-psychotherapeutischen Befundlage und Behandlungsgegebenheiten ab, insbesondere da bei Traumafolgestörungen eine hohe Komorbidität mit weiteren psychischen Störungen (F-Diagnosen im ICD-10) und körperlichen Erkrankungen bekannt ist. Die Spezifikation ist so konzipiert, sodass sie als rein psychotraumatologischer Arztbrief ebenso wie als Befundbericht jeder anderen psychischen Störung verwendet werden kann.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung eines elektronischen Arztbriefs, der die bereits etablierte Spezifikation des Arztbrief Plus gezielt um die Fachspezifika der Psychosomatik, Psychotherapie und Psychotraumatologie erweitert. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch und therapeutisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen (Clinical Document Architecture). Der Implementierungsleitfaden inkl. technische Spezifikation dient demnach der Überführung des klinisch-fachlichen Hintergrunds in die IT-Landschaften der Leistungserbringer. Sie wurden im Rahmen eines psychotraumatologischen telemedizinischen Projektes entwickelt und beschreiben eine technische Standardisierungsleistung der Dokumentenstruktur und ihren Inhalten. Ihre Integration in und ihre Nutzung durch Dokumentations- und Kommunikationssysteme zur Unterstützung der therapeutischen Arbeit verbessern neben der differenzierten Erfassung und Kommunikation psychotraumatologischer Sachverhalte insbesondere den technischen Informationsaustausch bspw. in interorganisationalen Versorgungsnetzwerken.

==Zielgruppe==
Der Leserkreis dieses Dokuments setzt sich aus Personen der fachspezifischen Leistungserbringungen und Personen technischen Hintergrunds zusammen. Er umfasst somit einerseits Mediziner*innen und Therapeuten*innen mit psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Expertise und andererseits Software-Entwickler*innen sowie Berater*innen, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld elektronischer Arztbriefe betraut sind.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt.
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

==Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie==
Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie unterscheidet sich im Versorgungsgeschehen zwar nach ambulanter und (teil-)stationärer Betreuung, hat aber in der Definition der Inhalte große Überlappungen. In der vorliegenden Spezifikation ist dieser Arztbrief daher als ein gemeinsames Artefakt beschrieben. Die Besonderheiten sind an entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch mit einem adäquaten Regelsystem hinterlegt. Dadurch wird die Implementierung in Softwaresystemen vereinfacht.

Die nachfolgende tabellarische Darstellung fasst Struktur und Inhalte der Spezifikation zunächst aus fachlicher Perspektive zusammen. Sie bietet daher insbesondere Expertinnen und Experten für seelische Gesundheit eine Übersicht des psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs.

Die Spezifikation definiert die Inhalte eines Arztbriefes als technisches Regelwerk. '''Sie setzt keine verbindlichen Vorgaben hinsichtlich Reihenfolge, Vollständigkeit oder Aussehen festsetzt.''' IT-Systeme können die CDA-Spezifikation klinikindividuell aufgreifen und die Ausgabe-Optik flexibel anpassen. So ist es bspw. möglich, ausschließlich ausgefüllte Kategorien in den finalen (grafischen) Arztbrief zu überführen und unzutreffende Kategorien auszublenden. So kann ein Arztbrief auch mit nur bestimmten Teilen der nachfolgenden Tabelle zusammengestellt werden. Es besteht keine Verbindlichkeit, alle Felder auszufüllen.“

{| class="wikitable"
|-
! colspan="2" style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Arztbrief
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Ergänzende Hinweise und Erklärungen
|-
| colspan="2" | Anrede
| Umfasst die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, u.a.
*Anrede der Kollegin, des Kollegen
*Nennung der Patientin, des Patienten ggf. inkl. Geburtsdatum
*Zeitraum der Betreuung
|-
| colspan="2" | Sub-Typ
| Unterscheidungsmerkmal zweier Arztbrief-Arten
*Arztbrief (auch als Abschlussbericht, Entlassungsbericht, Zwischenbericht, Verlegungsbericht etc.)
*Kurz-Arztbrief (verkürzt; auch als vorläufiger Zwischenbericht etc.)
|-
| colspan="2" | Art der Versorgung/Stellungnahme
| Basis für Logik eines Anwendungssystems z.B. zur Erstellung eines Arztbriefes
*Stationär
*Teilstationär
*Ambulant
|-
| colspan="2" | Vertraulichkeit
| Attribut zur Vertraulichkeitsverwaltung durch Anwendungssysteme
*normal vertraulich
*streng vertraulich
|-
| colspan="2" | Diagnosen
| Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)
|-
| colspan="2" | Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung
| Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden der Patientin, des Patienten; Anlass des Hilfegesuches
''Hinweis: Beim Verfassen hier insbesondere auf die Wortwahl achten. Ggf. Umschreibungen nutzen. Z.B. keine Namennennung, keine detaillierten Angaben zu sexualisierter Gewalt und zum Tathergang. Keine Angaben, die Rückschlüsse auf die Täterin, den Täter zulassen, sofern keine Verurteilung stattgefunden hat. Alle Formulierungen nur in Absprache mit der Patientin, dem Patienten. Bitte die Möglichkeit berücksichtigen, bestimmte Teile aus Patientinnen- und Patientenschutzgründen im Arztbrief unerwähnt zu lassen (z.B. bestimmte oder detaillierte Angaben zur Traumatisierung).''

''Selbstverständlich können an unterschiedliche Adressatinnen und Adressaten (Mitbehandelnde, ärztlicher Dienst einer Behörde, ärztliche Stellungnahmen) unterschiedlich detaillierte Arztbriefe versendet werden.''
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Biografische Anamnese
| Umfasst Angaben u.a. zu Alter und Beruf der Eltern, Geschwister, Umstände und Beziehungen, Herkunftsfamilie/Lebensumstände, chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
|-
|
| Soziale Anamnese
| | Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation (aktuelle berufliche Situation, Partnerschaft), evtl. vorhandene Stressoren (Gerichtsverfahren, soziale Absicherung etc.)
|-
|
| Suchtanamnese
| Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise mengen-/ umfangbezogene Angaben der Patientin, des Patienten zu stoffgebundenem und nicht stoffgebundenem (u.a. Computer, Internet, Kaufen, Glückspiel) Suchtverhalten
|-
|
| Anamnese des Essverhaltens
| Angaben der Patientin, des Patienten zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
|-
|
| Anamnese selbstschädigendes Verhaltens
| Selbstverletzendes Verhalten, Suizidversuche bzw. vergangene Suizidalität, fremdgefährdendes Verhalten, gesundheitsschädigendes Verhalten, Risikoverhalten
|-
|
| Sonstige psychische Anamnese
| Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese
|-
|
| Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse
| Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl. Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes, ggf. Belastungsgrad
''Hinweis: Beim Verfassen hier insbesondere auf die Wortwahl achten. Ggf. Umschreibungen nutzen. Z.B. keine Namennennung, keine detaillierten Angaben zu sexualisierter Gewalt und zum Tathergang. Keine Angaben, die Rückschlüsse auf die Täterin, den Täter zulassen, sofern keine Verurteilung stattgefunden hat. Alle Formulierungen nur in Absprache mit der Patientin, dem Patienten. Bitte die Möglichkeit berücksichtigen, bestimmte Teile aus Patientinnen- und Patientenschutzgründen im Arztbrief unerwähnt zu lassen (z.B. bestimmte oder detaillierte Angaben zur Traumatisierung).''

''Selbstverständlich können an unterschiedliche Adressatinnen und Adressaten (Mitbehandelnde, ärztlicher Dienst einer Behörde, ärztliche Stellungnahmen) unterschiedlich detaillierte Arztbriefe versendet werden.''
|-
|
| Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung
| Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sowie Angaben zum jeweiligen Versorgungssetting ((teil-)stationäre, ambulante Behandlungen, Rehabilitationsbehandlungen, geschützte Unterbringungen, Zwangsbehandlungen oder EKT-Vorbehandlungen), Zeitraum, ggf. Anlass, ggf. Bemerkungen seitens der Patientin, des Patienten dazu
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Eigenanamnese
| Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen der Patientin, des Patienten
|-
|
| Familienanamnese
| Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich verwandter Familienangehöriger der Patientin, des Patienten
|-
|
| Vegetative Anamnese
| Angaben der Patientin, des Patienten zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität
|-
|
| Gynäkologische Anamnese
| Angaben der Patientin zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten
|-
|
| Sexualanamnese
| Angaben der Patientin, des Patienten zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen
|-
|
| Sonstige organmedizinische Anamnese
| Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung bzw. oben noch nicht erwähnte Umstände
|-
|
| Medikamentenanamnese
| Angaben über Medikamente, die die Patientin, der Patient früher bis jemals in seinem Leben eingenommen hat;
Ggf. Angaben der Patientin, des Patienten zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz
|-
|
| Medikation bei Aufnahme
| Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Befunde
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Körperlicher Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse der körperlichen Untersuchung
|-
|
| Konsile
| Ergebnisse einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen
|-
|
| Organmedizinische Diagnostik
| Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.
|-
|
| Labor
| Laborbefunde; eventuell im Verlauf
|-
|
| Psychischer Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP; Funktionseinschränkungen im Alltag oder im Beruf (ICF)
|-
|
| Testpsychologische Diagnostik
| Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD), ggf. Evaluation des Therapiefortschritts: Zwischentestung, Zielerreichungsskala, psychologische Abschlusstestung
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Behandlungseinheiten
| Absolvierte Therapiemodule (z.B. Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körpertherapie etc.), Therapieverfahren (z.B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Systemisch etc.) und eingesetzte Therapiemethoden (z.B. Prolonged Exposure, EMDR etc.)
|-
|
| Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext
| Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis
|-
|
| Behandlungsverlauf
| Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Festlegung und Erreichung von vereinbarten Therapiezielen, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden
|-
| colspan="2" | Entlassmanagement und Therapieempfehlung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Vorbereitung des poststationären Vorgehens der Patientin, des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden
|-
| colspan="2" | Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung
| Für ambulanten Arztbrief;
Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen
|-
| colspan="2" | Sozialmedizinische Einschätzung
| Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (ggf. ICF), Maßnahmen zur sozialen Integration
|-
| colspan="2" | Zusammenfassung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte
|-
| colspan="2" | Entlassungsmedikation
| Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung
|}

==Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen==
Mit dem „Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das EFRE-geförderte Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des '''psychosomatisch-psychotherapeutischen bzw. psychotraumatologischen Arztbriefs auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA)''', der die bestehenden Dokumentenstrukturen des ''Arztbrief Plus'' um Komponenten der Psychosomatik und Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter '''Screening-Fragebogen auf FHIR-Basis''' etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt;
Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronischen Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie für den ambulanten und den (teil-)stationären Sektor.

=Funktionale Beschreibung zum Arztbrief Psychotraumatologie=
Der technischen Spezifikation liegt eine Analyse der funktionalen Anforderung zugrunde. Diese wurden im Tool ART-DECOR® in einem Datensatz zum Arztbrief Psychotraumatologie und dem zugehörigen Szenario dokumentiert.

Im Folgenden ist das Szenario "Arztbrief Psychotraumatologie" wiedergegeben, dass die Strukturen und Hierarchien der behandelten Datenelemente wiedergibt. Die Datenelemente sind mit einer Kardinalität angezeigt (0..1, 1..1 etc.) und erhalten auch die Angabe, ob es sich um ein unbedingt auszufüllendes Feld (M) oder ein verpflichtendes Feld (R) handelt. Datentypen werden ebenso dokumentiert, wie beispielsweise eine Messgröße (Quantität) oder eine Zeichenkette (String). Die umrandeten Zahlen sind Item-Nummern zur einfacheren Identifizierung der Datenelemente.

Hinweise: einige Blöcke wurden nur auf Gruppen-Niveau modelliert, da es sich um die Gruppen des Arztbrief PLUS handelt und dort ausgeführt sind. Die Sections sind alle optional aufgeführt, müssen aber alle unterstützt werden. Spezifische Anwendung-Szenarien können bestimmte Sections verpflichtend machen.


{{:2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.39.4.54/hlist}}

<div class="landscape">
=CDA Document Level Templates=
==Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär==
{{:1.2.276.0.76.10.1033/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Anamnese des Essverhaltens==
{{:1.2.276.0.76.10.3172/dynamic}}
==Aufnahmebefunde==
{{:1.2.276.0.76.10.3140/dynamic}}
==Beschwerden bei Vorstellung==
{{:1.2.276.0.76.10.3139/dynamic}}
==Gynäkologische Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3169/dynamic}}
==Medikamentenanamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3173/dynamic}}
==Organmedizinische Anamnese und Befund==
{{:1.2.276.0.76.10.3142/dynamic}}
==Psychischer Befund bei Aufnahme==
{{:1.2.276.0.76.10.3174/dynamic}}
==Psychosoziale Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3141/dynamic}}
==Sexualanamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3171/dynamic}}
==Sozialmedizinische Einschätzung==
{{:1.2.276.0.76.10.3145/dynamic}}
==Suchtmittelanamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3170/dynamic}}
==Testpsychologische Diagnostik==
{{:1.2.276.0.76.10.3144/dynamic}}
==Vegetative Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3143/dynamic}}
</div>
=Bestehende Templates=
Die folgenden Templates sind aus dem Arztbrief Plus und weiteren Spezifikationen entnommen
und stehe nicht zur Abstimmung:

* [[1.2.276.0.76.10.2001]] CDA recordTarget
* [[1.2.276.0.76.10.2004]] CDA custodian
* [[1.2.276.0.76.10.2005]] CDA informationRecipient
* [[1.2.276.0.76.10.2007]] CDA author Person
* [[1.2.276.0.76.10.2011]] CDA participant Notfallkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.2012]] CDA participant Hausarzt
* [[1.2.276.0.76.10.2018]] CDA Informant
* [[1.2.276.0.76.10.2019]] CDA authenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2020]] CDA legalAuthenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2021]] CDA participant Angehörige
* [[1.2.276.0.76.10.2022]] CDA participant Kostentraeger
* [[1.2.276.0.76.10.2023]] CDA participant Einweiser
* [[1.2.276.0.76.10.2024]] CDA participant Weitere Beteiligte
* [[1.2.276.0.76.10.2025]] CDA participant Ansprechpartner
* [[1.2.276.0.76.10.2026]] CDA participant Betreuungsorganisation
* [[1.2.276.0.76.10.2027]] CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.3001]] Anrede
* [[1.2.276.0.76.10.3021]] Zusammenfassung des Aufenthalts
* [[1.2.276.0.76.10.3024]] Familienanamnese
* [[1.2.276.0.76.10.3025]] Erhobene Befunde (Krankenhaus)
* [[1.2.276.0.76.10.3027]] Entlassungsdiagnose
* [[1.2.276.0.76.10.3029]] Medikation bei Einweisung (Historie)
* [[1.2.276.0.76.10.3031]] Medikation bei Entlassung
* [[1.2.276.0.76.10.3032]] Prozeduren und Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3033]] Weitere empfohlene Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3100]] Befunde/Ergebnisse
* [[1.2.276.0.76.10.3127]] Konsiliarbefunde
* [[1.2.276.0.76.10.4014]] Eingebettetes Objekt Entry
* [[1.2.276.0.76.10.4015]] Annotation Comment
* [[1.2.276.0.76.10.4022]] Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4023]] Einzeldosierungen
* [[1.2.276.0.76.10.4024]] Dosierung Freitext
* [[1.2.276.0.76.10.4025]] Medikament
* [[1.2.276.0.76.10.4026]] Patienteninstruktionen
* [[1.2.276.0.76.10.4027]] Grund für Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4074]] Problem Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4075]] Problem Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4076]] Priorität Präferenz
* [[1.2.276.0.76.10.4077]] Alter Beobachtung
* [[1.2.276.0.76.10.4078]] Prognose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4079]] Diagnose Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4080]] Diagnose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4084]] Indikation
* [[1.2.276.0.76.10.4085]] Maßnahme
* [[1.2.276.0.76.10.4087]] Encounter Referenz
* [[1.2.276.0.76.10.4093]] Manifestation Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4094]] Etiology Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4253]] Befunde/Ergebnisse Organizer
* [[1.2.276.0.76.10.4254]] Laborergebnis
* [[1.2.276.0.76.10.4296]] Bezug zur Therapie-Intention
* [[1.2.276.0.76.10.90002]] CDA realmCode
* [[1.2.276.0.76.10.90003]] CDA typeId
* [[1.2.276.0.76.10.90004]] CDA id
* [[1.2.276.0.76.10.90006]] CDA effectiveTime
* [[1.2.276.0.76.10.90008]] CDA languageCode
* [[1.2.276.0.76.10.90009]] CDA setId and versionNumber
* [[1.2.276.0.76.10.90010]] CDA Person Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90011]] CDA Organization Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90012]] CDA Assigned Entity Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90014]] Performer (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90020]] RelatedEntity (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90021]] Encounter Location
* [[1.2.276.0.76.10.90022]] Material
* [[1.2.276.0.76.10.90023]] Einnahmedauer
* [[1.2.276.0.76.10.90025]] Author (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90026]] Lateralität
* [[1.2.276.0.76.10.90027]] Diagnosesicherheit
* [[1.2.276.0.76.10.90028]] Medikation Vorbedingung
* [[1.2.276.0.76.10.90030]] Personenname

=Anhang=

== Referenzen ==

<references/>

== Abbildungen ==
<references group="Abbildung"/>

[[Kategorie:IG]]
[[Kategorie:cdapab|Implementierungsleitfaden]]

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-12-09T16:04:44Z

Tscheplitz: /* Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie */

{{Infobox Dokument
|Title = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief
|Namespace = cdapab
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.90
|Submitted = HL7 Deutschland e. V. und TU Dresden
|Date = 6. Oktober 2020
|Copyright = 2020
|Status = Abstimmung
|Verfahren = Standard zur Probe (STU)
|Period = Abstimmung
|OID = n.n.
|Realm = Deutschland
}}

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo-hl720.jpg | Name = HL7 Deutschland e. V. | Location = Berlin }}
{{Contributor | Logo = Logo tudresden.png | Name = Technische Universität Dresden | Location = Dresden }}
{{Contributor | Logo = Logo ukdresden.png | Name = Universitätsklinikum Carl Gustav Carus | Location = Dresden }}
{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
==Dokumentenhistorie==
{{:Ballotbox_Psychotraumatologische_Arztbriefe}}
{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==

{| class="hl7table"
|+
!Person !! Institutionaler Hintergrund !! Verantwortlichkeit
|-
|Frau Dr. Schellong || Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden|| Fachliche Spezifikation
|-
|Herr Dr. Heitmann || HL7 Deutschland e.V.|| Technische Spezifikation
|-
|Herr Scheplitz || Technische Universität Dresden, Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik, insb. Systementwicklung || Interdisziplinäre Begleitung
|-}
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

{{NoteBox|
Disclaimer
Alle durch HL7 Deutschland erarbeiteten Leitfäden, die auf Standards aus der HL7-Familie beruhen und diese konform einschränken, gelten die Lizenzbestimmungen, die HL7-D einhalten muss. Hier wären primär die [http://www.hl7.org/legal/ippolicy.cfm IP-Rechte], das Affiliate Agreement, das [http://www.hl7.org/documentcenter/public/membership/HL7_Governance_and_Operations_Manual.pdf Governance and Operations Manual] und die [http://www.hl7.org/about/bylaws.cfm Bylaws] zu nennen. Leitfäden, die das vorgeschriebene [[Abstimmungsverfahren_(Regeln) | Ballotierungsverfahren]] durchlaufen haben, dürfen als gültige Affiliate Localization bezeichnet werden.
}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}

=Einleitung und Motivation=
Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken. Eine differenzierte und methodengeleitete Kommunikation ist hier unabdingbar. Nicht alle Partner eines psychosomatisch-psychotherapeutischen Netzwerks sind gewohnt, psychotraumatologische Inhalte mit zu erfassen. Hier leistet ein psychotraumatologische Aspekte einschließender Arztbrief wertvolle Vermittlungsarbeit und unterstützt damit die transparente, patientenzentrierte und gerade in diesem hochsensiblen Gebiet so wichtige datensichere Netzwerkarbeit.

In der neuen Weiterbildungsordnung zum Facharzt/Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie wird traumaspezifische Methodenkompetenz gefordert [https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Weiterbildung/20190920_MWBO-2018.pdf]. Der hier vorgestellte Arztbrief deckt das gesamte Spektrum der psychosomatisch-psychotherapeutischen Befundlage und Behandlungsgegebenheiten ab, insbesondere da bei Traumafolgestörungen eine hohe Komorbidität mit weiteren psychischen Störungen (F-Diagnosen im ICD-10) und körperlichen Erkrankungen bekannt ist. Die Spezifikation ist so konzipiert, sodass sie als rein psychotraumatologischer Arztbrief ebenso wie als Befundbericht jeder anderen psychischen Störung verwendet werden kann.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung eines elektronischen Arztbriefs, der die bereits etablierte Spezifikation des Arztbrief Plus gezielt um die Fachspezifika der Psychosomatik, Psychotherapie und Psychotraumatologie erweitert. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch und therapeutisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen (Clinical Document Architecture). Der Implementierungsleitfaden inkl. technische Spezifikation dient demnach der Überführung des klinisch-fachlichen Hintergrunds in die IT-Landschaften der Leistungserbringer. Sie wurden im Rahmen eines psychotraumatologischen telemedizinischen Projektes entwickelt und beschreiben eine technische Standardisierungsleistung der Dokumentenstruktur und ihren Inhalten. Ihre Integration in und ihre Nutzung durch Dokumentations- und Kommunikationssysteme zur Unterstützung der therapeutischen Arbeit verbessern neben der differenzierten Erfassung und Kommunikation psychotraumatologischer Sachverhalte insbesondere den technischen Informationsaustausch bspw. in interorganisationalen Versorgungsnetzwerken.

==Zielgruppe==
Der Leserkreis dieses Dokuments setzt sich aus Personen der fachspezifischen Leistungserbringungen und Personen technischen Hintergrunds zusammen. Er umfasst somit einerseits Mediziner*innen und Therapeuten*innen mit psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Expertise und andererseits Software-Entwickler*innen sowie Berater*innen, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld elektronischer Arztbriefe betraut sind.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt.
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

==Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie==
Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie unterscheidet sich im Versorgungsgeschehen zwar nach ambulanter und (teil-)stationärer Betreuung, hat aber in der Definition der Inhalte große Überlappungen. In der vorliegenden Spezifikation ist dieser Arztbrief daher als ein gemeinsames Artefakt beschrieben. Die Besonderheiten sind an entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch mit einem adäquaten Regelsystem hinterlegt. Dadurch wird die Implementierung in Softwaresystemen vereinfacht.

Die nachfolgende tabellarische Darstellung fasst Struktur und Inhalte der Spezifikation zunächst aus fachlicher Perspektive zusammen. Sie bietet daher insbesondere Expertinnen und Experten für seelische Gesundheit eine Übersicht des psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs. Es sei darauf hingewiesen, dass die Spezifikation die Inhalte eines Arztbriefes als technisches Regelwerk definiert, jedoch keine verbindlichen Vorgaben hinsichtlich Reihenfolge, Vollständigkeit oder Aussehen festsetzt. IT-Systeme können die CDA-Spezifikation klinikindividuell aufgreifen und die Ausgabe-Optik flexibel anpassen. So ist es bspw. möglich, ausschließlich ausgefüllte Kategorien in den finalen (grafischen) Arztbrief zu überführen und unzutreffende Kategorien auszublenden.

{| class="wikitable"
|-
! colspan="2" style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Arztbrief
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Ergänzende Hinweise und Erklärungen
|-
| colspan="2" | Anrede
| Umfasst die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, u.a.
*Anrede der Kollegin, des Kollegen
*Nennung der Patientin, des Patienten ggf. inkl. Geburtsdatum
*Zeitraum der Betreuung
|-
| colspan="2" | Sub-Typ
| Unterscheidungsmerkmal zweier Arztbrief-Arten
*Arztbrief (auch als Abschlussbericht, Entlassungsbericht, Zwischenbericht, Verlegungsbericht etc.)
*Kurz-Arztbrief (verkürzt; auch als vorläufiger Zwischenbericht etc.)
|-
| colspan="2" | Art der Versorgung/Stellungnahme
| Basis für Logik eines Anwendungssystems z.B. zur Erstellung eines Arztbriefes
*Stationär
*Teilstationär
*Ambulant
|-
| colspan="2" | Vertraulichkeit
| Attribut zur Vertraulichkeitsverwaltung durch Anwendungssysteme
*normal vertraulich
*streng vertraulich
|-
| colspan="2" | Diagnosen
| Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)
|-
| colspan="2" | Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung
| Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden der Patientin, des Patienten; Anlass des Hilfegesuches
''Hinweis: Beim Verfassen hier insbesondere auf die Wortwahl achten. Ggf. Umschreibungen nutzen. Z.B. keine Namennennung, keine detaillierten Angaben zu sexualisierter Gewalt und zum Tathergang. Keine Angaben, die Rückschlüsse auf die Täterin, den Täter zulassen, sofern keine Verurteilung stattgefunden hat. Alle Formulierungen nur in Absprache mit der Patientin, dem Patienten. Bitte die Möglichkeit berücksichtigen, bestimmte Teile aus Patientinnen- und Patientenschutzgründen im Arztbrief unerwähnt zu lassen (z.B. bestimmte oder detaillierte Angaben zur Traumatisierung).''

''Selbstverständlich können an unterschiedliche Adressatinnen und Adressaten (Mitbehandelnde, ärztlicher Dienst einer Behörde, ärztliche Stellungnahmen) unterschiedlich detaillierte Arztbriefe versendet werden.''
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Biografische Anamnese
| Umfasst Angaben u.a. zu Alter und Beruf der Eltern, Geschwister, Umstände und Beziehungen, Herkunftsfamilie/Lebensumstände, chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
|-
|
| Soziale Anamnese
| | Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation (aktuelle berufliche Situation, Partnerschaft), evtl. vorhandene Stressoren (Gerichtsverfahren, soziale Absicherung etc.)
|-
|
| Suchtanamnese
| Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise mengen-/ umfangbezogene Angaben der Patientin, des Patienten zu stoffgebundenem und nicht stoffgebundenem (u.a. Computer, Internet, Kaufen, Glückspiel) Suchtverhalten
|-
|
| Anamnese des Essverhaltens
| Angaben der Patientin, des Patienten zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
|-
|
| Anamnese selbstschädigendes Verhaltens
| Selbstverletzendes Verhalten, Suizidversuche bzw. vergangene Suizidalität, fremdgefährdendes Verhalten, gesundheitsschädigendes Verhalten, Risikoverhalten
|-
|
| Sonstige psychische Anamnese
| Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese
|-
|
| Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse
| Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl. Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes, ggf. Belastungsgrad
''Hinweis: Beim Verfassen hier insbesondere auf die Wortwahl achten. Ggf. Umschreibungen nutzen. Z.B. keine Namennennung, keine detaillierten Angaben zu sexualisierter Gewalt und zum Tathergang. Keine Angaben, die Rückschlüsse auf die Täterin, den Täter zulassen, sofern keine Verurteilung stattgefunden hat. Alle Formulierungen nur in Absprache mit der Patientin, dem Patienten. Bitte die Möglichkeit berücksichtigen, bestimmte Teile aus Patientinnen- und Patientenschutzgründen im Arztbrief unerwähnt zu lassen (z.B. bestimmte oder detaillierte Angaben zur Traumatisierung).''

''Selbstverständlich können an unterschiedliche Adressatinnen und Adressaten (Mitbehandelnde, ärztlicher Dienst einer Behörde, ärztliche Stellungnahmen) unterschiedlich detaillierte Arztbriefe versendet werden.''
|-
|
| Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung
| Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sowie Angaben zum jeweiligen Versorgungssetting ((teil-)stationäre, ambulante Behandlungen, Rehabilitationsbehandlungen, geschützte Unterbringungen, Zwangsbehandlungen oder EKT-Vorbehandlungen), Zeitraum, ggf. Anlass, ggf. Bemerkungen seitens der Patientin, des Patienten dazu
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Eigenanamnese
| Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen der Patientin, des Patienten
|-
|
| Familienanamnese
| Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich verwandter Familienangehöriger der Patientin, des Patienten
|-
|
| Vegetative Anamnese
| Angaben der Patientin, des Patienten zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität
|-
|
| Gynäkologische Anamnese
| Angaben der Patientin zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten
|-
|
| Sexualanamnese
| Angaben der Patientin, des Patienten zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen
|-
|
| Sonstige organmedizinische Anamnese
| Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung bzw. oben noch nicht erwähnte Umstände
|-
|
| Medikamentenanamnese
| Angaben über Medikamente, die die Patientin, der Patient früher bis jemals in seinem Leben eingenommen hat;
Ggf. Angaben der Patientin, des Patienten zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz
|-
|
| Medikation bei Aufnahme
| Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Befunde
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Körperlicher Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse der körperlichen Untersuchung
|-
|
| Konsile
| Ergebnisse einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen
|-
|
| Organmedizinische Diagnostik
| Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.
|-
|
| Labor
| Laborbefunde; eventuell im Verlauf
|-
|
| Psychischer Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP; Funktionseinschränkungen im Alltag oder im Beruf (ICF)
|-
|
| Testpsychologische Diagnostik
| Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD), ggf. Evaluation des Therapiefortschritts: Zwischentestung, Zielerreichungsskala, psychologische Abschlusstestung
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Behandlungseinheiten
| Absolvierte Therapiemodule (z.B. Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körpertherapie etc.), Therapieverfahren (z.B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Systemisch etc.) und eingesetzte Therapiemethoden (z.B. Prolonged Exposure, EMDR etc.)
|-
|
| Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext
| Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis
|-
|
| Behandlungsverlauf
| Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Festlegung und Erreichung von vereinbarten Therapiezielen, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden
|-
| colspan="2" | Entlassmanagement und Therapieempfehlung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Vorbereitung des poststationären Vorgehens der Patientin, des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden
|-
| colspan="2" | Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung
| Für ambulanten Arztbrief;
Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen
|-
| colspan="2" | Sozialmedizinische Einschätzung
| Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (ggf. ICF), Maßnahmen zur sozialen Integration
|-
| colspan="2" | Zusammenfassung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte
|-
| colspan="2" | Entlassungsmedikation
| Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung
|}

==Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen==
Mit dem „Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das EFRE-geförderte Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des '''psychosomatisch-psychotherapeutischen bzw. psychotraumatologischen Arztbriefs auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA)''', der die bestehenden Dokumentenstrukturen des ''Arztbrief Plus'' um Komponenten der Psychosomatik und Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter '''Screening-Fragebogen auf FHIR-Basis''' etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt;
Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronischen Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie für den ambulanten und den (teil-)stationären Sektor.

=Funktionale Beschreibung zum Arztbrief Psychotraumatologie=
Der technischen Spezifikation liegt eine Analyse der funktionalen Anforderung zugrunde. Diese wurden im Tool ART-DECOR® in einem Datensatz zum Arztbrief Psychotraumatologie und dem zugehörigen Szenario dokumentiert.

Im Folgenden ist das Szenario "Arztbrief Psychotraumatologie" wiedergegeben, dass die Strukturen und Hierarchien der behandelten Datenelemente wiedergibt. Die Datenelemente sind mit einer Kardinalität angezeigt (0..1, 1..1 etc.) und erhalten auch die Angabe, ob es sich um ein unbedingt auszufüllendes Feld (M) oder ein verpflichtendes Feld (R) handelt. Datentypen werden ebenso dokumentiert, wie beispielsweise eine Messgröße (Quantität) oder eine Zeichenkette (String). Die umrandeten Zahlen sind Item-Nummern zur einfacheren Identifizierung der Datenelemente.

Hinweise: einige Blöcke wurden nur auf Gruppen-Niveau modelliert, da es sich um die Gruppen des Arztbrief PLUS handelt und dort ausgeführt sind. Die Sections sind alle optional aufgeführt, müssen aber alle unterstützt werden. Spezifische Anwendung-Szenarien können bestimmte Sections verpflichtend machen.


{{:2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.39.4.54/hlist}}

<div class="landscape">
=CDA Document Level Templates=
==Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär==
{{:1.2.276.0.76.10.1033/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Anamnese des Essverhaltens==
{{:1.2.276.0.76.10.3172/dynamic}}
==Aufnahmebefunde==
{{:1.2.276.0.76.10.3140/dynamic}}
==Beschwerden bei Vorstellung==
{{:1.2.276.0.76.10.3139/dynamic}}
==Gynäkologische Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3169/dynamic}}
==Medikamentenanamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3173/dynamic}}
==Organmedizinische Anamnese und Befund==
{{:1.2.276.0.76.10.3142/dynamic}}
==Psychischer Befund bei Aufnahme==
{{:1.2.276.0.76.10.3174/dynamic}}
==Psychosoziale Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3141/dynamic}}
==Sexualanamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3171/dynamic}}
==Sozialmedizinische Einschätzung==
{{:1.2.276.0.76.10.3145/dynamic}}
==Suchtmittelanamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3170/dynamic}}
==Testpsychologische Diagnostik==
{{:1.2.276.0.76.10.3144/dynamic}}
==Vegetative Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3143/dynamic}}
</div>
=Bestehende Templates=
Die folgenden Templates sind aus dem Arztbrief Plus und weiteren Spezifikationen entnommen
und stehe nicht zur Abstimmung:

* [[1.2.276.0.76.10.2001]] CDA recordTarget
* [[1.2.276.0.76.10.2004]] CDA custodian
* [[1.2.276.0.76.10.2005]] CDA informationRecipient
* [[1.2.276.0.76.10.2007]] CDA author Person
* [[1.2.276.0.76.10.2011]] CDA participant Notfallkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.2012]] CDA participant Hausarzt
* [[1.2.276.0.76.10.2018]] CDA Informant
* [[1.2.276.0.76.10.2019]] CDA authenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2020]] CDA legalAuthenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2021]] CDA participant Angehörige
* [[1.2.276.0.76.10.2022]] CDA participant Kostentraeger
* [[1.2.276.0.76.10.2023]] CDA participant Einweiser
* [[1.2.276.0.76.10.2024]] CDA participant Weitere Beteiligte
* [[1.2.276.0.76.10.2025]] CDA participant Ansprechpartner
* [[1.2.276.0.76.10.2026]] CDA participant Betreuungsorganisation
* [[1.2.276.0.76.10.2027]] CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.3001]] Anrede
* [[1.2.276.0.76.10.3021]] Zusammenfassung des Aufenthalts
* [[1.2.276.0.76.10.3024]] Familienanamnese
* [[1.2.276.0.76.10.3025]] Erhobene Befunde (Krankenhaus)
* [[1.2.276.0.76.10.3027]] Entlassungsdiagnose
* [[1.2.276.0.76.10.3029]] Medikation bei Einweisung (Historie)
* [[1.2.276.0.76.10.3031]] Medikation bei Entlassung
* [[1.2.276.0.76.10.3032]] Prozeduren und Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3033]] Weitere empfohlene Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3100]] Befunde/Ergebnisse
* [[1.2.276.0.76.10.3127]] Konsiliarbefunde
* [[1.2.276.0.76.10.4014]] Eingebettetes Objekt Entry
* [[1.2.276.0.76.10.4015]] Annotation Comment
* [[1.2.276.0.76.10.4022]] Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4023]] Einzeldosierungen
* [[1.2.276.0.76.10.4024]] Dosierung Freitext
* [[1.2.276.0.76.10.4025]] Medikament
* [[1.2.276.0.76.10.4026]] Patienteninstruktionen
* [[1.2.276.0.76.10.4027]] Grund für Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4074]] Problem Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4075]] Problem Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4076]] Priorität Präferenz
* [[1.2.276.0.76.10.4077]] Alter Beobachtung
* [[1.2.276.0.76.10.4078]] Prognose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4079]] Diagnose Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4080]] Diagnose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4084]] Indikation
* [[1.2.276.0.76.10.4085]] Maßnahme
* [[1.2.276.0.76.10.4087]] Encounter Referenz
* [[1.2.276.0.76.10.4093]] Manifestation Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4094]] Etiology Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4253]] Befunde/Ergebnisse Organizer
* [[1.2.276.0.76.10.4254]] Laborergebnis
* [[1.2.276.0.76.10.4296]] Bezug zur Therapie-Intention
* [[1.2.276.0.76.10.90002]] CDA realmCode
* [[1.2.276.0.76.10.90003]] CDA typeId
* [[1.2.276.0.76.10.90004]] CDA id
* [[1.2.276.0.76.10.90006]] CDA effectiveTime
* [[1.2.276.0.76.10.90008]] CDA languageCode
* [[1.2.276.0.76.10.90009]] CDA setId and versionNumber
* [[1.2.276.0.76.10.90010]] CDA Person Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90011]] CDA Organization Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90012]] CDA Assigned Entity Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90014]] Performer (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90020]] RelatedEntity (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90021]] Encounter Location
* [[1.2.276.0.76.10.90022]] Material
* [[1.2.276.0.76.10.90023]] Einnahmedauer
* [[1.2.276.0.76.10.90025]] Author (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90026]] Lateralität
* [[1.2.276.0.76.10.90027]] Diagnosesicherheit
* [[1.2.276.0.76.10.90028]] Medikation Vorbedingung
* [[1.2.276.0.76.10.90030]] Personenname

=Anhang=

== Referenzen ==

<references/>

== Abbildungen ==
<references group="Abbildung"/>

[[Kategorie:IG]]
[[Kategorie:cdapab|Implementierungsleitfaden]]

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-12-09T13:55:30Z

Tscheplitz: /* Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie */

{{Infobox Dokument
|Title = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief
|Namespace = cdapab
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.90
|Submitted = HL7 Deutschland e. V. und TU Dresden
|Date = 6. Oktober 2020
|Copyright = 2020
|Status = Abstimmung
|Verfahren = Standard zur Probe (STU)
|Period = Abstimmung
|OID = n.n.
|Realm = Deutschland
}}

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo-hl720.jpg | Name = HL7 Deutschland e. V. | Location = Berlin }}
{{Contributor | Logo = Logo tudresden.png | Name = Technische Universität Dresden | Location = Dresden }}
{{Contributor | Logo = Logo ukdresden.png | Name = Universitätsklinikum Carl Gustav Carus | Location = Dresden }}
{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
==Dokumentenhistorie==
{{:Ballotbox_Psychotraumatologische_Arztbriefe}}
{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==

{| class="hl7table"
|+
!Person !! Institutionaler Hintergrund !! Verantwortlichkeit
|-
|Frau Dr. Schellong || Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden|| Fachliche Spezifikation
|-
|Herr Dr. Heitmann || HL7 Deutschland e.V.|| Technische Spezifikation
|-
|Herr Scheplitz || Technische Universität Dresden, Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik, insb. Systementwicklung || Interdisziplinäre Begleitung
|-}
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

{{NoteBox|
Disclaimer
Alle durch HL7 Deutschland erarbeiteten Leitfäden, die auf Standards aus der HL7-Familie beruhen und diese konform einschränken, gelten die Lizenzbestimmungen, die HL7-D einhalten muss. Hier wären primär die [http://www.hl7.org/legal/ippolicy.cfm IP-Rechte], das Affiliate Agreement, das [http://www.hl7.org/documentcenter/public/membership/HL7_Governance_and_Operations_Manual.pdf Governance and Operations Manual] und die [http://www.hl7.org/about/bylaws.cfm Bylaws] zu nennen. Leitfäden, die das vorgeschriebene [[Abstimmungsverfahren_(Regeln) | Ballotierungsverfahren]] durchlaufen haben, dürfen als gültige Affiliate Localization bezeichnet werden.
}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}

=Einleitung und Motivation=
Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken. Eine differenzierte und methodengeleitete Kommunikation ist hier unabdingbar. Nicht alle Partner eines psychosomatisch-psychotherapeutischen Netzwerks sind gewohnt, psychotraumatologische Inhalte mit zu erfassen. Hier leistet ein psychotraumatologische Aspekte einschließender Arztbrief wertvolle Vermittlungsarbeit und unterstützt damit die transparente, patientenzentrierte und gerade in diesem hochsensiblen Gebiet so wichtige datensichere Netzwerkarbeit.

In der neuen Weiterbildungsordnung zum Facharzt/Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie wird traumaspezifische Methodenkompetenz gefordert [https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Weiterbildung/20190920_MWBO-2018.pdf]. Der hier vorgestellte Arztbrief deckt das gesamte Spektrum der psychosomatisch-psychotherapeutischen Befundlage und Behandlungsgegebenheiten ab, insbesondere da bei Traumafolgestörungen eine hohe Komorbidität mit weiteren psychischen Störungen (F-Diagnosen im ICD-10) und körperlichen Erkrankungen bekannt ist. Die Spezifikation ist so konzipiert, sodass sie als rein psychotraumatologischer Arztbrief ebenso wie als Befundbericht jeder anderen psychischen Störung verwendet werden kann.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung eines elektronischen Arztbriefs, der die bereits etablierte Spezifikation des Arztbrief Plus gezielt um die Fachspezifika der Psychosomatik, Psychotherapie und Psychotraumatologie erweitert. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch und therapeutisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen (Clinical Document Architecture). Der Implementierungsleitfaden inkl. technische Spezifikation dient demnach der Überführung des klinisch-fachlichen Hintergrunds in die IT-Landschaften der Leistungserbringer. Sie wurden im Rahmen eines psychotraumatologischen telemedizinischen Projektes entwickelt und beschreiben eine technische Standardisierungsleistung der Dokumentenstruktur und ihren Inhalten. Ihre Integration in und ihre Nutzung durch Dokumentations- und Kommunikationssysteme zur Unterstützung der therapeutischen Arbeit verbessern neben der differenzierten Erfassung und Kommunikation psychotraumatologischer Sachverhalte insbesondere den technischen Informationsaustausch bspw. in interorganisationalen Versorgungsnetzwerken.

==Zielgruppe==
Der Leserkreis dieses Dokuments setzt sich aus Personen der fachspezifischen Leistungserbringungen und Personen technischen Hintergrunds zusammen. Er umfasst somit einerseits Mediziner*innen und Therapeuten*innen mit psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Expertise und andererseits Software-Entwickler*innen sowie Berater*innen, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld elektronischer Arztbriefe betraut sind.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt.
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

==Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie==
Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie unterscheidet sich im Versorgungsgeschehen zwar nach ambulanter und (teil-)stationärer Betreuung, hat aber in der Definition der Inhalte große Überlappungen. In der vorliegenden Spezifikation ist dieser Arztbrief daher als ein gemeinsames Artefakt beschrieben. Die Besonderheiten sind an entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch mit einem adäquaten Regelsystem hinterlegt. Dadurch wird die Implementierung in Softwaresystemen vereinfacht.

Die nachfolgende tabellarische Darstellung fasst Struktur und Inhalte der Spezifikation zunächst aus fachlicher Perspektive zusammen. Sie bietet daher insbesondere Expertinnen und Experten für seelische Gesundheit eine Übersicht des psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs. Es sei darauf hingewiesen, dass die Spezifikation die Inhalte eines Arztbriefes als technisches Regelwerk definiert, jedoch keine verbindlichen Vorgaben hinsichtlich Reihenfolge, Vollständigkeit oder Aussehen festsetzt. IT-Systeme können die CDA-Spezifikation klinikindividuell aufgreifen und die Ausgabe-Optik flexibel anpassen. So ist es bspw. möglich, ausschließlich ausgefüllte Kategorien in den finalen (grafischen) Arztbrief zu überführen und unzutreffende Kategorien auszublenden.

{| class="wikitable"
|-
! colspan="2" style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Arztbrief
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Ergänzende Hinweise und Erklärungen
|-
| colspan="2" | Anrede
| Umfasst die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, u.a.
*Anrede der Kollegin, des Kollegen
*Nennung der Patientin, des Patienten ggf. inkl. Geburtsdatum
*Zeitraum der Betreuung
|-
| colspan="2" | Sub-Typ
| Unterscheidungsmerkmal zweier Arztbrief-Arten
*Arztbrief (auch als Abschlussbericht, Entlassungsbericht, Zwischenbericht, Verlegungsbericht etc.)
*Kurz-Arztbrief (verkürzt; auch als vorläufiger Zwischenbericht etc.)
|-
| colspan="2" | Art der Versorgung/Stellungnahme
| Basis für Logik eines Anwendungssystems z.B. zur Erstellung eines Arztbriefes
*Stationär
*Teilstationär
*Ambulant
|-
| colspan="2" | Vertraulichkeit
| Attribut zur Vertraulichkeitsverwaltung durch Anwendungssysteme
*normal vertraulich
*streng vertraulich
|-
| colspan="2" | Diagnosen
| Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)
|-
| colspan="2" | Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung
| Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden der Patientin, des Patienten; Anlass des Hilfegesuches
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Biografische Anamnese
| Umfasst Angaben u.a. zu Alter und Beruf der Eltern, Geschwister, Umstände und Beziehungen, Herkunftsfamilie/Lebensumstände, chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
|-
|
| Soziale Anamnese
| | Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation (aktuelle berufliche Situation, Partnerschaft), evtl. vorhandene Stressoren (Gerichtsverfahren, soziale Absicherung etc.)
|-
|
| Suchtanamnese
| Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise mengen-/ umfangbezogene Angaben der Patientin, des Patienten zu stoffgebundenem und nicht stoffgebundenem (u.a. Computer, Internet, Kaufen, Glückspiel) Suchtverhalten
|-
|
| Anamnese des Essverhaltens
| Angaben der Patientin, des Patienten zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
|-
|
| Anamnese selbstschädigendes Verhaltens
| Selbstverletzendes Verhalten, Suizidversuche bzw. vergangene Suizidalität, fremdgefährdendes Verhalten, gesundheitsschädigendes Verhalten, Risikoverhalten
|-
|
| Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse
| Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl. Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes, ggf. Belastungsgrad
|-
|
| Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung
| Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sowie Angaben zum jeweiligen Versorgungssetting ((teil-)stationäre, ambulante Behandlungen, Rehabilitationsbehandlungen, geschützte Unterbringungen, Zwangsbehandlungen oder EKT-Vorbehandlungen), Zeitraum, ggf. Anlass, ggf. Bemerkungen seitens der Patientin, des Patienten dazu
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Eigenanamnese
| Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen der Patientin, des Patienten
|-
|
| Familienanamnese
| Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich verwandter Familienangehöriger der Patientin, des Patienten
|-
|
| Vegetative Anamnese
| Angaben der Patientin, des Patienten zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität
|-
|
| Gynäkologische Anamnese
| Angaben der Patientin zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten
|-
|
| Sexualanamnese
| Angaben der Patientin, des Patienten zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen
|-
|
| Sonstige Anamnese
| Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese
|-
|
| Medikamentenanamnese
| Angaben über Medikamente, die die Patientin, der Patient früher bis jemals in seinem Leben eingenommen hat;
Ggf. Angaben der Patientin, des Patienten zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz
|-
|
| Medikation bei Aufnahme
| Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Befunde
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Körperlicher Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse der körperlichen Untersuchung
|-
|
| Konsile
| Ergebnisse einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen
|-
|
| Organmedizinische Diagnostik
| Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.
|-
|
| Labor
| Laborbefunde; eventuell im Verlauf
|-
|
| Psychischer Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP; Funktionseinschränkungen im Alltag oder im Beruf (ICF)
|-
|
| Testpsychologische Diagnostik
| Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD), ggf. Evaluation des Therapiefortschritts: Zwischentestung, Zielerreichungsskala, psychologische Abschlusstestung
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Behandlungseinheiten
| Absolvierte Therapiemodule (z.B. Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körpertherapie etc.), Therapieverfahren (z.B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Systemisch etc.) und eingesetzte Therapiemethoden (z.B. Prolonged Exposure, EMDR etc.)
|-
|
| Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext
| Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis
|-
|
| Behandlungsverlauf
| Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Festlegung und Erreichung von vereinbarten Therapiezielen, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden
|-
| colspan="2" | Entlassmanagement und Therapieempfehlung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Vorbereitung des poststationären Vorgehens der Patientin, des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden
|-
| colspan="2" | Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung
| Für ambulanten Arztbrief;
Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen
|-
| colspan="2" | Sozialmedizinische Einschätzung
| Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (ggf. ICF), Maßnahmen zur sozialen Integration
|-
| colspan="2" | Zusammenfassung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte
|-
| colspan="2" | Entlassungsmedikation
| Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung
|}

==Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen==
Mit dem „Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das EFRE-geförderte Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des '''psychosomatisch-psychotherapeutischen bzw. psychotraumatologischen Arztbriefs auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA)''', der die bestehenden Dokumentenstrukturen des ''Arztbrief Plus'' um Komponenten der Psychosomatik und Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter '''Screening-Fragebogen auf FHIR-Basis''' etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt;
Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronischen Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie für den ambulanten und den (teil-)stationären Sektor.

=Funktionale Beschreibung zum Arztbrief Psychotraumatologie=
Der technischen Spezifikation liegt eine Analyse der funktionalen Anforderung zugrunde. Diese wurden im Tool ART-DECOR® in einem Datensatz zum Arztbrief Psychotraumatologie und dem zugehörigen Szenario dokumentiert.

Im Folgenden ist das Szenario "Arztbrief Psychotraumatologie" wiedergegeben, dass die Strukturen und Hierarchien der behandelten Datenelemente wiedergibt. Die Datenelemente sind mit einer Kardinalität angezeigt (0..1, 1..1 etc.) und erhalten auch die Angabe, ob es sich um ein unbedingt auszufüllendes Feld (M) oder ein verpflichtendes Feld (R) handelt. Datentypen werden ebenso dokumentiert, wie beispielsweise eine Messgröße (Quantität) oder eine Zeichenkette (String). Die umrandeten Zahlen sind Item-Nummern zur einfacheren Identifizierung der Datenelemente.

Hinweise: einige Blöcke wurden nur auf Gruppen-Niveau modelliert, da es sich um die Gruppen des Arztbrief PLUS handelt und dort ausgeführt sind. Die Sections sind alle optional aufgeführt, müssen aber alle unterstützt werden. Spezifische Anwendung-Szenarien können bestimmte Sections verpflichtend machen.


{{:2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.39.4.54/hlist}}

<div class="landscape">
=CDA Document Level Templates=
==Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär==
{{:1.2.276.0.76.10.1033/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Anamnese des Essverhaltens==
{{:1.2.276.0.76.10.3172/dynamic}}
==Aufnahmebefunde==
{{:1.2.276.0.76.10.3140/dynamic}}
==Beschwerden bei Vorstellung==
{{:1.2.276.0.76.10.3139/dynamic}}
==Gynäkologische Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3169/dynamic}}
==Medikamentenanamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3173/dynamic}}
==Organmedizinische Anamnese und Befund==
{{:1.2.276.0.76.10.3142/dynamic}}
==Psychischer Befund bei Aufnahme==
{{:1.2.276.0.76.10.3174/dynamic}}
==Psychosoziale Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3141/dynamic}}
==Sexualanamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3171/dynamic}}
==Sozialmedizinische Einschätzung==
{{:1.2.276.0.76.10.3145/dynamic}}
==Suchtmittelanamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3170/dynamic}}
==Testpsychologische Diagnostik==
{{:1.2.276.0.76.10.3144/dynamic}}
==Vegetative Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3143/dynamic}}
</div>
=Bestehende Templates=
Die folgenden Templates sind aus dem Arztbrief Plus und weiteren Spezifikationen entnommen
und stehe nicht zur Abstimmung:

* [[1.2.276.0.76.10.2001]] CDA recordTarget
* [[1.2.276.0.76.10.2004]] CDA custodian
* [[1.2.276.0.76.10.2005]] CDA informationRecipient
* [[1.2.276.0.76.10.2007]] CDA author Person
* [[1.2.276.0.76.10.2011]] CDA participant Notfallkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.2012]] CDA participant Hausarzt
* [[1.2.276.0.76.10.2018]] CDA Informant
* [[1.2.276.0.76.10.2019]] CDA authenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2020]] CDA legalAuthenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2021]] CDA participant Angehörige
* [[1.2.276.0.76.10.2022]] CDA participant Kostentraeger
* [[1.2.276.0.76.10.2023]] CDA participant Einweiser
* [[1.2.276.0.76.10.2024]] CDA participant Weitere Beteiligte
* [[1.2.276.0.76.10.2025]] CDA participant Ansprechpartner
* [[1.2.276.0.76.10.2026]] CDA participant Betreuungsorganisation
* [[1.2.276.0.76.10.2027]] CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.3001]] Anrede
* [[1.2.276.0.76.10.3021]] Zusammenfassung des Aufenthalts
* [[1.2.276.0.76.10.3024]] Familienanamnese
* [[1.2.276.0.76.10.3025]] Erhobene Befunde (Krankenhaus)
* [[1.2.276.0.76.10.3027]] Entlassungsdiagnose
* [[1.2.276.0.76.10.3029]] Medikation bei Einweisung (Historie)
* [[1.2.276.0.76.10.3031]] Medikation bei Entlassung
* [[1.2.276.0.76.10.3032]] Prozeduren und Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3033]] Weitere empfohlene Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3100]] Befunde/Ergebnisse
* [[1.2.276.0.76.10.3127]] Konsiliarbefunde
* [[1.2.276.0.76.10.4014]] Eingebettetes Objekt Entry
* [[1.2.276.0.76.10.4015]] Annotation Comment
* [[1.2.276.0.76.10.4022]] Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4023]] Einzeldosierungen
* [[1.2.276.0.76.10.4024]] Dosierung Freitext
* [[1.2.276.0.76.10.4025]] Medikament
* [[1.2.276.0.76.10.4026]] Patienteninstruktionen
* [[1.2.276.0.76.10.4027]] Grund für Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4074]] Problem Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4075]] Problem Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4076]] Priorität Präferenz
* [[1.2.276.0.76.10.4077]] Alter Beobachtung
* [[1.2.276.0.76.10.4078]] Prognose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4079]] Diagnose Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4080]] Diagnose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4084]] Indikation
* [[1.2.276.0.76.10.4085]] Maßnahme
* [[1.2.276.0.76.10.4087]] Encounter Referenz
* [[1.2.276.0.76.10.4093]] Manifestation Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4094]] Etiology Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4253]] Befunde/Ergebnisse Organizer
* [[1.2.276.0.76.10.4254]] Laborergebnis
* [[1.2.276.0.76.10.4296]] Bezug zur Therapie-Intention
* [[1.2.276.0.76.10.90002]] CDA realmCode
* [[1.2.276.0.76.10.90003]] CDA typeId
* [[1.2.276.0.76.10.90004]] CDA id
* [[1.2.276.0.76.10.90006]] CDA effectiveTime
* [[1.2.276.0.76.10.90008]] CDA languageCode
* [[1.2.276.0.76.10.90009]] CDA setId and versionNumber
* [[1.2.276.0.76.10.90010]] CDA Person Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90011]] CDA Organization Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90012]] CDA Assigned Entity Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90014]] Performer (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90020]] RelatedEntity (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90021]] Encounter Location
* [[1.2.276.0.76.10.90022]] Material
* [[1.2.276.0.76.10.90023]] Einnahmedauer
* [[1.2.276.0.76.10.90025]] Author (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90026]] Lateralität
* [[1.2.276.0.76.10.90027]] Diagnosesicherheit
* [[1.2.276.0.76.10.90028]] Medikation Vorbedingung
* [[1.2.276.0.76.10.90030]] Personenname

=Anhang=

== Referenzen ==

<references/>

== Abbildungen ==
<references group="Abbildung"/>

[[Kategorie:IG]]
[[Kategorie:cdapab|Implementierungsleitfaden]]

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-12-09T13:00:32Z

Tscheplitz: /* Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen */

{{Infobox Dokument
|Title = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief
|Namespace = cdapab
|Type = Implementierungsleitfaden
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|Submitted = HL7 Deutschland e. V. und TU Dresden
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{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo-hl720.jpg | Name = HL7 Deutschland e. V. | Location = Berlin }}
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{{Contributor | Logo = Logo ukdresden.png | Name = Universitätsklinikum Carl Gustav Carus | Location = Dresden }}
{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
==Dokumentenhistorie==
{{:Ballotbox_Psychotraumatologische_Arztbriefe}}
{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==

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!Person !! Institutionaler Hintergrund !! Verantwortlichkeit
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|Frau Dr. Schellong || Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden|| Fachliche Spezifikation
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|Herr Dr. Heitmann || HL7 Deutschland e.V.|| Technische Spezifikation
|-
|Herr Scheplitz || Technische Universität Dresden, Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik, insb. Systementwicklung || Interdisziplinäre Begleitung
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{{NoteBox|
Disclaimer
Alle durch HL7 Deutschland erarbeiteten Leitfäden, die auf Standards aus der HL7-Familie beruhen und diese konform einschränken, gelten die Lizenzbestimmungen, die HL7-D einhalten muss. Hier wären primär die [http://www.hl7.org/legal/ippolicy.cfm IP-Rechte], das Affiliate Agreement, das [http://www.hl7.org/documentcenter/public/membership/HL7_Governance_and_Operations_Manual.pdf Governance and Operations Manual] und die [http://www.hl7.org/about/bylaws.cfm Bylaws] zu nennen. Leitfäden, die das vorgeschriebene [[Abstimmungsverfahren_(Regeln) | Ballotierungsverfahren]] durchlaufen haben, dürfen als gültige Affiliate Localization bezeichnet werden.
}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}

=Einleitung und Motivation=
Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken. Eine differenzierte und methodengeleitete Kommunikation ist hier unabdingbar. Nicht alle Partner eines psychosomatisch-psychotherapeutischen Netzwerks sind gewohnt, psychotraumatologische Inhalte mit zu erfassen. Hier leistet ein psychotraumatologische Aspekte einschließender Arztbrief wertvolle Vermittlungsarbeit und unterstützt damit die transparente, patientenzentrierte und gerade in diesem hochsensiblen Gebiet so wichtige datensichere Netzwerkarbeit.

In der neuen Weiterbildungsordnung zum Facharzt/Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie wird traumaspezifische Methodenkompetenz gefordert [https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Weiterbildung/20190920_MWBO-2018.pdf]. Der hier vorgestellte Arztbrief deckt das gesamte Spektrum der psychosomatisch-psychotherapeutischen Befundlage und Behandlungsgegebenheiten ab, insbesondere da bei Traumafolgestörungen eine hohe Komorbidität mit weiteren psychischen Störungen (F-Diagnosen im ICD-10) und körperlichen Erkrankungen bekannt ist. Die Spezifikation ist so konzipiert, sodass sie als rein psychotraumatologischer Arztbrief ebenso wie als Befundbericht jeder anderen psychischen Störung verwendet werden kann.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung eines elektronischen Arztbriefs, der die bereits etablierte Spezifikation des Arztbrief Plus gezielt um die Fachspezifika der Psychosomatik, Psychotherapie und Psychotraumatologie erweitert. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch und therapeutisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen (Clinical Document Architecture). Der Implementierungsleitfaden inkl. technische Spezifikation dient demnach der Überführung des klinisch-fachlichen Hintergrunds in die IT-Landschaften der Leistungserbringer. Sie wurden im Rahmen eines psychotraumatologischen telemedizinischen Projektes entwickelt und beschreiben eine technische Standardisierungsleistung der Dokumentenstruktur und ihren Inhalten. Ihre Integration in und ihre Nutzung durch Dokumentations- und Kommunikationssysteme zur Unterstützung der therapeutischen Arbeit verbessern neben der differenzierten Erfassung und Kommunikation psychotraumatologischer Sachverhalte insbesondere den technischen Informationsaustausch bspw. in interorganisationalen Versorgungsnetzwerken.

==Zielgruppe==
Der Leserkreis dieses Dokuments setzt sich aus Personen der fachspezifischen Leistungserbringungen und Personen technischen Hintergrunds zusammen. Er umfasst somit einerseits Mediziner*innen und Therapeuten*innen mit psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Expertise und andererseits Software-Entwickler*innen sowie Berater*innen, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld elektronischer Arztbriefe betraut sind.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt.
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

==Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie==
Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie unterscheidet sich im Versorgungsgeschehen zwar nach ambulanter und (teil-)stationärer Betreuung, hat aber in der Definition der Inhalte große Überlappungen. In der vorliegenden Spezifikation ist dieser Arztbrief daher als ein gemeinsames Artefakt beschrieben. Die Besonderheiten sind an entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch mit einem adäquaten Regelsystem hinterlegt. Dadurch wird die Implementierung in Softwaresystemen vereinfacht.

Die nachfolgende tabellarische Darstellung fasst Struktur und Inhalte der Spezifikation zunächst aus fachlicher Perspektive zusammen. Sie bietet daher insbesondere Expertinnen und Experten für seelische Gesundheit eine Übersicht des psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs. Es sei darauf hingewiesen, dass die Spezifikation die Inhalte eines Arztbriefes als technisches Regelwerk definiert, jedoch keine verbindlichen Vorgaben hinsichtlich Reihenfolge, Vollständigkeit oder Aussehen festsetzt. IT-Systeme können die CDA-Spezifikation klinikindividuell aufgreifen und die Ausgabe-Optik flexibel anpassen. So ist es bspw. möglich, ausschließlich ausgefüllte Kategorien in den finalen (grafischen) Arztbrief zu überführen und unzutreffende Kategorien auszublenden.

{| class="wikitable"
|-
! colspan="2" style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Arztbrief
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Ergänzende Hinweise und Erklärungen
|-
| colspan="2" | Anrede
| Umfasst die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, u.a.
*Anrede der Kollegin, des Kollegen
*Nennung der Patientin, des Patienten ggf. inkl. Geburtsdatum
*Zeitraum der Betreuung
|-
| colspan="2" | Sub-Typ
| Unterscheidungsmerkmal zweier Arztbrief-Arten
*Arztbrief (auch als Abschlussbericht, Entlassungsbericht, Zwischenbericht, Verlegungsbericht etc.)
*Kurz-Arztbrief (verkürzt; auch als vorläufiger Zwischenbericht etc.)
|-
| colspan="2" | Art der Versorgung/Stellungnahme
| Basis für Logik eines Anwendungssystems z.B. zur Erstellung eines Arztbriefes
*Stationär
*Teilstationär
*Ambulant
|-
| colspan="2" | Vertraulichkeit
| Attribut zur Vertraulichkeitsverwaltung durch Anwendungssysteme
*normal vertraulich
*streng vertraulich
|-
| colspan="2" | Diagnosen
| Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)
|-
| colspan="2" | Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung
| Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden der Patientin, des Patienten; Anlass des Hilfegesuches
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Biografische Anamnese
| Umfasst Angaben u.a. zu Alter und Beruf der Eltern, Geschwister, Umstände und Beziehungen, Herkunftsfamilie/Lebensumstände, chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
|-
|
| Soziale Anamnese
| | Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation (aktuelle berufliche Situation, Partnerschaft), evtl. vorhandene Stressoren (Gerichtsverfahren, soziale Absicherung etc.)
|-
|
| Suchtanamnese
| Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise mengen-/ umfangbezogene Angaben der Patientin, des Patienten zu stoffgebundenem und nicht stoffgebundenem (u.a. Computer, Internet, Kaufen, Glückspiel) Suchtverhalten
|-
|
| Anamnese des Essverhaltens
| Angaben der Patientin, des Patienten zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
|-
|
| Anamnese selbstschädigendes Verhaltens
| Selbstverletzendes Verhalten, Suizidversuche bzw. vergangene Suizidalität, fremdgefährdendes Verhalten, gesundheitsschädigendes Verhalten, Risikoverhalten
|-
|
| Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse
| Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl. Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes, ggf. Belastungsgrad
|-
|
| Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung
| Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sowie Angaben zum jeweiligen Versorgungssetting ((teil-)stationäre, ambulante Behandlungen, Rehabilitationsbehandlungen, geschützte Unterbringungen, Zwangsbehandlungen oder EKT-Vorbehandlungen), Zeitraum, ggf. Anlass, ggf. Bemerkungen seitens der Patientin, des Patienten dazu
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Eigenanamnese
| Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen der Patientin, des Patienten
|-
|
| Familienanamnese
| Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich verwandter Familienangehöriger der Patientin, des Patienten
|-
|
| Vegetative Anamnese
| Angaben der Patientin, des Patienten zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität
|-
|
| Gynäkologische Anamnese
| Angaben der Patientin zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten
|-
|
| Sexualanamnese
| Angaben der Patientin, des Patienten zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen
|-
|
| Sonstige Anamnese
| Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese
|-
|
| Medikamentenanamnese
| Angaben über Medikamente, die die Patientin, der Patient früher bis jemals in seinem Leben eingenommen hat;
Ggf. Angaben der Patientin, des Patienten zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz
|-
|
| Medikation bei Aufnahme
| Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Befunde
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Körperlicher Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse der körperlichen Untersuchung
|-
|
| Konsile
| Ergebnisse einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen
|-
|
| Organmedizinische Diagnostik
| Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.
|-
|
| Labor
| Laborbefunde; eventuell im Verlauf
|-
|
| Psychischer Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP; Funktionseinschränkungen im Alltag oder im Beruf (ICF)
|-
|
| Testpsychologische Diagnostik
| Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD)), ggf. Evaluation des Therapiefortschritts: Zwischentestung, Zielerreichungsskala, psychologische Abschlusstestung
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Behandlungseinheiten
| Absolvierte Therapiemodule (z.B. Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körpertherapie etc.), Therapieverfahren (z.B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Systemisch etc.) und eingesetzte Therapiemethoden (z.B. Prolonged Exposure, EMDR etc.)
|-
|
| Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext
| Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis
|-
|
| Behandlungsverlauf
| Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Festlegung und Erreichung von vereinbarten Therapiezielen, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden
|-
| colspan="2" | Entlassmanagement und Therapieempfehlung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Vorbereitung des poststationären Vorgehens der Patientin, des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden
|-
| colspan="2" | Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung
| Für ambulanten Arztbrief;
Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen
|-
| colspan="2" | Sozialmedizinische Einschätzung
| Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (ggf. ICF), Maßnahmen zur sozialen Integration
|-
| colspan="2" | Zusammenfassung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte
|-
| colspan="2" | Entlassungsmedikation
| Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung
|}

==Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen==
Mit dem „Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das EFRE-geförderte Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des '''psychosomatisch-psychotherapeutischen bzw. psychotraumatologischen Arztbriefs auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA)''', der die bestehenden Dokumentenstrukturen des ''Arztbrief Plus'' um Komponenten der Psychosomatik und Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter '''Screening-Fragebogen auf FHIR-Basis''' etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt;
Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronischen Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie für den ambulanten und den (teil-)stationären Sektor.

=Funktionale Beschreibung zum Arztbrief Psychotraumatologie=
Der technischen Spezifikation liegt eine Analyse der funktionalen Anforderung zugrunde. Diese wurden im Tool ART-DECOR® in einem Datensatz zum Arztbrief Psychotraumatologie und dem zugehörigen Szenario dokumentiert.

Im Folgenden ist das Szenario "Arztbrief Psychotraumatologie" wiedergegeben, dass die Strukturen und Hierarchien der behandelten Datenelemente wiedergibt. Die Datenelemente sind mit einer Kardinalität angezeigt (0..1, 1..1 etc.) und erhalten auch die Angabe, ob es sich um ein unbedingt auszufüllendes Feld (M) oder ein verpflichtendes Feld (R) handelt. Datentypen werden ebenso dokumentiert, wie beispielsweise eine Messgröße (Quantität) oder eine Zeichenkette (String). Die umrandeten Zahlen sind Item-Nummern zur einfacheren Identifizierung der Datenelemente.

Hinweise: einige Blöcke wurden nur auf Gruppen-Niveau modelliert, da es sich um die Gruppen des Arztbrief PLUS handelt und dort ausgeführt sind. Die Sections sind alle optional aufgeführt, müssen aber alle unterstützt werden. Spezifische Anwendung-Szenarien können bestimmte Sections verpflichtend machen.


{{:2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.39.4.54/hlist}}

<div class="landscape">
=CDA Document Level Templates=
==Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär==
{{:1.2.276.0.76.10.1033/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Anamnese des Essverhaltens==
{{:1.2.276.0.76.10.3172/dynamic}}
==Aufnahmebefunde==
{{:1.2.276.0.76.10.3140/dynamic}}
==Beschwerden bei Vorstellung==
{{:1.2.276.0.76.10.3139/dynamic}}
==Gynäkologische Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3169/dynamic}}
==Medikamentenanamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3173/dynamic}}
==Organmedizinische Anamnese und Befund==
{{:1.2.276.0.76.10.3142/dynamic}}
==Psychischer Befund bei Aufnahme==
{{:1.2.276.0.76.10.3174/dynamic}}
==Psychosoziale Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3141/dynamic}}
==Sexualanamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3171/dynamic}}
==Sozialmedizinische Einschätzung==
{{:1.2.276.0.76.10.3145/dynamic}}
==Suchtmittelanamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3170/dynamic}}
==Testpsychologische Diagnostik==
{{:1.2.276.0.76.10.3144/dynamic}}
==Vegetative Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3143/dynamic}}
</div>
=Bestehende Templates=
Die folgenden Templates sind aus dem Arztbrief Plus und weiteren Spezifikationen entnommen
und stehe nicht zur Abstimmung:

* [[1.2.276.0.76.10.2001]] CDA recordTarget
* [[1.2.276.0.76.10.2004]] CDA custodian
* [[1.2.276.0.76.10.2005]] CDA informationRecipient
* [[1.2.276.0.76.10.2007]] CDA author Person
* [[1.2.276.0.76.10.2011]] CDA participant Notfallkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.2012]] CDA participant Hausarzt
* [[1.2.276.0.76.10.2018]] CDA Informant
* [[1.2.276.0.76.10.2019]] CDA authenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2020]] CDA legalAuthenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2021]] CDA participant Angehörige
* [[1.2.276.0.76.10.2022]] CDA participant Kostentraeger
* [[1.2.276.0.76.10.2023]] CDA participant Einweiser
* [[1.2.276.0.76.10.2024]] CDA participant Weitere Beteiligte
* [[1.2.276.0.76.10.2025]] CDA participant Ansprechpartner
* [[1.2.276.0.76.10.2026]] CDA participant Betreuungsorganisation
* [[1.2.276.0.76.10.2027]] CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.3001]] Anrede
* [[1.2.276.0.76.10.3021]] Zusammenfassung des Aufenthalts
* [[1.2.276.0.76.10.3024]] Familienanamnese
* [[1.2.276.0.76.10.3025]] Erhobene Befunde (Krankenhaus)
* [[1.2.276.0.76.10.3027]] Entlassungsdiagnose
* [[1.2.276.0.76.10.3029]] Medikation bei Einweisung (Historie)
* [[1.2.276.0.76.10.3031]] Medikation bei Entlassung
* [[1.2.276.0.76.10.3032]] Prozeduren und Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3033]] Weitere empfohlene Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3100]] Befunde/Ergebnisse
* [[1.2.276.0.76.10.3127]] Konsiliarbefunde
* [[1.2.276.0.76.10.4014]] Eingebettetes Objekt Entry
* [[1.2.276.0.76.10.4015]] Annotation Comment
* [[1.2.276.0.76.10.4022]] Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4023]] Einzeldosierungen
* [[1.2.276.0.76.10.4024]] Dosierung Freitext
* [[1.2.276.0.76.10.4025]] Medikament
* [[1.2.276.0.76.10.4026]] Patienteninstruktionen
* [[1.2.276.0.76.10.4027]] Grund für Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4074]] Problem Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4075]] Problem Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4076]] Priorität Präferenz
* [[1.2.276.0.76.10.4077]] Alter Beobachtung
* [[1.2.276.0.76.10.4078]] Prognose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4079]] Diagnose Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4080]] Diagnose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4084]] Indikation
* [[1.2.276.0.76.10.4085]] Maßnahme
* [[1.2.276.0.76.10.4087]] Encounter Referenz
* [[1.2.276.0.76.10.4093]] Manifestation Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4094]] Etiology Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4253]] Befunde/Ergebnisse Organizer
* [[1.2.276.0.76.10.4254]] Laborergebnis
* [[1.2.276.0.76.10.4296]] Bezug zur Therapie-Intention
* [[1.2.276.0.76.10.90002]] CDA realmCode
* [[1.2.276.0.76.10.90003]] CDA typeId
* [[1.2.276.0.76.10.90004]] CDA id
* [[1.2.276.0.76.10.90006]] CDA effectiveTime
* [[1.2.276.0.76.10.90008]] CDA languageCode
* [[1.2.276.0.76.10.90009]] CDA setId and versionNumber
* [[1.2.276.0.76.10.90010]] CDA Person Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90011]] CDA Organization Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90012]] CDA Assigned Entity Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90014]] Performer (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90020]] RelatedEntity (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90021]] Encounter Location
* [[1.2.276.0.76.10.90022]] Material
* [[1.2.276.0.76.10.90023]] Einnahmedauer
* [[1.2.276.0.76.10.90025]] Author (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90026]] Lateralität
* [[1.2.276.0.76.10.90027]] Diagnosesicherheit
* [[1.2.276.0.76.10.90028]] Medikation Vorbedingung
* [[1.2.276.0.76.10.90030]] Personenname

=Anhang=

== Referenzen ==

<references/>

== Abbildungen ==
<references group="Abbildung"/>

[[Kategorie:IG]]
[[Kategorie:cdapab|Implementierungsleitfaden]]

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-12-09T12:59:40Z

Tscheplitz: /* Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie */

{{Infobox Dokument
|Title = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief
|Namespace = cdapab
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.90
|Submitted = HL7 Deutschland e. V. und TU Dresden
|Date = 6. Oktober 2020
|Copyright = 2020
|Status = Abstimmung
|Verfahren = Standard zur Probe (STU)
|Period = Abstimmung
|OID = n.n.
|Realm = Deutschland
}}

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo-hl720.jpg | Name = HL7 Deutschland e. V. | Location = Berlin }}
{{Contributor | Logo = Logo tudresden.png | Name = Technische Universität Dresden | Location = Dresden }}
{{Contributor | Logo = Logo ukdresden.png | Name = Universitätsklinikum Carl Gustav Carus | Location = Dresden }}
{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
==Dokumentenhistorie==
{{:Ballotbox_Psychotraumatologische_Arztbriefe}}
{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==

{| class="hl7table"
|+
!Person !! Institutionaler Hintergrund !! Verantwortlichkeit
|-
|Frau Dr. Schellong || Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden|| Fachliche Spezifikation
|-
|Herr Dr. Heitmann || HL7 Deutschland e.V.|| Technische Spezifikation
|-
|Herr Scheplitz || Technische Universität Dresden, Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik, insb. Systementwicklung || Interdisziplinäre Begleitung
|-}
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

{{NoteBox|
Disclaimer
Alle durch HL7 Deutschland erarbeiteten Leitfäden, die auf Standards aus der HL7-Familie beruhen und diese konform einschränken, gelten die Lizenzbestimmungen, die HL7-D einhalten muss. Hier wären primär die [http://www.hl7.org/legal/ippolicy.cfm IP-Rechte], das Affiliate Agreement, das [http://www.hl7.org/documentcenter/public/membership/HL7_Governance_and_Operations_Manual.pdf Governance and Operations Manual] und die [http://www.hl7.org/about/bylaws.cfm Bylaws] zu nennen. Leitfäden, die das vorgeschriebene [[Abstimmungsverfahren_(Regeln) | Ballotierungsverfahren]] durchlaufen haben, dürfen als gültige Affiliate Localization bezeichnet werden.
}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}

=Einleitung und Motivation=
Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken. Eine differenzierte und methodengeleitete Kommunikation ist hier unabdingbar. Nicht alle Partner eines psychosomatisch-psychotherapeutischen Netzwerks sind gewohnt, psychotraumatologische Inhalte mit zu erfassen. Hier leistet ein psychotraumatologische Aspekte einschließender Arztbrief wertvolle Vermittlungsarbeit und unterstützt damit die transparente, patientenzentrierte und gerade in diesem hochsensiblen Gebiet so wichtige datensichere Netzwerkarbeit.

In der neuen Weiterbildungsordnung zum Facharzt/Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie wird traumaspezifische Methodenkompetenz gefordert [https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Weiterbildung/20190920_MWBO-2018.pdf]. Der hier vorgestellte Arztbrief deckt das gesamte Spektrum der psychosomatisch-psychotherapeutischen Befundlage und Behandlungsgegebenheiten ab, insbesondere da bei Traumafolgestörungen eine hohe Komorbidität mit weiteren psychischen Störungen (F-Diagnosen im ICD-10) und körperlichen Erkrankungen bekannt ist. Die Spezifikation ist so konzipiert, sodass sie als rein psychotraumatologischer Arztbrief ebenso wie als Befundbericht jeder anderen psychischen Störung verwendet werden kann.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung eines elektronischen Arztbriefs, der die bereits etablierte Spezifikation des Arztbrief Plus gezielt um die Fachspezifika der Psychosomatik, Psychotherapie und Psychotraumatologie erweitert. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch und therapeutisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen (Clinical Document Architecture). Der Implementierungsleitfaden inkl. technische Spezifikation dient demnach der Überführung des klinisch-fachlichen Hintergrunds in die IT-Landschaften der Leistungserbringer. Sie wurden im Rahmen eines psychotraumatologischen telemedizinischen Projektes entwickelt und beschreiben eine technische Standardisierungsleistung der Dokumentenstruktur und ihren Inhalten. Ihre Integration in und ihre Nutzung durch Dokumentations- und Kommunikationssysteme zur Unterstützung der therapeutischen Arbeit verbessern neben der differenzierten Erfassung und Kommunikation psychotraumatologischer Sachverhalte insbesondere den technischen Informationsaustausch bspw. in interorganisationalen Versorgungsnetzwerken.

==Zielgruppe==
Der Leserkreis dieses Dokuments setzt sich aus Personen der fachspezifischen Leistungserbringungen und Personen technischen Hintergrunds zusammen. Er umfasst somit einerseits Mediziner*innen und Therapeuten*innen mit psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Expertise und andererseits Software-Entwickler*innen sowie Berater*innen, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld elektronischer Arztbriefe betraut sind.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt.
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

==Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie==
Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie unterscheidet sich im Versorgungsgeschehen zwar nach ambulanter und (teil-)stationärer Betreuung, hat aber in der Definition der Inhalte große Überlappungen. In der vorliegenden Spezifikation ist dieser Arztbrief daher als ein gemeinsames Artefakt beschrieben. Die Besonderheiten sind an entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch mit einem adäquaten Regelsystem hinterlegt. Dadurch wird die Implementierung in Softwaresystemen vereinfacht.

Die nachfolgende tabellarische Darstellung fasst Struktur und Inhalte der Spezifikation zunächst aus fachlicher Perspektive zusammen. Sie bietet daher insbesondere Expertinnen und Experten für seelische Gesundheit eine Übersicht des psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs. Es sei darauf hingewiesen, dass die Spezifikation die Inhalte eines Arztbriefes als technisches Regelwerk definiert, jedoch keine verbindlichen Vorgaben hinsichtlich Reihenfolge, Vollständigkeit oder Aussehen festsetzt. IT-Systeme können die CDA-Spezifikation klinikindividuell aufgreifen und die Ausgabe-Optik flexibel anpassen. So ist es bspw. möglich, ausschließlich ausgefüllte Kategorien in den finalen (grafischen) Arztbrief zu überführen und unzutreffende Kategorien auszublenden.

{| class="wikitable"
|-
! colspan="2" style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Arztbrief
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Ergänzende Hinweise und Erklärungen
|-
| colspan="2" | Anrede
| Umfasst die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, u.a.
*Anrede der Kollegin, des Kollegen
*Nennung der Patientin, des Patienten ggf. inkl. Geburtsdatum
*Zeitraum der Betreuung
|-
| colspan="2" | Sub-Typ
| Unterscheidungsmerkmal zweier Arztbrief-Arten
*Arztbrief (auch als Abschlussbericht, Entlassungsbericht, Zwischenbericht, Verlegungsbericht etc.)
*Kurz-Arztbrief (verkürzt; auch als vorläufiger Zwischenbericht etc.)
|-
| colspan="2" | Art der Versorgung/Stellungnahme
| Basis für Logik eines Anwendungssystems z.B. zur Erstellung eines Arztbriefes
*Stationär
*Teilstationär
*Ambulant
|-
| colspan="2" | Vertraulichkeit
| Attribut zur Vertraulichkeitsverwaltung durch Anwendungssysteme
*normal vertraulich
*streng vertraulich
|-
| colspan="2" | Diagnosen
| Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)
|-
| colspan="2" | Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung
| Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden der Patientin, des Patienten; Anlass des Hilfegesuches
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Biografische Anamnese
| Umfasst Angaben u.a. zu Alter und Beruf der Eltern, Geschwister, Umstände und Beziehungen, Herkunftsfamilie/Lebensumstände, chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
|-
|
| Soziale Anamnese
| | Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation (aktuelle berufliche Situation, Partnerschaft), evtl. vorhandene Stressoren (Gerichtsverfahren, soziale Absicherung etc.)
|-
|
| Suchtanamnese
| Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise mengen-/ umfangbezogene Angaben der Patientin, des Patienten zu stoffgebundenem und nicht stoffgebundenem (u.a. Computer, Internet, Kaufen, Glückspiel) Suchtverhalten
|-
|
| Anamnese des Essverhaltens
| Angaben der Patientin, des Patienten zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
|-
|
| Anamnese selbstschädigendes Verhaltens
| Selbstverletzendes Verhalten, Suizidversuche bzw. vergangene Suizidalität, fremdgefährdendes Verhalten, gesundheitsschädigendes Verhalten, Risikoverhalten
|-
|
| Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse
| Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl. Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes, ggf. Belastungsgrad
|-
|
| Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung
| Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sowie Angaben zum jeweiligen Versorgungssetting ((teil-)stationäre, ambulante Behandlungen, Rehabilitationsbehandlungen, geschützte Unterbringungen, Zwangsbehandlungen oder EKT-Vorbehandlungen), Zeitraum, ggf. Anlass, ggf. Bemerkungen seitens der Patientin, des Patienten dazu
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Eigenanamnese
| Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen der Patientin, des Patienten
|-
|
| Familienanamnese
| Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich verwandter Familienangehöriger der Patientin, des Patienten
|-
|
| Vegetative Anamnese
| Angaben der Patientin, des Patienten zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität
|-
|
| Gynäkologische Anamnese
| Angaben der Patientin zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten
|-
|
| Sexualanamnese
| Angaben der Patientin, des Patienten zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen
|-
|
| Sonstige Anamnese
| Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese
|-
|
| Medikamentenanamnese
| Angaben über Medikamente, die die Patientin, der Patient früher bis jemals in seinem Leben eingenommen hat;
Ggf. Angaben der Patientin, des Patienten zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz
|-
|
| Medikation bei Aufnahme
| Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Befunde
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Körperlicher Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse der körperlichen Untersuchung
|-
|
| Konsile
| Ergebnisse einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen
|-
|
| Organmedizinische Diagnostik
| Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.
|-
|
| Labor
| Laborbefunde; eventuell im Verlauf
|-
|
| Psychischer Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP; Funktionseinschränkungen im Alltag oder im Beruf (ICF)
|-
|
| Testpsychologische Diagnostik
| Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD)), ggf. Evaluation des Therapiefortschritts: Zwischentestung, Zielerreichungsskala, psychologische Abschlusstestung
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Behandlungseinheiten
| Absolvierte Therapiemodule (z.B. Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körpertherapie etc.), Therapieverfahren (z.B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Systemisch etc.) und eingesetzte Therapiemethoden (z.B. Prolonged Exposure, EMDR etc.)
|-
|
| Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext
| Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis
|-
|
| Behandlungsverlauf
| Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Festlegung und Erreichung von vereinbarten Therapiezielen, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden
|-
| colspan="2" | Entlassmanagement und Therapieempfehlung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Vorbereitung des poststationären Vorgehens der Patientin, des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden
|-
| colspan="2" | Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung
| Für ambulanten Arztbrief;
Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen
|-
| colspan="2" | Sozialmedizinische Einschätzung
| Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (ggf. ICF), Maßnahmen zur sozialen Integration
|-
| colspan="2" | Zusammenfassung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte
|-
| colspan="2" | Entlassungsmedikation
| Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung
|}

==Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen==
Mit dem „Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das EFRE-geförderte Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des '''psychosomatisch-psychotherapeutischen bzw. psychotraumatologischen Arztbriefs auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA)''', der die bestehenden Dokumentenstrukturen des ''Arztbrief Plus'' um Komponenten der Psychosomatik und Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter '''Screening-Fragebogen auf FHIR-Basis''' etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt;
Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronischen Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie für den ambulanten und den stationären Sektor.

=Funktionale Beschreibung zum Arztbrief Psychotraumatologie=
Der technischen Spezifikation liegt eine Analyse der funktionalen Anforderung zugrunde. Diese wurden im Tool ART-DECOR® in einem Datensatz zum Arztbrief Psychotraumatologie und dem zugehörigen Szenario dokumentiert.

Im Folgenden ist das Szenario "Arztbrief Psychotraumatologie" wiedergegeben, dass die Strukturen und Hierarchien der behandelten Datenelemente wiedergibt. Die Datenelemente sind mit einer Kardinalität angezeigt (0..1, 1..1 etc.) und erhalten auch die Angabe, ob es sich um ein unbedingt auszufüllendes Feld (M) oder ein verpflichtendes Feld (R) handelt. Datentypen werden ebenso dokumentiert, wie beispielsweise eine Messgröße (Quantität) oder eine Zeichenkette (String). Die umrandeten Zahlen sind Item-Nummern zur einfacheren Identifizierung der Datenelemente.

Hinweise: einige Blöcke wurden nur auf Gruppen-Niveau modelliert, da es sich um die Gruppen des Arztbrief PLUS handelt und dort ausgeführt sind. Die Sections sind alle optional aufgeführt, müssen aber alle unterstützt werden. Spezifische Anwendung-Szenarien können bestimmte Sections verpflichtend machen.


{{:2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.39.4.54/hlist}}

<div class="landscape">
=CDA Document Level Templates=
==Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär==
{{:1.2.276.0.76.10.1033/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Anamnese des Essverhaltens==
{{:1.2.276.0.76.10.3172/dynamic}}
==Aufnahmebefunde==
{{:1.2.276.0.76.10.3140/dynamic}}
==Beschwerden bei Vorstellung==
{{:1.2.276.0.76.10.3139/dynamic}}
==Gynäkologische Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3169/dynamic}}
==Medikamentenanamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3173/dynamic}}
==Organmedizinische Anamnese und Befund==
{{:1.2.276.0.76.10.3142/dynamic}}
==Psychischer Befund bei Aufnahme==
{{:1.2.276.0.76.10.3174/dynamic}}
==Psychosoziale Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3141/dynamic}}
==Sexualanamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3171/dynamic}}
==Sozialmedizinische Einschätzung==
{{:1.2.276.0.76.10.3145/dynamic}}
==Suchtmittelanamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3170/dynamic}}
==Testpsychologische Diagnostik==
{{:1.2.276.0.76.10.3144/dynamic}}
==Vegetative Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3143/dynamic}}
</div>
=Bestehende Templates=
Die folgenden Templates sind aus dem Arztbrief Plus und weiteren Spezifikationen entnommen
und stehe nicht zur Abstimmung:

* [[1.2.276.0.76.10.2001]] CDA recordTarget
* [[1.2.276.0.76.10.2004]] CDA custodian
* [[1.2.276.0.76.10.2005]] CDA informationRecipient
* [[1.2.276.0.76.10.2007]] CDA author Person
* [[1.2.276.0.76.10.2011]] CDA participant Notfallkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.2012]] CDA participant Hausarzt
* [[1.2.276.0.76.10.2018]] CDA Informant
* [[1.2.276.0.76.10.2019]] CDA authenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2020]] CDA legalAuthenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2021]] CDA participant Angehörige
* [[1.2.276.0.76.10.2022]] CDA participant Kostentraeger
* [[1.2.276.0.76.10.2023]] CDA participant Einweiser
* [[1.2.276.0.76.10.2024]] CDA participant Weitere Beteiligte
* [[1.2.276.0.76.10.2025]] CDA participant Ansprechpartner
* [[1.2.276.0.76.10.2026]] CDA participant Betreuungsorganisation
* [[1.2.276.0.76.10.2027]] CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.3001]] Anrede
* [[1.2.276.0.76.10.3021]] Zusammenfassung des Aufenthalts
* [[1.2.276.0.76.10.3024]] Familienanamnese
* [[1.2.276.0.76.10.3025]] Erhobene Befunde (Krankenhaus)
* [[1.2.276.0.76.10.3027]] Entlassungsdiagnose
* [[1.2.276.0.76.10.3029]] Medikation bei Einweisung (Historie)
* [[1.2.276.0.76.10.3031]] Medikation bei Entlassung
* [[1.2.276.0.76.10.3032]] Prozeduren und Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3033]] Weitere empfohlene Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3100]] Befunde/Ergebnisse
* [[1.2.276.0.76.10.3127]] Konsiliarbefunde
* [[1.2.276.0.76.10.4014]] Eingebettetes Objekt Entry
* [[1.2.276.0.76.10.4015]] Annotation Comment
* [[1.2.276.0.76.10.4022]] Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4023]] Einzeldosierungen
* [[1.2.276.0.76.10.4024]] Dosierung Freitext
* [[1.2.276.0.76.10.4025]] Medikament
* [[1.2.276.0.76.10.4026]] Patienteninstruktionen
* [[1.2.276.0.76.10.4027]] Grund für Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4074]] Problem Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4075]] Problem Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4076]] Priorität Präferenz
* [[1.2.276.0.76.10.4077]] Alter Beobachtung
* [[1.2.276.0.76.10.4078]] Prognose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4079]] Diagnose Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4080]] Diagnose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4084]] Indikation
* [[1.2.276.0.76.10.4085]] Maßnahme
* [[1.2.276.0.76.10.4087]] Encounter Referenz
* [[1.2.276.0.76.10.4093]] Manifestation Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4094]] Etiology Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4253]] Befunde/Ergebnisse Organizer
* [[1.2.276.0.76.10.4254]] Laborergebnis
* [[1.2.276.0.76.10.4296]] Bezug zur Therapie-Intention
* [[1.2.276.0.76.10.90002]] CDA realmCode
* [[1.2.276.0.76.10.90003]] CDA typeId
* [[1.2.276.0.76.10.90004]] CDA id
* [[1.2.276.0.76.10.90006]] CDA effectiveTime
* [[1.2.276.0.76.10.90008]] CDA languageCode
* [[1.2.276.0.76.10.90009]] CDA setId and versionNumber
* [[1.2.276.0.76.10.90010]] CDA Person Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90011]] CDA Organization Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90012]] CDA Assigned Entity Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90014]] Performer (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90020]] RelatedEntity (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90021]] Encounter Location
* [[1.2.276.0.76.10.90022]] Material
* [[1.2.276.0.76.10.90023]] Einnahmedauer
* [[1.2.276.0.76.10.90025]] Author (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90026]] Lateralität
* [[1.2.276.0.76.10.90027]] Diagnosesicherheit
* [[1.2.276.0.76.10.90028]] Medikation Vorbedingung
* [[1.2.276.0.76.10.90030]] Personenname

=Anhang=

== Referenzen ==

<references/>

== Abbildungen ==
<references group="Abbildung"/>

[[Kategorie:IG]]
[[Kategorie:cdapab|Implementierungsleitfaden]]

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-12-09T12:57:54Z

Tscheplitz: /* Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie */

{{Infobox Dokument
|Title = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief
|Namespace = cdapab
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.90
|Submitted = HL7 Deutschland e. V. und TU Dresden
|Date = 6. Oktober 2020
|Copyright = 2020
|Status = Abstimmung
|Verfahren = Standard zur Probe (STU)
|Period = Abstimmung
|OID = n.n.
|Realm = Deutschland
}}

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo-hl720.jpg | Name = HL7 Deutschland e. V. | Location = Berlin }}
{{Contributor | Logo = Logo tudresden.png | Name = Technische Universität Dresden | Location = Dresden }}
{{Contributor | Logo = Logo ukdresden.png | Name = Universitätsklinikum Carl Gustav Carus | Location = Dresden }}
{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
==Dokumentenhistorie==
{{:Ballotbox_Psychotraumatologische_Arztbriefe}}
{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==

{| class="hl7table"
|+
!Person !! Institutionaler Hintergrund !! Verantwortlichkeit
|-
|Frau Dr. Schellong || Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden|| Fachliche Spezifikation
|-
|Herr Dr. Heitmann || HL7 Deutschland e.V.|| Technische Spezifikation
|-
|Herr Scheplitz || Technische Universität Dresden, Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik, insb. Systementwicklung || Interdisziplinäre Begleitung
|-}
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

{{NoteBox|
Disclaimer
Alle durch HL7 Deutschland erarbeiteten Leitfäden, die auf Standards aus der HL7-Familie beruhen und diese konform einschränken, gelten die Lizenzbestimmungen, die HL7-D einhalten muss. Hier wären primär die [http://www.hl7.org/legal/ippolicy.cfm IP-Rechte], das Affiliate Agreement, das [http://www.hl7.org/documentcenter/public/membership/HL7_Governance_and_Operations_Manual.pdf Governance and Operations Manual] und die [http://www.hl7.org/about/bylaws.cfm Bylaws] zu nennen. Leitfäden, die das vorgeschriebene [[Abstimmungsverfahren_(Regeln) | Ballotierungsverfahren]] durchlaufen haben, dürfen als gültige Affiliate Localization bezeichnet werden.
}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}

=Einleitung und Motivation=
Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken. Eine differenzierte und methodengeleitete Kommunikation ist hier unabdingbar. Nicht alle Partner eines psychosomatisch-psychotherapeutischen Netzwerks sind gewohnt, psychotraumatologische Inhalte mit zu erfassen. Hier leistet ein psychotraumatologische Aspekte einschließender Arztbrief wertvolle Vermittlungsarbeit und unterstützt damit die transparente, patientenzentrierte und gerade in diesem hochsensiblen Gebiet so wichtige datensichere Netzwerkarbeit.

In der neuen Weiterbildungsordnung zum Facharzt/Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie wird traumaspezifische Methodenkompetenz gefordert [https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Weiterbildung/20190920_MWBO-2018.pdf]. Der hier vorgestellte Arztbrief deckt das gesamte Spektrum der psychosomatisch-psychotherapeutischen Befundlage und Behandlungsgegebenheiten ab, insbesondere da bei Traumafolgestörungen eine hohe Komorbidität mit weiteren psychischen Störungen (F-Diagnosen im ICD-10) und körperlichen Erkrankungen bekannt ist. Die Spezifikation ist so konzipiert, sodass sie als rein psychotraumatologischer Arztbrief ebenso wie als Befundbericht jeder anderen psychischen Störung verwendet werden kann.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung eines elektronischen Arztbriefs, der die bereits etablierte Spezifikation des Arztbrief Plus gezielt um die Fachspezifika der Psychosomatik, Psychotherapie und Psychotraumatologie erweitert. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch und therapeutisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen (Clinical Document Architecture). Der Implementierungsleitfaden inkl. technische Spezifikation dient demnach der Überführung des klinisch-fachlichen Hintergrunds in die IT-Landschaften der Leistungserbringer. Sie wurden im Rahmen eines psychotraumatologischen telemedizinischen Projektes entwickelt und beschreiben eine technische Standardisierungsleistung der Dokumentenstruktur und ihren Inhalten. Ihre Integration in und ihre Nutzung durch Dokumentations- und Kommunikationssysteme zur Unterstützung der therapeutischen Arbeit verbessern neben der differenzierten Erfassung und Kommunikation psychotraumatologischer Sachverhalte insbesondere den technischen Informationsaustausch bspw. in interorganisationalen Versorgungsnetzwerken.

==Zielgruppe==
Der Leserkreis dieses Dokuments setzt sich aus Personen der fachspezifischen Leistungserbringungen und Personen technischen Hintergrunds zusammen. Er umfasst somit einerseits Mediziner*innen und Therapeuten*innen mit psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Expertise und andererseits Software-Entwickler*innen sowie Berater*innen, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld elektronischer Arztbriefe betraut sind.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt.
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

==Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie==
Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie unterscheidet sich im Versorgungsgeschehen zwar nach ambulanter und (teil-)stationärer Betreuung, hat aber in der Definition der Inhalte große Überlappungen. In der vorliegenden Spezifikation ist dieser Arztbrief daher als ein gemeinsames Artefakt beschrieben. Die Besonderheiten sind an entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch mit einem adäquaten Regelsystem hinterlegt. Dadurch wird die Implementierung in Softwaresystemen vereinfacht.

Die nachfolgende tabellarische Darstellung fasst Struktur und Inhalte der Spezifikation zunächst aus fachlicher Perspektive zusammen. Sie bietet daher insbesondere Expertinnen und Experten für seelische Gesundheit eine Übersicht des psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs. Es sei darauf hingewiesen, dass die Spezifikation die Inhalte eines Arztbriefes als technisches Regelwerk definiert, jedoch keine verbindlichen Vorgaben hinsichtlich Reihenfolge, Vollständigkeit oder Aussehen festsetzt. IT-Systeme können die CDA-Spezifikation klinikindividuell aufgreifen und die Ausgabe-Optik flexibel anpassen. So ist es bspw. möglich, ausschließlich ausgefüllte Kategorien in den finalen (grafischen) Arztbrief zu überführen und unzutreffende Kategorien auszublenden.

{| class="wikitable"
|-
! colspan="2" style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Arztbrief
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Ergänzende Hinweise und Erklärungen
|-
| colspan="2" | Anrede
| Umfasst die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, u.a.
*Anrede der Kollegin, des Kollegen
*Nennung der Patientin, des Patienten ggf. inkl. Geburtsdatum
*Zeitraum der Betreuung
|-
| colspan="2" | Sub-Typ
| Unterscheidungsmerkmal zweier Arztbrief-Arten
*Arztbrief (auch als Abschlussbericht, Entlassungsbericht, Zwischenbericht, Verlegungsbericht etc.)
*Kurz-Arztbrief (verkürzt; auch als vorläufiger Zwischenbericht etc.)
|-
| colspan="2" | Art der Versorgung/Stellungnahme
| Basis für Logik eines Anwendungssystems z.B. zur Erstellung eines Arztbriefes
*Stationär
*Teilstationär
*Ambulant
|-
| colspan="2" | Vertraulichkeit
| Attribut zur Vertraulichkeitsverwaltung durch Anwendungssysteme
*normal vertraulich
*streng vertraulich
|-
| colspan="2" | Diagnosen
| Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)
|-
| colspan="2" | Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung
| Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden der Patientin, des Patienten; Anlass des Hilfegesuches
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Biografische Anamnese
| Umfasst Angaben u.a. zu Alter und Beruf der Eltern, Geschwister, Umstände und Beziehungen, Herkunftsfamilie/Lebensumstände, chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
|-
|
| Soziale Anamnese
| | Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation (aktuelle berufliche Situation, Partnerschaft), evtl. vorhandene Stressoren (Gerichtsverfahren, soziale Absicherung etc.)
|-
|
| Suchtanamnese
| Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise mengen-/ umfangbezogene Angaben der Patientin, des Patienten zu stoffgebundenem und nicht stoffgebundenem (u.a. Computer, Internet, Kaufen, Glückspiel) Suchtverhalten
|-
|
| Anamnese des Essverhaltens
| Angaben der Patientin, des Patienten zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
|-
|
| Anamnese selbstschädigendes Verhaltens
| Selbstverletzendes Verhalten, Suizidversuche bzw. vergangene Suizidalität, fremdgefährdendes Verhalten, gesundheitsschädigendes Verhalten, Risikoverhalten
|-
|
| Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse
| Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl. Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes, ggf. Belastungsgrad
|-
|
| Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung
| Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sowie Angaben zum jeweiligen Versorgungssetting ((teil-)stationäre, ambulante Behandlungen, Rehabilitationsbehandlungen, geschützte Unterbringungen, Zwangsbehandlungen oder EKT-Vorbehandlungen), Zeitraum, ggf. Anlass, ggf. Bemerkungen seitens der Patientin, des Patienten dazu
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Eigenanamnese
| Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen der Patientin, des Patienten
|-
|
| Familienanamnese
| Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich verwandter Familienangehöriger der Patientin, des Patienten
|-
|
| Vegetative Anamnese
| Angaben der Patientin, des Patienten zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität
|-
|
| Gynäkologische Anamnese
| Angaben der Patientin zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten
|-
|
| Sexualanamnese
| Angaben der Patientin, des Patienten zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen
|-
|
| Sonstige Anamnese
| Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese
|-
|
| Medikamentenanamnese
| Angabe über Medikamente, die die Patientin, der Patient früher bis jemals in seinem Leben eingenommen hat;
Ggf. Angaben der Patientin, des Patienten zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz
|-
|
| Medikation bei Aufnahme
| Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Befunde
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Körperlicher Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse der körperlichen Untersuchung
|-
|
| Konsile
| Ergebnisse einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen
|-
|
| Organmedizinische Diagnostik
| Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.
|-
|
| Labor
| Laborbefunde; eventuell im Verlauf
|-
|
| Psychischer Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP; Funktionseinschränkungen im Alltag oder im Beruf (ICF)
|-
|
| Testpsychologische Diagnostik
| Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen-/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD)), ggf. Evaluation des Therapiefortschritts: Zwischentestung, Zielerreichungsskala, psychologische Abschlusstestung
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Behandlungseinheiten
| Absolvierte Therapiemodule (z.B. Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körpertherapie etc.), Therapieverfahren (z.B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Systemisch etc.) und eingesetzte Therapiemethoden (z.B. Prolonged Exposure, EMDR etc.)
|-
|
| Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext
| Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis
|-
|
| Behandlungsverlauf
| Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Festlegung und Erreichung von vereinbarten Therapiezielen, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden
|-
| colspan="2" | Entlassmanagement und Therapieempfehlung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Vorbereitung des poststationären Vorgehens der Patientin, des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden
|-
| colspan="2" | Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung
| Für ambulanten Arztbrief;
Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen
|-
| colspan="2" | Sozialmedizinische Einschätzung
| Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (ggf. ICF), Maßnahmen zur sozialen Integration
|-
| colspan="2" | Zusammenfassung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte
|-
| colspan="2" | Entlassungsmedikation
| Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung
|}

==Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen==
Mit dem „Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das EFRE-geförderte Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des '''psychosomatisch-psychotherapeutischen bzw. psychotraumatologischen Arztbriefs auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA)''', der die bestehenden Dokumentenstrukturen des ''Arztbrief Plus'' um Komponenten der Psychosomatik und Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter '''Screening-Fragebogen auf FHIR-Basis''' etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt;
Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronischen Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie für den ambulanten und den stationären Sektor.

=Funktionale Beschreibung zum Arztbrief Psychotraumatologie=
Der technischen Spezifikation liegt eine Analyse der funktionalen Anforderung zugrunde. Diese wurden im Tool ART-DECOR® in einem Datensatz zum Arztbrief Psychotraumatologie und dem zugehörigen Szenario dokumentiert.

Im Folgenden ist das Szenario "Arztbrief Psychotraumatologie" wiedergegeben, dass die Strukturen und Hierarchien der behandelten Datenelemente wiedergibt. Die Datenelemente sind mit einer Kardinalität angezeigt (0..1, 1..1 etc.) und erhalten auch die Angabe, ob es sich um ein unbedingt auszufüllendes Feld (M) oder ein verpflichtendes Feld (R) handelt. Datentypen werden ebenso dokumentiert, wie beispielsweise eine Messgröße (Quantität) oder eine Zeichenkette (String). Die umrandeten Zahlen sind Item-Nummern zur einfacheren Identifizierung der Datenelemente.

Hinweise: einige Blöcke wurden nur auf Gruppen-Niveau modelliert, da es sich um die Gruppen des Arztbrief PLUS handelt und dort ausgeführt sind. Die Sections sind alle optional aufgeführt, müssen aber alle unterstützt werden. Spezifische Anwendung-Szenarien können bestimmte Sections verpflichtend machen.


{{:2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.39.4.54/hlist}}

<div class="landscape">
=CDA Document Level Templates=
==Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär==
{{:1.2.276.0.76.10.1033/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Anamnese des Essverhaltens==
{{:1.2.276.0.76.10.3172/dynamic}}
==Aufnahmebefunde==
{{:1.2.276.0.76.10.3140/dynamic}}
==Beschwerden bei Vorstellung==
{{:1.2.276.0.76.10.3139/dynamic}}
==Gynäkologische Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3169/dynamic}}
==Medikamentenanamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3173/dynamic}}
==Organmedizinische Anamnese und Befund==
{{:1.2.276.0.76.10.3142/dynamic}}
==Psychischer Befund bei Aufnahme==
{{:1.2.276.0.76.10.3174/dynamic}}
==Psychosoziale Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3141/dynamic}}
==Sexualanamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3171/dynamic}}
==Sozialmedizinische Einschätzung==
{{:1.2.276.0.76.10.3145/dynamic}}
==Suchtmittelanamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3170/dynamic}}
==Testpsychologische Diagnostik==
{{:1.2.276.0.76.10.3144/dynamic}}
==Vegetative Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3143/dynamic}}
</div>
=Bestehende Templates=
Die folgenden Templates sind aus dem Arztbrief Plus und weiteren Spezifikationen entnommen
und stehe nicht zur Abstimmung:

* [[1.2.276.0.76.10.2001]] CDA recordTarget
* [[1.2.276.0.76.10.2004]] CDA custodian
* [[1.2.276.0.76.10.2005]] CDA informationRecipient
* [[1.2.276.0.76.10.2007]] CDA author Person
* [[1.2.276.0.76.10.2011]] CDA participant Notfallkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.2012]] CDA participant Hausarzt
* [[1.2.276.0.76.10.2018]] CDA Informant
* [[1.2.276.0.76.10.2019]] CDA authenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2020]] CDA legalAuthenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2021]] CDA participant Angehörige
* [[1.2.276.0.76.10.2022]] CDA participant Kostentraeger
* [[1.2.276.0.76.10.2023]] CDA participant Einweiser
* [[1.2.276.0.76.10.2024]] CDA participant Weitere Beteiligte
* [[1.2.276.0.76.10.2025]] CDA participant Ansprechpartner
* [[1.2.276.0.76.10.2026]] CDA participant Betreuungsorganisation
* [[1.2.276.0.76.10.2027]] CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.3001]] Anrede
* [[1.2.276.0.76.10.3021]] Zusammenfassung des Aufenthalts
* [[1.2.276.0.76.10.3024]] Familienanamnese
* [[1.2.276.0.76.10.3025]] Erhobene Befunde (Krankenhaus)
* [[1.2.276.0.76.10.3027]] Entlassungsdiagnose
* [[1.2.276.0.76.10.3029]] Medikation bei Einweisung (Historie)
* [[1.2.276.0.76.10.3031]] Medikation bei Entlassung
* [[1.2.276.0.76.10.3032]] Prozeduren und Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3033]] Weitere empfohlene Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3100]] Befunde/Ergebnisse
* [[1.2.276.0.76.10.3127]] Konsiliarbefunde
* [[1.2.276.0.76.10.4014]] Eingebettetes Objekt Entry
* [[1.2.276.0.76.10.4015]] Annotation Comment
* [[1.2.276.0.76.10.4022]] Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4023]] Einzeldosierungen
* [[1.2.276.0.76.10.4024]] Dosierung Freitext
* [[1.2.276.0.76.10.4025]] Medikament
* [[1.2.276.0.76.10.4026]] Patienteninstruktionen
* [[1.2.276.0.76.10.4027]] Grund für Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4074]] Problem Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4075]] Problem Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4076]] Priorität Präferenz
* [[1.2.276.0.76.10.4077]] Alter Beobachtung
* [[1.2.276.0.76.10.4078]] Prognose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4079]] Diagnose Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4080]] Diagnose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4084]] Indikation
* [[1.2.276.0.76.10.4085]] Maßnahme
* [[1.2.276.0.76.10.4087]] Encounter Referenz
* [[1.2.276.0.76.10.4093]] Manifestation Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4094]] Etiology Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4253]] Befunde/Ergebnisse Organizer
* [[1.2.276.0.76.10.4254]] Laborergebnis
* [[1.2.276.0.76.10.4296]] Bezug zur Therapie-Intention
* [[1.2.276.0.76.10.90002]] CDA realmCode
* [[1.2.276.0.76.10.90003]] CDA typeId
* [[1.2.276.0.76.10.90004]] CDA id
* [[1.2.276.0.76.10.90006]] CDA effectiveTime
* [[1.2.276.0.76.10.90008]] CDA languageCode
* [[1.2.276.0.76.10.90009]] CDA setId and versionNumber
* [[1.2.276.0.76.10.90010]] CDA Person Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90011]] CDA Organization Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90012]] CDA Assigned Entity Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90014]] Performer (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90020]] RelatedEntity (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90021]] Encounter Location
* [[1.2.276.0.76.10.90022]] Material
* [[1.2.276.0.76.10.90023]] Einnahmedauer
* [[1.2.276.0.76.10.90025]] Author (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90026]] Lateralität
* [[1.2.276.0.76.10.90027]] Diagnosesicherheit
* [[1.2.276.0.76.10.90028]] Medikation Vorbedingung
* [[1.2.276.0.76.10.90030]] Personenname

=Anhang=

== Referenzen ==

<references/>

== Abbildungen ==
<references group="Abbildung"/>

[[Kategorie:IG]]
[[Kategorie:cdapab|Implementierungsleitfaden]]

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-12-09T11:22:10Z

Tscheplitz: /* Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie */

{{Infobox Dokument
|Title = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief
|Namespace = cdapab
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.90
|Submitted = HL7 Deutschland e. V. und TU Dresden
|Date = 6. Oktober 2020
|Copyright = 2020
|Status = Abstimmung
|Verfahren = Standard zur Probe (STU)
|Period = Abstimmung
|OID = n.n.
|Realm = Deutschland
}}

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo-hl720.jpg | Name = HL7 Deutschland e. V. | Location = Berlin }}
{{Contributor | Logo = Logo tudresden.png | Name = Technische Universität Dresden | Location = Dresden }}
{{Contributor | Logo = Logo ukdresden.png | Name = Universitätsklinikum Carl Gustav Carus | Location = Dresden }}
{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
==Dokumentenhistorie==
{{:Ballotbox_Psychotraumatologische_Arztbriefe}}
{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==

{| class="hl7table"
|+
!Person !! Institutionaler Hintergrund !! Verantwortlichkeit
|-
|Frau Dr. Schellong || Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden|| Fachliche Spezifikation
|-
|Herr Dr. Heitmann || HL7 Deutschland e.V.|| Technische Spezifikation
|-
|Herr Scheplitz || Technische Universität Dresden, Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik, insb. Systementwicklung || Interdisziplinäre Begleitung
|-}
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

{{NoteBox|
Disclaimer
Alle durch HL7 Deutschland erarbeiteten Leitfäden, die auf Standards aus der HL7-Familie beruhen und diese konform einschränken, gelten die Lizenzbestimmungen, die HL7-D einhalten muss. Hier wären primär die [http://www.hl7.org/legal/ippolicy.cfm IP-Rechte], das Affiliate Agreement, das [http://www.hl7.org/documentcenter/public/membership/HL7_Governance_and_Operations_Manual.pdf Governance and Operations Manual] und die [http://www.hl7.org/about/bylaws.cfm Bylaws] zu nennen. Leitfäden, die das vorgeschriebene [[Abstimmungsverfahren_(Regeln) | Ballotierungsverfahren]] durchlaufen haben, dürfen als gültige Affiliate Localization bezeichnet werden.
}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}

=Einleitung und Motivation=
Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken. Eine differenzierte und methodengeleitete Kommunikation ist hier unabdingbar. Nicht alle Partner eines psychosomatisch-psychotherapeutischen Netzwerks sind gewohnt, psychotraumatologische Inhalte mit zu erfassen. Hier leistet ein psychotraumatologische Aspekte einschließender Arztbrief wertvolle Vermittlungsarbeit und unterstützt damit die transparente, patientenzentrierte und gerade in diesem hochsensiblen Gebiet so wichtige datensichere Netzwerkarbeit.

In der neuen Weiterbildungsordnung zum Facharzt/Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie wird traumaspezifische Methodenkompetenz gefordert [https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Weiterbildung/20190920_MWBO-2018.pdf]. Der hier vorgestellte Arztbrief deckt das gesamte Spektrum der psychosomatisch-psychotherapeutischen Befundlage und Behandlungsgegebenheiten ab, insbesondere da bei Traumafolgestörungen eine hohe Komorbidität mit weiteren psychischen Störungen (F-Diagnosen im ICD-10) und körperlichen Erkrankungen bekannt ist. Die Spezifikation ist so konzipiert, sodass sie als rein psychotraumatologischer Arztbrief ebenso wie als Befundbericht jeder anderen psychischen Störung verwendet werden kann.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung eines elektronischen Arztbriefs, der die bereits etablierte Spezifikation des Arztbrief Plus gezielt um die Fachspezifika der Psychosomatik, Psychotherapie und Psychotraumatologie erweitert. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch und therapeutisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen (Clinical Document Architecture). Der Implementierungsleitfaden inkl. technische Spezifikation dient demnach der Überführung des klinisch-fachlichen Hintergrunds in die IT-Landschaften der Leistungserbringer. Sie wurden im Rahmen eines psychotraumatologischen telemedizinischen Projektes entwickelt und beschreiben eine technische Standardisierungsleistung der Dokumentenstruktur und ihren Inhalten. Ihre Integration in und ihre Nutzung durch Dokumentations- und Kommunikationssysteme zur Unterstützung der therapeutischen Arbeit verbessern neben der differenzierten Erfassung und Kommunikation psychotraumatologischer Sachverhalte insbesondere den technischen Informationsaustausch bspw. in interorganisationalen Versorgungsnetzwerken.

==Zielgruppe==
Der Leserkreis dieses Dokuments setzt sich aus Personen der fachspezifischen Leistungserbringungen und Personen technischen Hintergrunds zusammen. Er umfasst somit einerseits Mediziner*innen und Therapeuten*innen mit psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Expertise und andererseits Software-Entwickler*innen sowie Berater*innen, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld elektronischer Arztbriefe betraut sind.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt.
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

==Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie==
Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie unterscheidet sich im Versorgungsgeschehen zwar nach ambulanter und (teil-)stationär Betreuung, hat aber in der Definition der Inhalte große Überlappungen. In der vorliegenden Spezifikation ist dieser Arztbrief daher als ein gemeinsames Artefakt beschrieben. Die Besonderheiten sind an entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch mit einem adäquaten Regelsystem hinterlegt. Dadurch wird die Implementierung in Softwaresystemen vereinfacht.

Die nachfolgende tabellarische Darstellung fasst Struktur und Inhalte der Spezifikation zunächst aus fachlicher Perspektive zusammen. Sie bietet daher insbesondere Expertinnen und Experten für seelische Gesundheit eine Übersicht des psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs. Es sei darauf hingewiesen, dass die Spezifikation die Inhalte eines Arztbriefes als technisches Regelwerk definiert, jedoch keine verbindlichen Vorgaben hinsichtlich Reihenfolge, Vollständigkeit oder Aussehen festsetzt. IT-Systeme können die CDA-Spezifikation klinikindividuell aufgreifen und die Ausgabe-Optik flexibel anpassen. So ist es bspw. möglich, ausschließlich ausgefüllte Kategorien in den finalen (grafischen) Arztbrief zu überführen und unzutreffende Kategorien auszublenden.

{| class="wikitable"
|-
! colspan="2" style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Arztbrief
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Ergänzende Hinweise und Erklärungen
|-
| colspan="2" | Anrede
| Umfasst die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, u.a.
*Anrede der Kollegin, des Kollegen
*Nennung der Patientin, des Patienten ggf. inkl. Geburtsdatum
*Zeitraum der Betreuung
|-
| colspan="2" | Sub-Typ
| Unterscheidungsmerkmal zweier Arztbrief-Arten
*Arztbrief (auch als Abschlussbericht, Entlassungsbericht, Zwischenbericht, Verlegungsbericht etc.)
*Kurz-Arztbrief (verkürzt; auch als vorläufiger Zwischenbericht etc.)
|-
| colspan="2" | Art der Versorgung/Stellungnahme
| Basis für Logik eines Anwendungssystems z.B. zur Erstellung eines Arztbriefes
*Stationär
*Teilstationär
*Ambulant
|-
| colspan="2" | Vertraulichkeit
| Attribut zur Vertraulichkeitsverwaltung durch Anwendungssysteme
*normal vertraulich
*streng vertraulich
|-
| colspan="2" | Diagnosen
| Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)
|-
| colspan="2" | Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung
| Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden der Patientin, des Patienten; Anlass des Hilfegesuches
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Biografische Anamnese
| Umfasst Angaben u.a. zu Alter und Beruf der Eltern, Geschwister, Umstände und Beziehungen, Herkunftsfamilie/Lebensumstände, chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
|-
|
| Soziale Anamnese
| | Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation (aktuelle berufliche Situation, Partnerschaft), evtl. vorhandene Stressoren (Gerichtsverfahren, soziale Absicherung etc.)
|-
|
| Suchtanamnese
| Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise mengen-/ umfangbezogene Angaben der Patientin, des Patienten zu stoffgebundenem und nicht stoffgebundenem (u.a. Computer, Internet, Kaufen, Glückspiel) Suchtverhalten
|-
|
| Anamnese des Essverhaltens
| Angaben der Patientin, des Patienten zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
|-
|
| Anamnese selbstschädigendes Verhaltens
| Selbstverletzendes Verhalten, Suizidversuche bzw. vergangene Suizidalität, fremdgefährdendes Verhalten, gesundheitsschädigendes Verhalten, Risikoverhalten
|-
|
| Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse
| Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl. Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes, ggf. Belastungsgrad
|-
|
| Psychotherapeutische, psychosomatische und psychiatrische Vorbehandlung
| Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sowie Angaben zum jeweiligen Versorgungssetting ((teil-)stationäre, ambulante Behandlungen, Rehabilitationsbehandlungen, geschützte Unterbringungen, Zwangsbehandlungen oder EKT-Vorbehandlungen), Zeitraum, ggf. Anlass, ggf. Bemerkungen seitens der Patientin, des Patienten dazu
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Eigenanamnese
| Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen der Patientin, des Patienten
|-
|
| Familienanamnese
| Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich verwandter Familienangehöriger der Patientin, des Patienten
|-
|
| Vegetative Anamnese
| Angaben der Patientin, des Patienten zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität
|-
|
| Gynäkologische Anamnese
| Angaben der Patientin zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten
|-
|
| Sexualanamnese
| Angaben der Patientin, des Patienten zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen
|-
|
| Sonstige Anamnese
| Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese
|-
|
| Medikamentenanamnese
| Angabe über Medikamente, die die Patientin, der Patient früher bis jemals in seinem Leben eingenommen hat;
Ggf. Angaben der Patientin, des Patienten zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz
|-
|
| Medikation bei Aufnahme
| Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Befunde
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Körperlicher Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse der körperlichen Untersuchung
|-
|
| Konsile
| Ergebnisse einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen
|-
|
| Organmedizinische Diagnostik
| Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.
|-
|
| Labor
| Laborbefunde; eventuell im Verlauf
|-
|
| Psychischer Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP; Funktionseinschränkungen im Alltag oder im Beruf (ICF)
|-
|
| Testpsychologische Diagnostik
| Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen-/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD)), ggf. Evaluation des Therapiefortschritts: Zwischentestung, Zielerreichungsskala, psychologische Abschlusstestung
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Behandlungseinheiten
| Absolvierte Therapiemodule (z.B. Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körpertherapie etc.), Therapieverfahren (z.B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Systemisch etc.) und eingesetzte Therapiemethoden (z.B. Prolonged Exposure, EMDR etc.)
|-
|
| Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext
| Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis
|-
|
| Behandlungsverlauf
| Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Festlegung und Erreichung von vereinbarten Therapiezielen, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden
|-
| colspan="2" | Entlassmanagement und Therapieempfehlung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Vorbereitung des poststationären Vorgehens der Patientin, des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden
|-
| colspan="2" | Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung
| Für ambulanten Arztbrief;
Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen
|-
| colspan="2" | Sozialmedizinische Einschätzung
| Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit (ggf. ICF), Maßnahmen zur sozialen Integration
|-
| colspan="2" | Zusammenfassung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte
|-
| colspan="2" | Entlassungsmedikation
| Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung
|}

==Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen==
Mit dem „Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das EFRE-geförderte Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des '''psychosomatisch-psychotherapeutischen bzw. psychotraumatologischen Arztbriefs auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA)''', der die bestehenden Dokumentenstrukturen des ''Arztbrief Plus'' um Komponenten der Psychosomatik und Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter '''Screening-Fragebogen auf FHIR-Basis''' etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt;
Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronischen Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie für den ambulanten und den stationären Sektor.

=Funktionale Beschreibung zum Arztbrief Psychotraumatologie=
Der technischen Spezifikation liegt eine Analyse der funktionalen Anforderung zugrunde. Diese wurden im Tool ART-DECOR® in einem Datensatz zum Arztbrief Psychotraumatologie und dem zugehörigen Szenario dokumentiert.

Im Folgenden ist das Szenario "Arztbrief Psychotraumatologie" wiedergegeben, dass die Strukturen und Hierarchien der behandelten Datenelemente wiedergibt. Die Datenelemente sind mit einer Kardinalität angezeigt (0..1, 1..1 etc.) und erhalten auch die Angabe, ob es sich um ein unbedingt auszufüllendes Feld (M) oder ein verpflichtendes Feld (R) handelt. Datentypen werden ebenso dokumentiert, wie beispielsweise eine Messgröße (Quantität) oder eine Zeichenkette (String). Die umrandeten Zahlen sind Item-Nummern zur einfacheren Identifizierung der Datenelemente.

Hinweise: einige Blöcke wurden nur auf Gruppen-Niveau modelliert, da es sich um die Gruppen des Arztbrief PLUS handelt und dort ausgeführt sind. Die Sections sind alle optional aufgeführt, müssen aber alle unterstützt werden. Spezifische Anwendung-Szenarien können bestimmte Sections verpflichtend machen.


{{:2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.39.4.54/hlist}}

<div class="landscape">
=CDA Document Level Templates=
==Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär==
{{:1.2.276.0.76.10.1033/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Anamnese des Essverhaltens==
{{:1.2.276.0.76.10.3172/dynamic}}
==Aufnahmebefunde==
{{:1.2.276.0.76.10.3140/dynamic}}
==Beschwerden bei Vorstellung==
{{:1.2.276.0.76.10.3139/dynamic}}
==Gynäkologische Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3169/dynamic}}
==Medikamentenanamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3173/dynamic}}
==Organmedizinische Anamnese und Befund==
{{:1.2.276.0.76.10.3142/dynamic}}
==Psychischer Befund bei Aufnahme==
{{:1.2.276.0.76.10.3174/dynamic}}
==Psychosoziale Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3141/dynamic}}
==Sexualanamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3171/dynamic}}
==Sozialmedizinische Einschätzung==
{{:1.2.276.0.76.10.3145/dynamic}}
==Suchtmittelanamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3170/dynamic}}
==Testpsychologische Diagnostik==
{{:1.2.276.0.76.10.3144/dynamic}}
==Vegetative Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3143/dynamic}}
</div>
=Bestehende Templates=
Die folgenden Templates sind aus dem Arztbrief Plus und weiteren Spezifikationen entnommen
und stehe nicht zur Abstimmung:

* [[1.2.276.0.76.10.2001]] CDA recordTarget
* [[1.2.276.0.76.10.2004]] CDA custodian
* [[1.2.276.0.76.10.2005]] CDA informationRecipient
* [[1.2.276.0.76.10.2007]] CDA author Person
* [[1.2.276.0.76.10.2011]] CDA participant Notfallkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.2012]] CDA participant Hausarzt
* [[1.2.276.0.76.10.2018]] CDA Informant
* [[1.2.276.0.76.10.2019]] CDA authenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2020]] CDA legalAuthenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2021]] CDA participant Angehörige
* [[1.2.276.0.76.10.2022]] CDA participant Kostentraeger
* [[1.2.276.0.76.10.2023]] CDA participant Einweiser
* [[1.2.276.0.76.10.2024]] CDA participant Weitere Beteiligte
* [[1.2.276.0.76.10.2025]] CDA participant Ansprechpartner
* [[1.2.276.0.76.10.2026]] CDA participant Betreuungsorganisation
* [[1.2.276.0.76.10.2027]] CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.3001]] Anrede
* [[1.2.276.0.76.10.3021]] Zusammenfassung des Aufenthalts
* [[1.2.276.0.76.10.3024]] Familienanamnese
* [[1.2.276.0.76.10.3025]] Erhobene Befunde (Krankenhaus)
* [[1.2.276.0.76.10.3027]] Entlassungsdiagnose
* [[1.2.276.0.76.10.3029]] Medikation bei Einweisung (Historie)
* [[1.2.276.0.76.10.3031]] Medikation bei Entlassung
* [[1.2.276.0.76.10.3032]] Prozeduren und Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3033]] Weitere empfohlene Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3100]] Befunde/Ergebnisse
* [[1.2.276.0.76.10.3127]] Konsiliarbefunde
* [[1.2.276.0.76.10.4014]] Eingebettetes Objekt Entry
* [[1.2.276.0.76.10.4015]] Annotation Comment
* [[1.2.276.0.76.10.4022]] Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4023]] Einzeldosierungen
* [[1.2.276.0.76.10.4024]] Dosierung Freitext
* [[1.2.276.0.76.10.4025]] Medikament
* [[1.2.276.0.76.10.4026]] Patienteninstruktionen
* [[1.2.276.0.76.10.4027]] Grund für Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4074]] Problem Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4075]] Problem Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4076]] Priorität Präferenz
* [[1.2.276.0.76.10.4077]] Alter Beobachtung
* [[1.2.276.0.76.10.4078]] Prognose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4079]] Diagnose Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4080]] Diagnose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4084]] Indikation
* [[1.2.276.0.76.10.4085]] Maßnahme
* [[1.2.276.0.76.10.4087]] Encounter Referenz
* [[1.2.276.0.76.10.4093]] Manifestation Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4094]] Etiology Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4253]] Befunde/Ergebnisse Organizer
* [[1.2.276.0.76.10.4254]] Laborergebnis
* [[1.2.276.0.76.10.4296]] Bezug zur Therapie-Intention
* [[1.2.276.0.76.10.90002]] CDA realmCode
* [[1.2.276.0.76.10.90003]] CDA typeId
* [[1.2.276.0.76.10.90004]] CDA id
* [[1.2.276.0.76.10.90006]] CDA effectiveTime
* [[1.2.276.0.76.10.90008]] CDA languageCode
* [[1.2.276.0.76.10.90009]] CDA setId and versionNumber
* [[1.2.276.0.76.10.90010]] CDA Person Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90011]] CDA Organization Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90012]] CDA Assigned Entity Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90014]] Performer (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90020]] RelatedEntity (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90021]] Encounter Location
* [[1.2.276.0.76.10.90022]] Material
* [[1.2.276.0.76.10.90023]] Einnahmedauer
* [[1.2.276.0.76.10.90025]] Author (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90026]] Lateralität
* [[1.2.276.0.76.10.90027]] Diagnosesicherheit
* [[1.2.276.0.76.10.90028]] Medikation Vorbedingung
* [[1.2.276.0.76.10.90030]] Personenname

=Anhang=

== Referenzen ==

<references/>

== Abbildungen ==
<references group="Abbildung"/>

[[Kategorie:IG]]
[[Kategorie:cdapab|Implementierungsleitfaden]]

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-09-16T09:04:02Z

Tscheplitz: /* Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen */

{{Infobox Dokument
|Title = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief
|Namespace = cdapab
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.1
|Submitted = HL7 Deutschland e. V. und TU Dresden
|Date = 24. August 2020
|Copyright = 2020
|Status = Draft
|Verfahren = Standard zur Probe (STU)
|Period = vor 1. Abstimmung
|OID = n.n.
|Realm = Deutschland
}}

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo-hl720.jpg | Name = HL7 Deutschland e. V. | Location = Berlin }}
{{Contributor | Logo = Logo tudresden.png | Name = Technische Universität Dresden | Location = Dresden }}
{{Contributor | Logo = Logo ukdresden.png | Name = Universitätsklinikum Carl Gustav Carus | Location = Dresden }}
{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
==Dokumentenhistorie==
{{:Ballotbox_Psychotraumatologische_Arztbriefe}}

{| class="hl7table"
|+
!Datum !! Änderungen !! Begründung
|-
| valign=top | 06.08.2020 || ??? || Draft
|-
| 20.08.2020 || Redaktionelle Änderungen der Kapitel 1 "Dokumenteninformation und Kapitel 2 "Einleitung" || Draft
|-
| 24.08.2020 || Anpassung Übersichtstabelle für Psychosomatisch-Psychotherapeutische Fachcommunity || Draft
|}
{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==

{| class="hl7table"
|+
!Person !! Institutionaler Hintergrund !! Verantwortlichkeit
|-
|Frau Dr. Schellong || Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden|| Fachliche Spezifikation
|-
|Herr Dr. Heitmann || HL7 Deutschland e.V.|| Technische Spezifikation
|-
|Herr Scheplitz || Technische Universität Dresden, Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik, insb. Systementwicklung || Interdisziplinäre Begleitung
|-}
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

{{NoteBox|
Disclaimer
Alle durch HL7 Deutschland erarbeiteten Leitfäden, die auf Standards aus der HL7-Familie beruhen und diese konform einschränken, gelten die Lizenzbestimmungen, die HL7-D einhalten muss. Hier wären primär die [http://www.hl7.org/legal/ippolicy.cfm IP-Rechte], das Affiliate Agreement, das [http://www.hl7.org/documentcenter/public/membership/HL7_Governance_and_Operations_Manual.pdf Governance and Operations Manual] und die [http://www.hl7.org/about/bylaws.cfm Bylaws] zu nennen. Leitfäden, die das vorgeschriebene [[Abstimmungsverfahren_(Regeln) | Ballotierungsverfahren]] durchlaufen haben, dürfen als gültige Affiliate Localization bezeichnet werden.
}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}

=Einleitung und Motivation=
Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken. Eine differenzierte und methodengeleitete Kommunikation ist hier unabdingbar. Nicht alle Partner eines psychosomatisch-psychotherapeutischen Netzwerks sind gewohnt, psychotraumatologische Inhalte mit zu erfassen. Hier leistet ein psychotraumatologische Aspekte einschließender Arztbrief wertvolle Vermittlungsarbeit und unterstützt damit die transparente, patientenzentrierte und gerade in diesem hochsensiblen Gebiet so wichtige datensichere Netzwerkarbeit.

In der neuen Weiterbildungsordnung zum Facharzt/Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie wird traumaspezifische Methodenkompetenz gefordert [https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Weiterbildung/20190920_MWBO-2018.pdf]. Der hier vorgestellte Arztbrief deckt das gesamte Spektrum der psychosomatisch-psychotherapeutischen Befundlage und Behandlungsgegebenheiten ab, insbesondere da bei Traumafolgestörungen eine hohe Komorbidität mit weiteren psychischen Störungen (F-Diagnosen im ICD-10) und körperlichen Erkrankungen bekannt ist. Die Spezifikation ist so konzipiert, sodass sie als rein psychotraumatologischer Arztbrief ebenso wie als Befundbericht jeder anderen psychischen Störung verwendet werden kann.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung eines elektronischen Arztbriefs, der die bereits etablierte Spezifikation des Arztbrief Plus gezielt um die Fachspezifika der Psychosomatik, Psychotherapie und Psychotraumatologie erweitert. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch und therapeutisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen (Clinical Document Architecture). Der Implementierungsleitfaden inkl. technische Spezifikation dient demnach der Überführung des klinisch-fachlichen Hintergrunds in die IT-Landschaften der Leistungserbringer. Sie wurden im Rahmen eines psychotraumatologischen telemedizinischen Projektes entwickelt und beschreiben eine technische Standardisierungsleistung der Dokumentenstruktur und ihren Inhalten. Ihre Integration in und ihre Nutzung durch Dokumentations- und Kommunikationssysteme zur Unterstützung der therapeutischen Arbeit verbessern neben der differenzierten Erfassung und Kommunikation psychotraumatologischer Sachverhalte insbesondere den technischen Informationsaustausch bspw. in interorganisationalen Versorgungsnetzwerken.

==Zielgruppe==
Der Leserkreis dieses Dokuments setzt sich aus Personen der fachspezifischen Leistungserbringungen und Personen technischen Hintergrunds zusammen. Er umfasst somit einerseits Mediziner*innen und Therapeuten*innen mit psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Expertise und andererseits Software-Entwickler*innen sowie Berater*innen, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld elektronischer Arztbriefe betraut sind.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt.
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

==Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie==
Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie unterscheidet sich im Versorgungsgeschehen zwar nach ambulanter und (teil-)stationär Betreuung, hat aber in der Definition der Inhalte große Überlappungen. In der vorliegenden Spezifikation ist dieser Arztbrief daher als ein gemeinsames Artefakt beschrieben. Die Besonderheiten sind an entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch mit einem adäquaten Regelsystem hinterlegt. Dadurch wird die Implementierung in Softwaresystemen vereinfacht.

Die nachfolgende tabellarische Darstellung fasst Struktur und Inhalte der Spezifikation zunächst aus fachlicher Perspektive zusammen. Sie bietet daher insbesondere Expertinnen und Experten für seelische Gesundheit eine Übersicht des psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs. Es sei darauf hingewiesen, dass die Spezifikation die Inhalte eines Arztbriefes als technisches Regelwerk definiert, jedoch keine verbindlichen Vorgaben hinsichtlich Reihenfolge, Vollständigkeit oder Aussehen festsetzt. IT-Systeme können die CDA-Spezifikation klinikindividuell aufgreifen und die Ausgabe-Optik flexibel anpassen. So ist es bspw. möglich, ausschließlich ausgefüllte Kategorien in den finalen (grafischen) Arztbrief zu überführen und unzutreffende Kategorien auszublenden.

{| class="wikitable"
|-
! colspan="2" style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Arztbrief
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Ergänzende Hinweise und Erklärungen
|-
| colspan="2" | Anrede
| Umfasst die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, u.a.
*Anrede des/der Kollegen/Kollegin
*Nennung des Patienten ggf. inkl. Geburtsdatum,
*Zeitraum der Betreuung
|-
| colspan="2" | Sub-Typ
| Unterscheidungsmerkmal zweier Arztbrief-Arten
*Arztbrief (auch als Abschlussbericht, Entlassungsbericht, Zwischenbericht, Verlegungsbericht etc.)
*Kurz-Arztbrief (verkürzt; auch als vorläufiger Zwischenbericht etc.)
|-
| colspan="2" | Art der Versorgung/Stellungnahme
| Basis für Logik eines Anwendungssystems z.B. zur Erstellung eines Arztbriefes
*Stationär
*Teilstationär
*Ambulant
|-
| colspan="2" | Vertraulichkeit
| Attribut zur Vertraulichkeitsverwaltung durch Anwendungssysteme
*normal vertraulich
*streng vertraulich
|-
| colspan="2" | Diagnosen
| Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)
|-
| colspan="2" | Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung
| Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden des Patienten; Anlass des Hilfegesuches
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Biografische Anamnese
| Umfasst Angaben u.a. zu Alter und Beruf Eltern, Geschwister, Umstände und Beziehungen, Herkunftsfamilie/Lebensumstände, chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
|-
|
| Soziale Anamnese
| | Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation
|-
|
| Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse
| Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl. Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes
|-
|
| Psychotherapeutische Vorbehandlung
| Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sowie Angaben zum jeweiligen Versorgungssetting, Zeitraum, ggf. Anlass, ggf. Bemerkungen seitens des Patienten dazu
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Eigenanamnese
| Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen des Patienten
|-
|
| Familienanamnese
| Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich verwandter Familienangehöriger des Patienten
|-
|
| Vegetative Anamnese
| Patienten-Angaben zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität
|-
|
| Gynäkologische Anamnese
| Patienten-Angaben zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten
|-
|
| Suchtmittelanamnese
| Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise Mengen-bezogene Patienten-Angaben zu legalen und illegalen Suchtmitteln inkl. aktuellem Trink- und Rauchverhalten
|-
|
| Sexualanamnese
| Patienten-Angaben zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen
|-
|
| Anamnese des Essverhaltens
| Patienten-Angaben zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
|-
|
| Sonstige Anamnese
| Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese
|-
|
| Medikamentenanamnese
| Angabe über Medikamente, die der Patient früher bis jemals in seinem Leben eingenommen hat;
Ggf. Patienten-Angaben zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz
|-
|
| Medikation bei Aufnahme
| Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Befunde
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Körperlicher Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse der körperlichen Untersuchung
|-
|
| Konsile
| Ergebnisse einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen
|-
|
| Organmedizinische Diagnostik
| Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.
|-
|
| Labor
| Laborbefunde; eventuell im Verlauf
|-
|
| Psychischer Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP
|-
|
| Testpsychologische Diagnostik
| Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen-/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD)
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Behandlungseinheiten
| Absolvierte Therapiemodule (z.B. Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körpertherapie etc.), Therapieverfahren (z.B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Systemisch etc.) und eingesetzte Therapiemethoden (z.B. Prolonged Exposure, EMDR etc.)
|-
|
| Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext
| Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis
|-
|
| Behandlungsverlauf
| Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden
|-
| colspan="2" | Entlassmanagement und Therapieempfehlung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Vorbereitung des poststationären Vorgehens des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden
|-
| colspan="2" | Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung
| Für ambulanten Arztbrief;
Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen
|-
| colspan="2" | Sozialmedizinische Einschätzung
| Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit, Maßnahmen zur sozialen Integration
|-
| colspan="2" | Zusammenfassung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte
|-
| colspan="2" | Entlassungsmedikation
| Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung
|}

==Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen==
Mit dem „Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das EFRE-geförderte Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des '''psychosomatisch-psychotherapeutischen bzw. psychotraumatologischen Arztbriefs auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA)''', der die bestehenden Dokumentenstrukturen des ''Arztbrief Plus'' um Komponenten der Psychosomatik und Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter '''Screening-Fragebogen auf FHIR-Basis''' etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt;
Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronischen Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie für den ambulanten und den stationären Sektor.

=CDA Document Level Templates=
==Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär==
{{:1.2.276.0.76.10.1033/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Aufnahmebefunde==
{{:1.2.276.0.76.10.3140/dynamic}}
==Beschwerden bei Vorstellung==
{{:1.2.276.0.76.10.3139/dynamic}}
==Organmedizinische Anamnese und Befund==
{{:1.2.276.0.76.10.3142/dynamic}}
==Psychosoziale Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3141/dynamic}}
==Sozialmedizinische Einschätzung==
{{:1.2.276.0.76.10.3145/dynamic}}

==Testpsychologische Diagnostik==
{{:1.2.276.0.76.10.3144/dynamic}}
==Vegetative Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3143/dynamic}}

=Bestehende Templates=
Die folgenden Templates sind aus dem Arztbrief Plus und weiteren Spezifikationen entnommen
und stehe nicht zur Abstimmung:

* [[1.2.276.0.76.10.2001]] CDA recordTarget
* [[1.2.276.0.76.10.2004]] CDA custodian
* [[1.2.276.0.76.10.2005]] CDA informationRecipient
* [[1.2.276.0.76.10.2007]] CDA author Person
* [[1.2.276.0.76.10.2011]] CDA participant Notfallkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.2012]] CDA participant Hausarzt
* [[1.2.276.0.76.10.2018]] CDA Informant
* [[1.2.276.0.76.10.2019]] CDA authenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2020]] CDA legalAuthenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2021]] CDA participant Angehörige
* [[1.2.276.0.76.10.2022]] CDA participant Kostentraeger
* [[1.2.276.0.76.10.2023]] CDA participant Einweiser
* [[1.2.276.0.76.10.2024]] CDA participant Weitere Beteiligte
* [[1.2.276.0.76.10.2025]] CDA participant Ansprechpartner
* [[1.2.276.0.76.10.2026]] CDA participant Betreuungsorganisation
* [[1.2.276.0.76.10.2027]] CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.3001]] Anrede
* [[1.2.276.0.76.10.3021]] Zusammenfassung des Aufenthalts
* [[1.2.276.0.76.10.3024]] Familienanamnese
* [[1.2.276.0.76.10.3025]] Erhobene Befunde (Krankenhaus)
* [[1.2.276.0.76.10.3027]] Entlassungsdiagnose
* [[1.2.276.0.76.10.3029]] Medikation bei Einweisung (Historie)
* [[1.2.276.0.76.10.3031]] Medikation bei Entlassung
* [[1.2.276.0.76.10.3032]] Prozeduren und Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3033]] Weitere empfohlene Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3100]] Befunde/Ergebnisse
* [[1.2.276.0.76.10.3127]] Konsiliarbefunde
* [[1.2.276.0.76.10.4014]] Eingebettetes Objekt Entry
* [[1.2.276.0.76.10.4015]] Annotation Comment
* [[1.2.276.0.76.10.4022]] Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4023]] Einzeldosierungen
* [[1.2.276.0.76.10.4024]] Dosierung Freitext
* [[1.2.276.0.76.10.4025]] Medikament
* [[1.2.276.0.76.10.4026]] Patienteninstruktionen
* [[1.2.276.0.76.10.4027]] Grund für Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4074]] Problem Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4075]] Problem Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4076]] Priorität Präferenz
* [[1.2.276.0.76.10.4077]] Alter Beobachtung
* [[1.2.276.0.76.10.4078]] Prognose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4079]] Diagnose Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4080]] Diagnose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4084]] Indikation
* [[1.2.276.0.76.10.4085]] Maßnahme
* [[1.2.276.0.76.10.4087]] Encounter Referenz
* [[1.2.276.0.76.10.4093]] Manifestation Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4094]] Etiology Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4253]] Befunde/Ergebnisse Organizer
* [[1.2.276.0.76.10.4254]] Laborergebnis
* [[1.2.276.0.76.10.4296]] Bezug zur Therapie-Intention
* [[1.2.276.0.76.10.90002]] CDA realmCode
* [[1.2.276.0.76.10.90003]] CDA typeId
* [[1.2.276.0.76.10.90004]] CDA id
* [[1.2.276.0.76.10.90006]] CDA effectiveTime
* [[1.2.276.0.76.10.90008]] CDA languageCode
* [[1.2.276.0.76.10.90009]] CDA setId and versionNumber
* [[1.2.276.0.76.10.90010]] CDA Person Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90011]] CDA Organization Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90012]] CDA Assigned Entity Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90014]] Performer (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90020]] RelatedEntity (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90021]] Encounter Location
* [[1.2.276.0.76.10.90022]] Material
* [[1.2.276.0.76.10.90023]] Einnahmedauer
* [[1.2.276.0.76.10.90025]] Author (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90026]] Lateralität
* [[1.2.276.0.76.10.90027]] Diagnosesicherheit
* [[1.2.276.0.76.10.90028]] Medikation Vorbedingung
* [[1.2.276.0.76.10.90030]] Personenname

=Anhang=

== Referenzen ==

<references/>

== Abbildungen ==
<references group="Abbildung"/>

[[Kategorie:IG]]
[[Kategorie:cdapab|Implementierungsleitfaden]]

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-09-16T09:02:33Z

Tscheplitz: /* Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie */

{{Infobox Dokument
|Title = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief
|Namespace = cdapab
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.1
|Submitted = HL7 Deutschland e. V. und TU Dresden
|Date = 24. August 2020
|Copyright = 2020
|Status = Draft
|Verfahren = Standard zur Probe (STU)
|Period = vor 1. Abstimmung
|OID = n.n.
|Realm = Deutschland
}}

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo-hl720.jpg | Name = HL7 Deutschland e. V. | Location = Berlin }}
{{Contributor | Logo = Logo tudresden.png | Name = Technische Universität Dresden | Location = Dresden }}
{{Contributor | Logo = Logo ukdresden.png | Name = Universitätsklinikum Carl Gustav Carus | Location = Dresden }}
{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
==Dokumentenhistorie==
{{:Ballotbox_Psychotraumatologische_Arztbriefe}}

{| class="hl7table"
|+
!Datum !! Änderungen !! Begründung
|-
| valign=top | 06.08.2020 || ??? || Draft
|-
| 20.08.2020 || Redaktionelle Änderungen der Kapitel 1 "Dokumenteninformation und Kapitel 2 "Einleitung" || Draft
|-
| 24.08.2020 || Anpassung Übersichtstabelle für Psychosomatisch-Psychotherapeutische Fachcommunity || Draft
|}
{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==

{| class="hl7table"
|+
!Person !! Institutionaler Hintergrund !! Verantwortlichkeit
|-
|Frau Dr. Schellong || Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden|| Fachliche Spezifikation
|-
|Herr Dr. Heitmann || HL7 Deutschland e.V.|| Technische Spezifikation
|-
|Herr Scheplitz || Technische Universität Dresden, Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik, insb. Systementwicklung || Interdisziplinäre Begleitung
|-}
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

{{NoteBox|
Disclaimer
Alle durch HL7 Deutschland erarbeiteten Leitfäden, die auf Standards aus der HL7-Familie beruhen und diese konform einschränken, gelten die Lizenzbestimmungen, die HL7-D einhalten muss. Hier wären primär die [http://www.hl7.org/legal/ippolicy.cfm IP-Rechte], das Affiliate Agreement, das [http://www.hl7.org/documentcenter/public/membership/HL7_Governance_and_Operations_Manual.pdf Governance and Operations Manual] und die [http://www.hl7.org/about/bylaws.cfm Bylaws] zu nennen. Leitfäden, die das vorgeschriebene [[Abstimmungsverfahren_(Regeln) | Ballotierungsverfahren]] durchlaufen haben, dürfen als gültige Affiliate Localization bezeichnet werden.
}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}

=Einleitung und Motivation=
Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken. Eine differenzierte und methodengeleitete Kommunikation ist hier unabdingbar. Nicht alle Partner eines psychosomatisch-psychotherapeutischen Netzwerks sind gewohnt, psychotraumatologische Inhalte mit zu erfassen. Hier leistet ein psychotraumatologische Aspekte einschließender Arztbrief wertvolle Vermittlungsarbeit und unterstützt damit die transparente, patientenzentrierte und gerade in diesem hochsensiblen Gebiet so wichtige datensichere Netzwerkarbeit.

In der neuen Weiterbildungsordnung zum Facharzt/Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie wird traumaspezifische Methodenkompetenz gefordert [https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Weiterbildung/20190920_MWBO-2018.pdf]. Der hier vorgestellte Arztbrief deckt das gesamte Spektrum der psychosomatisch-psychotherapeutischen Befundlage und Behandlungsgegebenheiten ab, insbesondere da bei Traumafolgestörungen eine hohe Komorbidität mit weiteren psychischen Störungen (F-Diagnosen im ICD-10) und körperlichen Erkrankungen bekannt ist. Die Spezifikation ist so konzipiert, sodass sie als rein psychotraumatologischer Arztbrief ebenso wie als Befundbericht jeder anderen psychischen Störung verwendet werden kann.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung eines elektronischen Arztbriefs, der die bereits etablierte Spezifikation des Arztbrief Plus gezielt um die Fachspezifika der Psychosomatik, Psychotherapie und Psychotraumatologie erweitert. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch und therapeutisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen (Clinical Document Architecture). Der Implementierungsleitfaden inkl. technische Spezifikation dient demnach der Überführung des klinisch-fachlichen Hintergrunds in die IT-Landschaften der Leistungserbringer. Sie wurden im Rahmen eines psychotraumatologischen telemedizinischen Projektes entwickelt und beschreiben eine technische Standardisierungsleistung der Dokumentenstruktur und ihren Inhalten. Ihre Integration in und ihre Nutzung durch Dokumentations- und Kommunikationssysteme zur Unterstützung der therapeutischen Arbeit verbessern neben der differenzierten Erfassung und Kommunikation psychotraumatologischer Sachverhalte insbesondere den technischen Informationsaustausch bspw. in interorganisationalen Versorgungsnetzwerken.

==Zielgruppe==
Der Leserkreis dieses Dokuments setzt sich aus Personen der fachspezifischen Leistungserbringungen und Personen technischen Hintergrunds zusammen. Er umfasst somit einerseits Mediziner*innen und Therapeuten*innen mit psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Expertise und andererseits Software-Entwickler*innen sowie Berater*innen, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld elektronischer Arztbriefe betraut sind.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt.
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

==Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie==
Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie unterscheidet sich im Versorgungsgeschehen zwar nach ambulanter und (teil-)stationär Betreuung, hat aber in der Definition der Inhalte große Überlappungen. In der vorliegenden Spezifikation ist dieser Arztbrief daher als ein gemeinsames Artefakt beschrieben. Die Besonderheiten sind an entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch mit einem adäquaten Regelsystem hinterlegt. Dadurch wird die Implementierung in Softwaresystemen vereinfacht.

Die nachfolgende tabellarische Darstellung fasst Struktur und Inhalte der Spezifikation zunächst aus fachlicher Perspektive zusammen. Sie bietet daher insbesondere Expertinnen und Experten für seelische Gesundheit eine Übersicht des psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs. Es sei darauf hingewiesen, dass die Spezifikation die Inhalte eines Arztbriefes als technisches Regelwerk definiert, jedoch keine verbindlichen Vorgaben hinsichtlich Reihenfolge, Vollständigkeit oder Aussehen festsetzt. IT-Systeme können die CDA-Spezifikation klinikindividuell aufgreifen und die Ausgabe-Optik flexibel anpassen. So ist es bspw. möglich, ausschließlich ausgefüllte Kategorien in den finalen (grafischen) Arztbrief zu überführen und unzutreffende Kategorien auszublenden.

{| class="wikitable"
|-
! colspan="2" style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Arztbrief
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Ergänzende Hinweise und Erklärungen
|-
| colspan="2" | Anrede
| Umfasst die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, u.a.
*Anrede des/der Kollegen/Kollegin
*Nennung des Patienten ggf. inkl. Geburtsdatum,
*Zeitraum der Betreuung
|-
| colspan="2" | Sub-Typ
| Unterscheidungsmerkmal zweier Arztbrief-Arten
*Arztbrief (auch als Abschlussbericht, Entlassungsbericht, Zwischenbericht, Verlegungsbericht etc.)
*Kurz-Arztbrief (verkürzt; auch als vorläufiger Zwischenbericht etc.)
|-
| colspan="2" | Art der Versorgung/Stellungnahme
| Basis für Logik eines Anwendungssystems z.B. zur Erstellung eines Arztbriefes
*Stationär
*Teilstationär
*Ambulant
|-
| colspan="2" | Vertraulichkeit
| Attribut zur Vertraulichkeitsverwaltung durch Anwendungssysteme
*normal vertraulich
*streng vertraulich
|-
| colspan="2" | Diagnosen
| Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)
|-
| colspan="2" | Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung
| Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden des Patienten; Anlass des Hilfegesuches
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Biografische Anamnese
| Umfasst Angaben u.a. zu Alter und Beruf Eltern, Geschwister, Umstände und Beziehungen, Herkunftsfamilie/Lebensumstände, chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
|-
|
| Soziale Anamnese
| | Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation
|-
|
| Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignisse
| Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl. Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes
|-
|
| Psychotherapeutische Vorbehandlung
| Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sowie Angaben zum jeweiligen Versorgungssetting, Zeitraum, ggf. Anlass, ggf. Bemerkungen seitens des Patienten dazu
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Eigenanamnese
| Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen des Patienten
|-
|
| Familienanamnese
| Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich verwandter Familienangehöriger des Patienten
|-
|
| Vegetative Anamnese
| Patienten-Angaben zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität
|-
|
| Gynäkologische Anamnese
| Patienten-Angaben zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten
|-
|
| Suchtmittelanamnese
| Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise Mengen-bezogene Patienten-Angaben zu legalen und illegalen Suchtmitteln inkl. aktuellem Trink- und Rauchverhalten
|-
|
| Sexualanamnese
| Patienten-Angaben zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen
|-
|
| Anamnese des Essverhaltens
| Patienten-Angaben zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
|-
|
| Sonstige Anamnese
| Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese
|-
|
| Medikamentenanamnese
| Angabe über Medikamente, die der Patient früher bis jemals in seinem Leben eingenommen hat;
Ggf. Patienten-Angaben zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz
|-
|
| Medikation bei Aufnahme
| Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Befunde
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Körperlicher Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse der körperlichen Untersuchung
|-
|
| Konsile
| Ergebnisse einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen
|-
|
| Organmedizinische Diagnostik
| Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.
|-
|
| Labor
| Laborbefunde; eventuell im Verlauf
|-
|
| Psychischer Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP
|-
|
| Testpsychologische Diagnostik
| Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen-/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD)
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Behandlungseinheiten
| Absolvierte Therapiemodule (z.B. Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körpertherapie etc.), Therapieverfahren (z.B. Psychoanalyse, Verhaltenstherapie, Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Systemisch etc.) und eingesetzte Therapiemethoden (z.B. Prolonged Exposure, EMDR etc.)
|-
|
| Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext
| Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis
|-
|
| Behandlungsverlauf
| Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden
|-
| colspan="2" | Entlassmanagement und Therapieempfehlung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Vorbereitung des poststationären Vorgehens des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden
|-
| colspan="2" | Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung
| Für ambulanten Arztbrief;
Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen
|-
| colspan="2" | Sozialmedizinische Einschätzung
| Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit, Maßnahmen zur sozialen Integration
|-
| colspan="2" | Zusammenfassung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte
|-
| colspan="2" | Entlassungsmedikation
| Medikation zum Abschluss bzw. zum Zeitpunkt der Entlassung
|}

==Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen==
Mit dem „Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des '''psychosomatisch-psychotherapeutischen bzw. psychotraumatologischen Arztbriefs auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA)''', der die bestehenden Dokumentenstrukturen des ''Arztbrief Plus'' um Komponenten der Psychosomatik und Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter '''Screening-Fragebogen auf FHIR-Basis''' etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt;
Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronischen Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie für den ambulanten und den stationären Sektor.

=CDA Document Level Templates=
==Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär==
{{:1.2.276.0.76.10.1033/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Aufnahmebefunde==
{{:1.2.276.0.76.10.3140/dynamic}}
==Beschwerden bei Vorstellung==
{{:1.2.276.0.76.10.3139/dynamic}}
==Organmedizinische Anamnese und Befund==
{{:1.2.276.0.76.10.3142/dynamic}}
==Psychosoziale Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3141/dynamic}}
==Sozialmedizinische Einschätzung==
{{:1.2.276.0.76.10.3145/dynamic}}

==Testpsychologische Diagnostik==
{{:1.2.276.0.76.10.3144/dynamic}}
==Vegetative Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3143/dynamic}}

=Bestehende Templates=
Die folgenden Templates sind aus dem Arztbrief Plus und weiteren Spezifikationen entnommen
und stehe nicht zur Abstimmung:

* [[1.2.276.0.76.10.2001]] CDA recordTarget
* [[1.2.276.0.76.10.2004]] CDA custodian
* [[1.2.276.0.76.10.2005]] CDA informationRecipient
* [[1.2.276.0.76.10.2007]] CDA author Person
* [[1.2.276.0.76.10.2011]] CDA participant Notfallkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.2012]] CDA participant Hausarzt
* [[1.2.276.0.76.10.2018]] CDA Informant
* [[1.2.276.0.76.10.2019]] CDA authenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2020]] CDA legalAuthenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2021]] CDA participant Angehörige
* [[1.2.276.0.76.10.2022]] CDA participant Kostentraeger
* [[1.2.276.0.76.10.2023]] CDA participant Einweiser
* [[1.2.276.0.76.10.2024]] CDA participant Weitere Beteiligte
* [[1.2.276.0.76.10.2025]] CDA participant Ansprechpartner
* [[1.2.276.0.76.10.2026]] CDA participant Betreuungsorganisation
* [[1.2.276.0.76.10.2027]] CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.3001]] Anrede
* [[1.2.276.0.76.10.3021]] Zusammenfassung des Aufenthalts
* [[1.2.276.0.76.10.3024]] Familienanamnese
* [[1.2.276.0.76.10.3025]] Erhobene Befunde (Krankenhaus)
* [[1.2.276.0.76.10.3027]] Entlassungsdiagnose
* [[1.2.276.0.76.10.3029]] Medikation bei Einweisung (Historie)
* [[1.2.276.0.76.10.3031]] Medikation bei Entlassung
* [[1.2.276.0.76.10.3032]] Prozeduren und Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3033]] Weitere empfohlene Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3100]] Befunde/Ergebnisse
* [[1.2.276.0.76.10.3127]] Konsiliarbefunde
* [[1.2.276.0.76.10.4014]] Eingebettetes Objekt Entry
* [[1.2.276.0.76.10.4015]] Annotation Comment
* [[1.2.276.0.76.10.4022]] Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4023]] Einzeldosierungen
* [[1.2.276.0.76.10.4024]] Dosierung Freitext
* [[1.2.276.0.76.10.4025]] Medikament
* [[1.2.276.0.76.10.4026]] Patienteninstruktionen
* [[1.2.276.0.76.10.4027]] Grund für Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4074]] Problem Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4075]] Problem Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4076]] Priorität Präferenz
* [[1.2.276.0.76.10.4077]] Alter Beobachtung
* [[1.2.276.0.76.10.4078]] Prognose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4079]] Diagnose Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4080]] Diagnose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4084]] Indikation
* [[1.2.276.0.76.10.4085]] Maßnahme
* [[1.2.276.0.76.10.4087]] Encounter Referenz
* [[1.2.276.0.76.10.4093]] Manifestation Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4094]] Etiology Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4253]] Befunde/Ergebnisse Organizer
* [[1.2.276.0.76.10.4254]] Laborergebnis
* [[1.2.276.0.76.10.4296]] Bezug zur Therapie-Intention
* [[1.2.276.0.76.10.90002]] CDA realmCode
* [[1.2.276.0.76.10.90003]] CDA typeId
* [[1.2.276.0.76.10.90004]] CDA id
* [[1.2.276.0.76.10.90006]] CDA effectiveTime
* [[1.2.276.0.76.10.90008]] CDA languageCode
* [[1.2.276.0.76.10.90009]] CDA setId and versionNumber
* [[1.2.276.0.76.10.90010]] CDA Person Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90011]] CDA Organization Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90012]] CDA Assigned Entity Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90014]] Performer (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90020]] RelatedEntity (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90021]] Encounter Location
* [[1.2.276.0.76.10.90022]] Material
* [[1.2.276.0.76.10.90023]] Einnahmedauer
* [[1.2.276.0.76.10.90025]] Author (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90026]] Lateralität
* [[1.2.276.0.76.10.90027]] Diagnosesicherheit
* [[1.2.276.0.76.10.90028]] Medikation Vorbedingung
* [[1.2.276.0.76.10.90030]] Personenname

=Anhang=

== Referenzen ==

<references/>

== Abbildungen ==
<references group="Abbildung"/>

[[Kategorie:IG]]
[[Kategorie:cdapab|Implementierungsleitfaden]]

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-09-16T08:55:10Z

Tscheplitz: /* Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie */

{{Infobox Dokument
|Title = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief
|Namespace = cdapab
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.1
|Submitted = HL7 Deutschland e. V. und TU Dresden
|Date = 24. August 2020
|Copyright = 2020
|Status = Draft
|Verfahren = Standard zur Probe (STU)
|Period = vor 1. Abstimmung
|OID = n.n.
|Realm = Deutschland
}}

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo-hl720.jpg | Name = HL7 Deutschland e. V. | Location = Berlin }}
{{Contributor | Logo = Logo tudresden.png | Name = Technische Universität Dresden | Location = Dresden }}
{{Contributor | Logo = Logo ukdresden.png | Name = Universitätsklinikum Carl Gustav Carus | Location = Dresden }}
{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
==Dokumentenhistorie==
{{:Ballotbox_Psychotraumatologische_Arztbriefe}}

{| class="hl7table"
|+
!Datum !! Änderungen !! Begründung
|-
| valign=top | 06.08.2020 || ??? || Draft
|-
| 20.08.2020 || Redaktionelle Änderungen der Kapitel 1 "Dokumenteninformation und Kapitel 2 "Einleitung" || Draft
|-
| 24.08.2020 || Anpassung Übersichtstabelle für Psychosomatisch-Psychotherapeutische Fachcommunity || Draft
|}
{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==

{| class="hl7table"
|+
!Person !! Institutionaler Hintergrund !! Verantwortlichkeit
|-
|Frau Dr. Schellong || Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden|| Fachliche Spezifikation
|-
|Herr Dr. Heitmann || HL7 Deutschland e.V.|| Technische Spezifikation
|-
|Herr Scheplitz || Technische Universität Dresden, Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik, insb. Systementwicklung || Interdisziplinäre Begleitung
|-}
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

{{NoteBox|
Disclaimer
Alle durch HL7 Deutschland erarbeiteten Leitfäden, die auf Standards aus der HL7-Familie beruhen und diese konform einschränken, gelten die Lizenzbestimmungen, die HL7-D einhalten muss. Hier wären primär die [http://www.hl7.org/legal/ippolicy.cfm IP-Rechte], das Affiliate Agreement, das [http://www.hl7.org/documentcenter/public/membership/HL7_Governance_and_Operations_Manual.pdf Governance and Operations Manual] und die [http://www.hl7.org/about/bylaws.cfm Bylaws] zu nennen. Leitfäden, die das vorgeschriebene [[Abstimmungsverfahren_(Regeln) | Ballotierungsverfahren]] durchlaufen haben, dürfen als gültige Affiliate Localization bezeichnet werden.
}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}

=Einleitung und Motivation=
Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken. Eine differenzierte und methodengeleitete Kommunikation ist hier unabdingbar. Nicht alle Partner eines psychosomatisch-psychotherapeutischen Netzwerks sind gewohnt, psychotraumatologische Inhalte mit zu erfassen. Hier leistet ein psychotraumatologische Aspekte einschließender Arztbrief wertvolle Vermittlungsarbeit und unterstützt damit die transparente, patientenzentrierte und gerade in diesem hochsensiblen Gebiet so wichtige datensichere Netzwerkarbeit.

In der neuen Weiterbildungsordnung zum Facharzt/Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie wird traumaspezifische Methodenkompetenz gefordert [https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Weiterbildung/20190920_MWBO-2018.pdf]. Der hier vorgestellte Arztbrief deckt das gesamte Spektrum der psychosomatisch-psychotherapeutischen Befundlage und Behandlungsgegebenheiten ab, insbesondere da bei Traumafolgestörungen eine hohe Komorbidität mit weiteren psychischen Störungen (F-Diagnosen im ICD-10) und körperlichen Erkrankungen bekannt ist. Die Spezifikation ist so konzipiert, sodass sie als rein psychotraumatologischer Arztbrief ebenso wie als Befundbericht jeder anderen psychischen Störung verwendet werden kann.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung eines elektronischen Arztbriefs, der die bereits etablierte Spezifikation des Arztbrief Plus gezielt um die Fachspezifika der Psychosomatik, Psychotherapie und Psychotraumatologie erweitert. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch und therapeutisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen (Clinical Document Architecture). Der Implementierungsleitfaden inkl. technische Spezifikation dient demnach der Überführung des klinisch-fachlichen Hintergrunds in die IT-Landschaften der Leistungserbringer. Sie wurden im Rahmen eines psychotraumatologischen telemedizinischen Projektes entwickelt und beschreiben eine technische Standardisierungsleistung der Dokumentenstruktur und ihren Inhalten. Ihre Integration in und ihre Nutzung durch Dokumentations- und Kommunikationssysteme zur Unterstützung der therapeutischen Arbeit verbessern neben der differenzierten Erfassung und Kommunikation psychotraumatologischer Sachverhalte insbesondere den technischen Informationsaustausch bspw. in interorganisationalen Versorgungsnetzwerken.

==Zielgruppe==
Der Leserkreis dieses Dokuments setzt sich aus Personen der fachspezifischen Leistungserbringungen und Personen technischen Hintergrunds zusammen. Er umfasst somit einerseits Mediziner*innen und Therapeuten*innen mit psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Expertise und andererseits Software-Entwickler*innen sowie Berater*innen, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld elektronischer Arztbriefe betraut sind.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt.
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

==Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie==
Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie unterscheidet sich im Versorgungsgeschehen zwar nach ambulanter und (teil-)stationär Betreuung, hat aber in der Definition der Inhalte große Überlappungen. In der vorliegenden Spezifikation ist dieser Arztbrief daher als ein gemeinsames Artefakt beschrieben. Die Besonderheiten sind an entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch mit einem adäquaten Regelsystem hinterlegt. Dadurch wird die Implementierung in Softwaresystemen vereinfacht.

Die nachfolgende tabellarische Darstellung fasst Struktur und Inhalte der Spezifikation zunächst aus fachlicher Perspektive zusammen. Sie bietet daher insbesondere Expertinnen und Experten für seelische Gesundheit eine Übersicht des psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs. Es sei darauf hingewiesen, dass die Spezifikation die Inhalte eines Arztbriefes als technisches Regelwerk definiert, jedoch keine verbindlichen Vorgaben hinsichtlich Reihenfolge, Vollständigkeit oder Aussehen festsetzt. IT-Systeme können die CDA-Spezifikation klinikindividuell aufgreifen und die Ausgabe-Optik flexibel anpassen. So ist es bspw. möglich, ausschließlich ausgefüllte Kategorien in den finalen (grafischen) Arztbrief zu überführen und unzutreffende Kategorien auszublenden.

{| class="wikitable"
|-
! colspan="2" style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Arztbrief
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Ergänzende Hinweise und Erklärungen
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| colspan="2" | Anrede
| Umfasst die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, u.a.
*Anrede des/der Kollegen/Kollegin
*Nennung des Patienten ggf. inkl. Geburtsdatum,
*Zeitraum der Betreuung
|-
| colspan="2" | Sub-Typ
| Unterscheidungsmerkmal zweier Arztbrief-Arten
*Arztbrief (auch als Abschlussbericht, Entlassungsbericht, Zwischenbericht, Verlegungsbericht etc.)
*Kurz-Arztbrief (verkürzt; auch als vorläufiger Zwischenbericht etc.)
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| colspan="2" | Art der Versorgung/Stellungnahme
| Basis für Logik eines Anwendungssystems z.B. zur Erstellung eines Arztbriefes
*Stationär
*Teilstationär
*Ambulant
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| colspan="2" | Vertraulichkeit
| Attribut zur Vertraulichkeitsverwaltung durch Anwendungssysteme
*normal vertraulich
*streng vertraulich
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| colspan="2" | Diagnosen
| Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)
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| colspan="2" | Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung
| Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden des Patienten; Anlass des Hilfegesuches
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| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
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|
| Biografische Anamnese
| Umfasst Angaben u.a. zu Alter und Beruf Eltern, Geschwister, Umstände und Beziehungen, Herkunftsfamilie/Lebensumstände, chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
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|
| Soziale Anamnese
| | Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation
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|
| Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignissee
| Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes
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|
| Psychotherapeutische Vorbehandlung
| Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sowie Angaben zum jeweiligen Versorgungssetting, Zeitraum, ggf. Anlass, ggf. Bemerkungen seitens des Patienten dazu
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| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
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|
| Eigenanamnese
| Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen des Patienten
|-
|
| Familienanamnese
| Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich-verwandter Familienangehöriger des Patienten
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|
| Vegetative Anamnese
| Patienten-Angaben zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität
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|
| Gynäkologische Anamnese
| Patienten-Angaben zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten
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|
| Suchtmittelanamnese
| Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise Mengen-bezogene Patienten-Angaben zu legalen und illegalen Suchtmitteln inkl. aktuellem Trink- und Rauchverhalten
|-
|
| Sexualanamnese
| Patienten-Angaben zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen
|-
|
| Anamnese des Essverhaltens
| Patienten-Angaben zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
|-
|
| Sonstige Anamnese
| Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese
|-
|
| Medikamentenanamnese
| Angabe über Medikamente, die der Patient früher – jemals in seinem Leben eingenommen hat;
Ggf. Patienten-Angaben zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz
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|
| Medikation bei Aufnahme
| Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Befunde
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Körperlicher Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse der körperlichen Untersuchung
|-
|
| Konsile
| Ergebnisse einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen
|-
|
| Organmedizinische Diagnostik
| Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.
|-
|
| Labor
| Laborbefunde; eventuell im Verlauf
|-
|
| Psychischer Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP
|-
|
| Testpsychologische Diagnostik
| Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen-/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. OPD
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Behandlungseinheiten
| Absolvierte Therapiemodule (Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körper- etc.), Therapieverfahren (VT, TP, systemisch) und eingesetzte Therapiemethoden (bspw. Prolonged Exposure, EMDR)
|-
|
| Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext
| Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis.
|-
|
| Behandlungsverlauf
| Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden
|-
| colspan="2" | Entlassmanagement und Therapieempfehlung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Vorbereitung des poststationären Vorgehens des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden
|-
| colspan="2" | Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung
| Für ambulanten Arztbrief;
Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen
|-
| colspan="2" | Sozialmedizinische Einschätzung
| Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit, Maßnahmen zur sozialen Integration
|-
| colspan="2" | Zusammenfassung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte
|-
| colspan="2" | Entlassungsmedikation
| Medikation zum Schluss/Zeitpunkt der Entlassung
|}

==Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen==
Mit dem „Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des '''psychosomatisch-psychotherapeutischen bzw. psychotraumatologischen Arztbriefs auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA)''', der die bestehenden Dokumentenstrukturen des ''Arztbrief Plus'' um Komponenten der Psychosomatik und Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter '''Screening-Fragebogen auf FHIR-Basis''' etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt;
Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronischen Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie für den ambulanten und den stationären Sektor.

=CDA Document Level Templates=
==Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär==
{{:1.2.276.0.76.10.1033/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Aufnahmebefunde==
{{:1.2.276.0.76.10.3140/dynamic}}
==Beschwerden bei Vorstellung==
{{:1.2.276.0.76.10.3139/dynamic}}
==Organmedizinische Anamnese und Befund==
{{:1.2.276.0.76.10.3142/dynamic}}
==Psychosoziale Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3141/dynamic}}
==Sozialmedizinische Einschätzung==
{{:1.2.276.0.76.10.3145/dynamic}}

==Testpsychologische Diagnostik==
{{:1.2.276.0.76.10.3144/dynamic}}
==Vegetative Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3143/dynamic}}

=Bestehende Templates=
Die folgenden Templates sind aus dem Arztbrief Plus und weiteren Spezifikationen entnommen
und stehe nicht zur Abstimmung:

* [[1.2.276.0.76.10.2001]] CDA recordTarget
* [[1.2.276.0.76.10.2004]] CDA custodian
* [[1.2.276.0.76.10.2005]] CDA informationRecipient
* [[1.2.276.0.76.10.2007]] CDA author Person
* [[1.2.276.0.76.10.2011]] CDA participant Notfallkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.2012]] CDA participant Hausarzt
* [[1.2.276.0.76.10.2018]] CDA Informant
* [[1.2.276.0.76.10.2019]] CDA authenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2020]] CDA legalAuthenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2021]] CDA participant Angehörige
* [[1.2.276.0.76.10.2022]] CDA participant Kostentraeger
* [[1.2.276.0.76.10.2023]] CDA participant Einweiser
* [[1.2.276.0.76.10.2024]] CDA participant Weitere Beteiligte
* [[1.2.276.0.76.10.2025]] CDA participant Ansprechpartner
* [[1.2.276.0.76.10.2026]] CDA participant Betreuungsorganisation
* [[1.2.276.0.76.10.2027]] CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.3001]] Anrede
* [[1.2.276.0.76.10.3021]] Zusammenfassung des Aufenthalts
* [[1.2.276.0.76.10.3024]] Familienanamnese
* [[1.2.276.0.76.10.3025]] Erhobene Befunde (Krankenhaus)
* [[1.2.276.0.76.10.3027]] Entlassungsdiagnose
* [[1.2.276.0.76.10.3029]] Medikation bei Einweisung (Historie)
* [[1.2.276.0.76.10.3031]] Medikation bei Entlassung
* [[1.2.276.0.76.10.3032]] Prozeduren und Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3033]] Weitere empfohlene Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3100]] Befunde/Ergebnisse
* [[1.2.276.0.76.10.3127]] Konsiliarbefunde
* [[1.2.276.0.76.10.4014]] Eingebettetes Objekt Entry
* [[1.2.276.0.76.10.4015]] Annotation Comment
* [[1.2.276.0.76.10.4022]] Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4023]] Einzeldosierungen
* [[1.2.276.0.76.10.4024]] Dosierung Freitext
* [[1.2.276.0.76.10.4025]] Medikament
* [[1.2.276.0.76.10.4026]] Patienteninstruktionen
* [[1.2.276.0.76.10.4027]] Grund für Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4074]] Problem Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4075]] Problem Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4076]] Priorität Präferenz
* [[1.2.276.0.76.10.4077]] Alter Beobachtung
* [[1.2.276.0.76.10.4078]] Prognose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4079]] Diagnose Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4080]] Diagnose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4084]] Indikation
* [[1.2.276.0.76.10.4085]] Maßnahme
* [[1.2.276.0.76.10.4087]] Encounter Referenz
* [[1.2.276.0.76.10.4093]] Manifestation Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4094]] Etiology Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4253]] Befunde/Ergebnisse Organizer
* [[1.2.276.0.76.10.4254]] Laborergebnis
* [[1.2.276.0.76.10.4296]] Bezug zur Therapie-Intention
* [[1.2.276.0.76.10.90002]] CDA realmCode
* [[1.2.276.0.76.10.90003]] CDA typeId
* [[1.2.276.0.76.10.90004]] CDA id
* [[1.2.276.0.76.10.90006]] CDA effectiveTime
* [[1.2.276.0.76.10.90008]] CDA languageCode
* [[1.2.276.0.76.10.90009]] CDA setId and versionNumber
* [[1.2.276.0.76.10.90010]] CDA Person Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90011]] CDA Organization Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90012]] CDA Assigned Entity Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90014]] Performer (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90020]] RelatedEntity (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90021]] Encounter Location
* [[1.2.276.0.76.10.90022]] Material
* [[1.2.276.0.76.10.90023]] Einnahmedauer
* [[1.2.276.0.76.10.90025]] Author (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90026]] Lateralität
* [[1.2.276.0.76.10.90027]] Diagnosesicherheit
* [[1.2.276.0.76.10.90028]] Medikation Vorbedingung
* [[1.2.276.0.76.10.90030]] Personenname

=Anhang=

== Referenzen ==

<references/>

== Abbildungen ==
<references group="Abbildung"/>

[[Kategorie:IG]]
[[Kategorie:cdapab|Implementierungsleitfaden]]

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-09-14T12:11:06Z

Tscheplitz:

{{Infobox Dokument
|Title = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief
|Namespace = cdapab
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.1
|Submitted = HL7 Deutschland e. V. und TU Dresden
|Date = 24. August 2020
|Copyright = 2020
|Status = Draft
|Verfahren = Standard zur Probe (STU)
|Period = vor 1. Abstimmung
|OID = n.n.
|Realm = Deutschland
}}

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo-hl720.jpg | Name = HL7 Deutschland e. V. | Location = Berlin }}
{{Contributor | Logo = Logo tudresden.png | Name = Technische Universität Dresden | Location = Dresden }}
{{Contributor | Logo = Logo ukdresden.png | Name = Universitätsklinikum Carl Gustav Carus | Location = Dresden }}
{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
==Dokumentenhistorie==
{{:Ballotbox_Psychotraumatologische_Arztbriefe}}

{| class="hl7table"
|+
!Datum !! Änderungen !! Begründung
|-
| valign=top | 06.08.2020 || ??? || Draft
|-
| 20.08.2020 || Redaktionelle Änderungen der Kapitel 1 "Dokumenteninformation und Kapitel 2 "Einleitung" || Draft
|-
| 24.08.2020 || Anpassung Übersichtstabelle für Psychosomatisch-Psychotherapeutische Fachcommunity || Draft
|}
{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==

{| class="hl7table"
|+
!Person !! Institutionaler Hintergrund !! Verantwortlichkeit
|-
|Frau Dr. Schellong || Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden|| Fachliche Spezifikation
|-
|Herr Dr. Heitmann || HL7 Deutschland e.V.|| Technische Spezifikation
|-
|Herr Scheplitz || Technische Universität Dresden, Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik, insb. Systementwicklung || Interdisziplinäre Begleitung
|-}
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

{{NoteBox|
Disclaimer
Alle durch HL7 Deutschland erarbeiteten Leitfäden, die auf Standards aus der HL7-Familie beruhen und diese konform einschränken, gelten die Lizenzbestimmungen, die HL7-D einhalten muss. Hier wären primär die [http://www.hl7.org/legal/ippolicy.cfm IP-Rechte], das Affiliate Agreement, das [http://www.hl7.org/documentcenter/public/membership/HL7_Governance_and_Operations_Manual.pdf Governance and Operations Manual] und die [http://www.hl7.org/about/bylaws.cfm Bylaws] zu nennen. Leitfäden, die das vorgeschriebene [[Abstimmungsverfahren_(Regeln) | Ballotierungsverfahren]] durchlaufen haben, dürfen als gültige Affiliate Localization bezeichnet werden.
}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}

=Einleitung und Motivation=
Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken. Eine differenzierte und methodengeleitete Kommunikation ist hier unabdingbar. Nicht alle Partner eines psychosomatisch-psychotherapeutischen Netzwerks sind gewohnt, psychotraumatologische Inhalte mit zu erfassen. Hier leistet ein psychotraumatologische Aspekte einschließender Arztbrief wertvolle Vermittlungsarbeit und unterstützt damit die transparente, patientenzentrierte und gerade in diesem hochsensiblen Gebiet so wichtige datensichere Netzwerkarbeit.

In der neuen Weiterbildungsordnung zum Facharzt/Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie wird traumaspezifische Methodenkompetenz gefordert [https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Weiterbildung/20190920_MWBO-2018.pdf]. Der hier vorgestellte Arztbrief deckt das gesamte Spektrum der psychosomatisch-psychotherapeutischen Befundlage und Behandlungsgegebenheiten ab, insbesondere da bei Traumafolgestörungen eine hohe Komorbidität mit weiteren psychischen Störungen (F-Diagnosen im ICD-10) und körperlichen Erkrankungen bekannt ist. Die Spezifikation ist so konzipiert, sodass sie als rein psychotraumatologischer Arztbrief ebenso wie als Befundbericht jeder anderen psychischen Störung verwendet werden kann.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung eines elektronischen Arztbriefs, der die bereits etablierte Spezifikation des Arztbrief Plus gezielt um die Fachspezifika der Psychosomatik, Psychotherapie und Psychotraumatologie erweitert. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch und therapeutisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen (Clinical Document Architecture). Der Implementierungsleitfaden inkl. technische Spezifikation dient demnach der Überführung des klinisch-fachlichen Hintergrunds in die IT-Landschaften der Leistungserbringer. Sie wurden im Rahmen eines psychotraumatologischen telemedizinischen Projektes entwickelt und beschreiben eine technische Standardisierungsleistung der Dokumentenstruktur und ihren Inhalten. Ihre Integration in und ihre Nutzung durch Dokumentations- und Kommunikationssysteme zur Unterstützung der therapeutischen Arbeit verbessern neben der differenzierten Erfassung und Kommunikation psychotraumatologischer Sachverhalte insbesondere den technischen Informationsaustausch bspw. in interorganisationalen Versorgungsnetzwerken.

==Zielgruppe==
Der Leserkreis dieses Dokuments setzt sich aus Personen der fachspezifischen Leistungserbringungen und Personen technischen Hintergrunds zusammen. Er umfasst somit einerseits Mediziner*innen und Therapeuten*innen mit psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Expertise und andererseits Software-Entwickler*innen sowie Berater*innen, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld elektronischer Arztbriefe betraut sind.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt.
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

==Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie==
Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie unterscheidet sich im Versorgungsgeschehen zwar nach ambulanter und (teil-)stationär Betreuung, hat aber in der Definition der Inhalte große Überlappungen. In der vorliegenden Spezifikation ist dieser Arztbrief daher als ein gemeinsames Artefakt beschrieben. Die Besonderheiten sind an entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch mit einem adäquaten Regelsystem hinterlegt. Dadurch wird die Implementierung in Softwaresystemen vereinfacht.

Die nachfolgende tabellarische Darstellung fasst Struktur und Inhalte der Spezifikation zunächst aus fachlicher Perspektive zusammen. Sie bietet daher insbesondere medizinischen sowie therapeutischen Expertinnen und Experten eine Übersicht des psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs. Es sei darauf hingewiesen, dass die Spezifikation die Inhalte eines Arztbriefes als technisches Regelwerk definiert, jedoch keine verbindlichen Vorgaben hinsichtlich Reihenfolge, Vollständigkeit oder Aussehen festsetzt. IT-Systeme können die CDA-Spezifikation klinikindividuell aufgreifen und die Ausgabe-Optik flexibel anpassen. So ist es bspw. möglich, ausschließlich ausgefüllte Kategorien in den finalen (grafischen) Arztbrief zu überführen und unzutreffende Kategorien auszublenden.

{| class="wikitable"
|-
! colspan="2" style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Arztbrief
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Ergänzende Hinweise und Erklärungen
|-
| colspan="2" | Anrede
| Umfasst die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, u.a.
*Anrede des/der Kollegen/Kollegin
*Nennung des Patienten ggf. inkl. Geburtsdatum,
*Zeitraum der Betreuung
|-
| colspan="2" | Sub-Typ
| Unterscheidungsmerkmal zweier Arztbrief-Arten
*Arztbrief (auch als Abschlussbericht, Entlassungsbericht, Zwischenbericht, Verlegungsbericht etc.)
*Kurz-Arztbrief (verkürzt; auch als vorläufiger Zwischenbericht etc.)
|-
| colspan="2" | Art der Versorgung/Stellungnahme
| Basis für Logik eines Anwendungssystems z.B. zur Erstellung eines Arztbriefes
*Stationär
*Teilstationär
*Ambulant
|-
| colspan="2" | Vertraulichkeit
| Attribut zur Vertraulichkeitsverwaltung durch Anwendungssysteme
*normal vertraulich
*streng vertraulich
|-
| colspan="2" | Diagnosen
| Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)
|-
| colspan="2" | Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung
| Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden des Patienten; Anlass des Hilfegesuches
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Biografische Anamnese
| Umfasst Angaben u.a. zu Alter und Beruf Eltern, Geschwister, Umstände und Beziehungen, Herkunftsfamilie/Lebensumstände, chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
|-
|
| Soziale Anamnese
| | Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation
|-
|
| Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignissee
| Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes
|-
|
| Psychotherapeutische Vorbehandlung
| Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sowie Angaben zum jeweiligen Versorgungssetting, Zeitraum, ggf. Anlass, ggf. Bemerkungen seitens des Patienten dazu
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Eigenanamnese
| Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen des Patienten
|-
|
| Familienanamnese
| Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich-verwandter Familienangehöriger des Patienten
|-
|
| Vegetative Anamnese
| Patienten-Angaben zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität
|-
|
| Gynäkologische Anamnese
| Patienten-Angaben zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten
|-
|
| Suchtmittelanamnese
| Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise Mengen-bezogene Patienten-Angaben zu legalen und illegalen Suchtmitteln inkl. aktuellem Trink- und Rauchverhalten
|-
|
| Sexualanamnese
| Patienten-Angaben zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen
|-
|
| Anamnese des Essverhaltens
| Patienten-Angaben zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
|-
|
| Sonstige Anamnese
| Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese
|-
|
| Medikamentenanamnese
| Angabe über Medikamente, die der Patient früher – jemals in seinem Leben eingenommen hat;
Ggf. Patienten-Angaben zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz
|-
|
| Medikation bei Aufnahme
| Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Befunde
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Körperlicher Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse der körperlichen Untersuchung
|-
|
| Konsile
| Ergebnisse einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen
|-
|
| Organmedizinische Diagnostik
| Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.
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| Labor
| Laborbefunde; eventuell im Verlauf
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| Psychischer Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP
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|
| Testpsychologische Diagnostik
| Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen-/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. OPD
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| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
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| Behandlungseinheiten
| Absolvierte Therapiemodule (Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körper- etc.), Therapieverfahren (VT, TP, systemisch) und eingesetzte Therapiemethoden (bspw. Prolonged Exposure, EMDR)
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| Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext
| Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis.
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|
| Behandlungsverlauf
| Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden
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| colspan="2" | Entlassmanagement und Therapieempfehlung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Vorbereitung des poststationären Vorgehens des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden
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| colspan="2" | Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung
| Für ambulanten Arztbrief;
Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen
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| colspan="2" | Sozialmedizinische Einschätzung
| Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit, Maßnahmen zur sozialen Integration
|-
| colspan="2" | Zusammenfassung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte
|-
| colspan="2" | Entlassungsmedikation
| Medikation zum Schluss/Zeitpunkt der Entlassung
|}

==Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen==
Mit dem „Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des '''psychosomatisch-psychotherapeutischen bzw. psychotraumatologischen Arztbriefs auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA)''', der die bestehenden Dokumentenstrukturen des ''Arztbrief Plus'' um Komponenten der Psychosomatik und Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter '''Screening-Fragebogen auf FHIR-Basis''' etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt;
Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronischen Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie für den ambulanten und den stationären Sektor.

=CDA Document Level Templates=
==Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär==
{{:1.2.276.0.76.10.1033/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Aufnahmebefunde==
{{:1.2.276.0.76.10.3140/dynamic}}
==Beschwerden bei Vorstellung==
{{:1.2.276.0.76.10.3139/dynamic}}
==Organmedizinische Anamnese und Befund==
{{:1.2.276.0.76.10.3142/dynamic}}
==Psychosoziale Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3141/dynamic}}
==Sozialmedizinische Einschätzung==
{{:1.2.276.0.76.10.3145/dynamic}}

==Testpsychologische Diagnostik==
{{:1.2.276.0.76.10.3144/dynamic}}
==Vegetative Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3143/dynamic}}

=Bestehende Templates=
Die folgenden Templates sind aus dem Arztbrief Plus und weiteren Spezifikationen entnommen
und stehe nicht zur Abstimmung:

* [[1.2.276.0.76.10.2001]] CDA recordTarget
* [[1.2.276.0.76.10.2004]] CDA custodian
* [[1.2.276.0.76.10.2005]] CDA informationRecipient
* [[1.2.276.0.76.10.2007]] CDA author Person
* [[1.2.276.0.76.10.2011]] CDA participant Notfallkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.2012]] CDA participant Hausarzt
* [[1.2.276.0.76.10.2018]] CDA Informant
* [[1.2.276.0.76.10.2019]] CDA authenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2020]] CDA legalAuthenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2021]] CDA participant Angehörige
* [[1.2.276.0.76.10.2022]] CDA participant Kostentraeger
* [[1.2.276.0.76.10.2023]] CDA participant Einweiser
* [[1.2.276.0.76.10.2024]] CDA participant Weitere Beteiligte
* [[1.2.276.0.76.10.2025]] CDA participant Ansprechpartner
* [[1.2.276.0.76.10.2026]] CDA participant Betreuungsorganisation
* [[1.2.276.0.76.10.2027]] CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.3001]] Anrede
* [[1.2.276.0.76.10.3021]] Zusammenfassung des Aufenthalts
* [[1.2.276.0.76.10.3024]] Familienanamnese
* [[1.2.276.0.76.10.3025]] Erhobene Befunde (Krankenhaus)
* [[1.2.276.0.76.10.3027]] Entlassungsdiagnose
* [[1.2.276.0.76.10.3029]] Medikation bei Einweisung (Historie)
* [[1.2.276.0.76.10.3031]] Medikation bei Entlassung
* [[1.2.276.0.76.10.3032]] Prozeduren und Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3033]] Weitere empfohlene Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3100]] Befunde/Ergebnisse
* [[1.2.276.0.76.10.3127]] Konsiliarbefunde
* [[1.2.276.0.76.10.4014]] Eingebettetes Objekt Entry
* [[1.2.276.0.76.10.4015]] Annotation Comment
* [[1.2.276.0.76.10.4022]] Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4023]] Einzeldosierungen
* [[1.2.276.0.76.10.4024]] Dosierung Freitext
* [[1.2.276.0.76.10.4025]] Medikament
* [[1.2.276.0.76.10.4026]] Patienteninstruktionen
* [[1.2.276.0.76.10.4027]] Grund für Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4074]] Problem Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4075]] Problem Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4076]] Priorität Präferenz
* [[1.2.276.0.76.10.4077]] Alter Beobachtung
* [[1.2.276.0.76.10.4078]] Prognose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4079]] Diagnose Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4080]] Diagnose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4084]] Indikation
* [[1.2.276.0.76.10.4085]] Maßnahme
* [[1.2.276.0.76.10.4087]] Encounter Referenz
* [[1.2.276.0.76.10.4093]] Manifestation Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4094]] Etiology Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4253]] Befunde/Ergebnisse Organizer
* [[1.2.276.0.76.10.4254]] Laborergebnis
* [[1.2.276.0.76.10.4296]] Bezug zur Therapie-Intention
* [[1.2.276.0.76.10.90002]] CDA realmCode
* [[1.2.276.0.76.10.90003]] CDA typeId
* [[1.2.276.0.76.10.90004]] CDA id
* [[1.2.276.0.76.10.90006]] CDA effectiveTime
* [[1.2.276.0.76.10.90008]] CDA languageCode
* [[1.2.276.0.76.10.90009]] CDA setId and versionNumber
* [[1.2.276.0.76.10.90010]] CDA Person Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90011]] CDA Organization Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90012]] CDA Assigned Entity Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90014]] Performer (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90020]] RelatedEntity (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90021]] Encounter Location
* [[1.2.276.0.76.10.90022]] Material
* [[1.2.276.0.76.10.90023]] Einnahmedauer
* [[1.2.276.0.76.10.90025]] Author (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90026]] Lateralität
* [[1.2.276.0.76.10.90027]] Diagnosesicherheit
* [[1.2.276.0.76.10.90028]] Medikation Vorbedingung
* [[1.2.276.0.76.10.90030]] Personenname

=Anhang=

== Referenzen ==

<references/>

== Abbildungen ==
<references group="Abbildung"/>

[[Kategorie:IG]]
[[Kategorie:cdapab|Implementierungsleitfaden]]

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-09-14T12:00:55Z

Tscheplitz: /* Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie */

{{Infobox Dokument
|Title = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief
|Namespace = cdapab
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.1
|Submitted = HL7 Deutschland e. V. und TU Dresden
|Date = 24. August 2020
|Copyright = 2020
|Status = Draft
|Verfahren = Standard zur Probe (STU)
|Period = vor 1. Abstimmung
|OID = n.n.
|Realm = Deutschland
}}

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo-hl720.jpg | Name = HL7 Deutschland e. V. | Location = Berlin }}
{{Contributor | Logo = Logo tudresden.png | Name = Technische Universität | Location = Dresden }}
{{Contributor | Logo = Logo ukdresden.png | Name = Universitätsklinikum | Location = Dresden }}
{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
==Dokumentenhistorie==
{{:Ballotbox_Psychotraumatologische_Arztbriefe}}

{| class="hl7table"
|+
!Datum !! Änderungen !! Begründung
|-
| valign=top | 06.08.2020 || ??? || Draft
|-
| 20.08.2020 || Redaktionelle Änderungen der Kapitel 1 "Dokumenteninformation und Kapitel 2 "Einleitung" || Draft
|-
| 24.08.2020 || Anpassung Übersichtstabelle für Psychosomatisch-Psychotherapeutische Fachcommunity || Draft
|}
{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==

{| class="hl7table"
|+
!Person !! Institutionaler Hintergrund !! Verantwortlichkeit
|-
|Frau Dr. Schellong || Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden|| Fachliche Spezifikation
|-
|Herr Dr. Heitmann || HL7 Deutschland e.V.|| Technische Spezifikation
|-
|Herr Scheplitz || Technische Universität Dresden, Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik, insb. Systementwicklung || Interdisziplinäre Begleitung
|-}
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

{{NoteBox|
Disclaimer
Alle durch HL7 Deutschland erarbeiteten Leitfäden, die auf Standards aus der HL7-Familie beruhen und diese konform einschränken, gelten die Lizenzbestimmungen, die HL7-D einhalten muss. Hier wären primär die [http://www.hl7.org/legal/ippolicy.cfm IP-Rechte], das Affiliate Agreement, das [http://www.hl7.org/documentcenter/public/membership/HL7_Governance_and_Operations_Manual.pdf Governance and Operations Manual] und die [http://www.hl7.org/about/bylaws.cfm Bylaws] zu nennen. Leitfäden, die das vorgeschriebene [[Abstimmungsverfahren_(Regeln) | Ballotierungsverfahren]] durchlaufen haben, dürfen als gültige Affiliate Localization bezeichnet werden.
}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}

=Einleitung und Motivation=
Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken. Eine differenzierte und methodengeleitete Kommunikation ist hier unabdingbar. Nicht alle Partner eines psychosomatisch-psychotherapeutischen Netzwerks sind gewohnt, psychotraumatologische Inhalte mit zu erfassen. Hier leistet ein psychotraumatologische Aspekte einschließender Arztbrief wertvolle Vermittlungsarbeit und unterstützt damit die transparente, patientenzentrierte und gerade in diesem hochsensiblen Gebiet so wichtige datensichere Netzwerkarbeit.

In der neuen Weiterbildungsordnung zum Facharzt/Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie wird traumaspezifische Methodenkompetenz gefordert [https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Weiterbildung/20190920_MWBO-2018.pdf]. Der hier vorgestellte Arztbrief deckt das gesamte Spektrum der psychosomatisch-psychotherapeutischen Befundlage und Behandlungsgegebenheiten ab, insbesondere da bei Traumafolgestörungen eine hohe Komorbidität mit weiteren psychischen Störungen (F-Diagnosen im ICD-10) und körperlichen Erkrankungen bekannt ist. Die Spezifikation ist so konzipiert, sodass sie als rein psychotraumatologischer Arztbrief ebenso wie als Befundbericht jeder anderen psychischen Störung verwendet werden kann.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung eines elektronischen Arztbriefs, der die bereits etablierte Spezifikation des Arztbrief Plus gezielt um die Fachspezifika der Psychosomatik, Psychotherapie und Psychotraumatologie erweitert. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch und therapeutisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen (Clinical Document Architecture). Der Implementierungsleitfaden inkl. technische Spezifikation dient demnach der Überführung des klinisch-fachlichen Hintergrunds in die IT-Landschaften der Leistungserbringer. Sie wurden im Rahmen eines psychotraumatologischen telemedizinischen Projektes entwickelt und beschreiben eine technische Standardisierungsleistung der Dokumentenstruktur und ihren Inhalten. Ihre Integration in und ihre Nutzung durch Dokumentations- und Kommunikationssysteme zur Unterstützung der therapeutischen Arbeit verbessern neben der differenzierten Erfassung und Kommunikation psychotraumatologischer Sachverhalte insbesondere den technischen Informationsaustausch bspw. in interorganisationalen Versorgungsnetzwerken.

==Zielgruppe==
Der Leserkreis dieses Dokuments setzt sich aus Personen der fachspezifischen Leistungserbringungen und Personen technischen Hintergrunds zusammen. Er umfasst somit einerseits Mediziner*innen und Therapeuten*innen mit psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Expertise und andererseits Software-Entwickler*innen sowie Berater*innen, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld elektronischer Arztbriefe betraut sind.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt.
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

==Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie==
Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie unterscheidet sich im Versorgungsgeschehen zwar nach ambulanter und (teil-)stationär Betreuung, hat aber in der Definition der Inhalte große Überlappungen. In der vorliegenden Spezifikation ist dieser Arztbrief daher als ein gemeinsames Artefakt beschrieben. Die Besonderheiten sind an entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch mit einem adäquaten Regelsystem hinterlegt. Dadurch wird die Implementierung in Softwaresystemen vereinfacht.

Die nachfolgende tabellarische Darstellung fasst Struktur und Inhalte der Spezifikation zunächst aus fachlicher Perspektive zusammen. Sie bietet daher insbesondere medizinischen sowie therapeutischen Expertinnen und Experten eine Übersicht des psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs. Es sei darauf hingewiesen, dass die Spezifikation die Inhalte eines Arztbriefes als technisches Regelwerk definiert, jedoch keine verbindlichen Vorgaben hinsichtlich Reihenfolge, Vollständigkeit oder Aussehen festsetzt. IT-Systeme können die CDA-Spezifikation klinikindividuell aufgreifen und die Ausgabe-Optik flexibel anpassen. So ist es bspw. möglich, ausschließlich ausgefüllte Kategorien in den finalen (grafischen) Arztbrief zu überführen und unzutreffende Kategorien auszublenden.

{| class="wikitable"
|-
! colspan="2" style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Arztbrief
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Ergänzende Hinweise und Erklärungen
|-
| colspan="2" | Anrede
| Umfasst die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, u.a.
*Anrede des/der Kollegen/Kollegin
*Nennung des Patienten ggf. inkl. Geburtsdatum,
*Zeitraum der Betreuung
|-
| colspan="2" | Sub-Typ
| Unterscheidungsmerkmal zweier Arztbrief-Arten
*Arztbrief (auch als Abschlussbericht, Entlassungsbericht, Zwischenbericht, Verlegungsbericht etc.)
*Kurz-Arztbrief (verkürzt; auch als vorläufiger Zwischenbericht etc.)
|-
| colspan="2" | Art der Versorgung/Stellungnahme
| Basis für Logik eines Anwendungssystems z.B. zur Erstellung eines Arztbriefes
*Stationär
*Teilstationär
*Ambulant
|-
| colspan="2" | Vertraulichkeit
| Attribut zur Vertraulichkeitsverwaltung durch Anwendungssysteme
*normal vertraulich
*streng vertraulich
|-
| colspan="2" | Diagnosen
| Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)
|-
| colspan="2" | Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung
| Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden des Patienten; Anlass des Hilfegesuches
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Biografische Anamnese
| Umfasst Angaben u.a. zu Alter und Beruf Eltern, Geschwister, Umstände und Beziehungen, Herkunftsfamilie/Lebensumstände, chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
|-
|
| Soziale Anamnese
| | Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation
|-
|
| Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignissee
| Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes
|-
|
| Psychotherapeutische Vorbehandlung
| Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sowie Angaben zum jeweiligen Versorgungssetting, Zeitraum, ggf. Anlass, ggf. Bemerkungen seitens des Patienten dazu
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Eigenanamnese
| Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen des Patienten
|-
|
| Familienanamnese
| Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich-verwandter Familienangehöriger des Patienten
|-
|
| Vegetative Anamnese
| Patienten-Angaben zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität
|-
|
| Gynäkologische Anamnese
| Patienten-Angaben zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten
|-
|
| Suchtmittelanamnese
| Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise Mengen-bezogene Patienten-Angaben zu legalen und illegalen Suchtmitteln inkl. aktuellem Trink- und Rauchverhalten
|-
|
| Sexualanamnese
| Patienten-Angaben zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen
|-
|
| Anamnese des Essverhaltens
| Patienten-Angaben zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
|-
|
| Sonstige Anamnese
| Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese
|-
|
| Medikamentenanamnese
| Angabe über Medikamente, die der Patient früher – jemals in seinem Leben eingenommen hat;
Ggf. Patienten-Angaben zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz
|-
|
| Medikation bei Aufnahme
| Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Befunde
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Körperlicher Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse der körperlichen Untersuchung
|-
|
| Konsile
| Ergebnisse einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen
|-
|
| Organmedizinische Diagnostik
| Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.
|-
|
| Labor
| Laborbefunde; eventuell im Verlauf
|-
|
| Psychischer Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP
|-
|
| Testpsychologische Diagnostik
| Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen-/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. OPD
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Behandlungseinheiten
| Absolvierte Therapiemodule (Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körper- etc.), Therapieverfahren (VT, TP, systemisch) und eingesetzte Therapiemethoden (bspw. Prolonged Exposure, EMDR)
|-
|
| Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext
| Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis.
|-
|
| Behandlungsverlauf
| Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden
|-
| colspan="2" | Entlassmanagement und Therapieempfehlung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Vorbereitung des poststationären Vorgehens des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden
|-
| colspan="2" | Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung
| Für ambulanten Arztbrief;
Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen
|-
| colspan="2" | Sozialmedizinische Einschätzung
| Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit, Maßnahmen zur sozialen Integration
|-
| colspan="2" | Zusammenfassung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte
|-
| colspan="2" | Entlassungsmedikation
| Medikation zum Schluss/Zeitpunkt der Entlassung
|}

==Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen==
Mit dem „Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des '''psychosomatisch-psychotherapeutischen bzw. psychotraumatologischen Arztbriefs auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA)''', der die bestehenden Dokumentenstrukturen des ''Arztbrief Plus'' um Komponenten der Psychosomatik und Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter '''Screening-Fragebogen auf FHIR-Basis''' etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt;
Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronischen Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie für den ambulanten und den stationären Sektor.

=CDA Document Level Templates=
==Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär==
{{:1.2.276.0.76.10.1033/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Aufnahmebefunde==
{{:1.2.276.0.76.10.3140/dynamic}}
==Beschwerden bei Vorstellung==
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==Organmedizinische Anamnese und Befund==
{{:1.2.276.0.76.10.3142/dynamic}}
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==Testpsychologische Diagnostik==
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==Vegetative Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3143/dynamic}}

=Bestehende Templates=
Die folgenden Templates sind aus dem Arztbrief Plus und weiteren Spezifikationen entnommen
und stehe nicht zur Abstimmung:

* [[1.2.276.0.76.10.2001]] CDA recordTarget
* [[1.2.276.0.76.10.2004]] CDA custodian
* [[1.2.276.0.76.10.2005]] CDA informationRecipient
* [[1.2.276.0.76.10.2007]] CDA author Person
* [[1.2.276.0.76.10.2011]] CDA participant Notfallkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.2012]] CDA participant Hausarzt
* [[1.2.276.0.76.10.2018]] CDA Informant
* [[1.2.276.0.76.10.2019]] CDA authenticator
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* [[1.2.276.0.76.10.2021]] CDA participant Angehörige
* [[1.2.276.0.76.10.2022]] CDA participant Kostentraeger
* [[1.2.276.0.76.10.2023]] CDA participant Einweiser
* [[1.2.276.0.76.10.2024]] CDA participant Weitere Beteiligte
* [[1.2.276.0.76.10.2025]] CDA participant Ansprechpartner
* [[1.2.276.0.76.10.2026]] CDA participant Betreuungsorganisation
* [[1.2.276.0.76.10.2027]] CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.3001]] Anrede
* [[1.2.276.0.76.10.3021]] Zusammenfassung des Aufenthalts
* [[1.2.276.0.76.10.3024]] Familienanamnese
* [[1.2.276.0.76.10.3025]] Erhobene Befunde (Krankenhaus)
* [[1.2.276.0.76.10.3027]] Entlassungsdiagnose
* [[1.2.276.0.76.10.3029]] Medikation bei Einweisung (Historie)
* [[1.2.276.0.76.10.3031]] Medikation bei Entlassung
* [[1.2.276.0.76.10.3032]] Prozeduren und Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3033]] Weitere empfohlene Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3100]] Befunde/Ergebnisse
* [[1.2.276.0.76.10.3127]] Konsiliarbefunde
* [[1.2.276.0.76.10.4014]] Eingebettetes Objekt Entry
* [[1.2.276.0.76.10.4015]] Annotation Comment
* [[1.2.276.0.76.10.4022]] Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4023]] Einzeldosierungen
* [[1.2.276.0.76.10.4024]] Dosierung Freitext
* [[1.2.276.0.76.10.4025]] Medikament
* [[1.2.276.0.76.10.4026]] Patienteninstruktionen
* [[1.2.276.0.76.10.4027]] Grund für Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4074]] Problem Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4075]] Problem Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4076]] Priorität Präferenz
* [[1.2.276.0.76.10.4077]] Alter Beobachtung
* [[1.2.276.0.76.10.4078]] Prognose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4079]] Diagnose Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4080]] Diagnose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4084]] Indikation
* [[1.2.276.0.76.10.4085]] Maßnahme
* [[1.2.276.0.76.10.4087]] Encounter Referenz
* [[1.2.276.0.76.10.4093]] Manifestation Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4094]] Etiology Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4253]] Befunde/Ergebnisse Organizer
* [[1.2.276.0.76.10.4254]] Laborergebnis
* [[1.2.276.0.76.10.4296]] Bezug zur Therapie-Intention
* [[1.2.276.0.76.10.90002]] CDA realmCode
* [[1.2.276.0.76.10.90003]] CDA typeId
* [[1.2.276.0.76.10.90004]] CDA id
* [[1.2.276.0.76.10.90006]] CDA effectiveTime
* [[1.2.276.0.76.10.90008]] CDA languageCode
* [[1.2.276.0.76.10.90009]] CDA setId and versionNumber
* [[1.2.276.0.76.10.90010]] CDA Person Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90011]] CDA Organization Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90012]] CDA Assigned Entity Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90014]] Performer (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90020]] RelatedEntity (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90021]] Encounter Location
* [[1.2.276.0.76.10.90022]] Material
* [[1.2.276.0.76.10.90023]] Einnahmedauer
* [[1.2.276.0.76.10.90025]] Author (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90026]] Lateralität
* [[1.2.276.0.76.10.90027]] Diagnosesicherheit
* [[1.2.276.0.76.10.90028]] Medikation Vorbedingung
* [[1.2.276.0.76.10.90030]] Personenname

=Anhang=

== Referenzen ==

<references/>

== Abbildungen ==
<references group="Abbildung"/>

[[Kategorie:IG]]
[[Kategorie:cdapab|Implementierungsleitfaden]]

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-09-14T11:59:51Z

Tscheplitz: /* Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie */

{{Infobox Dokument
|Title = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief
|Namespace = cdapab
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.1
|Submitted = HL7 Deutschland e. V. und TU Dresden
|Date = 24. August 2020
|Copyright = 2020
|Status = Draft
|Verfahren = Standard zur Probe (STU)
|Period = vor 1. Abstimmung
|OID = n.n.
|Realm = Deutschland
}}

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo-hl720.jpg | Name = HL7 Deutschland e. V. | Location = Berlin }}
{{Contributor | Logo = Logo tudresden.png | Name = Technische Universität | Location = Dresden }}
{{Contributor | Logo = Logo ukdresden.png | Name = Universitätsklinikum | Location = Dresden }}
{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
==Dokumentenhistorie==
{{:Ballotbox_Psychotraumatologische_Arztbriefe}}

{| class="hl7table"
|+
!Datum !! Änderungen !! Begründung
|-
| valign=top | 06.08.2020 || ??? || Draft
|-
| 20.08.2020 || Redaktionelle Änderungen der Kapitel 1 "Dokumenteninformation und Kapitel 2 "Einleitung" || Draft
|-
| 24.08.2020 || Anpassung Übersichtstabelle für Psychosomatisch-Psychotherapeutische Fachcommunity || Draft
|}
{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==

{| class="hl7table"
|+
!Person !! Institutionaler Hintergrund !! Verantwortlichkeit
|-
|Frau Dr. Schellong || Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden|| Fachliche Spezifikation
|-
|Herr Dr. Heitmann || HL7 Deutschland e.V.|| Technische Spezifikation
|-
|Herr Scheplitz || Technische Universität Dresden, Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik, insb. Systementwicklung || Interdisziplinäre Begleitung
|-}
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

{{NoteBox|
Disclaimer
Alle durch HL7 Deutschland erarbeiteten Leitfäden, die auf Standards aus der HL7-Familie beruhen und diese konform einschränken, gelten die Lizenzbestimmungen, die HL7-D einhalten muss. Hier wären primär die [http://www.hl7.org/legal/ippolicy.cfm IP-Rechte], das Affiliate Agreement, das [http://www.hl7.org/documentcenter/public/membership/HL7_Governance_and_Operations_Manual.pdf Governance and Operations Manual] und die [http://www.hl7.org/about/bylaws.cfm Bylaws] zu nennen. Leitfäden, die das vorgeschriebene [[Abstimmungsverfahren_(Regeln) | Ballotierungsverfahren]] durchlaufen haben, dürfen als gültige Affiliate Localization bezeichnet werden.
}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}

=Einleitung und Motivation=
Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken. Eine differenzierte und methodengeleitete Kommunikation ist hier unabdingbar. Nicht alle Partner eines psychosomatisch-psychotherapeutischen Netzwerks sind gewohnt, psychotraumatologische Inhalte mit zu erfassen. Hier leistet ein psychotraumatologische Aspekte einschließender Arztbrief wertvolle Vermittlungsarbeit und unterstützt damit die transparente, patientenzentrierte und gerade in diesem hochsensiblen Gebiet so wichtige datensichere Netzwerkarbeit.

In der neuen Weiterbildungsordnung zum Facharzt/Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie wird traumaspezifische Methodenkompetenz gefordert [https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Weiterbildung/20190920_MWBO-2018.pdf]. Der hier vorgestellte Arztbrief deckt das gesamte Spektrum der psychosomatisch-psychotherapeutischen Befundlage und Behandlungsgegebenheiten ab, insbesondere da bei Traumafolgestörungen eine hohe Komorbidität mit weiteren psychischen Störungen (F-Diagnosen im ICD-10) und körperlichen Erkrankungen bekannt ist. Die Spezifikation ist so konzipiert, sodass sie als rein psychotraumatologischer Arztbrief ebenso wie als Befundbericht jeder anderen psychischen Störung verwendet werden kann.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung eines elektronischen Arztbriefs, der die bereits etablierte Spezifikation des Arztbrief Plus gezielt um die Fachspezifika der Psychosomatik, Psychotherapie und Psychotraumatologie erweitert. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch und therapeutisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen (Clinical Document Architecture). Der Implementierungsleitfaden inkl. technische Spezifikation dient demnach der Überführung des klinisch-fachlichen Hintergrunds in die IT-Landschaften der Leistungserbringer. Sie wurden im Rahmen eines psychotraumatologischen telemedizinischen Projektes entwickelt und beschreiben eine technische Standardisierungsleistung der Dokumentenstruktur und ihren Inhalten. Ihre Integration in und ihre Nutzung durch Dokumentations- und Kommunikationssysteme zur Unterstützung der therapeutischen Arbeit verbessern neben der differenzierten Erfassung und Kommunikation psychotraumatologischer Sachverhalte insbesondere den technischen Informationsaustausch bspw. in interorganisationalen Versorgungsnetzwerken.

==Zielgruppe==
Der Leserkreis dieses Dokuments setzt sich aus Personen der fachspezifischen Leistungserbringungen und Personen technischen Hintergrunds zusammen. Er umfasst somit einerseits Mediziner*innen und Therapeuten*innen mit psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Expertise und andererseits Software-Entwickler*innen sowie Berater*innen, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld elektronischer Arztbriefe betraut sind.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt.
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

==Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie==
Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie unterscheidet sich im Versorgungsgeschehen zwar nach ambulanter und (teil-)stationär Betreuung, hat aber in der Definition der Inhalte große Überlappungen. In der vorliegenden Spezifikation ist dieser Arztbrief daher als ein gemeinsames Artefakt beschrieben. Die Besonderheiten sind an entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch mit einem adäquaten Regelsystem hinterlegt. Dadurch wird die Implementierung in Softwaresystemen vereinfacht.

Die nachfolgende tabellarische Darstellung fasst Struktur und Inhalte der Spezifikation zunächst aus fachlicher Perspektive zusammen. Sie bietet daher insbesondere medizinischen sowie therapeutischen Expertinnen und Experten eine Übersicht des psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs. Es sei darauf hingewiesen, dass die Spezifikation die Inhalte eines Arztbriefes als technisches Regelwerk definiert, jedoch keine verbindlichen Vorgaben hinsichtlich Reihenfolge, Vollständigkeit oder Aussehen festsetzt. IT-Systeme können die CDA-Spezifikation klinikindividuell aufgreifen und die Ausgabe-Optik flexibel anpassen. So ist es bspw. möglich, ausschließlich ausgefüllte Kategorien in den finalen (grafischen) Arztbrief zu überführen und unzutreffende Kategorien auszublenden.

{| class="wikitable"
|-
! colspan="2" style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Arztbrief
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Ergänzende Hinweise und Erklärungen
|-
| colspan="2" | Anrede
| Umfasst die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, u.a.
*Anrede des/der Kollegen/Kollegin
*Nennung des Patienten ggf. inkl. Geburtsdatum,
*Zeitraum der Betreuung
|-
| colspan="2" | Sub-Typ
| Unterscheidungsmerkmal zweier Arztbrief-Arten
*Arztbrief (auch als Abschlussbericht, Entlassungsbericht, Zwischenbericht, Verlegungsbericht etc.)
*Kurz-Arztbrief (verkürzt; auch als vorläufiger Zwischenbericht etc.)
|-
| colspan="2" | Art der Versorgung/Stellungnahme
| Basis für Logik eines Anwendungssystems z.B. zur Erstellung eines Arztbriefes
*Stationär
*Teilstationär
*Ambulant
|-
| colspan="2" | Vertraulichkeit
| Attribut zur Vertraulichkeitsverwaltung durch Anwendungssysteme
*normal vertraulich
*streng vertraulich
|-
| colspan="2" | Diagnosen
| Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)
|-
| colspan="2" | Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung
| Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden des Patienten; Anlass des Hilfegesuches
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte (4)
|-
|
| Biografische Anamnese
| Umfasst Angaben u.a. zu Alter und Beruf Eltern, Geschwister, Umstände und Beziehungen, Herkunftsfamilie/Lebensumstände, chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
|-
|
| Soziale Anamnese
| | Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation
|-
|
| Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignissee
| Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes
|-
|
| Psychotherapeutische Vorbehandlung
| Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sowie Angaben zum jeweiligen Versorgungssetting, Zeitraum, ggf. Anlass, ggf. Bemerkungen seitens des Patienten dazu
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Eigenanamnese
| Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen des Patienten
|-
|
| Familienanamnese
| Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich-verwandter Familienangehöriger des Patienten
|-
|
| Vegetative Anamnese
| Patienten-Angaben zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität
|-
|
| Gynäkologische Anamnese
| Patienten-Angaben zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten
|-
|
| Suchtmittelanamnese
| Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise Mengen-bezogene Patienten-Angaben zu legalen und illegalen Suchtmitteln inkl. aktuellem Trink- und Rauchverhalten
|-
|
| Sexualanamnese
| Patienten-Angaben zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen
|-
|
| Anamnese des Essverhaltens
| Patienten-Angaben zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
|-
|
| Sonstige Anamnese
| Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese
|-
|
| Medikamentenanamnese
| Angabe über Medikamente, die der Patient früher – jemals in seinem Leben eingenommen hat;
Ggf. Patienten-Angaben zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz
|-
|
| Medikation bei Aufnahme
| Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Befunde
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Körperlicher Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse der körperlichen Untersuchung
|-
|
| Konsile
| Ergebnisse einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen
|-
|
| Organmedizinische Diagnostik
| Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.
|-
|
| Labor
| Laborbefunde; eventuell im Verlauf
|-
|
| Psychischer Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP
|-
|
| Testpsychologische Diagnostik
| Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen-/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. OPD
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Behandlungseinheiten
| Absolvierte Therapiemodule (Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körper- etc.), Therapieverfahren (VT, TP, systemisch) und eingesetzte Therapiemethoden (bspw. Prolonged Exposure, EMDR)
|-
|
| Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext
| Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis.
|-
|
| Behandlungsverlauf
| Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden
|-
| colspan="2" | Entlassmanagement und Therapieempfehlung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Vorbereitung des poststationären Vorgehens des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden
|-
| colspan="2" | Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung
| Für ambulanten Arztbrief;
Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen
|-
| colspan="2" | Sozialmedizinische Einschätzung
| Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit, Maßnahmen zur sozialen Integration
|-
| colspan="2" | Zusammenfassung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte
|-
| colspan="2" | Entlassungsmedikation
| Medikation zum Schluss/Zeitpunkt der Entlassung
|}

==Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen==
Mit dem „Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des '''psychosomatisch-psychotherapeutischen bzw. psychotraumatologischen Arztbriefs auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA)''', der die bestehenden Dokumentenstrukturen des ''Arztbrief Plus'' um Komponenten der Psychosomatik und Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter '''Screening-Fragebogen auf FHIR-Basis''' etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt;
Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronischen Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie für den ambulanten und den stationären Sektor.

=CDA Document Level Templates=
==Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär==
{{:1.2.276.0.76.10.1033/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Aufnahmebefunde==
{{:1.2.276.0.76.10.3140/dynamic}}
==Beschwerden bei Vorstellung==
{{:1.2.276.0.76.10.3139/dynamic}}
==Organmedizinische Anamnese und Befund==
{{:1.2.276.0.76.10.3142/dynamic}}
==Psychosoziale Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3141/dynamic}}
==Sozialmedizinische Einschätzung==
{{:1.2.276.0.76.10.3145/dynamic}}

==Testpsychologische Diagnostik==
{{:1.2.276.0.76.10.3144/dynamic}}
==Vegetative Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3143/dynamic}}

=Bestehende Templates=
Die folgenden Templates sind aus dem Arztbrief Plus und weiteren Spezifikationen entnommen
und stehe nicht zur Abstimmung:

* [[1.2.276.0.76.10.2001]] CDA recordTarget
* [[1.2.276.0.76.10.2004]] CDA custodian
* [[1.2.276.0.76.10.2005]] CDA informationRecipient
* [[1.2.276.0.76.10.2007]] CDA author Person
* [[1.2.276.0.76.10.2011]] CDA participant Notfallkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.2012]] CDA participant Hausarzt
* [[1.2.276.0.76.10.2018]] CDA Informant
* [[1.2.276.0.76.10.2019]] CDA authenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2020]] CDA legalAuthenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2021]] CDA participant Angehörige
* [[1.2.276.0.76.10.2022]] CDA participant Kostentraeger
* [[1.2.276.0.76.10.2023]] CDA participant Einweiser
* [[1.2.276.0.76.10.2024]] CDA participant Weitere Beteiligte
* [[1.2.276.0.76.10.2025]] CDA participant Ansprechpartner
* [[1.2.276.0.76.10.2026]] CDA participant Betreuungsorganisation
* [[1.2.276.0.76.10.2027]] CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.3001]] Anrede
* [[1.2.276.0.76.10.3021]] Zusammenfassung des Aufenthalts
* [[1.2.276.0.76.10.3024]] Familienanamnese
* [[1.2.276.0.76.10.3025]] Erhobene Befunde (Krankenhaus)
* [[1.2.276.0.76.10.3027]] Entlassungsdiagnose
* [[1.2.276.0.76.10.3029]] Medikation bei Einweisung (Historie)
* [[1.2.276.0.76.10.3031]] Medikation bei Entlassung
* [[1.2.276.0.76.10.3032]] Prozeduren und Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3033]] Weitere empfohlene Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3100]] Befunde/Ergebnisse
* [[1.2.276.0.76.10.3127]] Konsiliarbefunde
* [[1.2.276.0.76.10.4014]] Eingebettetes Objekt Entry
* [[1.2.276.0.76.10.4015]] Annotation Comment
* [[1.2.276.0.76.10.4022]] Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4023]] Einzeldosierungen
* [[1.2.276.0.76.10.4024]] Dosierung Freitext
* [[1.2.276.0.76.10.4025]] Medikament
* [[1.2.276.0.76.10.4026]] Patienteninstruktionen
* [[1.2.276.0.76.10.4027]] Grund für Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4074]] Problem Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4075]] Problem Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4076]] Priorität Präferenz
* [[1.2.276.0.76.10.4077]] Alter Beobachtung
* [[1.2.276.0.76.10.4078]] Prognose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4079]] Diagnose Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4080]] Diagnose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4084]] Indikation
* [[1.2.276.0.76.10.4085]] Maßnahme
* [[1.2.276.0.76.10.4087]] Encounter Referenz
* [[1.2.276.0.76.10.4093]] Manifestation Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4094]] Etiology Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4253]] Befunde/Ergebnisse Organizer
* [[1.2.276.0.76.10.4254]] Laborergebnis
* [[1.2.276.0.76.10.4296]] Bezug zur Therapie-Intention
* [[1.2.276.0.76.10.90002]] CDA realmCode
* [[1.2.276.0.76.10.90003]] CDA typeId
* [[1.2.276.0.76.10.90004]] CDA id
* [[1.2.276.0.76.10.90006]] CDA effectiveTime
* [[1.2.276.0.76.10.90008]] CDA languageCode
* [[1.2.276.0.76.10.90009]] CDA setId and versionNumber
* [[1.2.276.0.76.10.90010]] CDA Person Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90011]] CDA Organization Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90012]] CDA Assigned Entity Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90014]] Performer (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90020]] RelatedEntity (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90021]] Encounter Location
* [[1.2.276.0.76.10.90022]] Material
* [[1.2.276.0.76.10.90023]] Einnahmedauer
* [[1.2.276.0.76.10.90025]] Author (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90026]] Lateralität
* [[1.2.276.0.76.10.90027]] Diagnosesicherheit
* [[1.2.276.0.76.10.90028]] Medikation Vorbedingung
* [[1.2.276.0.76.10.90030]] Personenname

=Anhang=

== Referenzen ==

<references/>

== Abbildungen ==
<references group="Abbildung"/>

[[Kategorie:IG]]
[[Kategorie:cdapab|Implementierungsleitfaden]]

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-09-14T11:43:37Z

Tscheplitz: /* Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie */

{{Infobox Dokument
|Title = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief
|Namespace = cdapab
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.1
|Submitted = HL7 Deutschland e. V. und TU Dresden
|Date = 24. August 2020
|Copyright = 2020
|Status = Draft
|Verfahren = Standard zur Probe (STU)
|Period = vor 1. Abstimmung
|OID = n.n.
|Realm = Deutschland
}}

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo-hl720.jpg | Name = HL7 Deutschland e. V. | Location = Berlin }}
{{Contributor | Logo = Logo tudresden.png | Name = Technische Universität | Location = Dresden }}
{{Contributor | Logo = Logo ukdresden.png | Name = Universitätsklinikum | Location = Dresden }}
{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
==Dokumentenhistorie==
{{:Ballotbox_Psychotraumatologische_Arztbriefe}}

{| class="hl7table"
|+
!Datum !! Änderungen !! Begründung
|-
| valign=top | 06.08.2020 || ??? || Draft
|-
| 20.08.2020 || Redaktionelle Änderungen der Kapitel 1 "Dokumenteninformation und Kapitel 2 "Einleitung" || Draft
|-
| 24.08.2020 || Anpassung Übersichtstabelle für Psychosomatisch-Psychotherapeutische Fachcommunity || Draft
|}
{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==

{| class="hl7table"
|+
!Person !! Institutionaler Hintergrund !! Verantwortlichkeit
|-
|Frau Dr. Schellong || Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden|| Fachliche Spezifikation
|-
|Herr Dr. Heitmann || HL7 Deutschland e.V.|| Technische Spezifikation
|-
|Herr Scheplitz || Technische Universität Dresden, Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik, insb. Systementwicklung || Interdisziplinäre Begleitung
|-}
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

{{NoteBox|
Disclaimer
Alle durch HL7 Deutschland erarbeiteten Leitfäden, die auf Standards aus der HL7-Familie beruhen und diese konform einschränken, gelten die Lizenzbestimmungen, die HL7-D einhalten muss. Hier wären primär die [http://www.hl7.org/legal/ippolicy.cfm IP-Rechte], das Affiliate Agreement, das [http://www.hl7.org/documentcenter/public/membership/HL7_Governance_and_Operations_Manual.pdf Governance and Operations Manual] und die [http://www.hl7.org/about/bylaws.cfm Bylaws] zu nennen. Leitfäden, die das vorgeschriebene [[Abstimmungsverfahren_(Regeln) | Ballotierungsverfahren]] durchlaufen haben, dürfen als gültige Affiliate Localization bezeichnet werden.
}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}

=Einleitung und Motivation=
Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken. Eine differenzierte und methodengeleitete Kommunikation ist hier unabdingbar. Nicht alle Partner eines psychosomatisch-psychotherapeutischen Netzwerks sind gewohnt, psychotraumatologische Inhalte mit zu erfassen. Hier leistet ein psychotraumatologische Aspekte einschließender Arztbrief wertvolle Vermittlungsarbeit und unterstützt damit die transparente, patientenzentrierte und gerade in diesem hochsensiblen Gebiet so wichtige datensichere Netzwerkarbeit.

In der neuen Weiterbildungsordnung zum Facharzt/Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie wird traumaspezifische Methodenkompetenz gefordert [https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Weiterbildung/20190920_MWBO-2018.pdf]. Der hier vorgestellte Arztbrief deckt das gesamte Spektrum der psychosomatisch-psychotherapeutischen Befundlage und Behandlungsgegebenheiten ab, insbesondere da bei Traumafolgestörungen eine hohe Komorbidität mit weiteren psychischen Störungen (F-Diagnosen im ICD-10) und körperlichen Erkrankungen bekannt ist. Die Spezifikation ist so konzipiert, sodass sie als rein psychotraumatologischer Arztbrief ebenso wie als Befundbericht jeder anderen psychischen Störung verwendet werden kann.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung eines elektronischen Arztbriefs, der die bereits etablierte Spezifikation des Arztbrief Plus gezielt um die Fachspezifika der Psychosomatik, Psychotherapie und Psychotraumatologie erweitert. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch und therapeutisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen (Clinical Document Architecture). Der Implementierungsleitfaden inkl. technische Spezifikation dient demnach der Überführung des klinisch-fachlichen Hintergrunds in die IT-Landschaften der Leistungserbringer. Sie wurden im Rahmen eines psychotraumatologischen telemedizinischen Projektes entwickelt und beschreiben eine technische Standardisierungsleistung der Dokumentenstruktur und ihren Inhalten. Ihre Integration in und ihre Nutzung durch Dokumentations- und Kommunikationssysteme zur Unterstützung der therapeutischen Arbeit verbessern neben der differenzierten Erfassung und Kommunikation psychotraumatologischer Sachverhalte insbesondere den technischen Informationsaustausch bspw. in interorganisationalen Versorgungsnetzwerken.

==Zielgruppe==
Der Leserkreis dieses Dokuments setzt sich aus Personen der fachspezifischen Leistungserbringungen und Personen technischen Hintergrunds zusammen. Er umfasst somit einerseits Mediziner*innen und Therapeuten*innen mit psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Expertise und andererseits Software-Entwickler*innen sowie Berater*innen, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld elektronischer Arztbriefe betraut sind.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt.
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

==Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie==
Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie unterscheidet sich im Versorgungsgeschehen zwar nach ambulanter und (teil-)stationär Betreuung, hat aber in der Definition der Inhalte große Überlappungen. In der vorliegenden Spezifikation ist dieser Arztbrief daher als ein gemeinsames Artefakt beschrieben. Die Besonderheiten sind an entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch mit einem adäquaten Regelsystem hinterlegt. Dadurch wird die Implementierung in Softwaresystemen vereinfacht.

Die nachfolgende tabellarische Darstellung fasst Struktur und Inhalte der Spezifikation zunächst aus fachlicher Perspektive zusammen und bietet somit insbesondere medizinischen sowie therapeutischen Expertinnen und Experten eine Übersicht des psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs.

{| class="wikitable"
|-
! colspan="2" style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Arztbrief
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Ergänzende Hinweise und Erklärungen
|-
| colspan="2" | Anrede
| Umfasst die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, u.a.
*Anrede des/der Kollegen/Kollegin
*Nennung des Patienten ggf. inkl. Geburtsdatum,
*Zeitraum der Betreuung
|-
| colspan="2" | Sub-Typ
| Unterscheidungsmerkmal zweier Arztbrief-Arten
*Arztbrief (auch als Abschlussbericht, Entlassungsbericht, Zwischenbericht, Verlegungsbericht etc.)
*Kurz-Arztbrief (verkürzt; auch als vorläufiger Zwischenbericht etc.)
|-
| colspan="2" | Art der Versorgung/Stellungnahme
| Basis für Logik eines Anwendungssystems z.B. zur Erstellung eines Arztbriefes
*Stationär
*Teilstationär
*Ambulant
|-
| colspan="2" | Vertraulichkeit
| Attribut zur Vertraulichkeitsverwaltung durch Anwendungssysteme
*normal vertraulich
*streng vertraulich
|-
| colspan="2" | Diagnosen
| Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)
|-
| colspan="2" | Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung
| Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden des Patienten; Anlass des Hilfegesuches
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte (4)
|-
|
| Biografische Anamnese
| Umfasst Angaben u.a. zu Alter und Beruf Eltern, Geschwister, Umstände und Beziehungen, Herkunftsfamilie/Lebensumstände, chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
|-
|
| Soziale Anamnese
| | Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation
|-
|
| Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignissee
| Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes
|-
|
| Psychotherapeutische Vorbehandlung
| Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen sowie Angaben zum jeweiligen Versorgungssetting, Zeitraum, ggf. Anlass, ggf. Bemerkungen seitens des Patienten dazu
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Eigenanamnese
| Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen des Patienten
|-
|
| Familienanamnese
| Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich-verwandter Familienangehöriger des Patienten
|-
|
| Vegetative Anamnese
| Patienten-Angaben zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität
|-
|
| Gynäkologische Anamnese
| Patienten-Angaben zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten
|-
|
| Suchtmittelanamnese
| Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise Mengen-bezogene Patienten-Angaben zu legalen und illegalen Suchtmitteln inkl. aktuellem Trink- und Rauchverhalten
|-
|
| Sexualanamnese
| Patienten-Angaben zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen
|-
|
| Anamnese des Essverhaltens
| Patienten-Angaben zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
|-
|
| Sonstige Anamnese
| Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese
|-
|
| Medikamentenanamnese
| Angabe über Medikamente, die der Patient früher – jemals in seinem Leben eingenommen hat;
Ggf. Patienten-Angaben zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz
|-
|
| Medikation bei Aufnahme
| Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Befunde
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Körperlicher Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse der körperlichen Untersuchung
|-
|
| Konsile
| Ergebnisse einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen
|-
|
| Organmedizinische Diagnostik
| Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.
|-
|
| Labor
| Laborbefunde; eventuell im Verlauf
|-
|
| Psychischer Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP
|-
|
| Testpsychologische Diagnostik
| Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen-/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. OPD
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Behandlungseinheiten
| Absolvierte Therapiemodule (Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körper- etc.), Therapieverfahren (VT, TP, systemisch) und eingesetzte Therapiemethoden (bspw. Prolonged Exposure, EMDR)
|-
|
| Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext
| Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis.
|-
|
| Behandlungsverlauf
| Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden
|-
| colspan="2" | Entlassmanagement und Therapieempfehlung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Vorbereitung des poststationären Vorgehens des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden
|-
| colspan="2" | Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung
| Für ambulanten Arztbrief;
Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen
|-
| colspan="2" | Sozialmedizinische Einschätzung
| Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit, Maßnahmen zur sozialen Integration
|-
| colspan="2" | Zusammenfassung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte
|-
| colspan="2" | Entlassungsmedikation
| Medikation zum Schluss/Zeitpunkt der Entlassung
|}

==Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen==
Mit dem „Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des '''psychosomatisch-psychotherapeutischen bzw. psychotraumatologischen Arztbriefs auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA)''', der die bestehenden Dokumentenstrukturen des ''Arztbrief Plus'' um Komponenten der Psychosomatik und Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter '''Screening-Fragebogen auf FHIR-Basis''' etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt;
Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronischen Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie für den ambulanten und den stationären Sektor.

=CDA Document Level Templates=
==Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär==
{{:1.2.276.0.76.10.1033/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Aufnahmebefunde==
{{:1.2.276.0.76.10.3140/dynamic}}
==Beschwerden bei Vorstellung==
{{:1.2.276.0.76.10.3139/dynamic}}
==Organmedizinische Anamnese und Befund==
{{:1.2.276.0.76.10.3142/dynamic}}
==Psychosoziale Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3141/dynamic}}
==Sozialmedizinische Einschätzung==
{{:1.2.276.0.76.10.3145/dynamic}}

==Testpsychologische Diagnostik==
{{:1.2.276.0.76.10.3144/dynamic}}
==Vegetative Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3143/dynamic}}

=Bestehende Templates=
Die folgenden Templates sind aus dem Arztbrief Plus und weiteren Spezifikationen entnommen
und stehe nicht zur Abstimmung:

* [[1.2.276.0.76.10.2001]] CDA recordTarget
* [[1.2.276.0.76.10.2004]] CDA custodian
* [[1.2.276.0.76.10.2005]] CDA informationRecipient
* [[1.2.276.0.76.10.2007]] CDA author Person
* [[1.2.276.0.76.10.2011]] CDA participant Notfallkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.2012]] CDA participant Hausarzt
* [[1.2.276.0.76.10.2018]] CDA Informant
* [[1.2.276.0.76.10.2019]] CDA authenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2020]] CDA legalAuthenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2021]] CDA participant Angehörige
* [[1.2.276.0.76.10.2022]] CDA participant Kostentraeger
* [[1.2.276.0.76.10.2023]] CDA participant Einweiser
* [[1.2.276.0.76.10.2024]] CDA participant Weitere Beteiligte
* [[1.2.276.0.76.10.2025]] CDA participant Ansprechpartner
* [[1.2.276.0.76.10.2026]] CDA participant Betreuungsorganisation
* [[1.2.276.0.76.10.2027]] CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.3001]] Anrede
* [[1.2.276.0.76.10.3021]] Zusammenfassung des Aufenthalts
* [[1.2.276.0.76.10.3024]] Familienanamnese
* [[1.2.276.0.76.10.3025]] Erhobene Befunde (Krankenhaus)
* [[1.2.276.0.76.10.3027]] Entlassungsdiagnose
* [[1.2.276.0.76.10.3029]] Medikation bei Einweisung (Historie)
* [[1.2.276.0.76.10.3031]] Medikation bei Entlassung
* [[1.2.276.0.76.10.3032]] Prozeduren und Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3033]] Weitere empfohlene Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3100]] Befunde/Ergebnisse
* [[1.2.276.0.76.10.3127]] Konsiliarbefunde
* [[1.2.276.0.76.10.4014]] Eingebettetes Objekt Entry
* [[1.2.276.0.76.10.4015]] Annotation Comment
* [[1.2.276.0.76.10.4022]] Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4023]] Einzeldosierungen
* [[1.2.276.0.76.10.4024]] Dosierung Freitext
* [[1.2.276.0.76.10.4025]] Medikament
* [[1.2.276.0.76.10.4026]] Patienteninstruktionen
* [[1.2.276.0.76.10.4027]] Grund für Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4074]] Problem Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4075]] Problem Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4076]] Priorität Präferenz
* [[1.2.276.0.76.10.4077]] Alter Beobachtung
* [[1.2.276.0.76.10.4078]] Prognose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4079]] Diagnose Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4080]] Diagnose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4084]] Indikation
* [[1.2.276.0.76.10.4085]] Maßnahme
* [[1.2.276.0.76.10.4087]] Encounter Referenz
* [[1.2.276.0.76.10.4093]] Manifestation Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4094]] Etiology Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4253]] Befunde/Ergebnisse Organizer
* [[1.2.276.0.76.10.4254]] Laborergebnis
* [[1.2.276.0.76.10.4296]] Bezug zur Therapie-Intention
* [[1.2.276.0.76.10.90002]] CDA realmCode
* [[1.2.276.0.76.10.90003]] CDA typeId
* [[1.2.276.0.76.10.90004]] CDA id
* [[1.2.276.0.76.10.90006]] CDA effectiveTime
* [[1.2.276.0.76.10.90008]] CDA languageCode
* [[1.2.276.0.76.10.90009]] CDA setId and versionNumber
* [[1.2.276.0.76.10.90010]] CDA Person Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90011]] CDA Organization Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90012]] CDA Assigned Entity Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90014]] Performer (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90020]] RelatedEntity (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90021]] Encounter Location
* [[1.2.276.0.76.10.90022]] Material
* [[1.2.276.0.76.10.90023]] Einnahmedauer
* [[1.2.276.0.76.10.90025]] Author (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90026]] Lateralität
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* [[1.2.276.0.76.10.90030]] Personenname

=Anhang=

== Referenzen ==

<references/>

== Abbildungen ==
<references group="Abbildung"/>

[[Kategorie:IG]]
[[Kategorie:cdapab|Implementierungsleitfaden]]

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-09-14T11:38:46Z

Tscheplitz: /* Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie */

{{Infobox Dokument
|Title = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief
|Namespace = cdapab
|Type = Implementierungsleitfaden
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|Submitted = HL7 Deutschland e. V. und TU Dresden
|Date = 24. August 2020
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|Verfahren = Standard zur Probe (STU)
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|Realm = Deutschland
}}

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo-hl720.jpg | Name = HL7 Deutschland e. V. | Location = Berlin }}
{{Contributor | Logo = Logo tudresden.png | Name = Technische Universität | Location = Dresden }}
{{Contributor | Logo = Logo ukdresden.png | Name = Universitätsklinikum | Location = Dresden }}
{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
==Dokumentenhistorie==
{{:Ballotbox_Psychotraumatologische_Arztbriefe}}

{| class="hl7table"
|+
!Datum !! Änderungen !! Begründung
|-
| valign=top | 06.08.2020 || ??? || Draft
|-
| 20.08.2020 || Redaktionelle Änderungen der Kapitel 1 "Dokumenteninformation und Kapitel 2 "Einleitung" || Draft
|-
| 24.08.2020 || Anpassung Übersichtstabelle für Psychosomatisch-Psychotherapeutische Fachcommunity || Draft
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{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==

{| class="hl7table"
|+
!Person !! Institutionaler Hintergrund !! Verantwortlichkeit
|-
|Frau Dr. Schellong || Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden|| Fachliche Spezifikation
|-
|Herr Dr. Heitmann || HL7 Deutschland e.V.|| Technische Spezifikation
|-
|Herr Scheplitz || Technische Universität Dresden, Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik, insb. Systementwicklung || Interdisziplinäre Begleitung
|-}
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

{{NoteBox|
Disclaimer
Alle durch HL7 Deutschland erarbeiteten Leitfäden, die auf Standards aus der HL7-Familie beruhen und diese konform einschränken, gelten die Lizenzbestimmungen, die HL7-D einhalten muss. Hier wären primär die [http://www.hl7.org/legal/ippolicy.cfm IP-Rechte], das Affiliate Agreement, das [http://www.hl7.org/documentcenter/public/membership/HL7_Governance_and_Operations_Manual.pdf Governance and Operations Manual] und die [http://www.hl7.org/about/bylaws.cfm Bylaws] zu nennen. Leitfäden, die das vorgeschriebene [[Abstimmungsverfahren_(Regeln) | Ballotierungsverfahren]] durchlaufen haben, dürfen als gültige Affiliate Localization bezeichnet werden.
}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}

=Einleitung und Motivation=
Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken. Eine differenzierte und methodengeleitete Kommunikation ist hier unabdingbar. Nicht alle Partner eines psychosomatisch-psychotherapeutischen Netzwerks sind gewohnt, psychotraumatologische Inhalte mit zu erfassen. Hier leistet ein psychotraumatologische Aspekte einschließender Arztbrief wertvolle Vermittlungsarbeit und unterstützt damit die transparente, patientenzentrierte und gerade in diesem hochsensiblen Gebiet so wichtige datensichere Netzwerkarbeit.

In der neuen Weiterbildungsordnung zum Facharzt/Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie wird traumaspezifische Methodenkompetenz gefordert [https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Weiterbildung/20190920_MWBO-2018.pdf]. Der hier vorgestellte Arztbrief deckt das gesamte Spektrum der psychosomatisch-psychotherapeutischen Befundlage und Behandlungsgegebenheiten ab, insbesondere da bei Traumafolgestörungen eine hohe Komorbidität mit weiteren psychischen Störungen (F-Diagnosen im ICD-10) und körperlichen Erkrankungen bekannt ist. Die Spezifikation ist so konzipiert, sodass sie als rein psychotraumatologischer Arztbrief ebenso wie als Befundbericht jeder anderen psychischen Störung verwendet werden kann.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung eines elektronischen Arztbriefs, der die bereits etablierte Spezifikation des Arztbrief Plus gezielt um die Fachspezifika der Psychosomatik, Psychotherapie und Psychotraumatologie erweitert. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch und therapeutisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen (Clinical Document Architecture). Der Implementierungsleitfaden inkl. technische Spezifikation dient demnach der Überführung des klinisch-fachlichen Hintergrunds in die IT-Landschaften der Leistungserbringer. Sie wurden im Rahmen eines psychotraumatologischen telemedizinischen Projektes entwickelt und beschreiben eine technische Standardisierungsleistung der Dokumentenstruktur und ihren Inhalten. Ihre Integration in und ihre Nutzung durch Dokumentations- und Kommunikationssysteme zur Unterstützung der therapeutischen Arbeit verbessern neben der differenzierten Erfassung und Kommunikation psychotraumatologischer Sachverhalte insbesondere den technischen Informationsaustausch bspw. in interorganisationalen Versorgungsnetzwerken.

==Zielgruppe==
Der Leserkreis dieses Dokuments setzt sich aus Personen der fachspezifischen Leistungserbringungen und Personen technischen Hintergrunds zusammen. Er umfasst somit einerseits Mediziner*innen und Therapeuten*innen mit psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Expertise und andererseits Software-Entwickler*innen sowie Berater*innen, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld elektronischer Arztbriefe betraut sind.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt.
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

==Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie==
Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie unterscheidet sich im Versorgungsgeschehen zwar nach ambulanter und (teil-)stationär Betreuung, hat aber in der Definition der Inhalte große Überlappungen. In der vorliegenden Spezifikation ist dieser Arztbrief daher als ein gemeinsames Artefakt beschrieben. Die Besonderheiten sind an entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch mit einem adäquaten Regelsystem hinterlegt. Dadurch wird die Implementierung in Softwaresystemen vereinfacht.

Die nachfolgende tabellarische Darstellung fasst Struktur und Inhalte der Spezifikation zunächst aus fachlicher Perspektive zusammen und bietet somit insbesondere medizinischen sowie therapeutischen Expertinnen und Experten eine Übersicht des psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs.

{| class="wikitable"
|-
! colspan="2" style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Arztbrief
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Ergänzende Hinweise und Erklärungen
|-
| colspan="2" | Anrede
| Umfasst die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, u.a.
*Anrede des/der Kollegen/Kollegin
*Nennung des Patienten ggf. inkl. Geburtsdatum,
*Zeitraum der Betreuung
|-
| colspan="2" | Sub-Typ
| Unterscheidungsmerkmal zweier Arztbrief-Arten
*Arztbrief (auch als Abschlussbericht, Entlassungsbericht, Zwischenbericht, Verlegungsbericht etc.)
*Kurz-Arztbrief (verkürzt; auch als vorläufiger Zwischenbericht etc.)
|-
| colspan="2" | Art der Versorgung/Stellungnahme
| Basis für Logik eines Anwendungssystems z.B. zur Erstellung eines Arztbriefes
*Stationär
*Teilstationär
*Ambulant
|-
| colspan="2" | Vertraulichkeit
| Attribut zur Vertraulichkeitsverwaltung durch Anwendungssysteme
*normal vertraulich
*streng vertraulich
|-
| colspan="2" | Diagnosen
| Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)
|-
| colspan="2" | Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung
| Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden des Patienten; Anlass des Hilfegesuches
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte (4)
|-
|
| Biografische Anamnese
| Umfasst Angaben u.a. zu Alter und Beruf Eltern, Geschwister, Umstände und Beziehungen, Herkunftsfamilie/Lebensumstände, chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
|-
|
| Soziale Anamnese
| | Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation
|-
|
| Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignissee
| Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes
|-
|
| Psychotherapeutische Vorbehandlung
| Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen;
Angaben zu Versorgungssetting, Zeitraum, ggf. damaliger Anlass, ggf. jeweils Bemerkung seitens Pat. dazu
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Eigenanamnese
| Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen des Patienten
|-
|
| Familienanamnese
| Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich-verwandter Familienangehöriger des Patienten
|-
|
| Vegetative Anamnese
| Patienten-Angaben zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität
|-
|
| Gynäkologische Anamnese
| Patienten-Angaben zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten
|-
|
| Suchtmittelanamnese
| Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise Mengen-bezogene Patienten-Angaben zu legalen und illegalen Suchtmitteln inkl. aktuellem Trink- und Rauchverhalten
|-
|
| Sexualanamnese
| Patienten-Angaben zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen
|-
|
| Anamnese des Essverhaltens
| Patienten-Angaben zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
|-
|
| Sonstige Anamnese
| Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese
|-
|
| Medikamentenanamnese
| Angabe über Medikamente, die der Patient früher – jemals in seinem Leben eingenommen hat;
Ggf. Patienten-Angaben zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz
|-
|
| Medikation bei Aufnahme
| Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Befunde
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Körperlicher Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse der körperlichen Untersuchung
|-
|
| Konsile
| Ergebnisse einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen
|-
|
| Organmedizinische Diagnostik
| Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.
|-
|
| Labor
| Laborbefunde; eventuell im Verlauf
|-
|
| Psychischer Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP
|-
|
| Testpsychologische Diagnostik
| Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen-/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. OPD
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
|
| Behandlungseinheiten
| Absolvierte Therapiemodule (Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körper- etc.), Therapieverfahren (VT, TP, systemisch) und eingesetzte Therapiemethoden (bspw. Prolonged Exposure, EMDR)
|-
|
| Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext
| Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis.
|-
|
| Behandlungsverlauf
| Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden
|-
| colspan="2" | Entlassmanagement und Therapieempfehlung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Vorbereitung des poststationären Vorgehens des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden
|-
| colspan="2" | Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung
| Für ambulanten Arztbrief;
Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen
|-
| colspan="2" | Sozialmedizinische Einschätzung
| Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit, Maßnahmen zur sozialen Integration
|-
| colspan="2" | Zusammenfassung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte
|-
| colspan="2" | Entlassungsmedikation
| Medikation zum Schluss/Zeitpunkt der Entlassung
|}

==Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen==
Mit dem „Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des '''psychosomatisch-psychotherapeutischen bzw. psychotraumatologischen Arztbriefs auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA)''', der die bestehenden Dokumentenstrukturen des ''Arztbrief Plus'' um Komponenten der Psychosomatik und Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter '''Screening-Fragebogen auf FHIR-Basis''' etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt;
Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronischen Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie für den ambulanten und den stationären Sektor.

=CDA Document Level Templates=
==Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär==
{{:1.2.276.0.76.10.1033/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Aufnahmebefunde==
{{:1.2.276.0.76.10.3140/dynamic}}
==Beschwerden bei Vorstellung==
{{:1.2.276.0.76.10.3139/dynamic}}
==Organmedizinische Anamnese und Befund==
{{:1.2.276.0.76.10.3142/dynamic}}
==Psychosoziale Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3141/dynamic}}
==Sozialmedizinische Einschätzung==
{{:1.2.276.0.76.10.3145/dynamic}}

==Testpsychologische Diagnostik==
{{:1.2.276.0.76.10.3144/dynamic}}
==Vegetative Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3143/dynamic}}

=Bestehende Templates=
Die folgenden Templates sind aus dem Arztbrief Plus und weiteren Spezifikationen entnommen
und stehe nicht zur Abstimmung:

* [[1.2.276.0.76.10.2001]] CDA recordTarget
* [[1.2.276.0.76.10.2004]] CDA custodian
* [[1.2.276.0.76.10.2005]] CDA informationRecipient
* [[1.2.276.0.76.10.2007]] CDA author Person
* [[1.2.276.0.76.10.2011]] CDA participant Notfallkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.2012]] CDA participant Hausarzt
* [[1.2.276.0.76.10.2018]] CDA Informant
* [[1.2.276.0.76.10.2019]] CDA authenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2020]] CDA legalAuthenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2021]] CDA participant Angehörige
* [[1.2.276.0.76.10.2022]] CDA participant Kostentraeger
* [[1.2.276.0.76.10.2023]] CDA participant Einweiser
* [[1.2.276.0.76.10.2024]] CDA participant Weitere Beteiligte
* [[1.2.276.0.76.10.2025]] CDA participant Ansprechpartner
* [[1.2.276.0.76.10.2026]] CDA participant Betreuungsorganisation
* [[1.2.276.0.76.10.2027]] CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.3001]] Anrede
* [[1.2.276.0.76.10.3021]] Zusammenfassung des Aufenthalts
* [[1.2.276.0.76.10.3024]] Familienanamnese
* [[1.2.276.0.76.10.3025]] Erhobene Befunde (Krankenhaus)
* [[1.2.276.0.76.10.3027]] Entlassungsdiagnose
* [[1.2.276.0.76.10.3029]] Medikation bei Einweisung (Historie)
* [[1.2.276.0.76.10.3031]] Medikation bei Entlassung
* [[1.2.276.0.76.10.3032]] Prozeduren und Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3033]] Weitere empfohlene Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3100]] Befunde/Ergebnisse
* [[1.2.276.0.76.10.3127]] Konsiliarbefunde
* [[1.2.276.0.76.10.4014]] Eingebettetes Objekt Entry
* [[1.2.276.0.76.10.4015]] Annotation Comment
* [[1.2.276.0.76.10.4022]] Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4023]] Einzeldosierungen
* [[1.2.276.0.76.10.4024]] Dosierung Freitext
* [[1.2.276.0.76.10.4025]] Medikament
* [[1.2.276.0.76.10.4026]] Patienteninstruktionen
* [[1.2.276.0.76.10.4027]] Grund für Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4074]] Problem Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4075]] Problem Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4076]] Priorität Präferenz
* [[1.2.276.0.76.10.4077]] Alter Beobachtung
* [[1.2.276.0.76.10.4078]] Prognose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4079]] Diagnose Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4080]] Diagnose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4084]] Indikation
* [[1.2.276.0.76.10.4085]] Maßnahme
* [[1.2.276.0.76.10.4087]] Encounter Referenz
* [[1.2.276.0.76.10.4093]] Manifestation Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4094]] Etiology Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4253]] Befunde/Ergebnisse Organizer
* [[1.2.276.0.76.10.4254]] Laborergebnis
* [[1.2.276.0.76.10.4296]] Bezug zur Therapie-Intention
* [[1.2.276.0.76.10.90002]] CDA realmCode
* [[1.2.276.0.76.10.90003]] CDA typeId
* [[1.2.276.0.76.10.90004]] CDA id
* [[1.2.276.0.76.10.90006]] CDA effectiveTime
* [[1.2.276.0.76.10.90008]] CDA languageCode
* [[1.2.276.0.76.10.90009]] CDA setId and versionNumber
* [[1.2.276.0.76.10.90010]] CDA Person Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90011]] CDA Organization Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90012]] CDA Assigned Entity Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90014]] Performer (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90020]] RelatedEntity (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90021]] Encounter Location
* [[1.2.276.0.76.10.90022]] Material
* [[1.2.276.0.76.10.90023]] Einnahmedauer
* [[1.2.276.0.76.10.90025]] Author (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90026]] Lateralität
* [[1.2.276.0.76.10.90027]] Diagnosesicherheit
* [[1.2.276.0.76.10.90028]] Medikation Vorbedingung
* [[1.2.276.0.76.10.90030]] Personenname

=Anhang=

== Referenzen ==

<references/>

== Abbildungen ==
<references group="Abbildung"/>

[[Kategorie:IG]]
[[Kategorie:cdapab|Implementierungsleitfaden]]

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-09-14T11:36:21Z

Tscheplitz: /* Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie */

{{Infobox Dokument
|Title = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief
|Namespace = cdapab
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.1
|Submitted = HL7 Deutschland e. V. und TU Dresden
|Date = 24. August 2020
|Copyright = 2020
|Status = Draft
|Verfahren = Standard zur Probe (STU)
|Period = vor 1. Abstimmung
|OID = n.n.
|Realm = Deutschland
}}

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo-hl720.jpg | Name = HL7 Deutschland e. V. | Location = Berlin }}
{{Contributor | Logo = Logo tudresden.png | Name = Technische Universität | Location = Dresden }}
{{Contributor | Logo = Logo ukdresden.png | Name = Universitätsklinikum | Location = Dresden }}
{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
==Dokumentenhistorie==
{{:Ballotbox_Psychotraumatologische_Arztbriefe}}

{| class="hl7table"
|+
!Datum !! Änderungen !! Begründung
|-
| valign=top | 06.08.2020 || ??? || Draft
|-
| 20.08.2020 || Redaktionelle Änderungen der Kapitel 1 "Dokumenteninformation und Kapitel 2 "Einleitung" || Draft
|-
| 24.08.2020 || Anpassung Übersichtstabelle für Psychosomatisch-Psychotherapeutische Fachcommunity || Draft
|}
{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==

{| class="hl7table"
|+
!Person !! Institutionaler Hintergrund !! Verantwortlichkeit
|-
|Frau Dr. Schellong || Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden|| Fachliche Spezifikation
|-
|Herr Dr. Heitmann || HL7 Deutschland e.V.|| Technische Spezifikation
|-
|Herr Scheplitz || Technische Universität Dresden, Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik, insb. Systementwicklung || Interdisziplinäre Begleitung
|-}
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

{{NoteBox|
Disclaimer
Alle durch HL7 Deutschland erarbeiteten Leitfäden, die auf Standards aus der HL7-Familie beruhen und diese konform einschränken, gelten die Lizenzbestimmungen, die HL7-D einhalten muss. Hier wären primär die [http://www.hl7.org/legal/ippolicy.cfm IP-Rechte], das Affiliate Agreement, das [http://www.hl7.org/documentcenter/public/membership/HL7_Governance_and_Operations_Manual.pdf Governance and Operations Manual] und die [http://www.hl7.org/about/bylaws.cfm Bylaws] zu nennen. Leitfäden, die das vorgeschriebene [[Abstimmungsverfahren_(Regeln) | Ballotierungsverfahren]] durchlaufen haben, dürfen als gültige Affiliate Localization bezeichnet werden.
}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}

=Einleitung und Motivation=
Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken. Eine differenzierte und methodengeleitete Kommunikation ist hier unabdingbar. Nicht alle Partner eines psychosomatisch-psychotherapeutischen Netzwerks sind gewohnt, psychotraumatologische Inhalte mit zu erfassen. Hier leistet ein psychotraumatologische Aspekte einschließender Arztbrief wertvolle Vermittlungsarbeit und unterstützt damit die transparente, patientenzentrierte und gerade in diesem hochsensiblen Gebiet so wichtige datensichere Netzwerkarbeit.

In der neuen Weiterbildungsordnung zum Facharzt/Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie wird traumaspezifische Methodenkompetenz gefordert [https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Weiterbildung/20190920_MWBO-2018.pdf]. Der hier vorgestellte Arztbrief deckt das gesamte Spektrum der psychosomatisch-psychotherapeutischen Befundlage und Behandlungsgegebenheiten ab, insbesondere da bei Traumafolgestörungen eine hohe Komorbidität mit weiteren psychischen Störungen (F-Diagnosen im ICD-10) und körperlichen Erkrankungen bekannt ist. Die Spezifikation ist so konzipiert, sodass sie als rein psychotraumatologischer Arztbrief ebenso wie als Befundbericht jeder anderen psychischen Störung verwendet werden kann.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung eines elektronischen Arztbriefs, der die bereits etablierte Spezifikation des Arztbrief Plus gezielt um die Fachspezifika der Psychosomatik, Psychotherapie und Psychotraumatologie erweitert. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch und therapeutisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen (Clinical Document Architecture). Der Implementierungsleitfaden inkl. technische Spezifikation dient demnach der Überführung des klinisch-fachlichen Hintergrunds in die IT-Landschaften der Leistungserbringer. Sie wurden im Rahmen eines psychotraumatologischen telemedizinischen Projektes entwickelt und beschreiben eine technische Standardisierungsleistung der Dokumentenstruktur und ihren Inhalten. Ihre Integration in und ihre Nutzung durch Dokumentations- und Kommunikationssysteme zur Unterstützung der therapeutischen Arbeit verbessern neben der differenzierten Erfassung und Kommunikation psychotraumatologischer Sachverhalte insbesondere den technischen Informationsaustausch bspw. in interorganisationalen Versorgungsnetzwerken.

==Zielgruppe==
Der Leserkreis dieses Dokuments setzt sich aus Personen der fachspezifischen Leistungserbringungen und Personen technischen Hintergrunds zusammen. Er umfasst somit einerseits Mediziner*innen und Therapeuten*innen mit psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Expertise und andererseits Software-Entwickler*innen sowie Berater*innen, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld elektronischer Arztbriefe betraut sind.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt.
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

==Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie==
Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie unterscheidet sich im Versorgungsgeschehen zwar nach ambulanter und (teil-)stationär Betreuung, hat aber in der Definition der Inhalte große Überlappungen. In der vorliegenden Spezifikation ist dieser Arztbrief daher als ein gemeinsames Artefakt beschrieben. Die Besonderheiten sind an entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch mit einem adäquaten Regelsystem hinterlegt. Dadurch wird die Implementierung in Softwaresystemen vereinfacht.

Die nachfolgende tabellarische Darstellung fasst Struktur und Inhalte der Spezifikation zunächst aus fachlicher Perspektive zusammen und bietet somit insbesondere medizinischen sowie therapeutischen Expertinnen und Experten eine Übersicht des psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs.

{| class="wikitable"
|-
! colspan="2" style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Arztbrief
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Ergänzende Hinweise und Erklärungen
|-
| colspan="2" | Anrede
| Umfasst die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, u.a.
*Anrede des/der Kollegen/Kollegin
*Nennung des Patienten ggf. inkl. Geburtsdatum,
*Zeitraum der Betreuung
|-
| colspan="2" | Sub-Typ
| Unterscheidungsmerkmal zweier Arztbrief-Arten
*Arztbrief (auch als Abschlussbericht, Entlassungsbericht, Zwischenbericht, Verlegungsbericht etc.)
*Kurz-Arztbrief (verkürzt; auch als vorläufiger Zwischenbericht etc.)
|-
| colspan="2" | Art der Versorgung/Stellungnahme
| Basis für Logik eines Anwendungssystems z.B. zur Erstellung eines Arztbriefes
*Stationär
*Teilstationär
*Ambulant
|-
| colspan="2" | Vertraulichkeit
| Attribut zur Vertraulichkeitsverwaltung durch Anwendungssysteme
*normal vertraulich
*streng vertraulich
|-
| colspan="2" | Diagnosen
| Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)
|-
| colspan="2" | Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung
| Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden des Patienten; Anlass des Hilfegesuches
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte (4)
|-
|
| Biografische Anamnese
| Umfasst Angaben u.a. zu Alter und Beruf Eltern, Geschwister, Umstände und Beziehungen, Herkunftsfamilie/Lebensumstände, chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
|-
|
| Soziale Anamnese
| | Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation
|-
|
| Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignissee
| Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes
|-
|
| Psychotherapeutische Vorbehandlung
| Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen;
Angaben zu Versorgungssetting, Zeitraum, ggf. damaliger Anlass, ggf. jeweils Bemerkung seitens Pat. dazu
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte (10)
|-
|
| Eigenanamnese
| Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen des Patienten
|-
|
| Familienanamnese
| Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich-verwandter Familienangehöriger des Patienten
|-
|
| Vegetative Anamnese
| Patienten-Angaben zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität
|-
|
| Gynäkologische Anamnese
| Patienten-Angaben zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten
|-
|
| Suchtmittelanamnese
| Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise Mengen-bezogene Patienten-Angaben zu legalen und illegalen Suchtmitteln inkl. aktuellem Trink- und Rauchverhalten
|-
|
| Sexualanamnese
| Patienten-Angaben zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen
|-
|
| Anamnese des Essverhaltens
| Patienten-Angaben zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
|-
|
| Sonstige Anamnese
| Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese
|-
|
| Medikamentenanamnese
| Angabe über Medikamente, die der Patient früher – jemals in seinem Leben eingenommen hat;
Ggf. Patienten-Angaben zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz
|-
|
| Medikation bei Aufnahme
| Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Befunde
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte (6)
|-
|
| Körperlicher Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse der körperlichen Untersuchung
|-
|
| Konsile
| Ergebnisse einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen
|-
|
| Organmedizinische Diagnostik
| Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.
|-
|
| Labor
| Laborbefunde; eventuell im Verlauf
|-
|
| Psychischer Befund bei Aufnahme
| Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP
|-
|
| Testpsychologische Diagnostik
| Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen-/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. OPD
|-
| colspan="2" style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte (3)
|-
|
| Behandlungseinheiten
| Absolvierte Therapiemodule (Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körper- etc.), Therapieverfahren (VT, TP, systemisch) und eingesetzte Therapiemethoden (bspw. Prolonged Exposure, EMDR)
|-
|
| Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext
| Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis.
|-
|
| Behandlungsverlauf
| Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden
|-
| colspan="2" | Entlassmanagement und Therapieempfehlung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Vorbereitung des poststationären Vorgehens des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden
|-
| colspan="2" | Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung
| Für ambulanten Arztbrief;
Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen
|-
| colspan="2" | Sozialmedizinische Einschätzung
| Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit, Maßnahmen zur sozialen Integration
|-
| colspan="2" | Zusammenfassung
| Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte
|-
| colspan="2" | Entlassungsmedikation
| Medikation zum Schluss/Zeitpunkt der Entlassung
|}

==Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen==
Mit dem „Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des '''psychosomatisch-psychotherapeutischen bzw. psychotraumatologischen Arztbriefs auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA)''', der die bestehenden Dokumentenstrukturen des ''Arztbrief Plus'' um Komponenten der Psychosomatik und Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter '''Screening-Fragebogen auf FHIR-Basis''' etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt;
Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronischen Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie für den ambulanten und den stationären Sektor.

=CDA Document Level Templates=
==Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär==
{{:1.2.276.0.76.10.1033/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Aufnahmebefunde==
{{:1.2.276.0.76.10.3140/dynamic}}
==Beschwerden bei Vorstellung==
{{:1.2.276.0.76.10.3139/dynamic}}
==Organmedizinische Anamnese und Befund==
{{:1.2.276.0.76.10.3142/dynamic}}
==Psychosoziale Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3141/dynamic}}
==Sozialmedizinische Einschätzung==
{{:1.2.276.0.76.10.3145/dynamic}}

==Testpsychologische Diagnostik==
{{:1.2.276.0.76.10.3144/dynamic}}
==Vegetative Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3143/dynamic}}

=Bestehende Templates=
Die folgenden Templates sind aus dem Arztbrief Plus und weiteren Spezifikationen entnommen
und stehe nicht zur Abstimmung:

* [[1.2.276.0.76.10.2001]] CDA recordTarget
* [[1.2.276.0.76.10.2004]] CDA custodian
* [[1.2.276.0.76.10.2005]] CDA informationRecipient
* [[1.2.276.0.76.10.2007]] CDA author Person
* [[1.2.276.0.76.10.2011]] CDA participant Notfallkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.2012]] CDA participant Hausarzt
* [[1.2.276.0.76.10.2018]] CDA Informant
* [[1.2.276.0.76.10.2019]] CDA authenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2020]] CDA legalAuthenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2021]] CDA participant Angehörige
* [[1.2.276.0.76.10.2022]] CDA participant Kostentraeger
* [[1.2.276.0.76.10.2023]] CDA participant Einweiser
* [[1.2.276.0.76.10.2024]] CDA participant Weitere Beteiligte
* [[1.2.276.0.76.10.2025]] CDA participant Ansprechpartner
* [[1.2.276.0.76.10.2026]] CDA participant Betreuungsorganisation
* [[1.2.276.0.76.10.2027]] CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.3001]] Anrede
* [[1.2.276.0.76.10.3021]] Zusammenfassung des Aufenthalts
* [[1.2.276.0.76.10.3024]] Familienanamnese
* [[1.2.276.0.76.10.3025]] Erhobene Befunde (Krankenhaus)
* [[1.2.276.0.76.10.3027]] Entlassungsdiagnose
* [[1.2.276.0.76.10.3029]] Medikation bei Einweisung (Historie)
* [[1.2.276.0.76.10.3031]] Medikation bei Entlassung
* [[1.2.276.0.76.10.3032]] Prozeduren und Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3033]] Weitere empfohlene Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3100]] Befunde/Ergebnisse
* [[1.2.276.0.76.10.3127]] Konsiliarbefunde
* [[1.2.276.0.76.10.4014]] Eingebettetes Objekt Entry
* [[1.2.276.0.76.10.4015]] Annotation Comment
* [[1.2.276.0.76.10.4022]] Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4023]] Einzeldosierungen
* [[1.2.276.0.76.10.4024]] Dosierung Freitext
* [[1.2.276.0.76.10.4025]] Medikament
* [[1.2.276.0.76.10.4026]] Patienteninstruktionen
* [[1.2.276.0.76.10.4027]] Grund für Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4074]] Problem Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4075]] Problem Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4076]] Priorität Präferenz
* [[1.2.276.0.76.10.4077]] Alter Beobachtung
* [[1.2.276.0.76.10.4078]] Prognose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4079]] Diagnose Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4080]] Diagnose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4084]] Indikation
* [[1.2.276.0.76.10.4085]] Maßnahme
* [[1.2.276.0.76.10.4087]] Encounter Referenz
* [[1.2.276.0.76.10.4093]] Manifestation Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4094]] Etiology Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4253]] Befunde/Ergebnisse Organizer
* [[1.2.276.0.76.10.4254]] Laborergebnis
* [[1.2.276.0.76.10.4296]] Bezug zur Therapie-Intention
* [[1.2.276.0.76.10.90002]] CDA realmCode
* [[1.2.276.0.76.10.90003]] CDA typeId
* [[1.2.276.0.76.10.90004]] CDA id
* [[1.2.276.0.76.10.90006]] CDA effectiveTime
* [[1.2.276.0.76.10.90008]] CDA languageCode
* [[1.2.276.0.76.10.90009]] CDA setId and versionNumber
* [[1.2.276.0.76.10.90010]] CDA Person Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90011]] CDA Organization Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90012]] CDA Assigned Entity Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90014]] Performer (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90020]] RelatedEntity (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90021]] Encounter Location
* [[1.2.276.0.76.10.90022]] Material
* [[1.2.276.0.76.10.90023]] Einnahmedauer
* [[1.2.276.0.76.10.90025]] Author (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90026]] Lateralität
* [[1.2.276.0.76.10.90027]] Diagnosesicherheit
* [[1.2.276.0.76.10.90028]] Medikation Vorbedingung
* [[1.2.276.0.76.10.90030]] Personenname

=Anhang=

== Referenzen ==

<references/>

== Abbildungen ==
<references group="Abbildung"/>

[[Kategorie:IG]]
[[Kategorie:cdapab|Implementierungsleitfaden]]

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-09-14T11:11:21Z

Tscheplitz:

{{Infobox Dokument
|Title = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief
|Namespace = cdapab
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.1
|Submitted = HL7 Deutschland e. V. und TU Dresden
|Date = 24. August 2020
|Copyright = 2020
|Status = Draft
|Verfahren = Standard zur Probe (STU)
|Period = vor 1. Abstimmung
|OID = n.n.
|Realm = Deutschland
}}

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo-hl720.jpg | Name = HL7 Deutschland e. V. | Location = Berlin }}
{{Contributor | Logo = Logo tudresden.png | Name = Technische Universität | Location = Dresden }}
{{Contributor | Logo = Logo ukdresden.png | Name = Universitätsklinikum | Location = Dresden }}
{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
==Dokumentenhistorie==
{{:Ballotbox_Psychotraumatologische_Arztbriefe}}

{| class="hl7table"
|+
!Datum !! Änderungen !! Begründung
|-
| valign=top | 06.08.2020 || ??? || Draft
|-
| 20.08.2020 || Redaktionelle Änderungen der Kapitel 1 "Dokumenteninformation und Kapitel 2 "Einleitung" || Draft
|-
| 24.08.2020 || Anpassung Übersichtstabelle für Psychosomatisch-Psychotherapeutische Fachcommunity || Draft
|}
{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==

{| class="hl7table"
|+
!Person !! Institutionaler Hintergrund !! Verantwortlichkeit
|-
|Frau Dr. Schellong || Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden|| Fachliche Spezifikation
|-
|Herr Dr. Heitmann || HL7 Deutschland e.V.|| Technische Spezifikation
|-
|Herr Scheplitz || Technische Universität Dresden, Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik, insb. Systementwicklung || Interdisziplinäre Begleitung
|-}
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

{{NoteBox|
Disclaimer
Alle durch HL7 Deutschland erarbeiteten Leitfäden, die auf Standards aus der HL7-Familie beruhen und diese konform einschränken, gelten die Lizenzbestimmungen, die HL7-D einhalten muss. Hier wären primär die [http://www.hl7.org/legal/ippolicy.cfm IP-Rechte], das Affiliate Agreement, das [http://www.hl7.org/documentcenter/public/membership/HL7_Governance_and_Operations_Manual.pdf Governance and Operations Manual] und die [http://www.hl7.org/about/bylaws.cfm Bylaws] zu nennen. Leitfäden, die das vorgeschriebene [[Abstimmungsverfahren_(Regeln) | Ballotierungsverfahren]] durchlaufen haben, dürfen als gültige Affiliate Localization bezeichnet werden.
}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}

=Einleitung und Motivation=
Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken. Eine differenzierte und methodengeleitete Kommunikation ist hier unabdingbar. Nicht alle Partner eines psychosomatisch-psychotherapeutischen Netzwerks sind gewohnt, psychotraumatologische Inhalte mit zu erfassen. Hier leistet ein psychotraumatologische Aspekte einschließender Arztbrief wertvolle Vermittlungsarbeit und unterstützt damit die transparente, patientenzentrierte und gerade in diesem hochsensiblen Gebiet so wichtige datensichere Netzwerkarbeit.

In der neuen Weiterbildungsordnung zum Facharzt/Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie wird traumaspezifische Methodenkompetenz gefordert [https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Weiterbildung/20190920_MWBO-2018.pdf]. Der hier vorgestellte Arztbrief deckt das gesamte Spektrum der psychosomatisch-psychotherapeutischen Befundlage und Behandlungsgegebenheiten ab, insbesondere da bei Traumafolgestörungen eine hohe Komorbidität mit weiteren psychischen Störungen (F-Diagnosen im ICD-10) und körperlichen Erkrankungen bekannt ist. Die Spezifikation ist so konzipiert, sodass sie als rein psychotraumatologischer Arztbrief ebenso wie als Befundbericht jeder anderen psychischen Störung verwendet werden kann.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung eines elektronischen Arztbriefs, der die bereits etablierte Spezifikation des Arztbrief Plus gezielt um die Fachspezifika der Psychosomatik, Psychotherapie und Psychotraumatologie erweitert. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch und therapeutisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen (Clinical Document Architecture). Der Implementierungsleitfaden inkl. technische Spezifikation dient demnach der Überführung des klinisch-fachlichen Hintergrunds in die IT-Landschaften der Leistungserbringer. Sie wurden im Rahmen eines psychotraumatologischen telemedizinischen Projektes entwickelt und beschreiben eine technische Standardisierungsleistung der Dokumentenstruktur und ihren Inhalten. Ihre Integration in und ihre Nutzung durch Dokumentations- und Kommunikationssysteme zur Unterstützung der therapeutischen Arbeit verbessern neben der differenzierten Erfassung und Kommunikation psychotraumatologischer Sachverhalte insbesondere den technischen Informationsaustausch bspw. in interorganisationalen Versorgungsnetzwerken.

==Zielgruppe==
Der Leserkreis dieses Dokuments setzt sich aus Personen der fachspezifischen Leistungserbringungen und Personen technischen Hintergrunds zusammen. Er umfasst somit einerseits Mediziner*innen und Therapeuten*innen mit psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Expertise und andererseits Software-Entwickler*innen sowie Berater*innen, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld elektronischer Arztbriefe betraut sind.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt.
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

==Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie==
Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie unterscheidet sich im Versorgungsgeschehen zwar nach ambulanter und (teil-)stationär Betreuung, hat aber in der Definition der Inhalte große Überlappungen. In der vorliegenden Spezifikation ist dieser Arztbrief daher als ein gemeinsames Artefakt beschrieben. Die Besonderheiten sind an entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch mit einem adäquaten Regelsystem hinterlegt. Dadurch wird die Implementierung in Softwaresystemen vereinfacht.

Die nachfolgende tabellarische Darstellung fasst Struktur und Inhalte der Spezifikation zunächst aus fachlicher Perspektive zusammen und bietet somit insbesondere medizinischen sowie therapeutischen Expertinnen und Experten eine Übersicht des psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs.

{| class="wikitable"
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Arztbrief
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Ergänzende Hinweise und Erklärungen
|-
| | Anrede
| | Umfasst die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, u.a.
*Anrede des/der Kollegen/Kollegin
*Nennung des Patienten ggf. inkl. Geburtsdatum,
*Zeitraum der Betreuung
|-
| | Sub-Typ
| | Unterscheidungsmerkmal zweier Arztbrief-Arten
*Arztbrief (auch als Abschlussbericht, Entlassungsbericht, Zwischenbericht, Verlegungsbericht etc.)
*Kurz-Arztbrief (verkürzt; auch als vorläufiger Zwischenbericht etc.)
|-
| | Art der Versorgung/Stellungnahme
| | Basis für Logik eines Anwendungssystems z.B. zur Erstellung eines Arztbriefes
*Stationär
*Teilstationär
*Ambulant
|-
| | Vertraulichkeit
| | Attribut zur Vertraulichkeitsverwaltung durch Anwendungssysteme
*normal vertraulich
*streng vertraulich
|-
| | Diagnosen
| | Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)
|-
| | Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung
| | Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden des Patienten; Anlass des Hilfegesuches
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte (4)
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| |
*Biografische Anamnese
| | Umfasst Angaben u.a. zu Alter und Beruf Eltern, Geschwister, Umstände und Beziehungen, Herkunftsfamilie/Lebensumstände, chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
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| |
*Soziale Anamnese
| | Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation
|-
| |
*Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignissee
| | Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes
|-
| |
*Psychotherapeutische Vorbehandlung
| | Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen;
Angaben zu Versorgungssetting, Zeitraum, ggf. damaliger Anlass, ggf. jeweils Bemerkung seitens Pat. dazu
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte (10)
|-
| |
*Eigenanamnese
| | Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen des Patienten
|-
| |
*Familienanamnese
| | Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich-verwandter Familienangehöriger des Patienten
|-
| |
*Vegetative Anamnese
| | Patienten-Angaben zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität
|-
| |
*Gynäkologische Anamnese
| | Patienten-Angaben zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten
|-
| |
*Suchtmittelanamnese
| | Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise Mengen-bezogene Patienten-Angaben zu legalen und illegalen Suchtmitteln inkl. aktuellem Trink- und Rauchverhalten
|-
| |
*Sexualanamnese
| | Patienten-Angaben zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen
|-
| |
*Anamnese des Essverhaltens
| | Patienten-Angaben zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
|-
| |
*Sonstige Anamnese
| | Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese
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| |
*Medikamentenanamnese
| | Angabe über Medikamente, die der Patient früher – jemals in seinem Leben eingenommen hat;
Ggf. Patienten-Angaben zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz
|-
| |
*Medikation bei Aufnahme
| | Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Befunde
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte (6)
|-
| |
*Körperlicher Befund bei Aufnahme
| | Ergebnisse der körperlichen Untersuchung
|-
| |
*Konsile
| | Ergebnisse einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen
|-
| |
*Organmedizinische Diagnostik
| | Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.
|-
| |
*Labor
| | Laborbefunde; eventuell im Verlauf
|-
| |
*Psychischer Befund bei Aufnahme
| | Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP
|-
| |
*Testpsychologische Diagnostik
| | Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen-/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. OPD
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte (3)
|-
| |
*Behandlungseinheiten
| | Absolvierte Therapiemodule (Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körper- etc.), Therapieverfahren (VT, TP, systemisch) und eingesetzte Therapiemethoden (bspw. Prolonged Exposure, EMDR)
|-
| |
*Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext
| | Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis.
|-
| |
*Behandlungsverlauf
| | Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden
|-
| | Entlassmanagement und Therapieempfehlung
| | Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Vorbereitung des poststationären Vorgehens des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden
|-
| | Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung
| | Für ambulanten Arztbrief;
Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen
|-
| | Sozialmedizinische Einschätzung
| | Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit, Maßnahmen zur sozialen Integration
|-
| | Zusammenfassung
| | Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte
|-
| | Entlassungsmedikation
| | Medikation zum Schluss/Zeitpunkt der Entlassung
|}

==Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen==
Mit dem „Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des '''psychosomatisch-psychotherapeutischen bzw. psychotraumatologischen Arztbriefs auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA)''', der die bestehenden Dokumentenstrukturen des ''Arztbrief Plus'' um Komponenten der Psychosomatik und Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter '''Screening-Fragebogen auf FHIR-Basis''' etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt;
Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronischen Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie für den ambulanten und den stationären Sektor.

=CDA Document Level Templates=
==Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär==
{{:1.2.276.0.76.10.1033/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Aufnahmebefunde==
{{:1.2.276.0.76.10.3140/dynamic}}
==Beschwerden bei Vorstellung==
{{:1.2.276.0.76.10.3139/dynamic}}
==Organmedizinische Anamnese und Befund==
{{:1.2.276.0.76.10.3142/dynamic}}
==Psychosoziale Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3141/dynamic}}
==Sozialmedizinische Einschätzung==
{{:1.2.276.0.76.10.3145/dynamic}}

==Testpsychologische Diagnostik==
{{:1.2.276.0.76.10.3144/dynamic}}
==Vegetative Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3143/dynamic}}

=Bestehende Templates=
Die folgenden Templates sind aus dem Arztbrief Plus und weiteren Spezifikationen entnommen
und stehe nicht zur Abstimmung:

* [[1.2.276.0.76.10.2001]] CDA recordTarget
* [[1.2.276.0.76.10.2004]] CDA custodian
* [[1.2.276.0.76.10.2005]] CDA informationRecipient
* [[1.2.276.0.76.10.2007]] CDA author Person
* [[1.2.276.0.76.10.2011]] CDA participant Notfallkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.2012]] CDA participant Hausarzt
* [[1.2.276.0.76.10.2018]] CDA Informant
* [[1.2.276.0.76.10.2019]] CDA authenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2020]] CDA legalAuthenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2021]] CDA participant Angehörige
* [[1.2.276.0.76.10.2022]] CDA participant Kostentraeger
* [[1.2.276.0.76.10.2023]] CDA participant Einweiser
* [[1.2.276.0.76.10.2024]] CDA participant Weitere Beteiligte
* [[1.2.276.0.76.10.2025]] CDA participant Ansprechpartner
* [[1.2.276.0.76.10.2026]] CDA participant Betreuungsorganisation
* [[1.2.276.0.76.10.2027]] CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.3001]] Anrede
* [[1.2.276.0.76.10.3021]] Zusammenfassung des Aufenthalts
* [[1.2.276.0.76.10.3024]] Familienanamnese
* [[1.2.276.0.76.10.3025]] Erhobene Befunde (Krankenhaus)
* [[1.2.276.0.76.10.3027]] Entlassungsdiagnose
* [[1.2.276.0.76.10.3029]] Medikation bei Einweisung (Historie)
* [[1.2.276.0.76.10.3031]] Medikation bei Entlassung
* [[1.2.276.0.76.10.3032]] Prozeduren und Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3033]] Weitere empfohlene Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3100]] Befunde/Ergebnisse
* [[1.2.276.0.76.10.3127]] Konsiliarbefunde
* [[1.2.276.0.76.10.4014]] Eingebettetes Objekt Entry
* [[1.2.276.0.76.10.4015]] Annotation Comment
* [[1.2.276.0.76.10.4022]] Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4023]] Einzeldosierungen
* [[1.2.276.0.76.10.4024]] Dosierung Freitext
* [[1.2.276.0.76.10.4025]] Medikament
* [[1.2.276.0.76.10.4026]] Patienteninstruktionen
* [[1.2.276.0.76.10.4027]] Grund für Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4074]] Problem Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4075]] Problem Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4076]] Priorität Präferenz
* [[1.2.276.0.76.10.4077]] Alter Beobachtung
* [[1.2.276.0.76.10.4078]] Prognose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4079]] Diagnose Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4080]] Diagnose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4084]] Indikation
* [[1.2.276.0.76.10.4085]] Maßnahme
* [[1.2.276.0.76.10.4087]] Encounter Referenz
* [[1.2.276.0.76.10.4093]] Manifestation Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4094]] Etiology Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4253]] Befunde/Ergebnisse Organizer
* [[1.2.276.0.76.10.4254]] Laborergebnis
* [[1.2.276.0.76.10.4296]] Bezug zur Therapie-Intention
* [[1.2.276.0.76.10.90002]] CDA realmCode
* [[1.2.276.0.76.10.90003]] CDA typeId
* [[1.2.276.0.76.10.90004]] CDA id
* [[1.2.276.0.76.10.90006]] CDA effectiveTime
* [[1.2.276.0.76.10.90008]] CDA languageCode
* [[1.2.276.0.76.10.90009]] CDA setId and versionNumber
* [[1.2.276.0.76.10.90010]] CDA Person Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90011]] CDA Organization Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90012]] CDA Assigned Entity Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90014]] Performer (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90020]] RelatedEntity (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90021]] Encounter Location
* [[1.2.276.0.76.10.90022]] Material
* [[1.2.276.0.76.10.90023]] Einnahmedauer
* [[1.2.276.0.76.10.90025]] Author (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90026]] Lateralität
* [[1.2.276.0.76.10.90027]] Diagnosesicherheit
* [[1.2.276.0.76.10.90028]] Medikation Vorbedingung
* [[1.2.276.0.76.10.90030]] Personenname

=Anhang=

== Referenzen ==

<references/>

== Abbildungen ==
<references group="Abbildung"/>

[[Kategorie:IG]]
[[Kategorie:cdapab|Implementierungsleitfaden]]

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-09-14T11:04:29Z

Tscheplitz: /* Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie */

{{Infobox Dokument
|Title = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief
|Namespace = cdapab
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.1
|Submitted = HL7 Deutschland e. V. und TU Dresden
|Date = 24. August 2020
|Copyright = 2020
|Status = Draft
|Verfahren = Standard zur Probe (STU)
|Period = vor 1. Abstimmung
|OID = n.n.
|Realm = Deutschland
}}

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo-hl720.jpg | Name = HL7 Deutschland e. V. | Location = Berlin }}
{{Contributor | Logo = Logo tudresden.png | Name = Technische Universität | Location = Dresden }}
{{Contributor | Logo = Logo ukdresden.png | Name = Universitätsklinikum | Location = Dresden }}
{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
==Dokumentenhistorie==
{{:Ballotbox_Psychotraumatologische_Arztbriefe}}

{| class="hl7table"
|+
!Datum !! Änderungen !! Begründung
|-
| valign=top | 06.08.2020 || ??? || Draft
|-
| 20.08.2020 || Redaktionelle Änderungen der Kapitel 1 "Dokumenteninformation und Kapitel 2 "Einleitung" || Draft
|-
| 24.08.2020 || Anpassung Übersichtstabelle für Psychosomatisch-Psychotherapeutische Fachcommunity || Draft
|}
{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==

{| class="hl7table"
|+
!Person !! Institutionaler Hintergrund !! Verantwortlichkeit
|-
|Frau Dr. Schellong || Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden|| Fachliche Spezifikation
|-
|Herr Dr. Heitmann || HL7 Deutschland e.V.|| Technische Spezifikation
|-
|Herr Scheplitz || Technische Universität Dresden, Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik, insb. Systementwicklung || Interdisziplinäre Begleitung
|-}
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

{{NoteBox|
Disclaimer
Alle durch HL7 Deutschland erarbeiteten Leitfäden, die auf Standards aus der HL7-Familie beruhen und diese konform einschränken, gelten die Lizenzbestimmungen, die HL7-D einhalten muss. Hier wären primär die [http://www.hl7.org/legal/ippolicy.cfm IP-Rechte], das Affiliate Agreement, das [http://www.hl7.org/documentcenter/public/membership/HL7_Governance_and_Operations_Manual.pdf Governance and Operations Manual] und die [http://www.hl7.org/about/bylaws.cfm Bylaws] zu nennen. Leitfäden, die das vorgeschriebene [[Abstimmungsverfahren_(Regeln) | Ballotierungsverfahren]] durchlaufen haben, dürfen als gültige Affiliate Localization bezeichnet werden.
}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}

=Einleitung und Motivation=
Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken. Eine differenzierte und methodengeleitete Kommunikation ist hier unabdingbar. Nicht alle Partner eines psychosomatisch-psychotherapeutischen Netzwerks sind gewohnt, psychotraumatologische Inhalte mit zu erfassen. Hier leistet ein psychotraumatologische Aspekte einschließender Arztbrief wertvolle Vermittlungsarbeit und unterstützt damit die transparente, patientenzentrierte und gerade in diesem hochsensiblen Gebiet so wichtige datensichere Netzwerkarbeit.

In der neuen Weiterbildungsordnung zum Facharzt/Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie wird traumaspezifische Methodenkompetenz gefordert [https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Weiterbildung/20190920_MWBO-2018.pdf]. Der hier vorgestellte Arztbrief deckt das gesamte Spektrum der psychosomatisch-psychotherapeutischen Befundlage und Behandlungsgegebenheiten ab, insbesondere da bei Traumafolgestörungen eine hohe Komorbidität mit weiteren psychischen Störungen (F-Diagnosen im ICD-10) und körperlichen Erkrankungen bekannt ist. Die Spezifikation ist so konzipiert, sodass sie als rein psychotraumatologischer Arztbrief ebenso wie als Befundbericht jeder anderen psychischen Störung verwendet werden kann.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung eines elektronischen Arztbriefs, der die bereits etablierte Spezifikation des Arztbrief Plus gezielt um die Fachspezifika der Psychosomatik, Psychotherapie und Psychotraumatologie erweitert. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch und therapeutisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen (Clinical Document Architecture). Der Implementierungsleitfaden inkl. technische Spezifikation dient demnach der Überführung des klinisch-fachlichen Hintergrunds in die IT-Landschaften der Leistungserbringer. Sie wurden im Rahmen eines psychotraumatologischen telemedizinischen Projektes entwickelt und beschreiben eine technische Standardisierungsleistung der Dokumentenstruktur und ihren Inhalten. Ihre Integration in und ihre Nutzung durch Dokumentations- und Kommunikationssysteme zur Unterstützung der therapeutischen Arbeit verbessern neben der differenzierten Erfassung und Kommunikation psychotraumatologischer Sachverhalte insbesondere den technischen Informationsaustausch bspw. in interorganisationalen Versorgungsnetzwerken.

==Zielgruppe==
Der Leserkreis dieses Dokuments setzt sich aus Personen der fachspezifischen Leistungserbringungen und Personen technischen Hintergrunds zusammen. Er umfasst somit einerseits Mediziner*innen und Therapeuten*innen mit psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Expertise und andererseits Software-Entwickler*innen sowie Berater*innen, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld elektronischer Arztbriefe betraut sind.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt.
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

==Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie ==
Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie unterscheidet sich im Versorgungsgeschehen zwar nach ambulanter und (teil-)stationär Betreuung, hat aber in der Definition der Inhalte große Überlappungen. In der vorliegenden Spezifikation ist dieser Arztbrief daher als ein gemeinsames Artefakt beschrieben. Die Besonderheiten sind an entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch mit einem adäquaten Regelsystem hinterlegt. Dadurch wird die Implementierung in Softwaresystemen vereinfacht.

Die nachfolgende tabellarische Darstellung fasst Struktur und Inhalte der Spezifikation zunächst aus fachlicher Perspektive zusammen und bietet somit insbesondere medizinischen sowie therapeutischen Expertinnen und Experten eine Übersicht des psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs.

{| class="wikitable"
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Arztbrief
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Ergänzende Hinweise und Erklärungen
|-
| | Anrede
| | Umfasst die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, u.a.
*Anrede des/der Kollegen/Kollegin
*Nennung des Patienten ggf. inkl. Geburtsdatum,
*Zeitraum der Betreuung
|-
| | Sub-Typ
| | Unterscheidungsmerkmal zweier Arztbrief-Arten
*Arztbrief (auch als Abschlussbericht, Entlassungsbericht, Zwischenbericht, Verlegungsbericht etc.)
*Kurz-Arztbrief (verkürzt; auch als vorläufiger Zwischenbericht etc.)
|-
| | Art der Versorgung/Stellungnahme
| | Basis für Logik eines Anwendungssystems z.B. zur Erstellung eines Arztbriefes
*Stationär
*Teilstationär
*Ambulant
|-
| | Vertraulichkeit
| | Attribut zur Vertraulichkeitsverwaltung durch Anwendungssysteme
*normal vertraulich
*streng vertraulich
|-
| | Diagnosen
| | Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)
|-
| | Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung
| | Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden des Patienten; Anlass des Hilfegesuches
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte (4)
|-
| |
*Biografische Anamnese
| | Umfasst Angaben u.a. zu Alter und Beruf Eltern, Geschwister, Umstände und Beziehungen, Herkunftsfamilie/Lebensumstände, chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
|-
| |
*Soziale Anamnese
| | Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation
|-
| |
*Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignissee
| | Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes
|-
| |
*Psychotherapeutische Vorbehandlung
| | Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen;
Angaben zu Versorgungssetting, Zeitraum, ggf. damaliger Anlass, ggf. jeweils Bemerkung seitens Pat. dazu
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte (10)
|-
| |
*Eigenanamnese
| | Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen des Patienten
|-
| |
*Familienanamnese
| | Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich-verwandter Familienangehöriger des Patienten
|-
| |
*Vegetative Anamnese
| | Patienten-Angaben zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität
|-
| |
*Gynäkologische Anamnese
| | Patienten-Angaben zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten
|-
| |
*Suchtmittelanamnese
| | Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise Mengen-bezogene Patienten-Angaben zu legalen und illegalen Suchtmitteln inkl. aktuellem Trink- und Rauchverhalten
|-
| |
*Sexualanamnese
| | Patienten-Angaben zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen
|-
| |
*Anamnese des Essverhaltens
| | Patienten-Angaben zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
|-
| |
*Sonstige Anamnese
| | Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese
|-
| |
*Medikamentenanamnese
| | Angabe über Medikamente, die der Patient früher – jemals in seinem Leben eingenommen hat;
Ggf. Patienten-Angaben zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz
|-
| |
*Medikation bei Aufnahme
| | Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Befunde
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte (6)
|-
| |
*Körperlicher Befund bei Aufnahme
| | Ergebnisse der körperlichen Untersuchung
|-
| |
*Konsile
| | Ergebnisse einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen
|-
| |
*Organmedizinische Diagnostik
| | Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.
|-
| |
*Labor
| | Laborbefunde; eventuell im Verlauf
|-
| |
*Psychischer Befund bei Aufnahme
| | Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP
|-
| |
*Testpsychologische Diagnostik
| | Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen-/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. OPD
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte (3)
|-
| |
*Behandlungseinheiten
| | Absolvierte Therapiemodule (Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körper- etc.), Therapieverfahren (VT, TP, systemisch) und eingesetzte Therapiemethoden (bspw. Prolonged Exposure, EMDR)
|-
| |
*Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext
| | Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis.
|-
| |
*Behandlungsverlauf
| | Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden
|-
| | Entlassmanagement und Therapieempfehlung
| | Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Vorbereitung des poststationären Vorgehens des Patienten, bspw. Empfehlungen zur weiteren Verfahrensweise, Anbindung, Hinweise an die Nachbehandelnden
|-
| | Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung
| | Für ambulanten Arztbrief;
Schlussfolgerungen aus der Diagnostik und Behandlungsverlauf für Nachbehandelnde sowie Empfehlungen zum weiteren Vorgehen
|-
| | Sozialmedizinische Einschätzung
| | Kurze Einschätzung zur Arbeits- und Erwerbsfähigkeit, Maßnahmen zur sozialen Integration
|-
| | Zusammenfassung
| | Für stationären und teilstationären Arztbrief;
Ein kurzer Satz zum Behandlungsverlauf, zur Motivation/Compliance, weitere Schritte
|-
| | Entlassungsmedikation
| | Medikation zum Schluss/Zeitpunkt der Entlassung
|-
}

==Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen==
Mit dem „Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des '''psychosomatisch-psychotherapeutischen bzw. psychotraumatologischen Arztbriefs auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA)''', der die bestehenden Dokumentenstrukturen des ''Arztbrief Plus'' um Komponenten der Psychosomatik und Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter '''Screening-Fragebogen auf FHIR-Basis''' etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt;
Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronischen Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie für den ambulanten und den stationären Sektor.

=CDA Document Level Templates=
==Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär==
{{:1.2.276.0.76.10.1033/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Aufnahmebefunde==
{{:1.2.276.0.76.10.3140/dynamic}}
==Beschwerden bei Vorstellung==
{{:1.2.276.0.76.10.3139/dynamic}}
==Organmedizinische Anamnese und Befund==
{{:1.2.276.0.76.10.3142/dynamic}}
==Psychosoziale Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3141/dynamic}}
==Sozialmedizinische Einschätzung==
{{:1.2.276.0.76.10.3145/dynamic}}

==Testpsychologische Diagnostik==
{{:1.2.276.0.76.10.3144/dynamic}}
==Vegetative Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3143/dynamic}}

=Bestehende Templates=
Die folgenden Templates sind aus dem Arztbrief Plus und weiteren Spezifikationen entnommen
und stehe nicht zur Abstimmung:

* [[1.2.276.0.76.10.2001]] CDA recordTarget
* [[1.2.276.0.76.10.2004]] CDA custodian
* [[1.2.276.0.76.10.2005]] CDA informationRecipient
* [[1.2.276.0.76.10.2007]] CDA author Person
* [[1.2.276.0.76.10.2011]] CDA participant Notfallkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.2012]] CDA participant Hausarzt
* [[1.2.276.0.76.10.2018]] CDA Informant
* [[1.2.276.0.76.10.2019]] CDA authenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2020]] CDA legalAuthenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2021]] CDA participant Angehörige
* [[1.2.276.0.76.10.2022]] CDA participant Kostentraeger
* [[1.2.276.0.76.10.2023]] CDA participant Einweiser
* [[1.2.276.0.76.10.2024]] CDA participant Weitere Beteiligte
* [[1.2.276.0.76.10.2025]] CDA participant Ansprechpartner
* [[1.2.276.0.76.10.2026]] CDA participant Betreuungsorganisation
* [[1.2.276.0.76.10.2027]] CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.3001]] Anrede
* [[1.2.276.0.76.10.3021]] Zusammenfassung des Aufenthalts
* [[1.2.276.0.76.10.3024]] Familienanamnese
* [[1.2.276.0.76.10.3025]] Erhobene Befunde (Krankenhaus)
* [[1.2.276.0.76.10.3027]] Entlassungsdiagnose
* [[1.2.276.0.76.10.3029]] Medikation bei Einweisung (Historie)
* [[1.2.276.0.76.10.3031]] Medikation bei Entlassung
* [[1.2.276.0.76.10.3032]] Prozeduren und Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3033]] Weitere empfohlene Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3100]] Befunde/Ergebnisse
* [[1.2.276.0.76.10.3127]] Konsiliarbefunde
* [[1.2.276.0.76.10.4014]] Eingebettetes Objekt Entry
* [[1.2.276.0.76.10.4015]] Annotation Comment
* [[1.2.276.0.76.10.4022]] Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4023]] Einzeldosierungen
* [[1.2.276.0.76.10.4024]] Dosierung Freitext
* [[1.2.276.0.76.10.4025]] Medikament
* [[1.2.276.0.76.10.4026]] Patienteninstruktionen
* [[1.2.276.0.76.10.4027]] Grund für Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4074]] Problem Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4075]] Problem Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4076]] Priorität Präferenz
* [[1.2.276.0.76.10.4077]] Alter Beobachtung
* [[1.2.276.0.76.10.4078]] Prognose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4079]] Diagnose Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4080]] Diagnose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4084]] Indikation
* [[1.2.276.0.76.10.4085]] Maßnahme
* [[1.2.276.0.76.10.4087]] Encounter Referenz
* [[1.2.276.0.76.10.4093]] Manifestation Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4094]] Etiology Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4253]] Befunde/Ergebnisse Organizer
* [[1.2.276.0.76.10.4254]] Laborergebnis
* [[1.2.276.0.76.10.4296]] Bezug zur Therapie-Intention
* [[1.2.276.0.76.10.90002]] CDA realmCode
* [[1.2.276.0.76.10.90003]] CDA typeId
* [[1.2.276.0.76.10.90004]] CDA id
* [[1.2.276.0.76.10.90006]] CDA effectiveTime
* [[1.2.276.0.76.10.90008]] CDA languageCode
* [[1.2.276.0.76.10.90009]] CDA setId and versionNumber
* [[1.2.276.0.76.10.90010]] CDA Person Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90011]] CDA Organization Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90012]] CDA Assigned Entity Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90014]] Performer (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90020]] RelatedEntity (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90021]] Encounter Location
* [[1.2.276.0.76.10.90022]] Material
* [[1.2.276.0.76.10.90023]] Einnahmedauer
* [[1.2.276.0.76.10.90025]] Author (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90026]] Lateralität
* [[1.2.276.0.76.10.90027]] Diagnosesicherheit
* [[1.2.276.0.76.10.90028]] Medikation Vorbedingung
* [[1.2.276.0.76.10.90030]] Personenname

=Anhang=

== Referenzen ==

<references/>

== Abbildungen ==
<references group="Abbildung"/>

[[Kategorie:IG]]
[[Kategorie:cdapab|Implementierungsleitfaden]]

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-09-14T10:50:58Z

Tscheplitz: /* Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie */

{{Infobox Dokument
|Title = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief
|Namespace = cdapab
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.1
|Submitted = HL7 Deutschland e. V. und TU Dresden
|Date = 24. August 2020
|Copyright = 2020
|Status = Draft
|Verfahren = Standard zur Probe (STU)
|Period = vor 1. Abstimmung
|OID = n.n.
|Realm = Deutschland
}}

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo-hl720.jpg | Name = HL7 Deutschland e. V. | Location = Berlin }}
{{Contributor | Logo = Logo tudresden.png | Name = Technische Universität | Location = Dresden }}
{{Contributor | Logo = Logo ukdresden.png | Name = Universitätsklinikum | Location = Dresden }}
{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
==Dokumentenhistorie==
{{:Ballotbox_Psychotraumatologische_Arztbriefe}}

{| class="hl7table"
|+
!Datum !! Änderungen !! Begründung
|-
| valign=top | 06.08.2020 || ??? || Draft
|-
| 20.08.2020 || Redaktionelle Änderungen der Kapitel 1 "Dokumenteninformation und Kapitel 2 "Einleitung" || Draft
|-
| 24.08.2020 || Anpassung Übersichtstabelle für Psychosomatisch-Psychotherapeutische Fachcommunity || Draft
|}
{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==

{| class="hl7table"
|+
!Person !! Institutionaler Hintergrund !! Verantwortlichkeit
|-
|Frau Dr. Schellong || Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden|| Fachliche Spezifikation
|-
|Herr Dr. Heitmann || HL7 Deutschland e.V.|| Technische Spezifikation
|-
|Herr Scheplitz || Technische Universität Dresden, Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik, insb. Systementwicklung || Interdisziplinäre Begleitung
|-}
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

{{NoteBox|
Disclaimer
Alle durch HL7 Deutschland erarbeiteten Leitfäden, die auf Standards aus der HL7-Familie beruhen und diese konform einschränken, gelten die Lizenzbestimmungen, die HL7-D einhalten muss. Hier wären primär die [http://www.hl7.org/legal/ippolicy.cfm IP-Rechte], das Affiliate Agreement, das [http://www.hl7.org/documentcenter/public/membership/HL7_Governance_and_Operations_Manual.pdf Governance and Operations Manual] und die [http://www.hl7.org/about/bylaws.cfm Bylaws] zu nennen. Leitfäden, die das vorgeschriebene [[Abstimmungsverfahren_(Regeln) | Ballotierungsverfahren]] durchlaufen haben, dürfen als gültige Affiliate Localization bezeichnet werden.
}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}

=Einleitung und Motivation=
Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken. Eine differenzierte und methodengeleitete Kommunikation ist hier unabdingbar. Nicht alle Partner eines psychosomatisch-psychotherapeutischen Netzwerks sind gewohnt, psychotraumatologische Inhalte mit zu erfassen. Hier leistet ein psychotraumatologische Aspekte einschließender Arztbrief wertvolle Vermittlungsarbeit und unterstützt damit die transparente, patientenzentrierte und gerade in diesem hochsensiblen Gebiet so wichtige datensichere Netzwerkarbeit.

In der neuen Weiterbildungsordnung zum Facharzt/Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie wird traumaspezifische Methodenkompetenz gefordert [https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Weiterbildung/20190920_MWBO-2018.pdf]. Der hier vorgestellte Arztbrief deckt das gesamte Spektrum der psychosomatisch-psychotherapeutischen Befundlage und Behandlungsgegebenheiten ab, insbesondere da bei Traumafolgestörungen eine hohe Komorbidität mit weiteren psychischen Störungen (F-Diagnosen im ICD-10) und körperlichen Erkrankungen bekannt ist. Die Spezifikation ist so konzipiert, sodass sie als rein psychotraumatologischer Arztbrief ebenso wie als Befundbericht jeder anderen psychischen Störung verwendet werden kann.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung eines elektronischen Arztbriefs, der die bereits etablierte Spezifikation des Arztbrief Plus gezielt um die Fachspezifika der Psychosomatik, Psychotherapie und Psychotraumatologie erweitert. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch und therapeutisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen (Clinical Document Architecture). Der Implementierungsleitfaden inkl. technische Spezifikation dient demnach der Überführung des klinisch-fachlichen Hintergrunds in die IT-Landschaften der Leistungserbringer. Sie wurden im Rahmen eines psychotraumatologischen telemedizinischen Projektes entwickelt und beschreiben eine technische Standardisierungsleistung der Dokumentenstruktur und ihren Inhalten. Ihre Integration in und ihre Nutzung durch Dokumentations- und Kommunikationssysteme zur Unterstützung der therapeutischen Arbeit verbessern neben der differenzierten Erfassung und Kommunikation psychotraumatologischer Sachverhalte insbesondere den technischen Informationsaustausch bspw. in interorganisationalen Versorgungsnetzwerken.

==Zielgruppe==
Der Leserkreis dieses Dokuments setzt sich aus Personen der fachspezifischen Leistungserbringungen und Personen technischen Hintergrunds zusammen. Er umfasst somit einerseits Mediziner*innen und Therapeuten*innen mit psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Expertise und andererseits Software-Entwickler*innen sowie Berater*innen, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld elektronischer Arztbriefe betraut sind.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt.
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

==Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie ==
Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie unterscheidet sich im Versorgungsgeschehen zwar nach ambulanter und (teil-)stationär Betreuung, hat aber in der Definition der Inhalte große Überlappungen. In der vorliegenden Spezifikation ist dieser Arztbrief daher als ein gemeinsames Artefakt beschrieben. Die Besonderheiten sind an entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch mit einem adäquaten Regelsystem hinterlegt. Dadurch wird die Implementierung in Softwaresystemen vereinfacht.

Die nachfolgende tabellarische Darstellung fasst Struktur und Inhalte der Spezifikation zunächst aus fachlicher Perspektive zusammen und bietet somit insbesondere medizinischen sowie therapeutischen Expertinnen und Experten eine Übersicht des psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs.

{| class="wikitable"
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Arztbrief
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Ergänzende Hinweise und Erklärungen
|-
| | Anrede
| | Umfasst die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, u.a.
*Anrede des/der Kollegen/Kollegin
*Nennung des Patienten ggf. inkl. Geburtsdatum,
*Zeitraum der Betreuung
|-
| | Sub-Typ
| | Unterscheidungsmerkmal zweier Arztbrief-Arten
*Arztbrief (auch als Abschlussbericht, Entlassungsbericht, Zwischenbericht, Verlegungsbericht etc.)
*Kurz-Arztbrief (verkürzt; auch als vorläufiger Zwischenbericht etc.)
|-
| | Art der Versorgung/Stellungnahme
| | Basis für Logik eines Anwendungssystems z.B. zur Erstellung eines Arztbriefes
*Stationär
*Teilstationär
*Ambulant
|-
| | Vertraulichkeit
| | Attribut zur Vertraulichkeitsverwaltung durch Anwendungssysteme
*normal vertraulich
*streng vertraulich
|-
| | Diagnosen
| | Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)
|-
| | Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung
| | Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden des Patienten; Anlass des Hilfegesuches
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
| |*Biografische Anamnese
| | Umfasst Angaben u.a. zu Alter und Beruf Eltern, Geschwister, Umstände und Beziehungen, Herkunftsfamilie/Lebensumstände, chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
|-
| |*Soziale Anamnese
| | Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation
|-
| |*Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignissee
| | Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes
|-
| |*Psychotherapeutische Vorbehandlung
| | Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen;
Angaben zu Versorgungssetting, Zeitraum, ggf. damaliger Anlass, ggf. jeweils Bemerkung seitens Pat. dazu
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
| | Eigenanamnese
| | Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen des Patienten
|-
| | Familienanamnese
| | Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich-verwandter Familienangehöriger des Patienten
|-
| | Vegetative Anamnese
| | Patienten-Angaben zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität
|-
| | Gynäkologische Anamnese
| | Patienten-Angaben zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten
|-
| | Suchtmittelanamnese
| | Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise Mengen-bezogene Patienten-Angaben zu legalen und illegalen Suchtmitteln inkl. aktuellem Trink- und Rauchverhalten
|-
| | Sexualanamnese
| | Patienten-Angaben zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen
|-
| | Anamnese des Essverhaltens
| | Patienten-Angaben zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
|-
| | Sonstige Anamnese
| | Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese
|-
| | Medikamentenanamnese
| | Angabe über Medikamente, die der Patient früher – jemals in seinem Leben eingenommen hat;
Ggf. Patienten-Angaben zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz
|-
| | Medikation bei Aufnahme
| | Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Befunde
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
| | Körperlicher Befund bei Aufnahme
| | Ergebnisse der körperlichen Untersuchung
|-
| | Konsile
| | Ergebnisse einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen
|-
| | Organmedizinische Diagnostik
| | Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.
|-
| | Labor
| | Laborbefunde; eventuell im Verlauf
|-
| | Psychischer Befund bei Aufnahme
| | Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP
|-
| | Testpsychologische Diagnostik
| | Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen-/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. OPD
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
| | Behandlungseinheiten
| | Absolvierte Therapiemodule (Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körper- etc.), Therapieverfahren (VT, TP, systemisch) und eingesetzte Therapiemethoden (bspw. Prolonged Exposure, EMDR)
|-
| | Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext
| | Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis.
|-
| | Behandlungsverlauf
| | Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Entlassmanagement und Therapieempfehlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Für stationären und teilstationären Arztbrief
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Für ambulanten Arztbrief
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Sozialmedizinische Einschätzung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Zusammenfassung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Für stationären und teilstationären Arztbrief
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Entlassungsmedikation
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" |
|-
}

==Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen==
Mit dem „Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des '''psychosomatisch-psychotherapeutischen bzw. psychotraumatologischen Arztbriefs auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA)''', der die bestehenden Dokumentenstrukturen des ''Arztbrief Plus'' um Komponenten der Psychosomatik und Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter '''Screening-Fragebogen auf FHIR-Basis''' etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt;
Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronischen Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie für den ambulanten und den stationären Sektor.

=CDA Document Level Templates=
==Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär==
{{:1.2.276.0.76.10.1033/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Aufnahmebefunde==
{{:1.2.276.0.76.10.3140/dynamic}}
==Beschwerden bei Vorstellung==
{{:1.2.276.0.76.10.3139/dynamic}}
==Organmedizinische Anamnese und Befund==
{{:1.2.276.0.76.10.3142/dynamic}}
==Psychosoziale Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3141/dynamic}}
==Sozialmedizinische Einschätzung==
{{:1.2.276.0.76.10.3145/dynamic}}

==Testpsychologische Diagnostik==
{{:1.2.276.0.76.10.3144/dynamic}}
==Vegetative Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3143/dynamic}}

=Bestehende Templates=
Die folgenden Templates sind aus dem Arztbrief Plus und weiteren Spezifikationen entnommen
und stehe nicht zur Abstimmung:

* [[1.2.276.0.76.10.2001]] CDA recordTarget
* [[1.2.276.0.76.10.2004]] CDA custodian
* [[1.2.276.0.76.10.2005]] CDA informationRecipient
* [[1.2.276.0.76.10.2007]] CDA author Person
* [[1.2.276.0.76.10.2011]] CDA participant Notfallkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.2012]] CDA participant Hausarzt
* [[1.2.276.0.76.10.2018]] CDA Informant
* [[1.2.276.0.76.10.2019]] CDA authenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2020]] CDA legalAuthenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2021]] CDA participant Angehörige
* [[1.2.276.0.76.10.2022]] CDA participant Kostentraeger
* [[1.2.276.0.76.10.2023]] CDA participant Einweiser
* [[1.2.276.0.76.10.2024]] CDA participant Weitere Beteiligte
* [[1.2.276.0.76.10.2025]] CDA participant Ansprechpartner
* [[1.2.276.0.76.10.2026]] CDA participant Betreuungsorganisation
* [[1.2.276.0.76.10.2027]] CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.3001]] Anrede
* [[1.2.276.0.76.10.3021]] Zusammenfassung des Aufenthalts
* [[1.2.276.0.76.10.3024]] Familienanamnese
* [[1.2.276.0.76.10.3025]] Erhobene Befunde (Krankenhaus)
* [[1.2.276.0.76.10.3027]] Entlassungsdiagnose
* [[1.2.276.0.76.10.3029]] Medikation bei Einweisung (Historie)
* [[1.2.276.0.76.10.3031]] Medikation bei Entlassung
* [[1.2.276.0.76.10.3032]] Prozeduren und Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3033]] Weitere empfohlene Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3100]] Befunde/Ergebnisse
* [[1.2.276.0.76.10.3127]] Konsiliarbefunde
* [[1.2.276.0.76.10.4014]] Eingebettetes Objekt Entry
* [[1.2.276.0.76.10.4015]] Annotation Comment
* [[1.2.276.0.76.10.4022]] Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4023]] Einzeldosierungen
* [[1.2.276.0.76.10.4024]] Dosierung Freitext
* [[1.2.276.0.76.10.4025]] Medikament
* [[1.2.276.0.76.10.4026]] Patienteninstruktionen
* [[1.2.276.0.76.10.4027]] Grund für Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4074]] Problem Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4075]] Problem Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4076]] Priorität Präferenz
* [[1.2.276.0.76.10.4077]] Alter Beobachtung
* [[1.2.276.0.76.10.4078]] Prognose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4079]] Diagnose Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4080]] Diagnose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4084]] Indikation
* [[1.2.276.0.76.10.4085]] Maßnahme
* [[1.2.276.0.76.10.4087]] Encounter Referenz
* [[1.2.276.0.76.10.4093]] Manifestation Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4094]] Etiology Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4253]] Befunde/Ergebnisse Organizer
* [[1.2.276.0.76.10.4254]] Laborergebnis
* [[1.2.276.0.76.10.4296]] Bezug zur Therapie-Intention
* [[1.2.276.0.76.10.90002]] CDA realmCode
* [[1.2.276.0.76.10.90003]] CDA typeId
* [[1.2.276.0.76.10.90004]] CDA id
* [[1.2.276.0.76.10.90006]] CDA effectiveTime
* [[1.2.276.0.76.10.90008]] CDA languageCode
* [[1.2.276.0.76.10.90009]] CDA setId and versionNumber
* [[1.2.276.0.76.10.90010]] CDA Person Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90011]] CDA Organization Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90012]] CDA Assigned Entity Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90014]] Performer (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90020]] RelatedEntity (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90021]] Encounter Location
* [[1.2.276.0.76.10.90022]] Material
* [[1.2.276.0.76.10.90023]] Einnahmedauer
* [[1.2.276.0.76.10.90025]] Author (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90026]] Lateralität
* [[1.2.276.0.76.10.90027]] Diagnosesicherheit
* [[1.2.276.0.76.10.90028]] Medikation Vorbedingung
* [[1.2.276.0.76.10.90030]] Personenname

=Anhang=

== Referenzen ==

<references/>

== Abbildungen ==
<references group="Abbildung"/>

[[Kategorie:IG]]
[[Kategorie:cdapab|Implementierungsleitfaden]]

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-09-14T09:32:03Z

Tscheplitz: /* Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie */

{{Infobox Dokument
|Title = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief
|Namespace = cdapab
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.1
|Submitted = HL7 Deutschland e. V. und TU Dresden
|Date = 24. August 2020
|Copyright = 2020
|Status = Draft
|Verfahren = Standard zur Probe (STU)
|Period = vor 1. Abstimmung
|OID = n.n.
|Realm = Deutschland
}}

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo-hl720.jpg | Name = HL7 Deutschland e. V. | Location = Berlin }}
{{Contributor | Logo = Logo tudresden.png | Name = Technische Universität | Location = Dresden }}
{{Contributor | Logo = Logo ukdresden.png | Name = Universitätsklinikum | Location = Dresden }}
{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
==Dokumentenhistorie==
{{:Ballotbox_Psychotraumatologische_Arztbriefe}}

{| class="hl7table"
|+
!Datum !! Änderungen !! Begründung
|-
| valign=top | 06.08.2020 || ??? || Draft
|-
| 20.08.2020 || Redaktionelle Änderungen der Kapitel 1 "Dokumenteninformation und Kapitel 2 "Einleitung" || Draft
|-
| 24.08.2020 || Anpassung Übersichtstabelle für Psychosomatisch-Psychotherapeutische Fachcommunity || Draft
|}
{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==

{| class="hl7table"
|+
!Person !! Institutionaler Hintergrund !! Verantwortlichkeit
|-
|Frau Dr. Schellong || Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden|| Fachliche Spezifikation
|-
|Herr Dr. Heitmann || HL7 Deutschland e.V.|| Technische Spezifikation
|-
|Herr Scheplitz || Technische Universität Dresden, Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik, insb. Systementwicklung || Interdisziplinäre Begleitung
|-}
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

{{NoteBox|
Disclaimer
Alle durch HL7 Deutschland erarbeiteten Leitfäden, die auf Standards aus der HL7-Familie beruhen und diese konform einschränken, gelten die Lizenzbestimmungen, die HL7-D einhalten muss. Hier wären primär die [http://www.hl7.org/legal/ippolicy.cfm IP-Rechte], das Affiliate Agreement, das [http://www.hl7.org/documentcenter/public/membership/HL7_Governance_and_Operations_Manual.pdf Governance and Operations Manual] und die [http://www.hl7.org/about/bylaws.cfm Bylaws] zu nennen. Leitfäden, die das vorgeschriebene [[Abstimmungsverfahren_(Regeln) | Ballotierungsverfahren]] durchlaufen haben, dürfen als gültige Affiliate Localization bezeichnet werden.
}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}

=Einleitung und Motivation=
Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken. Eine differenzierte und methodengeleitete Kommunikation ist hier unabdingbar. Nicht alle Partner eines psychosomatisch-psychotherapeutischen Netzwerks sind gewohnt, psychotraumatologische Inhalte mit zu erfassen. Hier leistet ein psychotraumatologische Aspekte einschließender Arztbrief wertvolle Vermittlungsarbeit und unterstützt damit die transparente, patientenzentrierte und gerade in diesem hochsensiblen Gebiet so wichtige datensichere Netzwerkarbeit.

In der neuen Weiterbildungsordnung zum Facharzt/Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie wird traumaspezifische Methodenkompetenz gefordert [https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Weiterbildung/20190920_MWBO-2018.pdf]. Der hier vorgestellte Arztbrief deckt das gesamte Spektrum der psychosomatisch-psychotherapeutischen Befundlage und Behandlungsgegebenheiten ab, insbesondere da bei Traumafolgestörungen eine hohe Komorbidität mit weiteren psychischen Störungen (F-Diagnosen im ICD-10) und körperlichen Erkrankungen bekannt ist. Die Spezifikation ist so konzipiert, sodass sie als rein psychotraumatologischer Arztbrief ebenso wie als Befundbericht jeder anderen psychischen Störung verwendet werden kann.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung eines elektronischen Arztbriefs, der die bereits etablierte Spezifikation des Arztbrief Plus gezielt um die Fachspezifika der Psychosomatik, Psychotherapie und Psychotraumatologie erweitert. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch und therapeutisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen (Clinical Document Architecture). Der Implementierungsleitfaden inkl. technische Spezifikation dient demnach der Überführung des klinisch-fachlichen Hintergrunds in die IT-Landschaften der Leistungserbringer. Sie wurden im Rahmen eines psychotraumatologischen telemedizinischen Projektes entwickelt und beschreiben eine technische Standardisierungsleistung der Dokumentenstruktur und ihren Inhalten. Ihre Integration in und ihre Nutzung durch Dokumentations- und Kommunikationssysteme zur Unterstützung der therapeutischen Arbeit verbessern neben der differenzierten Erfassung und Kommunikation psychotraumatologischer Sachverhalte insbesondere den technischen Informationsaustausch bspw. in interorganisationalen Versorgungsnetzwerken.

==Zielgruppe==
Der Leserkreis dieses Dokuments setzt sich aus Personen der fachspezifischen Leistungserbringungen und Personen technischen Hintergrunds zusammen. Er umfasst somit einerseits Mediziner*innen und Therapeuten*innen mit psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Expertise und andererseits Software-Entwickler*innen sowie Berater*innen, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld elektronischer Arztbriefe betraut sind.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt.
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

==Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie ==
Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie unterscheidet sich im Versorgungsgeschehen zwar nach ambulanter und (teil-)stationär Betreuung, hat aber in der Definition der Inhalte große Überlappungen. In der vorliegenden Spezifikation ist dieser Arztbrief daher als ein gemeinsames Artefakt beschrieben. Die Besonderheiten sind an entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch mit einem adäquaten Regelsystem hinterlegt. Dadurch wird die Implementierung in Softwaresystemen vereinfacht.

Die nachfolgende tabellarische Darstellung fasst Struktur und Inhalte der Spezifikation zunächst aus fachlicher Perspektive zusammen und bietet somit insbesondere medizinischen sowie therapeutischen Expertinnen und Experten eine Übersicht des psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs.

{| class="wikitable"
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Arztbrief
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Ergänzende Hinweise und Erklärungen
|-
| | Anrede
| | Umfasst die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, u.a.
*Anrede des/der Kollegen/Kollegin
*Nennung des Patienten ggf. inkl. Geburtsdatum,
*Zeitraum der Betreuung
|-
| | Sub-Typ
| | Unterscheidungsmerkmal zweier Arztbrief-Arten
*Arztbrief (auch als Abschlussbericht, Entlassungsbericht, Zwischenbericht, Verlegungsbericht etc.)
*Kurz-Arztbrief (verkürzt; auch als vorläufiger Zwischenbericht etc.)
|-
| | Art der Versorgung/Stellungnahme
| | Basis für Logik eines Anwendungssystems z.B. zur Erstellung eines Arztbriefes
*Stationär
*Teilstationär
*Ambulant
|-
| | Vertraulichkeit
| | Attribut zur Vertraulichkeitsverwaltung durch Anwendungssysteme
*normal vertraulich
*streng vertraulich
|-
| | Diagnosen
| | Aktuelle ICD-10 Diagnose mit Zusatzkennzeichen für die Diagnosesicherheit (G, V, A, Z)
|-
| | Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung
| | Spontanbeschreibung und weiterführende Angaben zu Beschwerden des Patienten; Anlass des Hilfegesuches
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
| | Biografische Anamnese
| | Umfasst Angaben u.a. zu Alter und Beruf Eltern, Geschwister, Umstände und Beziehungen, Herkunftsfamilie/Lebensumstände, chronologischer Ablauf wichtiger Entwicklungsschritte (Schule, Studium, Beruf)
|-
| | Soziale Anamnese
| | Umfasst Angaben zur aktuellen Lebenssituation
|-
| | Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignissee
| | Auflistung potenziell traumatischer Ereignisse oder kritischer Lebensumstände inkl Zeitraum und ggf. kurze Umschreibung des Kontextes
|-
| | Psychotherapeutische Vorbehandlung
| | Umfasst Angaben zu vorangegangenen psychosomatischen, psychiatrischen, psychologischen Behandlungen;
Angaben zu Versorgungssetting, Zeitraum, ggf. damaliger Anlass, ggf. jeweils Bemerkung seitens Pat. dazu
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
| | Eigenanamnese
| | Erfassung und Verlauf bisheriger körperlicher Erkrankungen des Patienten
|-
| | Familienanamnese
| | Kurze Zusammenfassung relevanter schwerer, ggf. vererbbarer körperlicher Erkrankungen leiblich-verwandter Familienangehöriger des Patienten
|-
| | Vegetative Anamnese
| | Patienten-Angaben zu Appetit, Gewicht, Allergien, Nachtschweiß, Stuhlgang, Miktion, Schlaf, ggf. Sexualität
|-
| | Gynäkologische Anamnese
| | Patienten-Angaben zu Menstruation, Menarche, Menopause, Schwangerschaften, Geburten
|-
| | Suchtmittelanamnese
| | Zeitliche (anamnestisch bis aktuell) und teilweise Mengen-bezogene Patienten-Angaben zu legalen und illegalen Suchtmitteln inkl. aktuellem Trink- und Rauchverhalten
|-
| | Sexualanamnese
| | Patienten-Angaben zur Libido, Geschlechtsidentität, Schmerzen, Operationen
|-
| | Anamnese des Essverhaltens
| | Patienten-Angaben zur Menge und Zusammensetzung der Mahlzeiten, Essstörungen, Purging
|-
| | Sonstige Anamnese
| | Zusätzliche Angaben aus Anamnesen mit besonderer Spezialisierung, bspw. forensische Anamnese
|-
| | Medikamentenanamnese
| | Angabe über Medikamente, die der Patient früher – jemals in seinem Leben eingenommen hat;
Ggf. Patienten-Angaben zu Erfahrungen zur subjektiven Wirksamkeit, Verträglichkeit, Adhärenz
|-
| | Medikation bei Aufnahme
| | Aktuell (bei Aufnahme) eingenommene Medikation
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Befunde
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
| | Körperlicher Befund bei Aufnahme
| | Ergebnisse der körperlichen Untersuchung
|-
| | Konsile
| | Ergebnisse einer interdisziplinären Untersuchung (anderes Fachgebiet) inkl. Behandlungsempfehlungen
|-
| | Organmedizinische Diagnostik
| | Umfasst Ergebnisse bspw. aus EKG, Sonographie, Bildgebungen bzw. radiologische Untersuchungen etc.
|-
| | Labor
| | Laborbefunde; eventuell im Verlauf
|-
| | Psychischer Befund bei Aufnahme
| | Ergebnisse psychischer Untersuchung bspw. nach AMDP
|-
| | Testpsychologische Diagnostik
| | Numerische und kurze verbale Ergebnisse von Fragebogenuntersuchungen-/Interviewdiagnostik; Ergebnisse Verhaltensanalyse bzw. OPD
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Gruppierung nachfolgender Fachinhalte
|-
| | Behandlungseinheiten
| | Absolvierte Therapiemodule (Einzel-, Gruppe-, Kunst-, Körper- etc.), Therapieverfahren (VT, TP, systemisch) und eingesetzte Therapiemethoden (bspw. Prolonged Exposure, EMDR)
|-
| | Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext
| | Einordnung der persönlichen und sozialen Entwicklung sowie der krankheitsauslösenden Bedingungen in ein psychodynamisches oder verhaltensanalytisches Verständnis.
|-
| | Behandlungsverlauf
| | Umfasst Angaben zum therapeutischen Bündnis, Behandlungsmotivation, Behandlungsinhalten, Ergebnisse der Anwendung spezifischer Behandlungsmethoden
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Entlassmanagement und Therapieempfehlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Für stationären und teilstationären Arztbrief
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Für ambulanten Arztbrief
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Sozialmedizinische Einschätzung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Zusammenfassung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Für stationären und teilstationären Arztbrief
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Entlassungsmedikation
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" |
|-
}

==Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen==
Mit dem „Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des '''psychosomatisch-psychotherapeutischen bzw. psychotraumatologischen Arztbriefs auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA)''', der die bestehenden Dokumentenstrukturen des ''Arztbrief Plus'' um Komponenten der Psychosomatik und Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter '''Screening-Fragebogen auf FHIR-Basis''' etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt;
Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronischen Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie für den ambulanten und den stationären Sektor.

=CDA Document Level Templates=
==Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär==
{{:1.2.276.0.76.10.1033/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Aufnahmebefunde==
{{:1.2.276.0.76.10.3140/dynamic}}
==Beschwerden bei Vorstellung==
{{:1.2.276.0.76.10.3139/dynamic}}
==Organmedizinische Anamnese und Befund==
{{:1.2.276.0.76.10.3142/dynamic}}
==Psychosoziale Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3141/dynamic}}
==Sozialmedizinische Einschätzung==
{{:1.2.276.0.76.10.3145/dynamic}}

==Testpsychologische Diagnostik==
{{:1.2.276.0.76.10.3144/dynamic}}
==Vegetative Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3143/dynamic}}

=Bestehende Templates=
Die folgenden Templates sind aus dem Arztbrief Plus und weiteren Spezifikationen entnommen
und stehe nicht zur Abstimmung:

* [[1.2.276.0.76.10.2001]] CDA recordTarget
* [[1.2.276.0.76.10.2004]] CDA custodian
* [[1.2.276.0.76.10.2005]] CDA informationRecipient
* [[1.2.276.0.76.10.2007]] CDA author Person
* [[1.2.276.0.76.10.2011]] CDA participant Notfallkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.2012]] CDA participant Hausarzt
* [[1.2.276.0.76.10.2018]] CDA Informant
* [[1.2.276.0.76.10.2019]] CDA authenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2020]] CDA legalAuthenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2021]] CDA participant Angehörige
* [[1.2.276.0.76.10.2022]] CDA participant Kostentraeger
* [[1.2.276.0.76.10.2023]] CDA participant Einweiser
* [[1.2.276.0.76.10.2024]] CDA participant Weitere Beteiligte
* [[1.2.276.0.76.10.2025]] CDA participant Ansprechpartner
* [[1.2.276.0.76.10.2026]] CDA participant Betreuungsorganisation
* [[1.2.276.0.76.10.2027]] CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.3001]] Anrede
* [[1.2.276.0.76.10.3021]] Zusammenfassung des Aufenthalts
* [[1.2.276.0.76.10.3024]] Familienanamnese
* [[1.2.276.0.76.10.3025]] Erhobene Befunde (Krankenhaus)
* [[1.2.276.0.76.10.3027]] Entlassungsdiagnose
* [[1.2.276.0.76.10.3029]] Medikation bei Einweisung (Historie)
* [[1.2.276.0.76.10.3031]] Medikation bei Entlassung
* [[1.2.276.0.76.10.3032]] Prozeduren und Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3033]] Weitere empfohlene Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3100]] Befunde/Ergebnisse
* [[1.2.276.0.76.10.3127]] Konsiliarbefunde
* [[1.2.276.0.76.10.4014]] Eingebettetes Objekt Entry
* [[1.2.276.0.76.10.4015]] Annotation Comment
* [[1.2.276.0.76.10.4022]] Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4023]] Einzeldosierungen
* [[1.2.276.0.76.10.4024]] Dosierung Freitext
* [[1.2.276.0.76.10.4025]] Medikament
* [[1.2.276.0.76.10.4026]] Patienteninstruktionen
* [[1.2.276.0.76.10.4027]] Grund für Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4074]] Problem Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4075]] Problem Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4076]] Priorität Präferenz
* [[1.2.276.0.76.10.4077]] Alter Beobachtung
* [[1.2.276.0.76.10.4078]] Prognose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4079]] Diagnose Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4080]] Diagnose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4084]] Indikation
* [[1.2.276.0.76.10.4085]] Maßnahme
* [[1.2.276.0.76.10.4087]] Encounter Referenz
* [[1.2.276.0.76.10.4093]] Manifestation Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4094]] Etiology Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4253]] Befunde/Ergebnisse Organizer
* [[1.2.276.0.76.10.4254]] Laborergebnis
* [[1.2.276.0.76.10.4296]] Bezug zur Therapie-Intention
* [[1.2.276.0.76.10.90002]] CDA realmCode
* [[1.2.276.0.76.10.90003]] CDA typeId
* [[1.2.276.0.76.10.90004]] CDA id
* [[1.2.276.0.76.10.90006]] CDA effectiveTime
* [[1.2.276.0.76.10.90008]] CDA languageCode
* [[1.2.276.0.76.10.90009]] CDA setId and versionNumber
* [[1.2.276.0.76.10.90010]] CDA Person Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90011]] CDA Organization Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90012]] CDA Assigned Entity Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90014]] Performer (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90020]] RelatedEntity (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90021]] Encounter Location
* [[1.2.276.0.76.10.90022]] Material
* [[1.2.276.0.76.10.90023]] Einnahmedauer
* [[1.2.276.0.76.10.90025]] Author (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90026]] Lateralität
* [[1.2.276.0.76.10.90027]] Diagnosesicherheit
* [[1.2.276.0.76.10.90028]] Medikation Vorbedingung
* [[1.2.276.0.76.10.90030]] Personenname

=Anhang=

== Referenzen ==

<references/>

== Abbildungen ==
<references group="Abbildung"/>

[[Kategorie:IG]]
[[Kategorie:cdapab|Implementierungsleitfaden]]

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-08-31T08:47:46Z

Tscheplitz: /* Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen */

{{Infobox Dokument
|Title = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = pab
|Namespace = cdapab
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.1
|Submitted = HL7 Deutschland e. V. und ???
|Date = 12. August 2020
|Copyright = 2020
|Status = Draft
|Verfahren = Standard zur Probe (STU)
|Period = vor 1. Abstimmung
|OID = n.n.
|Realm = Deutschland
}}

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo hl7.png | Name = ???? | Location = Berlin }}
{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
==Dokumentenhistorie==

{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==

DRAFT

{| class="hl7table"
|+
!Person !! Institutionaler Hintergrund !! Verantwortlichkeit
|-
|Frau Dr. Schellong || Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden|| Fachliche Spezifikation
|-
|Herr Dr. Heitmann || HL7 Deutschland e.V.|| Technische Spezifikation
|-
|Herr Scheplitz || Technische Universität Dresden, Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik, insb. Systementwicklung || Interdisziplinäre Begleitung
|-}
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

{{NoteBox|
Disclaimer
Alle durch HL7 Deutschland erarbeiteten Leitfäden, die auf Standards aus der HL7-Familie beruhen und diese konform einschränken, gelten die Lizenzbestimmungen, die HL7-D einhalten muss. Hier wären primär die [http://www.hl7.org/legal/ippolicy.cfm IP-Rechte], das Affiliate Agreement, das [http://www.hl7.org/documentcenter/public/membership/HL7_Governance_and_Operations_Manual.pdf Governance and Operations Manual] und die [http://www.hl7.org/about/bylaws.cfm Bylaws] zu nennen. Leitfäden, die das vorgeschriebene [[Abstimmungsverfahren_(Regeln) | Ballotierungsverfahren]] durchlaufen haben, dürfen als gültige Affiliate Localization bezeichnet werden.
}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}

==Änderungshistorie==

{{NoteBox|
Diese Version des Leitfadens stellt die Version 0.1 dar.

Sie enthält technisch notwendige Korrekturen, die sich aus der Testphase ergeben.
}}

{| class="hl7table"
|+
!Datum !! Änderungen !! Begründung
|-
| valign=top | 06.08.2020 || ??? || Draft
|-
| 20.08.2020 || Redaktionelle Änderungen der Kapitel 1 "Dokumenteninformation und Kapitel 2 "Einleitung" || Draft
|-
| 24.08.2020 || Anpassung Übersichtstabelle für Psychosomatisch-Psychotherapeutische Fachcommunity || Draft
|}

=Einleitung und Motivation=
Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken. Eine differenzierte und methodengeleitete Kommunikation ist hier unabdingbar. Nicht alle Partner eines psychosomatisch-psychotherapeutischen Netzwerks sind gewohnt, psychotraumatologische Inhalte mit zu erfassen. Hier leistet ein psychotraumatologische Aspekte einschließender Arztbrief wertvolle Vermittlungsarbeit und unterstützt damit die transparente, patientenzentrierte und gerade in diesem hochsensiblen Gebiet so wichtige datensichere Netzwerkarbeit.

In der neuen Weiterbildungsordnung zum Facharzt/Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie wird traumaspezifische Methodenkompetenz gefordert [https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Weiterbildung/20190920_MWBO-2018.pdf]. Der hier vorgestellte Arztbrief deckt das gesamte Spektrum der psychosomatisch-psychotherapeutischen Befundlage und Behandlungsgegebenheiten ab, insbesondere da bei Traumafolgestörungen eine hohe Komorbidität mit weiteren psychischen Störungen (F-Diagnosen im ICD-10) und körperlichen Erkrankungen bekannt ist. Die Spezifikation ist so konzipiert, sodass sie als rein psychotraumatologischer Arztbrief ebenso wie als Befundbericht jeder anderen psychischen Störung verwendet werden kann.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung eines elektronischen Arztbriefs, der die bereits etablierte Spezifikation des Arztbrief Plus gezielt um die Fachspezifika der Psychosomatik, Psychotherapie und Psychotraumatologie erweitert. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch und therapeutisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen (Clinical Document Architecture). Der Implementierungsleitfaden inkl. technische Spezifikation dient demnach der Überführung des klinisch-fachlichen Hintergrunds in die IT-Landschaften der Leistungserbringer. Sie wurden im Rahmen eines psychotraumatologischen telemedizinischen Projektes entwickelt und beschreiben eine technische Standardisierungsleistung der Dokumentenstruktur und ihren Inhalten. Ihre Integration in und ihre Nutzung durch Dokumentations- und Kommunikationssysteme zur Unterstützung der therapeutischen Arbeit verbessern neben der differenzierten Erfassung und Kommunikation psychotraumatologischer Sachverhalte insbesondere den technischen Informationsaustausch bspw. in interorganisationalen Versorgungsnetzwerken.

==Zielgruppe==
Der Leserkreis dieses Dokuments setzt sich aus Personen der fachspezifischen Leistungserbringungen und Personen technischen Hintergrunds zusammen. Er umfasst somit einerseits Mediziner*innen und Therapeuten*innen mit psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Expertise und andererseits Software-Entwickler*innen sowie Berater*innen, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld elektronischer Arztbriefe betraut sind.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt.
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

==Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie ==
Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie unterscheidet sich im Versorgungsgeschehen zwar nach ambulanter und (teil-)stationär Betreuung, hat aber in der Definition der Inhalte große Überlappungen. In der vorliegenden Spezifikation ist dieser Arztbrief daher als ein gemeinsames Artefakt beschrieben. Die Besonderheiten sind an entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch mit einem adäquaten Regelsystem hinterlegt. Dadurch wird die Implementierung in Softwaresystemen vereinfacht.

Die nachfolgende tabellarische Darstellung fasst Struktur und Inhalte der Spezifikation zunächst aus fachlicher Perspektive zusammen und bietet somit insbesondere medizinischen sowie therapeutischen Expertinnen und Experten eine Übersicht des psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs.

{| class="wikitable"
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Ergänzende Hinweise
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Anrede
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Umfasst die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, u.a.
*Anrede des/der Kollegen/Kollegin
*Nennung des Patienten ggf. inkl. Geburtsdatum,
*Zeitraum der Betreuung
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Arztbrief-Art
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Notiz an Autoren - "Dokumententyp"
|-
| style="color:#000;" |
*Arztbrief
*Kurz-Arztbrief
*Zwischenbericht
*Abschlussbericht
*Entlassungsbericht
*Vorläufiger Entlassungsbericht
*Anderer Adressat, z.B. ärztlicher Dienst der BG, Krankenkasse, etc.
| style="color:#000;" | Ausprägungen
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Art der Versorgung/Stellungnahme
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Basis für Logik eines Anwendungssystems z.B. zur Erstellung eines Arztbriefes
|-
| style="color:#000;" |
*Stationär
*Teilstationär
*Ambulant
| style="color:#000;" | Ausprägungen
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Vertraulichkeit
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Attribut zur Vertraulichkeitsverwaltung durch Anwendungssystem; optional
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Diagnosen
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Umfasst nachfolgende Fachinhalte
|-
| | Biografische Anamnese
| |
|-
| | Soziale Anamnese
| |
|-
| | Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignissee
| |
|-
| | Psychotherapeutische Vorbehandlung
| |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Umfasst nachfolgende Fachinhalte
|-
| | Eigenanamnese
| | Optional
|-
| | Familienanamnese
| | Optional
|-
| | Vegetative Anamnese
| | Optional
|-
| | Gynäkologische Anamnese
| | Optional
|-
| | Suchtmittelanamnese
| | Optional
|-
| | Sexualanamnese
| | Optional
|-
| | Anamnese des Essverhaltens
| | Optional
|-
| | Sonstige Anamnese
| | Optional
|-
| | Medikamentenanamnese
| | Optional
|-
| | Medikation bei Aufnahme
| |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Befunde
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Umfasst nachfolgende Fachinhalte
|-
| | Körperlicher Befund bei Aufnahme
| |
|-
| | Konsile
| |
|-
| | Organmedizinische Diagnostik
| |
|-
| | Labor
| |
|-
| | Psychischer Befund bei Aufnahme
| |
|-
| | Testpsychologische Diagnostik
| |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlungsverlauf
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Umfasst nachfolgende Fachinhalte
|-
| | Behandlungseinheiten
| |
|-
| | Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext
| |
|-
| | Behandlungsverlauf
| |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Entlassmanagement und Therapieempfehlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Für stationären und teilstationären Arztbrief
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Für ambulanten Arztbrief
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Sozialmedizinische Einschätzung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Zusammenfassung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Für stationären und teilstationären Arztbrief
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Entlassungsmedikation
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Autoren/Berufsbezeichnung/Unterschriften
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | TBD
|}

==Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen==
Mit dem „Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des '''psychosomatisch-psychotherapeutischen bzw. psychotraumatologischen Arztbriefs auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA)''', der die bestehenden Dokumentenstrukturen des ''Arztbrief Plus'' um Komponenten der Psychosomatik und Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter '''Screening-Fragebogen auf FHIR-Basis''' etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt;
Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronischen Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie für den ambulanten und den stationären Sektor.

=CDA Document Level Templates=
==Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär==
{{:1.2.276.0.76.10.1033/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Aufnahmebefunde==
{{:1.2.276.0.76.10.3140/dynamic}}
==Beschwerden bei Vorstellung==
{{:1.2.276.0.76.10.3139/dynamic}}
==Organmedizinische Anamnese und Befund==
{{:1.2.276.0.76.10.3142/dynamic}}
==Psychosoziale Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3141/dynamic}}
==Sozialmedizinische Einschätzung==
{{:1.2.276.0.76.10.3145/dynamic}}

==Testpsychologische Diagnostik==
{{:1.2.276.0.76.10.3144/dynamic}}
==Vegetative Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3143/dynamic}}

=Bestehende Templates=
Die folgenden Templates sind aus dem Arztbrief Plus und weiteren Spezifikationen entnommen
und stehe nicht zur Abstimmung:

* [[1.2.276.0.76.10.2001]] CDA recordTarget
* [[1.2.276.0.76.10.2004]] CDA custodian
* [[1.2.276.0.76.10.2005]] CDA informationRecipient
* [[1.2.276.0.76.10.2007]] CDA author Person
* [[1.2.276.0.76.10.2011]] CDA participant Notfallkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.2012]] CDA participant Hausarzt
* [[1.2.276.0.76.10.2018]] CDA Informant
* [[1.2.276.0.76.10.2019]] CDA authenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2020]] CDA legalAuthenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2021]] CDA participant Angehörige
* [[1.2.276.0.76.10.2022]] CDA participant Kostentraeger
* [[1.2.276.0.76.10.2023]] CDA participant Einweiser
* [[1.2.276.0.76.10.2024]] CDA participant Weitere Beteiligte
* [[1.2.276.0.76.10.2025]] CDA participant Ansprechpartner
* [[1.2.276.0.76.10.2026]] CDA participant Betreuungsorganisation
* [[1.2.276.0.76.10.2027]] CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.3001]] Anrede
* [[1.2.276.0.76.10.3021]] Zusammenfassung des Aufenthalts
* [[1.2.276.0.76.10.3024]] Familienanamnese
* [[1.2.276.0.76.10.3025]] Erhobene Befunde (Krankenhaus)
* [[1.2.276.0.76.10.3027]] Entlassungsdiagnose
* [[1.2.276.0.76.10.3029]] Medikation bei Einweisung (Historie)
* [[1.2.276.0.76.10.3031]] Medikation bei Entlassung
* [[1.2.276.0.76.10.3032]] Prozeduren und Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3033]] Weitere empfohlene Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3100]] Befunde/Ergebnisse
* [[1.2.276.0.76.10.3127]] Konsiliarbefunde
* [[1.2.276.0.76.10.4014]] Eingebettetes Objekt Entry
* [[1.2.276.0.76.10.4015]] Annotation Comment
* [[1.2.276.0.76.10.4022]] Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4023]] Einzeldosierungen
* [[1.2.276.0.76.10.4024]] Dosierung Freitext
* [[1.2.276.0.76.10.4025]] Medikament
* [[1.2.276.0.76.10.4026]] Patienteninstruktionen
* [[1.2.276.0.76.10.4027]] Grund für Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4074]] Problem Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4075]] Problem Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4076]] Priorität Präferenz
* [[1.2.276.0.76.10.4077]] Alter Beobachtung
* [[1.2.276.0.76.10.4078]] Prognose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4079]] Diagnose Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4080]] Diagnose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4084]] Indikation
* [[1.2.276.0.76.10.4085]] Maßnahme
* [[1.2.276.0.76.10.4087]] Encounter Referenz
* [[1.2.276.0.76.10.4093]] Manifestation Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4094]] Etiology Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4253]] Befunde/Ergebnisse Organizer
* [[1.2.276.0.76.10.4254]] Laborergebnis
* [[1.2.276.0.76.10.4296]] Bezug zur Therapie-Intention
* [[1.2.276.0.76.10.90002]] CDA realmCode
* [[1.2.276.0.76.10.90003]] CDA typeId
* [[1.2.276.0.76.10.90004]] CDA id
* [[1.2.276.0.76.10.90006]] CDA effectiveTime
* [[1.2.276.0.76.10.90008]] CDA languageCode
* [[1.2.276.0.76.10.90009]] CDA setId and versionNumber
* [[1.2.276.0.76.10.90010]] CDA Person Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90011]] CDA Organization Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90012]] CDA Assigned Entity Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90014]] Performer (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90020]] RelatedEntity (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90021]] Encounter Location
* [[1.2.276.0.76.10.90022]] Material
* [[1.2.276.0.76.10.90023]] Einnahmedauer
* [[1.2.276.0.76.10.90025]] Author (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90026]] Lateralität
* [[1.2.276.0.76.10.90027]] Diagnosesicherheit
* [[1.2.276.0.76.10.90028]] Medikation Vorbedingung
* [[1.2.276.0.76.10.90030]] Personenname

=Anhang=

== Referenzen ==

<references/>

== Abbildungen ==
<references group="Abbildung"/>

[[Kategorie:IG]]
[[Kategorie:cdapab|Implementierungsleitfaden]]

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-08-31T08:45:48Z

Tscheplitz: /* Der elektronische Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie */

{{Infobox Dokument
|Title = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = pab
|Namespace = cdapab
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.1
|Submitted = HL7 Deutschland e. V. und ???
|Date = 12. August 2020
|Copyright = 2020
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|Verfahren = Standard zur Probe (STU)
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}}

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo hl7.png | Name = ???? | Location = Berlin }}
{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
==Dokumentenhistorie==

{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==

DRAFT

{| class="hl7table"
|+
!Person !! Institutionaler Hintergrund !! Verantwortlichkeit
|-
|Frau Dr. Schellong || Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden|| Fachliche Spezifikation
|-
|Herr Dr. Heitmann || HL7 Deutschland e.V.|| Technische Spezifikation
|-
|Herr Scheplitz || Technische Universität Dresden, Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik, insb. Systementwicklung || Interdisziplinäre Begleitung
|-}
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

{{NoteBox|
Disclaimer
Alle durch HL7 Deutschland erarbeiteten Leitfäden, die auf Standards aus der HL7-Familie beruhen und diese konform einschränken, gelten die Lizenzbestimmungen, die HL7-D einhalten muss. Hier wären primär die [http://www.hl7.org/legal/ippolicy.cfm IP-Rechte], das Affiliate Agreement, das [http://www.hl7.org/documentcenter/public/membership/HL7_Governance_and_Operations_Manual.pdf Governance and Operations Manual] und die [http://www.hl7.org/about/bylaws.cfm Bylaws] zu nennen. Leitfäden, die das vorgeschriebene [[Abstimmungsverfahren_(Regeln) | Ballotierungsverfahren]] durchlaufen haben, dürfen als gültige Affiliate Localization bezeichnet werden.
}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}

==Änderungshistorie==

{{NoteBox|
Diese Version des Leitfadens stellt die Version 0.1 dar.

Sie enthält technisch notwendige Korrekturen, die sich aus der Testphase ergeben.
}}

{| class="hl7table"
|+
!Datum !! Änderungen !! Begründung
|-
| valign=top | 06.08.2020 || ??? || Draft
|-
| 20.08.2020 || Redaktionelle Änderungen der Kapitel 1 "Dokumenteninformation und Kapitel 2 "Einleitung" || Draft
|-
| 24.08.2020 || Anpassung Übersichtstabelle für Psychosomatisch-Psychotherapeutische Fachcommunity || Draft
|}

=Einleitung und Motivation=
Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken. Eine differenzierte und methodengeleitete Kommunikation ist hier unabdingbar. Nicht alle Partner eines psychosomatisch-psychotherapeutischen Netzwerks sind gewohnt, psychotraumatologische Inhalte mit zu erfassen. Hier leistet ein psychotraumatologische Aspekte einschließender Arztbrief wertvolle Vermittlungsarbeit und unterstützt damit die transparente, patientenzentrierte und gerade in diesem hochsensiblen Gebiet so wichtige datensichere Netzwerkarbeit.

In der neuen Weiterbildungsordnung zum Facharzt/Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie wird traumaspezifische Methodenkompetenz gefordert [https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Weiterbildung/20190920_MWBO-2018.pdf]. Der hier vorgestellte Arztbrief deckt das gesamte Spektrum der psychosomatisch-psychotherapeutischen Befundlage und Behandlungsgegebenheiten ab, insbesondere da bei Traumafolgestörungen eine hohe Komorbidität mit weiteren psychischen Störungen (F-Diagnosen im ICD-10) und körperlichen Erkrankungen bekannt ist. Die Spezifikation ist so konzipiert, sodass sie als rein psychotraumatologischer Arztbrief ebenso wie als Befundbericht jeder anderen psychischen Störung verwendet werden kann.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung eines elektronischen Arztbriefs, der die bereits etablierte Spezifikation des Arztbrief Plus gezielt um die Fachspezifika der Psychosomatik, Psychotherapie und Psychotraumatologie erweitert. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch und therapeutisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen (Clinical Document Architecture). Der Implementierungsleitfaden inkl. technische Spezifikation dient demnach der Überführung des klinisch-fachlichen Hintergrunds in die IT-Landschaften der Leistungserbringer. Sie wurden im Rahmen eines psychotraumatologischen telemedizinischen Projektes entwickelt und beschreiben eine technische Standardisierungsleistung der Dokumentenstruktur und ihren Inhalten. Ihre Integration in und ihre Nutzung durch Dokumentations- und Kommunikationssysteme zur Unterstützung der therapeutischen Arbeit verbessern neben der differenzierten Erfassung und Kommunikation psychotraumatologischer Sachverhalte insbesondere den technischen Informationsaustausch bspw. in interorganisationalen Versorgungsnetzwerken.

==Zielgruppe==
Der Leserkreis dieses Dokuments setzt sich aus Personen der fachspezifischen Leistungserbringungen und Personen technischen Hintergrunds zusammen. Er umfasst somit einerseits Mediziner*innen und Therapeuten*innen mit psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Expertise und andererseits Software-Entwickler*innen sowie Berater*innen, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld elektronischer Arztbriefe betraut sind.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt.
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

==Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie ==
Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie unterscheidet sich im Versorgungsgeschehen zwar nach ambulanter und (teil-)stationär Betreuung, hat aber in der Definition der Inhalte große Überlappungen. In der vorliegenden Spezifikation ist dieser Arztbrief daher als ein gemeinsames Artefakt beschrieben. Die Besonderheiten sind an entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch mit einem adäquaten Regelsystem hinterlegt. Dadurch wird die Implementierung in Softwaresystemen vereinfacht.

Die nachfolgende tabellarische Darstellung fasst Struktur und Inhalte der Spezifikation zunächst aus fachlicher Perspektive zusammen und bietet somit insbesondere medizinischen sowie therapeutischen Expertinnen und Experten eine Übersicht des psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs.

{| class="wikitable"
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Ergänzende Hinweise
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Anrede
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Umfasst die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, u.a.
*Anrede des/der Kollegen/Kollegin
*Nennung des Patienten ggf. inkl. Geburtsdatum,
*Zeitraum der Betreuung
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Arztbrief-Art
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Notiz an Autoren - "Dokumententyp"
|-
| style="color:#000;" |
*Arztbrief
*Kurz-Arztbrief
*Zwischenbericht
*Abschlussbericht
*Entlassungsbericht
*Vorläufiger Entlassungsbericht
*Anderer Adressat, z.B. ärztlicher Dienst der BG, Krankenkasse, etc.
| style="color:#000;" | Ausprägungen
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Art der Versorgung/Stellungnahme
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Basis für Logik eines Anwendungssystems z.B. zur Erstellung eines Arztbriefes
|-
| style="color:#000;" |
*Stationär
*Teilstationär
*Ambulant
| style="color:#000;" | Ausprägungen
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Vertraulichkeit
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Attribut zur Vertraulichkeitsverwaltung durch Anwendungssystem; optional
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Diagnosen
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Umfasst nachfolgende Fachinhalte
|-
| | Biografische Anamnese
| |
|-
| | Soziale Anamnese
| |
|-
| | Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignissee
| |
|-
| | Psychotherapeutische Vorbehandlung
| |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Umfasst nachfolgende Fachinhalte
|-
| | Eigenanamnese
| | Optional
|-
| | Familienanamnese
| | Optional
|-
| | Vegetative Anamnese
| | Optional
|-
| | Gynäkologische Anamnese
| | Optional
|-
| | Suchtmittelanamnese
| | Optional
|-
| | Sexualanamnese
| | Optional
|-
| | Anamnese des Essverhaltens
| | Optional
|-
| | Sonstige Anamnese
| | Optional
|-
| | Medikamentenanamnese
| | Optional
|-
| | Medikation bei Aufnahme
| |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Befunde
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Umfasst nachfolgende Fachinhalte
|-
| | Körperlicher Befund bei Aufnahme
| |
|-
| | Konsile
| |
|-
| | Organmedizinische Diagnostik
| |
|-
| | Labor
| |
|-
| | Psychischer Befund bei Aufnahme
| |
|-
| | Testpsychologische Diagnostik
| |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlungsverlauf
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Umfasst nachfolgende Fachinhalte
|-
| | Behandlungseinheiten
| |
|-
| | Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext
| |
|-
| | Behandlungsverlauf
| |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Entlassmanagement und Therapieempfehlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Für stationären und teilstationären Arztbrief
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Für ambulanten Arztbrief
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Sozialmedizinische Einschätzung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Zusammenfassung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Für stationären und teilstationären Arztbrief
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Entlassungsmedikation
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Autoren/Berufsbezeichnung/Unterschriften
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | TBD
|}

==Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen==
Mit dem „Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des '''psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA)''', der die bestehenden Dokumentenstrukturen des ''Arztbrief Plus'' um Komponenten der Psychosomatik und Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter '''Screening-Fragebogen auf FHIR-Basis''' etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt;
Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronischen Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie für den ambulanten und den stationären Sektor.

=CDA Document Level Templates=
==Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär==
{{:1.2.276.0.76.10.1033/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Aufnahmebefunde==
{{:1.2.276.0.76.10.3140/dynamic}}
==Beschwerden bei Vorstellung==
{{:1.2.276.0.76.10.3139/dynamic}}
==Organmedizinische Anamnese und Befund==
{{:1.2.276.0.76.10.3142/dynamic}}
==Psychosoziale Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3141/dynamic}}
==Sozialmedizinische Einschätzung==
{{:1.2.276.0.76.10.3145/dynamic}}

==Testpsychologische Diagnostik==
{{:1.2.276.0.76.10.3144/dynamic}}
==Vegetative Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3143/dynamic}}

=Bestehende Templates=
Die folgenden Templates sind aus dem Arztbrief Plus und weiteren Spezifikationen entnommen
und stehe nicht zur Abstimmung:

* [[1.2.276.0.76.10.2001]] CDA recordTarget
* [[1.2.276.0.76.10.2004]] CDA custodian
* [[1.2.276.0.76.10.2005]] CDA informationRecipient
* [[1.2.276.0.76.10.2007]] CDA author Person
* [[1.2.276.0.76.10.2011]] CDA participant Notfallkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.2012]] CDA participant Hausarzt
* [[1.2.276.0.76.10.2018]] CDA Informant
* [[1.2.276.0.76.10.2019]] CDA authenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2020]] CDA legalAuthenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2021]] CDA participant Angehörige
* [[1.2.276.0.76.10.2022]] CDA participant Kostentraeger
* [[1.2.276.0.76.10.2023]] CDA participant Einweiser
* [[1.2.276.0.76.10.2024]] CDA participant Weitere Beteiligte
* [[1.2.276.0.76.10.2025]] CDA participant Ansprechpartner
* [[1.2.276.0.76.10.2026]] CDA participant Betreuungsorganisation
* [[1.2.276.0.76.10.2027]] CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.3001]] Anrede
* [[1.2.276.0.76.10.3021]] Zusammenfassung des Aufenthalts
* [[1.2.276.0.76.10.3024]] Familienanamnese
* [[1.2.276.0.76.10.3025]] Erhobene Befunde (Krankenhaus)
* [[1.2.276.0.76.10.3027]] Entlassungsdiagnose
* [[1.2.276.0.76.10.3029]] Medikation bei Einweisung (Historie)
* [[1.2.276.0.76.10.3031]] Medikation bei Entlassung
* [[1.2.276.0.76.10.3032]] Prozeduren und Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3033]] Weitere empfohlene Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3100]] Befunde/Ergebnisse
* [[1.2.276.0.76.10.3127]] Konsiliarbefunde
* [[1.2.276.0.76.10.4014]] Eingebettetes Objekt Entry
* [[1.2.276.0.76.10.4015]] Annotation Comment
* [[1.2.276.0.76.10.4022]] Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4023]] Einzeldosierungen
* [[1.2.276.0.76.10.4024]] Dosierung Freitext
* [[1.2.276.0.76.10.4025]] Medikament
* [[1.2.276.0.76.10.4026]] Patienteninstruktionen
* [[1.2.276.0.76.10.4027]] Grund für Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4074]] Problem Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4075]] Problem Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4076]] Priorität Präferenz
* [[1.2.276.0.76.10.4077]] Alter Beobachtung
* [[1.2.276.0.76.10.4078]] Prognose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4079]] Diagnose Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4080]] Diagnose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4084]] Indikation
* [[1.2.276.0.76.10.4085]] Maßnahme
* [[1.2.276.0.76.10.4087]] Encounter Referenz
* [[1.2.276.0.76.10.4093]] Manifestation Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4094]] Etiology Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4253]] Befunde/Ergebnisse Organizer
* [[1.2.276.0.76.10.4254]] Laborergebnis
* [[1.2.276.0.76.10.4296]] Bezug zur Therapie-Intention
* [[1.2.276.0.76.10.90002]] CDA realmCode
* [[1.2.276.0.76.10.90003]] CDA typeId
* [[1.2.276.0.76.10.90004]] CDA id
* [[1.2.276.0.76.10.90006]] CDA effectiveTime
* [[1.2.276.0.76.10.90008]] CDA languageCode
* [[1.2.276.0.76.10.90009]] CDA setId and versionNumber
* [[1.2.276.0.76.10.90010]] CDA Person Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90011]] CDA Organization Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90012]] CDA Assigned Entity Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90014]] Performer (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90020]] RelatedEntity (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90021]] Encounter Location
* [[1.2.276.0.76.10.90022]] Material
* [[1.2.276.0.76.10.90023]] Einnahmedauer
* [[1.2.276.0.76.10.90025]] Author (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90026]] Lateralität
* [[1.2.276.0.76.10.90027]] Diagnosesicherheit
* [[1.2.276.0.76.10.90028]] Medikation Vorbedingung
* [[1.2.276.0.76.10.90030]] Personenname

=Anhang=

== Referenzen ==

<references/>

== Abbildungen ==
<references group="Abbildung"/>

[[Kategorie:IG]]
[[Kategorie:cdapab|Implementierungsleitfaden]]

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-08-31T08:45:00Z

Tscheplitz: /* Ansprechpartner und Autoren */

{{Infobox Dokument
|Title = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = pab
|Namespace = cdapab
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.1
|Submitted = HL7 Deutschland e. V. und ???
|Date = 12. August 2020
|Copyright = 2020
|Status = Draft
|Verfahren = Standard zur Probe (STU)
|Period = vor 1. Abstimmung
|OID = n.n.
|Realm = Deutschland
}}

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo hl7.png | Name = ???? | Location = Berlin }}
{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
==Dokumentenhistorie==

{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==

DRAFT

{| class="hl7table"
|+
!Person !! Institutionaler Hintergrund !! Verantwortlichkeit
|-
|Frau Dr. Schellong || Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden an der Technischen Universität Dresden|| Fachliche Spezifikation
|-
|Herr Dr. Heitmann || HL7 Deutschland e.V.|| Technische Spezifikation
|-
|Herr Scheplitz || Technische Universität Dresden, Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik, insb. Systementwicklung || Interdisziplinäre Begleitung
|-}
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

{{NoteBox|
Disclaimer
Alle durch HL7 Deutschland erarbeiteten Leitfäden, die auf Standards aus der HL7-Familie beruhen und diese konform einschränken, gelten die Lizenzbestimmungen, die HL7-D einhalten muss. Hier wären primär die [http://www.hl7.org/legal/ippolicy.cfm IP-Rechte], das Affiliate Agreement, das [http://www.hl7.org/documentcenter/public/membership/HL7_Governance_and_Operations_Manual.pdf Governance and Operations Manual] und die [http://www.hl7.org/about/bylaws.cfm Bylaws] zu nennen. Leitfäden, die das vorgeschriebene [[Abstimmungsverfahren_(Regeln) | Ballotierungsverfahren]] durchlaufen haben, dürfen als gültige Affiliate Localization bezeichnet werden.
}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}

==Änderungshistorie==

{{NoteBox|
Diese Version des Leitfadens stellt die Version 0.1 dar.

Sie enthält technisch notwendige Korrekturen, die sich aus der Testphase ergeben.
}}

{| class="hl7table"
|+
!Datum !! Änderungen !! Begründung
|-
| valign=top | 06.08.2020 || ??? || Draft
|-
| 20.08.2020 || Redaktionelle Änderungen der Kapitel 1 "Dokumenteninformation und Kapitel 2 "Einleitung" || Draft
|-
| 24.08.2020 || Anpassung Übersichtstabelle für Psychosomatisch-Psychotherapeutische Fachcommunity || Draft
|}

=Einleitung und Motivation=
Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken. Eine differenzierte und methodengeleitete Kommunikation ist hier unabdingbar. Nicht alle Partner eines psychosomatisch-psychotherapeutischen Netzwerks sind gewohnt, psychotraumatologische Inhalte mit zu erfassen. Hier leistet ein psychotraumatologische Aspekte einschließender Arztbrief wertvolle Vermittlungsarbeit und unterstützt damit die transparente, patientenzentrierte und gerade in diesem hochsensiblen Gebiet so wichtige datensichere Netzwerkarbeit.

In der neuen Weiterbildungsordnung zum Facharzt/Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie wird traumaspezifische Methodenkompetenz gefordert [https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Weiterbildung/20190920_MWBO-2018.pdf]. Der hier vorgestellte Arztbrief deckt das gesamte Spektrum der psychosomatisch-psychotherapeutischen Befundlage und Behandlungsgegebenheiten ab, insbesondere da bei Traumafolgestörungen eine hohe Komorbidität mit weiteren psychischen Störungen (F-Diagnosen im ICD-10) und körperlichen Erkrankungen bekannt ist. Die Spezifikation ist so konzipiert, sodass sie als rein psychotraumatologischer Arztbrief ebenso wie als Befundbericht jeder anderen psychischen Störung verwendet werden kann.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung eines elektronischen Arztbriefs, der die bereits etablierte Spezifikation des Arztbrief Plus gezielt um die Fachspezifika der Psychosomatik, Psychotherapie und Psychotraumatologie erweitert. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch und therapeutisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen (Clinical Document Architecture). Der Implementierungsleitfaden inkl. technische Spezifikation dient demnach der Überführung des klinisch-fachlichen Hintergrunds in die IT-Landschaften der Leistungserbringer. Sie wurden im Rahmen eines psychotraumatologischen telemedizinischen Projektes entwickelt und beschreiben eine technische Standardisierungsleistung der Dokumentenstruktur und ihren Inhalten. Ihre Integration in und ihre Nutzung durch Dokumentations- und Kommunikationssysteme zur Unterstützung der therapeutischen Arbeit verbessern neben der differenzierten Erfassung und Kommunikation psychotraumatologischer Sachverhalte insbesondere den technischen Informationsaustausch bspw. in interorganisationalen Versorgungsnetzwerken.

==Zielgruppe==
Der Leserkreis dieses Dokuments setzt sich aus Personen der fachspezifischen Leistungserbringungen und Personen technischen Hintergrunds zusammen. Er umfasst somit einerseits Mediziner*innen und Therapeuten*innen mit psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Expertise und andererseits Software-Entwickler*innen sowie Berater*innen, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld elektronischer Arztbriefe betraut sind.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt.
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

==Der elektronische Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie ==
Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie unterscheidet sich im Versorgungsgeschehen zwar nach ambulanter und (teil-)stationär Betreuung, hat aber in der Definition der Inhalte große Überlappungen. In der vorliegenden Spezifikation ist dieser Arztbrief daher als ein gemeinsames Artefakt beschrieben. Die Besonderheiten sind an entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch mit einem adäquaten Regelsystem hinterlegt. Dadurch wird die Implementierung in Softwaresystemen vereinfacht.

Die nachfolgende tabellarische Darstellung fasst Struktur und Inhalte der Spezifikation zunächst aus fachlicher Perspektive zusammen und bietet somit insbesondere medizinischen sowie therapeutischen Expertinnen und Experten eine Übersicht des psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs.

{| class="wikitable"
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Ergänzende Hinweise
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Anrede
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Umfasst die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, u.a.
*Anrede des/der Kollegen/Kollegin
*Nennung des Patienten ggf. inkl. Geburtsdatum,
*Zeitraum der Betreuung
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Arztbrief-Art
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Notiz an Autoren - "Dokumententyp"
|-
| style="color:#000;" |
*Arztbrief
*Kurz-Arztbrief
*Zwischenbericht
*Abschlussbericht
*Entlassungsbericht
*Vorläufiger Entlassungsbericht
*Anderer Adressat, z.B. ärztlicher Dienst der BG, Krankenkasse, etc.
| style="color:#000;" | Ausprägungen
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Art der Versorgung/Stellungnahme
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Basis für Logik eines Anwendungssystems z.B. zur Erstellung eines Arztbriefes
|-
| style="color:#000;" |
*Stationär
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|-
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|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Diagnosen
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Umfasst nachfolgende Fachinhalte
|-
| | Biografische Anamnese
| |
|-
| | Soziale Anamnese
| |
|-
| | Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignissee
| |
|-
| | Psychotherapeutische Vorbehandlung
| |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Umfasst nachfolgende Fachinhalte
|-
| | Eigenanamnese
| | Optional
|-
| | Familienanamnese
| | Optional
|-
| | Vegetative Anamnese
| | Optional
|-
| | Gynäkologische Anamnese
| | Optional
|-
| | Suchtmittelanamnese
| | Optional
|-
| | Sexualanamnese
| | Optional
|-
| | Anamnese des Essverhaltens
| | Optional
|-
| | Sonstige Anamnese
| | Optional
|-
| | Medikamentenanamnese
| | Optional
|-
| | Medikation bei Aufnahme
| |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Befunde
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Umfasst nachfolgende Fachinhalte
|-
| | Körperlicher Befund bei Aufnahme
| |
|-
| | Konsile
| |
|-
| | Organmedizinische Diagnostik
| |
|-
| | Labor
| |
|-
| | Psychischer Befund bei Aufnahme
| |
|-
| | Testpsychologische Diagnostik
| |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlungsverlauf
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Umfasst nachfolgende Fachinhalte
|-
| | Behandlungseinheiten
| |
|-
| | Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext
| |
|-
| | Behandlungsverlauf
| |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Entlassmanagement und Therapieempfehlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Für stationären und teilstationären Arztbrief
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Für ambulanten Arztbrief
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Sozialmedizinische Einschätzung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Zusammenfassung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Für stationären und teilstationären Arztbrief
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Entlassungsmedikation
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Autoren/Berufsbezeichnung/Unterschriften
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | TBD
|}

==Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen==
Mit dem „Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des '''psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA)''', der die bestehenden Dokumentenstrukturen des ''Arztbrief Plus'' um Komponenten der Psychosomatik und Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter '''Screening-Fragebogen auf FHIR-Basis''' etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt;
Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronischen Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie für den ambulanten und den stationären Sektor.

=CDA Document Level Templates=
==Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär==
{{:1.2.276.0.76.10.1033/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Aufnahmebefunde==
{{:1.2.276.0.76.10.3140/dynamic}}
==Beschwerden bei Vorstellung==
{{:1.2.276.0.76.10.3139/dynamic}}
==Organmedizinische Anamnese und Befund==
{{:1.2.276.0.76.10.3142/dynamic}}
==Psychosoziale Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3141/dynamic}}
==Sozialmedizinische Einschätzung==
{{:1.2.276.0.76.10.3145/dynamic}}

==Testpsychologische Diagnostik==
{{:1.2.276.0.76.10.3144/dynamic}}
==Vegetative Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3143/dynamic}}

=Bestehende Templates=
Die folgenden Templates sind aus dem Arztbrief Plus und weiteren Spezifikationen entnommen
und stehe nicht zur Abstimmung:

* [[1.2.276.0.76.10.2001]] CDA recordTarget
* [[1.2.276.0.76.10.2004]] CDA custodian
* [[1.2.276.0.76.10.2005]] CDA informationRecipient
* [[1.2.276.0.76.10.2007]] CDA author Person
* [[1.2.276.0.76.10.2011]] CDA participant Notfallkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.2012]] CDA participant Hausarzt
* [[1.2.276.0.76.10.2018]] CDA Informant
* [[1.2.276.0.76.10.2019]] CDA authenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2020]] CDA legalAuthenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2021]] CDA participant Angehörige
* [[1.2.276.0.76.10.2022]] CDA participant Kostentraeger
* [[1.2.276.0.76.10.2023]] CDA participant Einweiser
* [[1.2.276.0.76.10.2024]] CDA participant Weitere Beteiligte
* [[1.2.276.0.76.10.2025]] CDA participant Ansprechpartner
* [[1.2.276.0.76.10.2026]] CDA participant Betreuungsorganisation
* [[1.2.276.0.76.10.2027]] CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.3001]] Anrede
* [[1.2.276.0.76.10.3021]] Zusammenfassung des Aufenthalts
* [[1.2.276.0.76.10.3024]] Familienanamnese
* [[1.2.276.0.76.10.3025]] Erhobene Befunde (Krankenhaus)
* [[1.2.276.0.76.10.3027]] Entlassungsdiagnose
* [[1.2.276.0.76.10.3029]] Medikation bei Einweisung (Historie)
* [[1.2.276.0.76.10.3031]] Medikation bei Entlassung
* [[1.2.276.0.76.10.3032]] Prozeduren und Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3033]] Weitere empfohlene Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3100]] Befunde/Ergebnisse
* [[1.2.276.0.76.10.3127]] Konsiliarbefunde
* [[1.2.276.0.76.10.4014]] Eingebettetes Objekt Entry
* [[1.2.276.0.76.10.4015]] Annotation Comment
* [[1.2.276.0.76.10.4022]] Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4023]] Einzeldosierungen
* [[1.2.276.0.76.10.4024]] Dosierung Freitext
* [[1.2.276.0.76.10.4025]] Medikament
* [[1.2.276.0.76.10.4026]] Patienteninstruktionen
* [[1.2.276.0.76.10.4027]] Grund für Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4074]] Problem Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4075]] Problem Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4076]] Priorität Präferenz
* [[1.2.276.0.76.10.4077]] Alter Beobachtung
* [[1.2.276.0.76.10.4078]] Prognose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4079]] Diagnose Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4080]] Diagnose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4084]] Indikation
* [[1.2.276.0.76.10.4085]] Maßnahme
* [[1.2.276.0.76.10.4087]] Encounter Referenz
* [[1.2.276.0.76.10.4093]] Manifestation Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4094]] Etiology Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4253]] Befunde/Ergebnisse Organizer
* [[1.2.276.0.76.10.4254]] Laborergebnis
* [[1.2.276.0.76.10.4296]] Bezug zur Therapie-Intention
* [[1.2.276.0.76.10.90002]] CDA realmCode
* [[1.2.276.0.76.10.90003]] CDA typeId
* [[1.2.276.0.76.10.90004]] CDA id
* [[1.2.276.0.76.10.90006]] CDA effectiveTime
* [[1.2.276.0.76.10.90008]] CDA languageCode
* [[1.2.276.0.76.10.90009]] CDA setId and versionNumber
* [[1.2.276.0.76.10.90010]] CDA Person Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90011]] CDA Organization Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90012]] CDA Assigned Entity Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90014]] Performer (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90020]] RelatedEntity (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90021]] Encounter Location
* [[1.2.276.0.76.10.90022]] Material
* [[1.2.276.0.76.10.90023]] Einnahmedauer
* [[1.2.276.0.76.10.90025]] Author (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90026]] Lateralität
* [[1.2.276.0.76.10.90027]] Diagnosesicherheit
* [[1.2.276.0.76.10.90028]] Medikation Vorbedingung
* [[1.2.276.0.76.10.90030]] Personenname

=Anhang=

== Referenzen ==

<references/>

== Abbildungen ==
<references group="Abbildung"/>

[[Kategorie:IG]]
[[Kategorie:cdapab|Implementierungsleitfaden]]

cdaab3:Impressum

2020-08-31T08:43:24Z

Tscheplitz: /* Impressum */

{{DocumentPart}}
==Impressum==
Dieser Leitfaden wurde im Rahmen des Interoperabilitätsforums und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. sowie der entsprechenden Projektgruppen erstellt und unterliegt dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums<ref>Abstimmungsverfahren (Regeln) des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Abstimmungsverfahren_(Regeln)</ref> und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. <ref>HL7 Deutschland e. V. http://www.hl7.de</ref>

[[Kategorie:cdaab3|Impressum]]

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-08-25T14:11:54Z

Tscheplitz: /* Der elektronische Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie */

{{Infobox Dokument
|Title = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = pab
|Namespace = cdapab
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.1
|Submitted = HL7 Deutschland e. V. und ???
|Date = 12. August 2020
|Copyright = 2020
|Status = Draft
|Verfahren = Standard zur Probe (STU)
|Period = vor 1. Abstimmung
|OID = n.n.
|Realm = Deutschland
}}

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo hl7.png | Name = ???? | Location = Berlin }}
{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
==Dokumentenhistorie==

{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==

DRAFT

{| class="hl7table"
|+
!Person !! Institutionaler Hintergrund !! Verantwortlichkeit
|-
|Frau Dr. Schellong || Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden || Fachliche Spezifikation
|-
|Herr Dr. Heitmann || HL7 Deutschland e.V.|| Technische Spezifikation
|-
|Herr Scheplitz || Technische Universität Dresden, Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik, insb. Systementwicklung || Interdisziplinäre Begleitung
|-}
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

{{NoteBox|
Disclaimer
Alle durch HL7 Deutschland erarbeiteten Leitfäden, die auf Standards aus der HL7-Familie beruhen und diese konform einschränken, gelten die Lizenzbestimmungen, die HL7-D einhalten muss. Hier wären primär die [http://www.hl7.org/legal/ippolicy.cfm IP-Rechte], das Affiliate Agreement, das [http://www.hl7.org/documentcenter/public/membership/HL7_Governance_and_Operations_Manual.pdf Governance and Operations Manual] und die [http://www.hl7.org/about/bylaws.cfm Bylaws] zu nennen. Leitfäden, die das vorgeschriebene [[Abstimmungsverfahren_(Regeln) | Ballotierungsverfahren]] durchlaufen haben, dürfen als gültige Affiliate Localization bezeichnet werden.
}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}

==Änderungshistorie==

{{NoteBox|
Diese Version des Leitfadens stellt die Version 0.1 dar.

Sie enthält technisch notwendige Korrekturen, die sich aus der Testphase ergeben.
}}

{| class="hl7table"
|+
!Datum !! Änderungen !! Begründung
|-
| valign=top | 06.08.2020 || ??? || Draft
|-
| 20.08.2020 || Redaktionelle Änderungen der Kapitel 1 "Dokumenteninformation und Kapitel 2 "Einleitung" || Draft
|-
| 24.08.2020 || Anpassung Übersichtstabelle für Psychosomatisch-Psychotherapeutische Fachcommunity || Draft
|}

=Einleitung und Motivation=
Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken. Eine differenzierte und methodengeleitete Kommunikation ist hier unabdingbar. Nicht alle Partner eines psychosomatisch-psychotherapeutischen Netzwerks sind gewohnt, psychotraumatologische Inhalte mit zu erfassen. Hier leistet ein psychotraumatologische Aspekte einschließender Arztbrief wertvolle Vermittlungsarbeit und unterstützt damit die transparente, patientenzentrierte und gerade in diesem hochsensiblen Gebiet so wichtige datensichere Netzwerkarbeit.

In der neuen Weiterbildungsordnung zum Facharzt/Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie wird traumaspezifische Methodenkompetenz gefordert [https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Weiterbildung/20190920_MWBO-2018.pdf]. Der hier vorgestellte Arztbrief deckt das gesamte Spektrum der psychosomatisch-psychotherapeutischen Befundlage und Behandlungsgegebenheiten ab, insbesondere da bei Traumafolgestörungen eine hohe Komorbidität mit weiteren psychischen Störungen (F-Diagnosen im ICD-10) und körperlichen Erkrankungen bekannt ist. Die Spezifikation ist so konzipiert, sodass sie als rein psychotraumatologischer Arztbrief ebenso wie als Befundbericht jeder anderen psychischen Störung verwendet werden kann.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung eines elektronischen Arztbriefs, der die bereits etablierte Spezifikation des Arztbrief Plus gezielt um die Fachspezifika der Psychosomatik, Psychotherapie und Psychotraumatologie erweitert. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch und therapeutisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen (Clinical Document Architecture). Der Implementierungsleitfaden inkl. technische Spezifikation dient demnach der Überführung des klinisch-fachlichen Hintergrunds in die IT-Landschaften der Leistungserbringer. Sie wurden im Rahmen eines psychotraumatologischen telemedizinischen Projektes entwickelt und beschreiben eine technische Standardisierungsleistung der Dokumentenstruktur und ihren Inhalten. Ihre Integration in und ihre Nutzung durch Dokumentations- und Kommunikationssysteme zur Unterstützung der therapeutischen Arbeit verbessern neben der differenzierten Erfassung und Kommunikation psychotraumatologischer Sachverhalte insbesondere den technischen Informationsaustausch bspw. in interorganisationalen Versorgungsnetzwerken.

==Zielgruppe==
Der Leserkreis dieses Dokuments setzt sich aus Personen der fachspezifischen Leistungserbringungen und Personen technischen Hintergrunds zusammen. Er umfasst somit einerseits Mediziner*innen und Therapeuten*innen mit psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Expertise und andererseits Software-Entwickler*innen sowie Berater*innen, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld elektronischer Arztbriefe betraut sind.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt.
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

==Der elektronische Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie ==
Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie unterscheidet sich im Versorgungsgeschehen zwar nach ambulanter und (teil-)stationär Betreuung, hat aber in der Definition der Inhalte große Überlappungen. In der vorliegenden Spezifikation ist dieser Arztbrief daher als ein gemeinsames Artefakt beschrieben. Die Besonderheiten sind an entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch mit einem adäquaten Regelsystem hinterlegt. Dadurch wird die Implementierung in Softwaresystemen vereinfacht.

Die nachfolgende tabellarische Darstellung fasst Struktur und Inhalte der Spezifikation zunächst aus fachlicher Perspektive zusammen und bietet somit insbesondere medizinischen sowie therapeutischen Expertinnen und Experten eine Übersicht des psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs.

{| class="wikitable"
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Ergänzende Hinweise
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Anrede
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Umfasst die allgemeinen einleitenden Sätze eines Dokuments, u.a.
*Anrede des/der Kollegen/Kollegin
*Nennung des Patienten ggf. inkl. Geburtsdatum,
*Zeitraum der Betreuung
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Arztbrief-Art
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Notiz an Autoren - "Dokumententyp"
|-
| style="color:#000;" |
*Arztbrief
*Kurz-Arztbrief
*Zwischenbericht
*Abschlussbericht
*Entlassungsbericht
*Vorläufiger Entlassungsbericht
*Anderer Adressat, z.B. ärztlicher Dienst der BG, Krankenkasse, etc.
| style="color:#000;" | Ausprägungen
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Art der Versorgung/Stellungnahme
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Basis für Logik eines Anwendungssystems z.B. zur Erstellung eines Arztbriefes
|-
| style="color:#000;" |
*Stationär
*Teilstationär
*Ambulant
| style="color:#000;" | Ausprägungen
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Vertraulichkeit
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Attribut zur Vertraulichkeitsverwaltung durch Anwendungssystem; optional
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Diagnosen
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Umfasst nachfolgende Fachinhalte
|-
| | Biografische Anamnese
| |
|-
| | Soziale Anamnese
| |
|-
| | Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignissee
| |
|-
| | Psychotherapeutische Vorbehandlung
| |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Umfasst nachfolgende Fachinhalte
|-
| | Eigenanamnese
| | Optional
|-
| | Familienanamnese
| | Optional
|-
| | Vegetative Anamnese
| | Optional
|-
| | Gynäkologische Anamnese
| | Optional
|-
| | Suchtmittelanamnese
| | Optional
|-
| | Sexualanamnese
| | Optional
|-
| | Anamnese des Essverhaltens
| | Optional
|-
| | Sonstige Anamnese
| | Optional
|-
| | Medikamentenanamnese
| | Optional
|-
| | Medikation bei Aufnahme
| |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Befunde
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Umfasst nachfolgende Fachinhalte
|-
| | Körperlicher Befund bei Aufnahme
| |
|-
| | Konsile
| |
|-
| | Organmedizinische Diagnostik
| |
|-
| | Labor
| |
|-
| | Psychischer Befund bei Aufnahme
| |
|-
| | Testpsychologische Diagnostik
| |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlungsverlauf
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Umfasst nachfolgende Fachinhalte
|-
| | Behandlungseinheiten
| |
|-
| | Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext
| |
|-
| | Behandlungsverlauf
| |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Entlassmanagement und Therapieempfehlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Für stationären und teilstationären Arztbrief
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Für ambulanten Arztbrief
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Sozialmedizinische Einschätzung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Zusammenfassung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Für stationären und teilstationären Arztbrief
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Entlassungsmedikation
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Autoren/Berufsbezeichnung/Unterschriften
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | TBD
|}

==Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen==
Mit dem „Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des '''psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA)''', der die bestehenden Dokumentenstrukturen des ''Arztbrief Plus'' um Komponenten der Psychosomatik und Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter '''Screening-Fragebogen auf FHIR-Basis''' etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt;
Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronischen Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie für den ambulanten und den stationären Sektor.

=CDA Document Level Templates=
==Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär==
{{:1.2.276.0.76.10.1033/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Aufnahmebefunde==
{{:1.2.276.0.76.10.3140/dynamic}}
==Beschwerden bei Vorstellung==
{{:1.2.276.0.76.10.3139/dynamic}}
==Organmedizinische Anamnese und Befund==
{{:1.2.276.0.76.10.3142/dynamic}}
==Psychosoziale Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3141/dynamic}}
==Sozialmedizinische Einschätzung==
{{:1.2.276.0.76.10.3145/dynamic}}

==Testpsychologische Diagnostik==
{{:1.2.276.0.76.10.3144/dynamic}}
==Vegetative Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3143/dynamic}}

=Bestehende Templates=
Die folgenden Templates sind aus dem Arztbrief Plus und weiteren Spezifikationen entnommen
und stehe nicht zur Abstimmung:

* [[1.2.276.0.76.10.2001]] CDA recordTarget
* [[1.2.276.0.76.10.2004]] CDA custodian
* [[1.2.276.0.76.10.2005]] CDA informationRecipient
* [[1.2.276.0.76.10.2007]] CDA author Person
* [[1.2.276.0.76.10.2011]] CDA participant Notfallkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.2012]] CDA participant Hausarzt
* [[1.2.276.0.76.10.2018]] CDA Informant
* [[1.2.276.0.76.10.2019]] CDA authenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2020]] CDA legalAuthenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2021]] CDA participant Angehörige
* [[1.2.276.0.76.10.2022]] CDA participant Kostentraeger
* [[1.2.276.0.76.10.2023]] CDA participant Einweiser
* [[1.2.276.0.76.10.2024]] CDA participant Weitere Beteiligte
* [[1.2.276.0.76.10.2025]] CDA participant Ansprechpartner
* [[1.2.276.0.76.10.2026]] CDA participant Betreuungsorganisation
* [[1.2.276.0.76.10.2027]] CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.3001]] Anrede
* [[1.2.276.0.76.10.3021]] Zusammenfassung des Aufenthalts
* [[1.2.276.0.76.10.3024]] Familienanamnese
* [[1.2.276.0.76.10.3025]] Erhobene Befunde (Krankenhaus)
* [[1.2.276.0.76.10.3027]] Entlassungsdiagnose
* [[1.2.276.0.76.10.3029]] Medikation bei Einweisung (Historie)
* [[1.2.276.0.76.10.3031]] Medikation bei Entlassung
* [[1.2.276.0.76.10.3032]] Prozeduren und Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3033]] Weitere empfohlene Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3100]] Befunde/Ergebnisse
* [[1.2.276.0.76.10.3127]] Konsiliarbefunde
* [[1.2.276.0.76.10.4014]] Eingebettetes Objekt Entry
* [[1.2.276.0.76.10.4015]] Annotation Comment
* [[1.2.276.0.76.10.4022]] Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4023]] Einzeldosierungen
* [[1.2.276.0.76.10.4024]] Dosierung Freitext
* [[1.2.276.0.76.10.4025]] Medikament
* [[1.2.276.0.76.10.4026]] Patienteninstruktionen
* [[1.2.276.0.76.10.4027]] Grund für Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4074]] Problem Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4075]] Problem Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4076]] Priorität Präferenz
* [[1.2.276.0.76.10.4077]] Alter Beobachtung
* [[1.2.276.0.76.10.4078]] Prognose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4079]] Diagnose Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4080]] Diagnose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4084]] Indikation
* [[1.2.276.0.76.10.4085]] Maßnahme
* [[1.2.276.0.76.10.4087]] Encounter Referenz
* [[1.2.276.0.76.10.4093]] Manifestation Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4094]] Etiology Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4253]] Befunde/Ergebnisse Organizer
* [[1.2.276.0.76.10.4254]] Laborergebnis
* [[1.2.276.0.76.10.4296]] Bezug zur Therapie-Intention
* [[1.2.276.0.76.10.90002]] CDA realmCode
* [[1.2.276.0.76.10.90003]] CDA typeId
* [[1.2.276.0.76.10.90004]] CDA id
* [[1.2.276.0.76.10.90006]] CDA effectiveTime
* [[1.2.276.0.76.10.90008]] CDA languageCode
* [[1.2.276.0.76.10.90009]] CDA setId and versionNumber
* [[1.2.276.0.76.10.90010]] CDA Person Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90011]] CDA Organization Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90012]] CDA Assigned Entity Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90014]] Performer (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90020]] RelatedEntity (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90021]] Encounter Location
* [[1.2.276.0.76.10.90022]] Material
* [[1.2.276.0.76.10.90023]] Einnahmedauer
* [[1.2.276.0.76.10.90025]] Author (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90026]] Lateralität
* [[1.2.276.0.76.10.90027]] Diagnosesicherheit
* [[1.2.276.0.76.10.90028]] Medikation Vorbedingung
* [[1.2.276.0.76.10.90030]] Personenname

=Anhang=

== Referenzen ==

<references/>

== Abbildungen ==
<references group="Abbildung"/>

[[Kategorie:IG]]
[[Kategorie:cdapab|Implementierungsleitfaden]]

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-08-25T13:44:02Z

Tscheplitz: /* Einleitung und Motivation */

{{Infobox Dokument
|Title = Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = pab
|Namespace = cdapab
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.1
|Submitted = HL7 Deutschland e. V. und ???
|Date = 12. August 2020
|Copyright = 2020
|Status = Draft
|Verfahren = Standard zur Probe (STU)
|Period = vor 1. Abstimmung
|OID = n.n.
|Realm = Deutschland
}}

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo hl7.png | Name = ???? | Location = Berlin }}
{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
==Dokumentenhistorie==

{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==

DRAFT

{| class="hl7table"
|+
!Person !! Institutionaler Hintergrund !! Verantwortlichkeit
|-
|Frau Dr. Schellong || Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden || Fachliche Spezifikation
|-
|Herr Dr. Heitmann || HL7 Deutschland e.V.|| Technische Spezifikation
|-
|Herr Scheplitz || Technische Universität Dresden, Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik, insb. Systementwicklung || Interdisziplinäre Begleitung
|-}
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

{{NoteBox|
Disclaimer
Alle durch HL7 Deutschland erarbeiteten Leitfäden, die auf Standards aus der HL7-Familie beruhen und diese konform einschränken, gelten die Lizenzbestimmungen, die HL7-D einhalten muss. Hier wären primär die [http://www.hl7.org/legal/ippolicy.cfm IP-Rechte], das Affiliate Agreement, das [http://www.hl7.org/documentcenter/public/membership/HL7_Governance_and_Operations_Manual.pdf Governance and Operations Manual] und die [http://www.hl7.org/about/bylaws.cfm Bylaws] zu nennen. Leitfäden, die das vorgeschriebene [[Abstimmungsverfahren_(Regeln) | Ballotierungsverfahren]] durchlaufen haben, dürfen als gültige Affiliate Localization bezeichnet werden.
}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}

==Änderungshistorie==

{{NoteBox|
Diese Version des Leitfadens stellt die Version 0.1 dar.

Sie enthält technisch notwendige Korrekturen, die sich aus der Testphase ergeben.
}}

{| class="hl7table"
|+
!Datum !! Änderungen !! Begründung
|-
| valign=top | 06.08.2020 || ??? || Draft
|-
| 20.08.2020 || Redaktionelle Änderungen der Kapitel 1 "Dokumenteninformation und Kapitel 2 "Einleitung" || Draft
|-
| 24.08.2020 || Anpassung Übersichtstabelle für Psychosomatisch-Psychotherapeutische Fachcommunity || Draft
|}

=Einleitung und Motivation=
Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken. Eine differenzierte und methodengeleitete Kommunikation ist hier unabdingbar. Nicht alle Partner eines psychosomatisch-psychotherapeutischen Netzwerks sind gewohnt, psychotraumatologische Inhalte mit zu erfassen. Hier leistet ein psychotraumatologische Aspekte einschließender Arztbrief wertvolle Vermittlungsarbeit und unterstützt damit die transparente, patientenzentrierte und gerade in diesem hochsensiblen Gebiet so wichtige datensichere Netzwerkarbeit.

In der neuen Weiterbildungsordnung zum Facharzt/Fachärztin für psychosomatische Medizin und Psychotherapie wird traumaspezifische Methodenkompetenz gefordert [https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/Weiterbildung/20190920_MWBO-2018.pdf]. Der hier vorgestellte Arztbrief deckt das gesamte Spektrum der psychosomatisch-psychotherapeutischen Befundlage und Behandlungsgegebenheiten ab, insbesondere da bei Traumafolgestörungen eine hohe Komorbidität mit weiteren psychischen Störungen (F-Diagnosen im ICD-10) und körperlichen Erkrankungen bekannt ist. Die Spezifikation ist so konzipiert, sodass sie als rein psychotraumatologischer Arztbrief ebenso wie als Befundbericht jeder anderen psychischen Störung verwendet werden kann.

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Akteuren im Gesundheitswesen ist der Arztbrief als „Kondensat ärztlichen Handelns" von überragender Bedeutung. Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung eines elektronischen Arztbriefs, der die bereits etablierte Spezifikation des Arztbrief Plus gezielt um die Fachspezifika der Psychosomatik, Psychotherapie und Psychotraumatologie erweitert. Ein derartiger Arztbrief enthält die medizinisch und therapeutisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist gedacht zur Übermittlung zwischen Gesundheitsdienstleistern (primär: „Leistungserbringer"). Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen (Clinical Document Architecture). Der Implementierungsleitfaden inkl. technische Spezifikation dient demnach der Überführung des klinisch-fachlichen Hintergrunds in die IT-Landschaften der Leistungserbringer. Sie wurden im Rahmen eines psychotraumatologischen telemedizinischen Projektes entwickelt und beschreiben eine technische Standardisierungsleistung der Dokumentenstruktur und ihren Inhalten. Ihre Integration in und ihre Nutzung durch Dokumentations- und Kommunikationssysteme zur Unterstützung der therapeutischen Arbeit verbessern neben der differenzierten Erfassung und Kommunikation psychotraumatologischer Sachverhalte insbesondere den technischen Informationsaustausch bspw. in interorganisationalen Versorgungsnetzwerken.

==Zielgruppe==
Der Leserkreis dieses Dokuments setzt sich aus Personen der fachspezifischen Leistungserbringungen und Personen technischen Hintergrunds zusammen. Er umfasst somit einerseits Mediziner*innen und Therapeuten*innen mit psychosomatisch-psychotherapeutischer bzw. psychotraumatologischer Expertise und andererseits Software-Entwickler*innen sowie Berater*innen, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld elektronischer Arztbriefe betraut sind.

Beispiele für konforme Dokumenten-Fragmente werden innerhalb dieses Leitfadens aufgeführt.
Die Spezifikation von Infrastrukturen, Workflows, Nachrichten, Prozeduren oder Protokollen zur Übermittlung der Arztbriefe ist nicht im Fokus dieses Dokuments.

==Der elektronische Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie ==
Der elektronische Arztbrief Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie ist im Versorgungsgeschehen zwar getrennt nach ambulant/stationär, hat aber in der Definition der Inhalte große Überlappungen, so dass dieser in der vorliegenden Spezifikation als ein gemeinsames Artefakt beschrieben ist. Die Besonderheiten sind an den entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch mit einem adäquaten Regelsystem hinterlegt. Dadurch wird die Implementierung in Softwaresystem vereinfacht.

Die unten stehende tabellarische Darstellung stellt ambulante und stationäre Variante gegenüber.

{| class="wikitable"
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutischer Arztbrief
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Ergänzende Hinweise
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Anrede
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Arztbrief-Art
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" |
|-
| style="color:#000;" |
*Arztbrief
*Kurz-Arztbrief
*Zwischenbericht
*Abschlussbericht
*Entlassungsbericht
*Vorläufiger Entlassungsbericht
*Anderer Adressat, z.B. ärztlicher Dienst der BG, Krankenkasse, etc.
| style="color:#000;" | Ausprägungen
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Art der Versorgung/Stellungnahme
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Basis für Logik eines Anwendungssystems z.B. zur Erstellung eines Arztbriefes
|-
| style="color:#000;" |
*Stationär
*Teilstationär
*Ambulant
| style="color:#000;" | Ausprägungen
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Vertraulichkeit
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Attribut zur Vertraulichkeitsverwaltung durch Anwendungssystem; optional
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Diagnosen
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Beschwerdebild und (Beschwerde-)Entwicklung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychosomatisch-psychotherapeutische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Umfasst nachfolgende Fachinhalte
|-
| | Biografische Anamnese
| |
|-
| | Soziale Anamnese
| |
|-
| | Traumaanamnese/Anamnese kritischer Lebensereignissee
| |
|-
| | Psychotherapeutische Vorbehandlung
| |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Umfasst nachfolgende Fachinhalte
|-
| | Eigenanamnese
| | Optional
|-
| | Familienanamnese
| | Optional
|-
| | Vegetative Anamnese
| | Optional
|-
| | Gynäkologische Anamnese
| | Optional
|-
| | Suchtmittelanamnese
| | Optional
|-
| | Sexualanamnese
| | Optional
|-
| | Anamnese des Essverhaltens
| | Optional
|-
| | Sonstige Anamnese
| | Optional
|-
| | Medikamentenanamnese
| | Optional
|-
| | Medikation bei Aufnahme
| |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Befunde
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Umfasst nachfolgende Fachinhalte
|-
| | Körperlicher Befund bei Aufnahme
| |
|-
| | Konsile
| |
|-
| | Organmedizinische Diagnostik
| |
|-
| | Labor
| |
|-
| | Psychischer Befund bei Aufnahme
| |
|-
| | Testpsychologische Diagnostik
| |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlungsverlauf
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Umfasst nachfolgende Fachinhalte
|-
| | Behandlungseinheiten
| |
|-
| | Einordnung des Krankheitsbildes in den bio-psycho-sozialen Kontext
| |
|-
| | Behandlungsverlauf
| |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Entlassmanagement und Therapieempfehlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Für stationären und teilstationären Arztbrief
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Diagnostische Einschätzung und Therapieempfehlung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Für ambulanten Arztbrief
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Sozialmedizinische Einschätzung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Zusammenfassung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Für stationären und teilstationären Arztbrief
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Entlassungsmedikation
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Autoren/Berufsbezeichnung/Unterschriften
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | TBD
|}

==Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen==
Mit dem „Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des '''psychosomatisch-psychotherapeutischen Arztbriefs auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA)''', der die bestehenden Dokumentenstrukturen des ''Arztbrief Plus'' um Komponenten der Psychosomatik und Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter '''Screening-Fragebogen auf FHIR-Basis''' etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt;
Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronischen Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie für den ambulanten und den stationären Sektor.

=CDA Document Level Templates=
==Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär==
{{:1.2.276.0.76.10.1033/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Aufnahmebefunde==
{{:1.2.276.0.76.10.3140/dynamic}}
==Beschwerden bei Vorstellung==
{{:1.2.276.0.76.10.3139/dynamic}}
==Organmedizinische Anamnese und Befund==
{{:1.2.276.0.76.10.3142/dynamic}}
==Psychosoziale Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3141/dynamic}}
==Sozialmedizinische Einschätzung==
{{:1.2.276.0.76.10.3145/dynamic}}

==Testpsychologische Diagnostik==
{{:1.2.276.0.76.10.3144/dynamic}}
==Vegetative Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3143/dynamic}}

=Bestehende Templates=
Die folgenden Templates sind aus dem Arztbrief Plus und weiteren Spezifikationen entnommen
und stehe nicht zur Abstimmung:

* [[1.2.276.0.76.10.2001]] CDA recordTarget
* [[1.2.276.0.76.10.2004]] CDA custodian
* [[1.2.276.0.76.10.2005]] CDA informationRecipient
* [[1.2.276.0.76.10.2007]] CDA author Person
* [[1.2.276.0.76.10.2011]] CDA participant Notfallkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.2012]] CDA participant Hausarzt
* [[1.2.276.0.76.10.2018]] CDA Informant
* [[1.2.276.0.76.10.2019]] CDA authenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2020]] CDA legalAuthenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2021]] CDA participant Angehörige
* [[1.2.276.0.76.10.2022]] CDA participant Kostentraeger
* [[1.2.276.0.76.10.2023]] CDA participant Einweiser
* [[1.2.276.0.76.10.2024]] CDA participant Weitere Beteiligte
* [[1.2.276.0.76.10.2025]] CDA participant Ansprechpartner
* [[1.2.276.0.76.10.2026]] CDA participant Betreuungsorganisation
* [[1.2.276.0.76.10.2027]] CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.3001]] Anrede
* [[1.2.276.0.76.10.3021]] Zusammenfassung des Aufenthalts
* [[1.2.276.0.76.10.3024]] Familienanamnese
* [[1.2.276.0.76.10.3025]] Erhobene Befunde (Krankenhaus)
* [[1.2.276.0.76.10.3027]] Entlassungsdiagnose
* [[1.2.276.0.76.10.3029]] Medikation bei Einweisung (Historie)
* [[1.2.276.0.76.10.3031]] Medikation bei Entlassung
* [[1.2.276.0.76.10.3032]] Prozeduren und Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3033]] Weitere empfohlene Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3100]] Befunde/Ergebnisse
* [[1.2.276.0.76.10.3127]] Konsiliarbefunde
* [[1.2.276.0.76.10.4014]] Eingebettetes Objekt Entry
* [[1.2.276.0.76.10.4015]] Annotation Comment
* [[1.2.276.0.76.10.4022]] Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4023]] Einzeldosierungen
* [[1.2.276.0.76.10.4024]] Dosierung Freitext
* [[1.2.276.0.76.10.4025]] Medikament
* [[1.2.276.0.76.10.4026]] Patienteninstruktionen
* [[1.2.276.0.76.10.4027]] Grund für Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4074]] Problem Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4075]] Problem Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4076]] Priorität Präferenz
* [[1.2.276.0.76.10.4077]] Alter Beobachtung
* [[1.2.276.0.76.10.4078]] Prognose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4079]] Diagnose Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4080]] Diagnose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4084]] Indikation
* [[1.2.276.0.76.10.4085]] Maßnahme
* [[1.2.276.0.76.10.4087]] Encounter Referenz
* [[1.2.276.0.76.10.4093]] Manifestation Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4094]] Etiology Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4253]] Befunde/Ergebnisse Organizer
* [[1.2.276.0.76.10.4254]] Laborergebnis
* [[1.2.276.0.76.10.4296]] Bezug zur Therapie-Intention
* [[1.2.276.0.76.10.90002]] CDA realmCode
* [[1.2.276.0.76.10.90003]] CDA typeId
* [[1.2.276.0.76.10.90004]] CDA id
* [[1.2.276.0.76.10.90006]] CDA effectiveTime
* [[1.2.276.0.76.10.90008]] CDA languageCode
* [[1.2.276.0.76.10.90009]] CDA setId and versionNumber
* [[1.2.276.0.76.10.90010]] CDA Person Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90011]] CDA Organization Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90012]] CDA Assigned Entity Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90014]] Performer (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90020]] RelatedEntity (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90021]] Encounter Location
* [[1.2.276.0.76.10.90022]] Material
* [[1.2.276.0.76.10.90023]] Einnahmedauer
* [[1.2.276.0.76.10.90025]] Author (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90026]] Lateralität
* [[1.2.276.0.76.10.90027]] Diagnosesicherheit
* [[1.2.276.0.76.10.90028]] Medikation Vorbedingung
* [[1.2.276.0.76.10.90030]] Personenname

=Anhang=

== Referenzen ==

<references/>

== Abbildungen ==
<references group="Abbildung"/>

[[Kategorie:IG]]
[[Kategorie:cdapab|Implementierungsleitfaden]]

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-08-25T13:13:08Z

Tscheplitz: /* Einleitung und Motivation */

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-08-24T15:36:39Z

Tscheplitz: /* Änderungshistorie */

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-08-24T14:14:36Z

Tscheplitz: /* Der elektronische Arztbrief für die Psychosomatik-Psychotherapie bzw. Psychotraumatologie */

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-08-20T14:03:06Z

Tscheplitz: /* Der elektronische Arztbrief für die Psychosomatik und Psychotherapie */

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-08-20T13:32:51Z

Tscheplitz: /* Einleitung und Fragestellung */

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-08-20T12:13:29Z

Tscheplitz:

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-08-20T09:53:49Z

Tscheplitz: /* Der elektronische Arztbrief für die Psychotraumatologie */

{{Infobox Dokument
|Title = Psychotraumatologische Arztbriefe auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = pab
|Namespace = cdapab
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.1
|Submitted = HL7 Deutschland e. V. und ???
|Date = 12. August 2020
|Copyright = 2020
|Status = Draft
|Verfahren = Standard zur Probe (STU)
|Period = vor 1. Abstimmung
|OID = n.n.
|Realm = Deutschland
}}

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo hl7.png | Name = ???? | Location = Berlin }}
{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
==Dokumentenhistorie==

{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==

DRAFT

{| class="hl7table"
|+
!Person !! Institutionaler Hintergrund !! Verantwortlichkeit
|-
|Frau Dr. Schellong || Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden || Fachliche Spezifikation
|-
|Herr Dr. Heitmann || HL7 Deutschland e.V.|| Technische Spezifikation
|-
|Herr Scheplitz || Technische Universität Dresden, Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik, insb. Systementwicklung || Interdisziplinäre Begleitung
|-}
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

{{NoteBox|
Disclaimer
Alle durch HL7 Deutschland erarbeiteten Leitfäden, die auf Standards aus der HL7-Familie beruhen und diese konform einschränken, gelten die Lizenzbestimmungen, die HL7-D einhalten muss. Hier wären primär die [http://www.hl7.org/legal/ippolicy.cfm IP-Rechte], das Affiliate Agreement, das [http://www.hl7.org/documentcenter/public/membership/HL7_Governance_and_Operations_Manual.pdf Governance and Operations Manual] und die [http://www.hl7.org/about/bylaws.cfm Bylaws] zu nennen. Leitfäden, die das vorgeschriebene [[Abstimmungsverfahren_(Regeln) | Ballotierungsverfahren]] durchlaufen haben, dürfen als gültige Affiliate Localization bezeichnet werden.
}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}

==Änderungshistorie==

{{NoteBox|
Diese Version des Leitfadens stellt die Version 0.1 dar.

Sie enthält technisch notwendige Korrekturen, die sich aus der Testphase ergeben.
}}

{| class="hl7table"
|+
!Datum !! Änderungen !! Begründung
|-
| valign=top | 06.08.2020 || ??? || Draft
|-
| 20.08.2020 || Redaktionelle Änderungen der Kapitel 1 "Dokumenteninformation und Kapitel 2 "Einleitung" || Draft
|}

=Einleitung und Fragestellung=

Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken.

==Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen==
Mit dem "Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des '''psychotraumatologischen Arztbriefs auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA)''', der die bestehenden Dokumentenstrukturen des ''Arztbrief Plus'' um Komponenten der Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter '''Eingangs-Fragebogen auf FHIR-Basis''' etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt;
Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronische Arztbrief für die Psychotraumatologie für den ambulanten und den stationären Sektor.

==Fachinhaltliche Darstellung==
==Der elektronische Arztbrief für die Psychosomatik und Psychotherapie ==
Der elektronische Arztbrief Psychotraumatologie ist im Versorgungsgeschehen zwar getrennt nach ambulant/stationär, hat aber in der Definiton der Inhalte große Überlappungen, so dass dieser in der vorliegnenden Spezifikation als ein gemeinsames Artefakt beschrieben ist, und die Besonderheiten an den entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch auch mit Regeln hinterlegt sind. Dadurch wiord die Implementierung in Softwaresystem vereinfacht.

Die unten stehende tabellarische Darstellung stellt ambulante und stationäre Variante gegenüber.

{| class="wikitable"
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Arztbrief, stationäre Fassung
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Arztbrief, ambulante Fassung
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Anrede
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Anrede
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Diagnosen
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Diagnosen
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Beschwerdebild
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Beschwerdebild
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Traumaanamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Traumaanamnese
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychosoziale Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychosoziale Anamnese
|-
| style="color:#000;" |
*Vorbehandlungen
*Ambulant
*Stationär
| style="color:#000;" |
*Vorbehandlungen
*Ambulant
*Stationär
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese und Befund
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese und Befund
|-
| style="color:#000;" |
*Vorerkrankungen
*Stationäre Aufenthalte
| style="color:#000;" |
*Vorerkrankungen
*Stationäre Aufenthalte
|-
| style="color:#000;" |
*Vorbehandler
| style="color:#000;" |
|-
| style="color:#000;" |
| style="color:#000;" |
*Gastroskopien
*Koloskopien
*Operationen
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Vegetative Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Vegetative Anamnese
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Familienanamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Familienanamnese
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Medikamente bei Aufnahme
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Medikamente bei Aufnahme:
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Klinische Untersuchung bei Aufnahme
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Zusammenfassung der körperlichen Untersuchung bei Aufnahme
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Laborwerte
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Laborwerte
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychischer Befund
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychischer Befund
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychometrische Befunde, Testpsychologische Diagnostik, z. B. Global Assessment of Functioning (GAF) Scale
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychometrische Befunde, Testpsychologische Diagnostik, z. B. Global Assessment of Functioning (GAF) Scale
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Konsile
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlungsverlauf
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlungsverlauf
|-
| style="color:#000;" |
*Psychotherapeutischer Verlauf
*Somatischer Verlauf
| style="color:#000;" |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Sozialmedizinische Einschätzung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Sozialmedizinische Einschätzung
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Zusammenfassung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Zusammenfassung
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Weiteres VorgehenSpezielle TherapieempfehlungTermine nach Entlassung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Weiteres VorgehenSpezielle TherapieempfehlungTermine nach Entlassung
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Entlassungsmedikation
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | "Entlassungs"-Medikation
|}

=CDA Document Level Templates=
==Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär==
{{:1.2.276.0.76.10.1033/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Aufnahmebefunde==
{{:1.2.276.0.76.10.3140/dynamic}}
==Beschwerden bei Vorstellung==
{{:1.2.276.0.76.10.3139/dynamic}}
==Organmedizinische Anamnese und Befund==
{{:1.2.276.0.76.10.3142/dynamic}}
==Psychosoziale Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3141/dynamic}}
==Sozialmedizinische Einschätzung==
{{:1.2.276.0.76.10.3145/dynamic}}

==Testpsychologische Diagnostik==
{{:1.2.276.0.76.10.3144/dynamic}}
==Vegetative Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3143/dynamic}}

=Bestehende Templates=
Die folgenden Templates sind aus dem Arztbrief Plus und weiteren Spezifikationen entnommen
und stehe nicht zur Abstimmung:

* [[1.2.276.0.76.10.2001]] CDA recordTarget
* [[1.2.276.0.76.10.2004]] CDA custodian
* [[1.2.276.0.76.10.2005]] CDA informationRecipient
* [[1.2.276.0.76.10.2007]] CDA author Person
* [[1.2.276.0.76.10.2011]] CDA participant Notfallkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.2012]] CDA participant Hausarzt
* [[1.2.276.0.76.10.2018]] CDA Informant
* [[1.2.276.0.76.10.2019]] CDA authenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2020]] CDA legalAuthenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2021]] CDA participant Angehörige
* [[1.2.276.0.76.10.2022]] CDA participant Kostentraeger
* [[1.2.276.0.76.10.2023]] CDA participant Einweiser
* [[1.2.276.0.76.10.2024]] CDA participant Weitere Beteiligte
* [[1.2.276.0.76.10.2025]] CDA participant Ansprechpartner
* [[1.2.276.0.76.10.2026]] CDA participant Betreuungsorganisation
* [[1.2.276.0.76.10.2027]] CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.3001]] Anrede
* [[1.2.276.0.76.10.3021]] Zusammenfassung des Aufenthalts
* [[1.2.276.0.76.10.3024]] Familienanamnese
* [[1.2.276.0.76.10.3025]] Erhobene Befunde (Krankenhaus)
* [[1.2.276.0.76.10.3027]] Entlassungsdiagnose
* [[1.2.276.0.76.10.3029]] Medikation bei Einweisung (Historie)
* [[1.2.276.0.76.10.3031]] Medikation bei Entlassung
* [[1.2.276.0.76.10.3032]] Prozeduren und Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3033]] Weitere empfohlene Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3100]] Befunde/Ergebnisse
* [[1.2.276.0.76.10.3127]] Konsiliarbefunde
* [[1.2.276.0.76.10.4014]] Eingebettetes Objekt Entry
* [[1.2.276.0.76.10.4015]] Annotation Comment
* [[1.2.276.0.76.10.4022]] Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4023]] Einzeldosierungen
* [[1.2.276.0.76.10.4024]] Dosierung Freitext
* [[1.2.276.0.76.10.4025]] Medikament
* [[1.2.276.0.76.10.4026]] Patienteninstruktionen
* [[1.2.276.0.76.10.4027]] Grund für Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4074]] Problem Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4075]] Problem Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4076]] Priorität Präferenz
* [[1.2.276.0.76.10.4077]] Alter Beobachtung
* [[1.2.276.0.76.10.4078]] Prognose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4079]] Diagnose Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4080]] Diagnose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4084]] Indikation
* [[1.2.276.0.76.10.4085]] Maßnahme
* [[1.2.276.0.76.10.4087]] Encounter Referenz
* [[1.2.276.0.76.10.4093]] Manifestation Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4094]] Etiology Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4253]] Befunde/Ergebnisse Organizer
* [[1.2.276.0.76.10.4254]] Laborergebnis
* [[1.2.276.0.76.10.4296]] Bezug zur Therapie-Intention
* [[1.2.276.0.76.10.90002]] CDA realmCode
* [[1.2.276.0.76.10.90003]] CDA typeId
* [[1.2.276.0.76.10.90004]] CDA id
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* [[1.2.276.0.76.10.90008]] CDA languageCode
* [[1.2.276.0.76.10.90009]] CDA setId and versionNumber
* [[1.2.276.0.76.10.90010]] CDA Person Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90011]] CDA Organization Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90012]] CDA Assigned Entity Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90014]] Performer (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90020]] RelatedEntity (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90021]] Encounter Location
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=Anhang=

== Referenzen ==

<references/>

== Abbildungen ==
<references group="Abbildung"/>

[[Kategorie:IG]]
[[Kategorie:cdapab|Implementierungsleitfaden]]

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-08-20T09:50:26Z

Tscheplitz: /* Änderungshistorie */

{{Infobox Dokument
|Title = Psychotraumatologische Arztbriefe auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = pab
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|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.1
|Submitted = HL7 Deutschland e. V. und ???
|Date = 12. August 2020
|Copyright = 2020
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|Verfahren = Standard zur Probe (STU)
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{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo hl7.png | Name = ???? | Location = Berlin }}
{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
==Dokumentenhistorie==

{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==

DRAFT

{| class="hl7table"
|+
!Person !! Institutionaler Hintergrund !! Verantwortlichkeit
|-
|Frau Dr. Schellong || Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden || Fachliche Spezifikation
|-
|Herr Dr. Heitmann || HL7 Deutschland e.V.|| Technische Spezifikation
|-
|Herr Scheplitz || Technische Universität Dresden, Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik, insb. Systementwicklung || Interdisziplinäre Begleitung
|-}
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

{{NoteBox|
Disclaimer
Alle durch HL7 Deutschland erarbeiteten Leitfäden, die auf Standards aus der HL7-Familie beruhen und diese konform einschränken, gelten die Lizenzbestimmungen, die HL7-D einhalten muss. Hier wären primär die [http://www.hl7.org/legal/ippolicy.cfm IP-Rechte], das Affiliate Agreement, das [http://www.hl7.org/documentcenter/public/membership/HL7_Governance_and_Operations_Manual.pdf Governance and Operations Manual] und die [http://www.hl7.org/about/bylaws.cfm Bylaws] zu nennen. Leitfäden, die das vorgeschriebene [[Abstimmungsverfahren_(Regeln) | Ballotierungsverfahren]] durchlaufen haben, dürfen als gültige Affiliate Localization bezeichnet werden.
}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}

==Änderungshistorie==

{{NoteBox|
Diese Version des Leitfadens stellt die Version 0.1 dar.

Sie enthält technisch notwendige Korrekturen, die sich aus der Testphase ergeben.
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!Datum !! Änderungen !! Begründung
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| valign=top | 06.08.2020 || ??? || Draft
|-
| 20.08.2020 || Redaktionelle Änderungen der Kapitel 1 "Dokumenteninformation und Kapitel 2 "Einleitung" || Draft
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=Einleitung und Fragestellung=

Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken.

==Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen==
Mit dem "Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des '''psychotraumatologischen Arztbriefs auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA)''', der die bestehenden Dokumentenstrukturen des ''Arztbrief Plus'' um Komponenten der Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter '''Eingangs-Fragebogen auf FHIR-Basis''' etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt;
Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronische Arztbrief für die Psychotraumatologie für den ambulanten und den stationären Sektor.

==Fachinhaltliche Darstellung==
==Der elektronische Arztbrief für die Psychotraumatologie ==
Der elektronische Arztbrief Psychotraumatologie ist im Versorgungsgeschehen zwar getrennt nach ambulant/stationär, hat aber in der Definiton der Inhalte große Überlappungen, so dass dieser in der vorliegnenden Spezifikation als ein gemeinsames Artefakt beschrieben ist, und die Besonderheiten an den entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch auch mit Regeln hinterlegt sind. Dadurch wiord die Implementierung in Softwaresystem vereinfacht.

Die unten stehende tabellarische Darstellung stellt ambulante und stationäre Variante gegenüber.

{| class="wikitable"
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Arztbrief, stationäre Fassung
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Arztbrief, ambulante Fassung
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Anrede
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Anrede
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Diagnosen
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Diagnosen
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Beschwerdebild
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Beschwerdebild
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Traumaanamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Traumaanamnese
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychosoziale Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychosoziale Anamnese
|-
| style="color:#000;" |
*Vorbehandlungen
*Ambulant
*Stationär
| style="color:#000;" |
*Vorbehandlungen
*Ambulant
*Stationär
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese und Befund
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese und Befund
|-
| style="color:#000;" |
*Vorerkrankungen
*Stationäre Aufenthalte
| style="color:#000;" |
*Vorerkrankungen
*Stationäre Aufenthalte
|-
| style="color:#000;" |
*Vorbehandler
| style="color:#000;" |
|-
| style="color:#000;" |
| style="color:#000;" |
*Gastroskopien
*Koloskopien
*Operationen
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Vegetative Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Vegetative Anamnese
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Familienanamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Familienanamnese
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Medikamente bei Aufnahme
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Medikamente bei Aufnahme:
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Klinische Untersuchung bei Aufnahme
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Zusammenfassung der körperlichen Untersuchung bei Aufnahme
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Laborwerte
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Laborwerte
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychischer Befund
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychischer Befund
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychometrische Befunde, Testpsychologische Diagnostik, z. B. Global Assessment of Functioning (GAF) Scale
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychometrische Befunde, Testpsychologische Diagnostik, z. B. Global Assessment of Functioning (GAF) Scale
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Konsile
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlungsverlauf
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlungsverlauf
|-
| style="color:#000;" |
*Psychotherapeutischer Verlauf
*Somatischer Verlauf
| style="color:#000;" |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Sozialmedizinische Einschätzung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Sozialmedizinische Einschätzung
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Zusammenfassung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Zusammenfassung
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Weiteres VorgehenSpezielle TherapieempfehlungTermine nach Entlassung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Weiteres VorgehenSpezielle TherapieempfehlungTermine nach Entlassung
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Entlassungsmedikation
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | "Entlassungs"-Medikation
|}

=CDA Document Level Templates=
==Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär==
{{:1.2.276.0.76.10.1033/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Aufnahmebefunde==
{{:1.2.276.0.76.10.3140/dynamic}}
==Beschwerden bei Vorstellung==
{{:1.2.276.0.76.10.3139/dynamic}}
==Organmedizinische Anamnese und Befund==
{{:1.2.276.0.76.10.3142/dynamic}}
==Psychosoziale Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3141/dynamic}}
==Sozialmedizinische Einschätzung==
{{:1.2.276.0.76.10.3145/dynamic}}

==Testpsychologische Diagnostik==
{{:1.2.276.0.76.10.3144/dynamic}}
==Vegetative Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3143/dynamic}}

=Bestehende Templates=
Die folgenden Templates sind aus dem Arztbrief Plus und weiteren Spezifikationen entnommen
und stehe nicht zur Abstimmung:

* [[1.2.276.0.76.10.2001]] CDA recordTarget
* [[1.2.276.0.76.10.2004]] CDA custodian
* [[1.2.276.0.76.10.2005]] CDA informationRecipient
* [[1.2.276.0.76.10.2007]] CDA author Person
* [[1.2.276.0.76.10.2011]] CDA participant Notfallkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.2012]] CDA participant Hausarzt
* [[1.2.276.0.76.10.2018]] CDA Informant
* [[1.2.276.0.76.10.2019]] CDA authenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2020]] CDA legalAuthenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2021]] CDA participant Angehörige
* [[1.2.276.0.76.10.2022]] CDA participant Kostentraeger
* [[1.2.276.0.76.10.2023]] CDA participant Einweiser
* [[1.2.276.0.76.10.2024]] CDA participant Weitere Beteiligte
* [[1.2.276.0.76.10.2025]] CDA participant Ansprechpartner
* [[1.2.276.0.76.10.2026]] CDA participant Betreuungsorganisation
* [[1.2.276.0.76.10.2027]] CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.3001]] Anrede
* [[1.2.276.0.76.10.3021]] Zusammenfassung des Aufenthalts
* [[1.2.276.0.76.10.3024]] Familienanamnese
* [[1.2.276.0.76.10.3025]] Erhobene Befunde (Krankenhaus)
* [[1.2.276.0.76.10.3027]] Entlassungsdiagnose
* [[1.2.276.0.76.10.3029]] Medikation bei Einweisung (Historie)
* [[1.2.276.0.76.10.3031]] Medikation bei Entlassung
* [[1.2.276.0.76.10.3032]] Prozeduren und Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3033]] Weitere empfohlene Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3100]] Befunde/Ergebnisse
* [[1.2.276.0.76.10.3127]] Konsiliarbefunde
* [[1.2.276.0.76.10.4014]] Eingebettetes Objekt Entry
* [[1.2.276.0.76.10.4015]] Annotation Comment
* [[1.2.276.0.76.10.4022]] Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4023]] Einzeldosierungen
* [[1.2.276.0.76.10.4024]] Dosierung Freitext
* [[1.2.276.0.76.10.4025]] Medikament
* [[1.2.276.0.76.10.4026]] Patienteninstruktionen
* [[1.2.276.0.76.10.4027]] Grund für Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4074]] Problem Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4075]] Problem Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4076]] Priorität Präferenz
* [[1.2.276.0.76.10.4077]] Alter Beobachtung
* [[1.2.276.0.76.10.4078]] Prognose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4079]] Diagnose Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4080]] Diagnose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4084]] Indikation
* [[1.2.276.0.76.10.4085]] Maßnahme
* [[1.2.276.0.76.10.4087]] Encounter Referenz
* [[1.2.276.0.76.10.4093]] Manifestation Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4094]] Etiology Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4253]] Befunde/Ergebnisse Organizer
* [[1.2.276.0.76.10.4254]] Laborergebnis
* [[1.2.276.0.76.10.4296]] Bezug zur Therapie-Intention
* [[1.2.276.0.76.10.90002]] CDA realmCode
* [[1.2.276.0.76.10.90003]] CDA typeId
* [[1.2.276.0.76.10.90004]] CDA id
* [[1.2.276.0.76.10.90006]] CDA effectiveTime
* [[1.2.276.0.76.10.90008]] CDA languageCode
* [[1.2.276.0.76.10.90009]] CDA setId and versionNumber
* [[1.2.276.0.76.10.90010]] CDA Person Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90011]] CDA Organization Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90012]] CDA Assigned Entity Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90014]] Performer (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90020]] RelatedEntity (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90021]] Encounter Location
* [[1.2.276.0.76.10.90022]] Material
* [[1.2.276.0.76.10.90023]] Einnahmedauer
* [[1.2.276.0.76.10.90025]] Author (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90026]] Lateralität
* [[1.2.276.0.76.10.90027]] Diagnosesicherheit
* [[1.2.276.0.76.10.90028]] Medikation Vorbedingung
* [[1.2.276.0.76.10.90030]] Personenname

=Anhang=

== Referenzen ==

<references/>

== Abbildungen ==
<references group="Abbildung"/>

[[Kategorie:IG]]
[[Kategorie:cdapab|Implementierungsleitfaden]]

IG:Psychotraumatologische Arztbriefe

2020-08-20T09:42:14Z

Tscheplitz: /* Ansprechpartner und Autoren */

{{Infobox Dokument
|Title = Psychotraumatologische Arztbriefe auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = pab
|Namespace = cdapab
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.1
|Submitted = HL7 Deutschland e. V. und ???
|Date = 12. August 2020
|Copyright = 2020
|Status = Draft
|Verfahren = Standard zur Probe (STU)
|Period = vor 1. Abstimmung
|OID = n.n.
|Realm = Deutschland
}}

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo hl7.png | Name = ???? | Location = Berlin }}
{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
==Dokumentenhistorie==

{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==

DRAFT

{| class="hl7table"
|+
!Person !! Institutionaler Hintergrund !! Verantwortlichkeit
|-
|Frau Dr. Schellong || Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus Dresden || Fachliche Spezifikation
|-
|Herr Dr. Heitmann || HL7 Deutschland e.V.|| Technische Spezifikation
|-
|Herr Scheplitz || Technische Universität Dresden, Lehrstuhl für Wirtschaftsinformatik, insb. Systementwicklung || Interdisziplinäre Begleitung
|-}
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

{{NoteBox|
Disclaimer
Alle durch HL7 Deutschland erarbeiteten Leitfäden, die auf Standards aus der HL7-Familie beruhen und diese konform einschränken, gelten die Lizenzbestimmungen, die HL7-D einhalten muss. Hier wären primär die [http://www.hl7.org/legal/ippolicy.cfm IP-Rechte], das Affiliate Agreement, das [http://www.hl7.org/documentcenter/public/membership/HL7_Governance_and_Operations_Manual.pdf Governance and Operations Manual] und die [http://www.hl7.org/about/bylaws.cfm Bylaws] zu nennen. Leitfäden, die das vorgeschriebene [[Abstimmungsverfahren_(Regeln) | Ballotierungsverfahren]] durchlaufen haben, dürfen als gültige Affiliate Localization bezeichnet werden.
}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}

==Änderungshistorie==

{{NoteBox|
Diese Version des Leitfadens stellt die Version 0.1 dar.

Sie enthält technisch notwendige Korrekturen, die sich aus der Testphase ergeben.
}}

{| class="hl7table"
|+
!Datum !! Änderungen !! Begründung
|-
| valign=top | 06.08.2020 || ???
| valign=top | Draft
|}

=Einleitung und Fragestellung=

Belastende Erlebnisse, wie schwerwiegende Unfälle, Naturkatastrophen, körperliche und sexuelle Gewalt, Krieg, Folter oder Flucht, können psychisch verwunden und Traumafolgestörungen verursachen. Die Vielgestaltigkeit der psychischen Reaktionen mit Neigung zur Chronifizierung verlangt einen spezifischen Versorgungs- und Betreuungsaufwand, der insbesondere in ländlichen Regionen nur unzureichend abgedeckt werden kann. Frühzeitige und passgenaue Interventionen sowie die Stärkung multi-professioneller Zusammenarbeit können dem effektiv entgegenwirken.

==Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen==
Mit dem "Traumanetz Seelische Gesundheit" besteht bereits ein professioneller Zusammenschluss von Einrichtungen der Psychotraumaversorgung in Sachsen. Das Projekt „Telemedizinisches Netzwerk Psychotraumatologie Sachsen“ (Tele-NePS) soll innerhalb dieses Fachnetzwerks eine integrierte Behandlungskette von Traumafolgestörungen etablieren und die Versorgung durch digitale Technologien entscheidend unterstützen sowie nachhaltig verbessern.

Im Rahmen des Projektes werden unterschiedliche IuK-Technologien zusammengeführt und in eine bestehende TeleHealth-Plattform integriert, um Kommunikation und Kooperation in der krankheitsspezifischen Versorgung zu optimieren. Nebst neuartigen, patientenseitigen Anwendungen des Screenings sowie der Therapiebegleitung dient eine elektronische Fallakte den Netzwerkpartnern - vorwiegend Trauma-Ambulanzen und niedergelassenen Psychotherapeuten/innen - zur einrichtungsübergreifenden Dokumentation und Information der Traumaversorgung. Somit bilden eine verbesserte Vernetzung der professionellen Teilhaber, die technologische Unterstützung ihrer Interventionen sowie eine intensivierte Einbindung des Patienten in die eigenen Versorgungsprozesse die Kernziele des Projektes.

Schwerpunkt der konzipierenden und realisierenden Tätigkeiten bildet dabei die Orientierung der Projektziele nach höchstmöglicher Interoperabilität. Nur unter dieser Prämisse kann eine erfolgreiche Integration diverser technologischer Artefakte (Komposition aus elektronischer Fallakte, professionelle Anwendungen der Diagnose- und Therapieunterstützung, Patienten-Apps, etc.) in ein multiprofessionelles Versorgungsnetzwerk mit heterogenen IT-Landschaften gewährleistet werden. Hierfür werden aktuelle technologische Dokumenten- und Kommunikationsstandards verwendet und weiterentwickelt. Dazu gehört die Abstimmung gemeinsamer Metadatensätze sowie die Festlegung von Austauschformaten. Einen Bestandteil bildet die Spezifikation des '''psychotraumatologischen Arztbriefs auf der Basis der Clinical Document Architecture (CDA)''', der die bestehenden Dokumentenstrukturen des ''Arztbrief Plus'' um Komponenten der Psychotraumatologie erweitert. Weiterhin wird ein standardisierter '''Eingangs-Fragebogen auf FHIR-Basis''' etabliert, der zur einheitlichen Anamnese innerhalb des Traumanetzwerks dient.

Gefördert durch die Europäische Union (EFRE) sowie das Sächsische Staatsministerium für Soziales und Gesellschaftlichen Zusammenhalt;
Konzeption und Umsetzung verantwortet ein interdisziplinäres Projektkonsortium bestehend aus der Forschungsgruppe helict (TU Dresden; Wirtschaftsinformatik, insbes. Systementwicklung), der Klinik und Poliklinik für Psychotherapie und Psychosomatik des Universitätsklinikums Dresden sowie die Carus Consilium Sachsen GmbH.

Im weiteren Verlauf dieser Spezifikation geht es ausschließlich um den elektronische Arztbrief für die Psychotraumatologie für den ambulanten und den stationären Sektor.

==Fachinhaltliche Darstellung==
==Der elektronische Arztbrief für die Psychotraumatologie ==
Der elektronische Arztbrief Psychotraumatologie ist im Versorgungsgeschehen zwar getrennt nach ambulant/stationär, hat aber in der Definiton der Inhalte große Überlappungen, so dass dieser in der vorliegnenden Spezifikation als ein gemeinsames Artefakt beschrieben ist, und die Besonderheiten an den entsprechenden Stellen erläutert und perspektivisch auch mit Regeln hinterlegt sind. Dadurch wiord die Implementierung in Softwaresystem vereinfacht.

Die unten stehende tabellarische Darstellung stellt ambulante und stationäre Variante gegenüber.

{| class="wikitable"
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Arztbrief, stationäre Fassung
! style="text-align: left; background-color:#ffc000;" | Arztbrief, ambulante Fassung
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Anrede
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Anrede
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Diagnosen
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Diagnosen
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Beschwerdebild
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Beschwerdebild
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Traumaanamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Traumaanamnese
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychosoziale Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychosoziale Anamnese
|-
| style="color:#000;" |
*Vorbehandlungen
*Ambulant
*Stationär
| style="color:#000;" |
*Vorbehandlungen
*Ambulant
*Stationär
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese und Befund
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Organmedizinische Anamnese und Befund
|-
| style="color:#000;" |
*Vorerkrankungen
*Stationäre Aufenthalte
| style="color:#000;" |
*Vorerkrankungen
*Stationäre Aufenthalte
|-
| style="color:#000;" |
*Vorbehandler
| style="color:#000;" |
|-
| style="color:#000;" |
| style="color:#000;" |
*Gastroskopien
*Koloskopien
*Operationen
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Vegetative Anamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Vegetative Anamnese
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Familienanamnese
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Familienanamnese
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Medikamente bei Aufnahme
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Medikamente bei Aufnahme:
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Klinische Untersuchung bei Aufnahme
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Zusammenfassung der körperlichen Untersuchung bei Aufnahme
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Laborwerte
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Laborwerte
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychischer Befund
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychischer Befund
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychometrische Befunde, Testpsychologische Diagnostik, z. B. Global Assessment of Functioning (GAF) Scale
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Psychometrische Befunde, Testpsychologische Diagnostik, z. B. Global Assessment of Functioning (GAF) Scale
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Konsile
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlungsverlauf
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Behandlungsverlauf
|-
| style="color:#000;" |
*Psychotherapeutischer Verlauf
*Somatischer Verlauf
| style="color:#000;" |
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Sozialmedizinische Einschätzung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Sozialmedizinische Einschätzung
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Zusammenfassung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Zusammenfassung
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Weiteres VorgehenSpezielle TherapieempfehlungTermine nach Entlassung
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Weiteres VorgehenSpezielle TherapieempfehlungTermine nach Entlassung
|-
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | Entlassungsmedikation
| style="background-color:#fff2cc; color:#000;" | "Entlassungs"-Medikation
|}

=CDA Document Level Templates=
==Arztbrief Psychotraumatologie ambulant/stationär==
{{:1.2.276.0.76.10.1033/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Aufnahmebefunde==
{{:1.2.276.0.76.10.3140/dynamic}}
==Beschwerden bei Vorstellung==
{{:1.2.276.0.76.10.3139/dynamic}}
==Organmedizinische Anamnese und Befund==
{{:1.2.276.0.76.10.3142/dynamic}}
==Psychosoziale Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3141/dynamic}}
==Sozialmedizinische Einschätzung==
{{:1.2.276.0.76.10.3145/dynamic}}

==Testpsychologische Diagnostik==
{{:1.2.276.0.76.10.3144/dynamic}}
==Vegetative Anamnese==
{{:1.2.276.0.76.10.3143/dynamic}}

=Bestehende Templates=
Die folgenden Templates sind aus dem Arztbrief Plus und weiteren Spezifikationen entnommen
und stehe nicht zur Abstimmung:

* [[1.2.276.0.76.10.2001]] CDA recordTarget
* [[1.2.276.0.76.10.2004]] CDA custodian
* [[1.2.276.0.76.10.2005]] CDA informationRecipient
* [[1.2.276.0.76.10.2007]] CDA author Person
* [[1.2.276.0.76.10.2011]] CDA participant Notfallkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.2012]] CDA participant Hausarzt
* [[1.2.276.0.76.10.2018]] CDA Informant
* [[1.2.276.0.76.10.2019]] CDA authenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2020]] CDA legalAuthenticator
* [[1.2.276.0.76.10.2021]] CDA participant Angehörige
* [[1.2.276.0.76.10.2022]] CDA participant Kostentraeger
* [[1.2.276.0.76.10.2023]] CDA participant Einweiser
* [[1.2.276.0.76.10.2024]] CDA participant Weitere Beteiligte
* [[1.2.276.0.76.10.2025]] CDA participant Ansprechpartner
* [[1.2.276.0.76.10.2026]] CDA participant Betreuungsorganisation
* [[1.2.276.0.76.10.2027]] CDA encompassingEncounter Patientenkontakt
* [[1.2.276.0.76.10.3001]] Anrede
* [[1.2.276.0.76.10.3021]] Zusammenfassung des Aufenthalts
* [[1.2.276.0.76.10.3024]] Familienanamnese
* [[1.2.276.0.76.10.3025]] Erhobene Befunde (Krankenhaus)
* [[1.2.276.0.76.10.3027]] Entlassungsdiagnose
* [[1.2.276.0.76.10.3029]] Medikation bei Einweisung (Historie)
* [[1.2.276.0.76.10.3031]] Medikation bei Entlassung
* [[1.2.276.0.76.10.3032]] Prozeduren und Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3033]] Weitere empfohlene Maßnahmen
* [[1.2.276.0.76.10.3100]] Befunde/Ergebnisse
* [[1.2.276.0.76.10.3127]] Konsiliarbefunde
* [[1.2.276.0.76.10.4014]] Eingebettetes Objekt Entry
* [[1.2.276.0.76.10.4015]] Annotation Comment
* [[1.2.276.0.76.10.4022]] Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4023]] Einzeldosierungen
* [[1.2.276.0.76.10.4024]] Dosierung Freitext
* [[1.2.276.0.76.10.4025]] Medikament
* [[1.2.276.0.76.10.4026]] Patienteninstruktionen
* [[1.2.276.0.76.10.4027]] Grund für Medikation
* [[1.2.276.0.76.10.4074]] Problem Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4075]] Problem Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4076]] Priorität Präferenz
* [[1.2.276.0.76.10.4077]] Alter Beobachtung
* [[1.2.276.0.76.10.4078]] Prognose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4079]] Diagnose Concern Act
* [[1.2.276.0.76.10.4080]] Diagnose Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4084]] Indikation
* [[1.2.276.0.76.10.4085]] Maßnahme
* [[1.2.276.0.76.10.4087]] Encounter Referenz
* [[1.2.276.0.76.10.4093]] Manifestation Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4094]] Etiology Observation
* [[1.2.276.0.76.10.4253]] Befunde/Ergebnisse Organizer
* [[1.2.276.0.76.10.4254]] Laborergebnis
* [[1.2.276.0.76.10.4296]] Bezug zur Therapie-Intention
* [[1.2.276.0.76.10.90002]] CDA realmCode
* [[1.2.276.0.76.10.90003]] CDA typeId
* [[1.2.276.0.76.10.90004]] CDA id
* [[1.2.276.0.76.10.90006]] CDA effectiveTime
* [[1.2.276.0.76.10.90008]] CDA languageCode
* [[1.2.276.0.76.10.90009]] CDA setId and versionNumber
* [[1.2.276.0.76.10.90010]] CDA Person Elements
* [[1.2.276.0.76.10.90011]] CDA Organization Elements
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* [[1.2.276.0.76.10.90021]] Encounter Location
* [[1.2.276.0.76.10.90022]] Material
* [[1.2.276.0.76.10.90023]] Einnahmedauer
* [[1.2.276.0.76.10.90025]] Author (Body)
* [[1.2.276.0.76.10.90026]] Lateralität
* [[1.2.276.0.76.10.90027]] Diagnosesicherheit
* [[1.2.276.0.76.10.90028]] Medikation Vorbedingung
* [[1.2.276.0.76.10.90030]] Personenname

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== Referenzen ==

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== Abbildungen ==
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[[Kategorie:IG]]
[[Kategorie:cdapab|Implementierungsleitfaden]]