Hl7wiki - Benutzerbeiträge [de]

EFA 2.0 (Projekt)

2020-01-20T13:52:12Z

Shouta: /* Fürsorger */

__NOTOC__
=Zusammenfassung=

=Ergebnis=
*[[cdaefa:EFA_Spezifikation_v2.0|EFA_Spezifikation_v2.0]]

=Anfangs- und geplantes Enddatum=

=Status=

[[Kategorie:Projekte in Bearbeitung]]

=Fürsorger=
* Tim Wilking

=Kontaktperson im Interoperabilitätsforum=

Kontaktperson für technische Fragen
:Tim Wilking
:Fraunhofer ISST
:tim.wilking@isst.fraunhofer.de

Kontaktperson für Anwendungsfälle und Einsatzszenarien
:Dr. Winfried Seibert
:Städtisches Klinikum München
:winfried.seibert@klinikum-muenchen.de

=Beteiligte Organisationen=
* EFA Verein
* Fraunhofer FOKUS
* Fraunhofer ISST
* bvitg

=Nutznießer=

=Erwartete Produkte=

=Links=
* [[IG:CDA_für_die_elektronische_Fallakte|Projektseite im HL7 Wiki]]
* [http://www.fallakte.de Hompage elektronische FallAkte]

[[Kategorie:Projekte]]

EFA 2.0 (Projekt)

2020-01-20T13:41:01Z

Shouta: /* Kontaktperson im Interoperabilitätsforum */

__NOTOC__
=Zusammenfassung=

=Ergebnis=
*[[cdaefa:EFA_Spezifikation_v2.0|EFA_Spezifikation_v2.0]]

=Anfangs- und geplantes Enddatum=

=Status=

[[Kategorie:Projekte in Bearbeitung]]

=Fürsorger=
* Jörg Caumanns

=Kontaktperson im Interoperabilitätsforum=

Kontaktperson für technische Fragen
:Tim Wilking
:Fraunhofer ISST
:tim.wilking@isst.fraunhofer.de

Kontaktperson für Anwendungsfälle und Einsatzszenarien
:Dr. Winfried Seibert
:Städtisches Klinikum München
:winfried.seibert@klinikum-muenchen.de

=Beteiligte Organisationen=
* EFA Verein
* Fraunhofer FOKUS
* Fraunhofer ISST
* bvitg

=Nutznießer=

=Erwartete Produkte=

=Links=
* [[IG:CDA_für_die_elektronische_Fallakte|Projektseite im HL7 Wiki]]
* [http://www.fallakte.de Hompage elektronische FallAkte]

[[Kategorie:Projekte]]

IF 2019-12-05

2019-11-05T13:58:24Z

IG:NephroKonsilAnfrageBericht

2019-08-08T13:49:58Z

Shouta: /* Aufbau */

{{Infobox Dokument
|Title = Nephrologische Konsilanfrage und Bericht auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = Nephrologische Konsilanfrage und Bericht
|Namespace =
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.1
|Submitted = HL7 Deutschland
|Date = 7. Juli 2018
|Copyright = 2018-
|Status =
|Period =
|OID = n.n.
|Realm = Deutschland
}}

{{Infobox Ballot Begin}}

{{Infobox Ballot End}}

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo medvision 02-400x202.jpg | Name = medVision AG | Location = Unna}}
{{Contributor | Logo = 34347 1 galerie 33990 1 galerie Fraunhofer ISST.jpg | Name = Fraunhofer ISST | Location = Dortmund}}
{{Contributor | Logo = Rzv.png | Name = RZV Rechenzentrum Volmarstein GmbH | Location = Wetter}}

{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==
*Maren Hettich, Fraunhofer ISST, Dortmund
*Salima Houta, Fraunhofer ISST, Dortmund
*Markus Stein, RZV GmbH, Wetter
*Mathias Aschhoff, RZV GmbH, Wetter
*Kai Heitmann
*Frank Oemig
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}
=Einleitung=
Der Implementierungsleitfaden für das nephrologische Konsil ist ein Ergebnis des Projekts NephroTeTe - Telemedizinische Technologien zur Unterstützung einer intersektoralen Versorgung nephrologischer Patient*Innen.

==Hintergrund zum Projekt==

Von im Jahr 18 Mio. stationär behandelten Patienten in deutschen Krankenhäusern erleiden bis zu fünf Prozent ein akutes Nierenversagen. Sowohl Patienten als auch Ärzte übersehen dies häufig – mit dramatischen Folgen: Zusätzliche Erkrankungen und stark erhöhte Sterblichkeit sind keine Seltenheit. Insgesamt ist sogar jeder zehnte Deutsche im Laufe seines Lebens von einer chronischen Nierenerkrankung betroffen. Das bedeutet nicht zuletzt zusätzliche Kosten von mehr als drei Milliarden Euro pro Jahr für die medizinische Behandlung dieser Erkrankung und ihrer Folgen und damit etwa ein Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben. Ein hoher Anteil dieser Patienten mit chronischer Nierenkrankheit wird in erster Linie hausärztlich betreut – ohne den Kontakt zum Spezialisten. Insbesondere für diese Patienten ist die Arzneimitteltherapiesicherheit bei fehlender Kenntnis oder Einschätzung der eingeschränkten Nierenfunktion und der interaktiven Arzneitherapie auf Seiten der in erster Linie behandelnden Ärzte ein Hochrisikoprozess.

Eine frühe nephrologische Mitbetreuung von Patienten/innen mit akutem Nierenversagen und chronischer Nierenkrankheit hat einen entscheidenden positiven Einfluss auf die Therapie und kann die Sterblichkeit reduzieren.

Das Konsortium umfasst sowohl wissenschaftliche, klinische als auch Industriepartner:
*Universitätsklinikum Essen (AöR)
*Fraunhofer-Institut für Software- und Systemtechnik ISST
*MedVision AG
*RZV Rechenzentrum Volmarstein GmbH

Das Konsortium erarbeitet ab 2017 erstmals in Deutschland eine Infrastruktur mit mehr als 150 Krankenhäusern und assoziierten nephrologischen Praxen in der Fläche. Im Fokus stehen Behandlungsprozesse, die über einen intelligenten und intersektoralen Austausch von Patientendaten, eine konsiliarische Mitbeurteilung von nierenkranken Patienten durch Spezialisten ermöglichen. Dadurch soll die Behandlung effektiver und effizienter werden.

Eine solche Infrastruktur ermöglicht beispielsweise bei älteren und eingeschränkt mobilen Patienten oder bei Patienten mit einem akuten Nierenversagen eine schnelle und niederschwellige Mitbeurteilung durch einen Spezialisten. Neben einer besseren Behandlung bedeutet dies nicht zuletzt die Möglichkeit das Fortschreiten der Nierenkrankheit zu reduzieren, den Beginn einer Dialysetherapie zu verzögern, Komplikationen zu reduzieren und direkte und indirekte Kosten zu senken.

Das Konsortium hat sich in den kommenden drei Jahren zum Ziel gesetzt, patientenbezogene Daten so zu verbinden, dass sie zu therapieunterstützenden Informationen für den behandelnden Arzt und konsiliarisch tätigem Spezialisten werden. Dies ist die entscheidende Herausforderung, um immer detailliertere neue wissenschaftliche Erkenntnisse in die Patientenversorgung zu integrieren, Arzt- und Patientenzufriedenheit zu erhöhen, Ressourcen zu schonen und Therapiekosten zu reduzieren. Durch die Etablierung einer Plattform für den Austausch digitalisierter strukturierter medizinischer Informationen soll das NephroTeTe-Konsortium hierfür einen entscheidenden Beitrag leisten.

=Besondere Implementierungshinweise=
Fixe Daten aus dem Datensatz + NegInd und Nullflav
=Use Cases=
Der Hausarzt stellt bei einem Facharzt einen Konsilantrag, um eine möglichst genaue Diagnose zu stellen. Der Facharzt berät den Hausarzt, so dass er den Behandlungsfall mit dem Patienten abschließen kann.

==Konsilanfrage erstellen und versenden==
Der Hausarzt stellt Daten für eine nephrologische Konsilanfrage. Im Folgenden werden zwei Wege erläutert:
* Der Hausarzt nutzt das NephroTeTe-Portal zur Erfassung der Konsilanfrage. Dazu stellt das Portal entsprechende Formulare zur Verfügung.
* Der Hausarzt nutzt sein Primärsystem zur Zusammenstellung der Konsilanfrage. Dazu besteht im Primärsystem die Möglichkeit (semi-)automatisiert relevante Daten für die nephrologische Konsilanfrage zusammenzustellen.

Nach Erfassung und Bestätigung wird in beiden Fällen eine Konsilanfrage gemäß vorliegender CDA-Spezifikation erstellt.

Die Übermittlung des CDA-Dokuments kann über verschiedene Wege erfolgen. Die Spezifikation des Transports ist nicht Bestandteil der Spezifikation.

Im Rahmen des Projekts Nephrotete wird für die Übermittlung der nephrologischen Konsilanfrage eine Konsil-Akte angelegt, auf die der zu konsultierende Facharzt Zugangsberechtigung erhält. Die Konsilanfrage wird in die entsprechende Konsil-Akte eingestellt.

Die nachfolgende Abbildung skizziert den Ablauf.

[[file:Nephrologische Konsilanfrage senden.png|Nephrologische Konsilanfrage senden]]

==Konsilbericht erstellen und versenden==
Der Facharzt wird in seinem System über eingehende Konsilanfragen informiert bzw. kann diese über sein System aktiv abrufen. Er prüft die Konsilanfrage und verfasst die Antwort sowie empfohlene weitere Maßnahmen. Nach Bestätigung der Eingaben wird ein Konsilbericht gemäß vorliegender Spezifikation erzeugt. Dieser umfasst neben den Abschnitten der Konsilanfrage noch die beiden Abschnitte Antwort und empfohlene Maßnahmen.

Die nachfolgende Abbildung skizziert den Ablauf.

[[file:Konsilbericht erstellen und senden.png|Konsilbericht erstellen und senden]]

=Datensatz=
Die nachfolgenden Tabellen liefern einen Überblick über die Inhalte einer Konsilanfrage und eines Konsilberichts. Diese Daten sollen über ein CDA Dokument strukturiert übertragen werden.
==Konsilanfrage==
===Fragestellung===
Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper !! Technische Datenstruktur
|-
| Fragestellung (Pflichtfelder) || || || || || || ||
|-
| || A. || Akutes Nierenversagen (ANV) || E || E || E || E || Fragestellung mit Wertebereich der vier Zustände (z.B. Hypertonie)
|-
| || B. || Elektrolytstörungen/Störungen Säure-Basen-Haushalt (E-lyte) || E || E || E || E ||
|-
| || C. || Proteinurie (PrUr) || E || E || E || E ||
|-
| || D. || Hypertonie (Hyper) || E || E || E || E ||
|}

''Tabelle 1: Fragestellung''

===Falldaten zum Patienten===
Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper !! Technische Datenstruktur
|-
| Falldaten zum Patienten (Pflichtfelder) || || || || || || ||
|-
| || 1.1. || Fallnummer || W || W || W || W || Alphanumerisch
|-
| || 1.2. || Nachname || W || W || W || W || Alphanumerisch
|-
| || 1.3. || Vorname || W || W || W || W || Alphanumerisch
|-
| || 1.4. || Geburtsdatum || W || W || W || W || Datum
|-
| || 1.5. || Geschlecht || W || W || W || W || Wertebereich
|}

''Tabelle 2: Falldaten zum Patienten''

===Labordaten===
Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper !! !! Untergruppe
|-
| Labordaten (Pflichtfelder) || || || || || || || ||
|-
| || 2.1. || Klinische Chemie || W || W || W || W || || Inkl. alle vorhandenen Laborwerte
|-
| || || || || || || || 2.1.1. || Serumkreatinin
|-
| || || || || || || || 2.1.2. || Serumkreatinin-S
|-
| || || || || || || || 2.1.3. || Serumharnstoff
|-
| || || || || || || || 2.1.4. || Natrium
|-
| || || || || || || || 2.1.5. || Kalium
|-
| || || || || || || || 2.1.6. || Chlorid
|-
| || || || || || || || 2.1.7. || Gesamt-Calcium
|-
| || || || || || || || 2.1.8. || Phosphat
|-
| || || || || || || || 2.1.9. || Magnesium
|-
| || || || || || || || 2.1.10. || Albumin
|-
| || || || || || || || 2.1.11. || Gesamt-Eiweiß
|-
| || || || || || || || 2.1.12. || Harnsäure
|-
| || || || || || || || 2.1.13. || Bilirubin
|-
| || || || || || || || 2.1.14. || GOT
|-
| || || || || || || || 2.1.15. || GPT
|-
| || || || || || || || 2.1.16. || Alkalische Phosphatase
|-
| || || || || || || || 2.1.17. || LDH
|-
| || || || || || || || 2.1.18. || y-GT
|-
| || || || || || || || 2.1.19. || CRP
|-
| || || || || || || || 2.1.20. || PCT
|-
| || || || || || || || 2.1.21. || TSH
|-
| || || || || || || || 2.1.22. || fT3
|-
| || || || || || || || 2.1.23. || fT4
|-
| || || || || || || || 2.1.24. || T3
|-
| || || || || || || || 2.1.25. || T4
|-
| || || || || || || || 2.1.26. || PTH
|-
| || || || || || || || 2.1.27. || Vitamin-D
|-
| || || || || || || || 2.1.28. || Knochenspezifische Alkalische Phsophatase
|-
| || || || || || || || 2.1.29. || Elektropherese
|-
| || || || || || || || 2.1.30. || Freie Leichtketten lambda
|-
| || || || || || || || 2.1.31. || Freie Leichtketten kappa
|-
| || || || || || || || 2.1.32. || Beta-2-Mikroglobulin
|-
| || || || || || || || 2.1.33. || Haptoglobin
|-
| || || || || || || || 2.1.34. || Cystatin C
|-
| || || || || || || || 2.1.35. || Blutglukose
|-
| || || || || || || || 2.1.36. || Cholesterin
|-
| || || || || || || || 2.1.37. || LDL-Cholesterin
|-
| || || || || || || || 2.1.38. || HDL-Cholesterin
|-
| || || || || || || || 2.1.39. || Triglyzeride
|-
| || || || || || || || 2.1.40. || HbA1C
|-
| || || || || || || || 2.1.41. || eGFR
|}

''Tabelle 3: Labordaten''

===Diagnosen/prädisponierende Faktoren===

Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.

{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper
|-
| Diagnosen/prädisponierende Faktoren || || || || || ||
|-
| || 4.1. || Chronische Nierenerkrankung || E || || E || E
|-
| || 4.2. || Akute Nierenversagen in Vorgeschichte || E || || ||
|-
| || 4.3. || Arterielle Hypertonie || E || || E ||
|-
| || 4.4. || Diabetes mellitus || E || || E || E
|-
| || 4.6. || Herzinsuffizienz (einschließlich erhaltener systolischer Ejektionsfraktion) || E || || || E
|-
| || 4.7. || Koronare Herzerkrankung (z.B. Myokardinfarkt, Angina pectoris, Zustand nach Myokardrevaskularisation mittels PCI oder ACVB) || E || || || E
|-
| || 4.8. || Leberzirrhose/portale Hypertension || E || || ||
|-
| || 4.9. || Lungenerkrankung || E || || ||
|-
| || 4.10. || Adipositas (BMI ≥ 30 kg/m², Taillenumfang Männer ≥ 102 cm, Frauen ≥ 88 cm) || E || || E || E
|-
| || 4.14. || Positive Familienanamnese für chronische Nierenerkrankungen || || || E ||
|-
| || 4.15. || Nikotinabusus || || || || E
|-
| || 4.16. || OSAS/Schnarchen/Schlafapnoe || || || || E
|-
| || 4.19. || Zerebrovaskuläre Erkrankungen (ischämischer Schlaganfall, intrazerebrale Blutung, transitorische ischämische Attacke) || || || || E
|-
| || 4.20. || Fortgeschrittene Retinopathie; Hämorrhagien oder Exsudate, Papillenödem || || || || E
|-
| || 4.21. || Symptomatische periphere Verschlusskrankheit der unteren Extremitäten || E || || || E
|-
| || 4.22. || Positive Familienanamnese für frühzeitige kardiovaskuläre Erkrankungen (Männer < 55 Jahre; Frauen < 65 Jahre) || || || || E
|-
| || 4.22. || Nephrotoxische Medikation || E || || ||
|}

''Tabelle 4: Diagnosen/prädisponierende Faktoren''

===Medikation===

Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper
|-
| Medikation || || || || || ||
|-
| || 5.2. || RAAS-Blocker (ACE-Hemmer (z.B. Enalapril, Lisinopril, Ramipril), AT1-Antagonisten (z.B. Candesartan, Losartan, Valsartan), Renin-Blocker (z.B. Aliskiren)) || || || || E
|-
| || 5.12. || Beta-Blocker (z.B. Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol, Nebivolol, Carvedilol) || || || || E
|-
| || 5.13. || Calciumantagonsiten Dihydropyridine (z.B. Amlodipin, Nifedipin, Lercandipin etc.) || || || || E
|-
| || 5.14. || Diuretika (Schleifendiuretika (z.B. Furosemid, Torasemid), Thiazide (z.B. Hydrochlorothiazid, Xipamid)) || || || || E
|-
| || 5.15. || Mineralkortikoidrezeptorantagpnisten (z.B. Spironolacton, Eplerenon) || || || || E
|-
| || 5.16. || Alpha1-Blocker (z.B. Doxazosin, Urapidil) || || || || E
|-
| || 5.17. || Antisympathotonika z.B. Clonidin, Mathyldopa) || || || || E
|-
| || 5.18. || Direkte Vasodilatatoren (z.B. Minoxidil, Dihydralazin) || || || || E
|}

''Tabelle 5: Medikation''

===Behandlungsdaten/Körperliche Untersuchung/Vitalparameter===
Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper !! !! Untergruppe
|-
| Behandlungsdaten/Körperliche Untersuchung/Vitalparameter || || || || || || || ||
|-
| || 6.1. || Vitalparameter || || || || || ||
|-
| || || || W || || W || W || 6.1.2. || Blutdruck (Systole/Diaystole in mmHg)
|-
| || || || || || || W || 6.1.12. || häuslich gemessene Blutdurckwerte (Systole/Diastole in mmHg mit Datum)
|-
| || 6.2. || Klinischer Volumenstatus || || || || || ||
|-
| || || || M || || M || || 6.2.2. || Ödeme (keine - peripher - stammnah - Anasarka - Lidödeme)
|-
| || || || M || || || || 6.2.6. || Diurese (keine Angabe/nicht messbar - Diurese/6h - Diurese/12h - Diurese/24h)
|-
| || || || || E || || || 6.2.7. || Dialysetherapie

|-
| || 6.3. || Symptome || || || || || ||
|-
| || || || E || || || || 6.3.1. || Luftnot
|-
| || || || || E || || || 6.3.2. || Schwäche
|-
| || || || || E || || || 6.3.3. || Übelkeit
|-
| || || || || E || || || 6.3.8. || Verwirrtheit
|-
| || || || || E || || || 6.3.9. || Schwindel
|-
| || || || || E || || || 6.3.13. || motorische/sensorische Störungen

|}

''Tabelle 6: Behandlungsdaten/Körperliche Untersuchung/Vitalparameter''

===Apparative Diagnostik===
Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper
|-
| Apparative Diagnostik || || || || || ||

|-
| || 7.10. || BGA - falls keine direkte Laborschnittstelle nur Frage ob metabolische Azidose in BGA (ja/nein/nicht bestimmt) || E || E || ||
|-
| || 7.11. || Sonografisch postrenale Abflussstörung ausgeschlossen? || E || || ||
|}

''Tabelle 7: Apparative Diagnostik''

===Beilagen / Anhang===
Einer Konsilanfrage können weitere Dokumente angehängt werden. Hierbei kann es sich z. B. um Arztbriefe oder um die Vorgeschichte des Patienten handeln.

==Konsilbericht==
Der Konsilbericht umfasst zwei Abschnitte, die im folgenden dargestellt werden. Zusätzlich werden die Abschnitte zur Konsilanfrage angehängt.

===Antwort===
*Klassisch großer Freitext
*Diagnose und Sicherheit und Code
*Weiteres Prozedere als Freitext
*Sonstiges
*Service Event

===Weitere empfohlene Maßnahmen===

=CDA Aufbau=
Die nachfolgende Abbildung gibt eine Übersicht über die Struktur des CDA Dokuments. Dieses umfasst sowohl die Abschnitte der Konsilanfrage als auch des Konsilberichts.

[[file:aufbau.png|Grober Aufbau des CDA Dokuments]]

''Abbildung 3: Grober Aufbau des CDA Dokuments.''

Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht über die einzelnen Komponenten der Konsilanfrage sowie des Konsilberichts.

=CDA Document Level Templates=
{{:2.16.840.1.113883.3.1937.777.26.10.16/dynamic}}

=CDA Header Level Templates=
Der CDA Header umfasst allgemeine Kontextinformationen zur Konsilanfrage bzw. zum Konsilbericht.
==inFulfillmentOf ==
Dieser Abschnitt kann genutzt werden, um Angaben zur Auftragsidentifikation zu dokumentieren. Im Attribut ID kann die eindeutige ID des Auftrags persistiert werden.
{{:1.2.276.0.76.10.2015/dynamic}}
==authenticator==
Dieser Abschnitt kann genutzt werden, um vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner des Dokumentes anzugeben.
{{:1.2.276.0.76.10.2019/dynamic}}
==author==
Der Autor der Konsilanfrage wird über die folgende Struktur angegeben.
{{:1.2.276.0.76.10.2002/dynamic}}
==custodian==
Die verantwortliche Organisation für die Konsilanfrage oder den Konsilbericht wird über die Klasse Custodian angegeben.
{{:1.2.276.0.76.10.2004/dynamic}}
==InformationRecipient==
Dieser Abschnitt repräsentiert Informationen zum Empfänger des Dokuments. Dies ist bei einer Konsilanfrage ein ausgewählter nephrologischer Fachspezialist.
{{:1.2.276.0.76.10.2005/dynamic}}
==recordTarget==
Dieser Abschnitt umfasst alle demographischen Daten zum Patienten.
{{:1.2.276.0.76.10.2001/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Section Fragestellung==
Der Abschnitt (Section) zur Fragestellung wird mit dem LOINC-Code "42349" (Reason for referral) codiert. Im Attribut "text" wird die eigentliche Fragestellung platziert. Für weitere strukturierte Angaben (z. B. Diagnosen, Überweisungsgrund) werden in der Section ein oder mehrere Entry-Objekte eingebettet. Die detaillierte Spezifikation dazu erfolgt im weiteren Verlauf des Dokuments unter den Entry Level Templates.

[[file:fragestellung1.png|Fragestellung Section]]

{{:Fragestellung/dynamic}}

==Section Labordaten==
Der Abschnitt (Section) für die Labordaten wird über den LOINC-Code "30954-2" (Relevant diagnostic tests/laboratory data Narrative" codiert. Über Entry-Objekte können die strukturierten Laborparameter angegeben werden. Eine detaillierte Spezifikation ist im weiteren Verlauf des Dokuments unter Entry Level Templates zu finden.
{{:1.2.276.0.76.10.3100/dynamic}}
==Section Medikation==
{{:Medikation/dynamic}}
==Section Diagnosen==
Diagnosen / prädisponierende Faktoren werden im Abschnitt (Section) mit dem LOINC-Code "29548-5" angegeben. Im Text-Attribut wird ein Text zu den Diagnosen verfasst. Für die strukturierte Angabe der Diagnosen, werden in diesem Abschnitt Entry-Objekte eingebettet. Die Spezifikation erfolgt im weiteren Verlauf des Dokuments unter Entry Level Templates.
{{:Diagnosen/dynamic}}
==Section Vitalparameter==
{{:Vital/dynamic}}
==Section Klinischer Volumenstatus==
{{:Volumen/dynamic}}
==Section Gesundheitsprobleme==
{{:Gesundheitsprobs/dynamic}}
==Section Anhänge und Beilagen==
{{:beilagen anhaenge/dynamic}}
==Section Konsilantwort==
{{:Antwort/dynamic}}
==Section Weitere Maßnahmen==
{{:weitere maßn/dynamic}}

=CDA Entry Level Templates=
==Fragestellung==
{{:1.2.276.0.76.10.4086/dynamic}}
{{:1.2.276.0.76.10.4084/dynamic}}

{{ConstraintBox|Fragestellungen des nephrologischen Konsils werden wie folgt Codiert: 
*Akutes Nierenversagen : N17.99
*Proteinurie : N39.1
*Hypertonie : I10.90
*Störungen Elektrolythaushalt / Säure-Base : E87.8}}

==Labordaten==
{{:1.2.276.0.76.10.4253/dynamic}}
{{:1.2.276.0.76.10.4254/dynamic}}
==Diagnosen/prädisponierende Faktoren==
{{:1.2.276.0.76.10.4079/dynamic}}
{{:1.2.276.0.76.10.4080/dynamic}}
==Medikation==
{{:Medikation/dynamic}}
{{:Medikament/dynamic}}
==Behandlungsdaten/Körperliche Untersuchung/Vitalparameter==
{{:Vitalparameter Org Blutdruck/dynamic}}
{{:1.2.276.0.76.10.4203/dynamic}}
{{:Dialysetherapie/dynamic}}
=Terminologien=
1.2.276.0.76.11.433
=Referenzen=
Projekte wie AB Plus, event@home, Medikationplan nennen
=Anlagen=

IG:NephroKonsilAnfrageBericht

2019-08-08T13:48:14Z

Shouta: /* Konsilbericht */

{{Infobox Dokument
|Title = Nephrologische Konsilanfrage und Bericht auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = Nephrologische Konsilanfrage und Bericht
|Namespace =
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.1
|Submitted = HL7 Deutschland
|Date = 7. Juli 2018
|Copyright = 2018-
|Status =
|Period =
|OID = n.n.
|Realm = Deutschland
}}

{{Infobox Ballot Begin}}

{{Infobox Ballot End}}

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo medvision 02-400x202.jpg | Name = medVision AG | Location = Unna}}
{{Contributor | Logo = 34347 1 galerie 33990 1 galerie Fraunhofer ISST.jpg | Name = Fraunhofer ISST | Location = Dortmund}}
{{Contributor | Logo = Rzv.png | Name = RZV Rechenzentrum Volmarstein GmbH | Location = Wetter}}

{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==
*Maren Hettich, Fraunhofer ISST, Dortmund
*Salima Houta, Fraunhofer ISST, Dortmund
*Markus Stein, RZV GmbH, Wetter
*Mathias Aschhoff, RZV GmbH, Wetter
*Kai Heitmann
*Frank Oemig
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}
=Einleitung=
Der Implementierungsleitfaden für das nephrologische Konsil ist ein Ergebnis des Projekts NephroTeTe - Telemedizinische Technologien zur Unterstützung einer intersektoralen Versorgung nephrologischer Patient*Innen.

==Hintergrund zum Projekt==

Von im Jahr 18 Mio. stationär behandelten Patienten in deutschen Krankenhäusern erleiden bis zu fünf Prozent ein akutes Nierenversagen. Sowohl Patienten als auch Ärzte übersehen dies häufig – mit dramatischen Folgen: Zusätzliche Erkrankungen und stark erhöhte Sterblichkeit sind keine Seltenheit. Insgesamt ist sogar jeder zehnte Deutsche im Laufe seines Lebens von einer chronischen Nierenerkrankung betroffen. Das bedeutet nicht zuletzt zusätzliche Kosten von mehr als drei Milliarden Euro pro Jahr für die medizinische Behandlung dieser Erkrankung und ihrer Folgen und damit etwa ein Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben. Ein hoher Anteil dieser Patienten mit chronischer Nierenkrankheit wird in erster Linie hausärztlich betreut – ohne den Kontakt zum Spezialisten. Insbesondere für diese Patienten ist die Arzneimitteltherapiesicherheit bei fehlender Kenntnis oder Einschätzung der eingeschränkten Nierenfunktion und der interaktiven Arzneitherapie auf Seiten der in erster Linie behandelnden Ärzte ein Hochrisikoprozess.

Eine frühe nephrologische Mitbetreuung von Patienten/innen mit akutem Nierenversagen und chronischer Nierenkrankheit hat einen entscheidenden positiven Einfluss auf die Therapie und kann die Sterblichkeit reduzieren.

Das Konsortium umfasst sowohl wissenschaftliche, klinische als auch Industriepartner:
*Universitätsklinikum Essen (AöR)
*Fraunhofer-Institut für Software- und Systemtechnik ISST
*MedVision AG
*RZV Rechenzentrum Volmarstein GmbH

Das Konsortium erarbeitet ab 2017 erstmals in Deutschland eine Infrastruktur mit mehr als 150 Krankenhäusern und assoziierten nephrologischen Praxen in der Fläche. Im Fokus stehen Behandlungsprozesse, die über einen intelligenten und intersektoralen Austausch von Patientendaten, eine konsiliarische Mitbeurteilung von nierenkranken Patienten durch Spezialisten ermöglichen. Dadurch soll die Behandlung effektiver und effizienter werden.

Eine solche Infrastruktur ermöglicht beispielsweise bei älteren und eingeschränkt mobilen Patienten oder bei Patienten mit einem akuten Nierenversagen eine schnelle und niederschwellige Mitbeurteilung durch einen Spezialisten. Neben einer besseren Behandlung bedeutet dies nicht zuletzt die Möglichkeit das Fortschreiten der Nierenkrankheit zu reduzieren, den Beginn einer Dialysetherapie zu verzögern, Komplikationen zu reduzieren und direkte und indirekte Kosten zu senken.

Das Konsortium hat sich in den kommenden drei Jahren zum Ziel gesetzt, patientenbezogene Daten so zu verbinden, dass sie zu therapieunterstützenden Informationen für den behandelnden Arzt und konsiliarisch tätigem Spezialisten werden. Dies ist die entscheidende Herausforderung, um immer detailliertere neue wissenschaftliche Erkenntnisse in die Patientenversorgung zu integrieren, Arzt- und Patientenzufriedenheit zu erhöhen, Ressourcen zu schonen und Therapiekosten zu reduzieren. Durch die Etablierung einer Plattform für den Austausch digitalisierter strukturierter medizinischer Informationen soll das NephroTeTe-Konsortium hierfür einen entscheidenden Beitrag leisten.

=Besondere Implementierungshinweise=
Fixe Daten aus dem Datensatz + NegInd und Nullflav
=Use Cases=
Der Hausarzt stellt bei einem Facharzt einen Konsilantrag, um eine möglichst genaue Diagnose zu stellen. Der Facharzt berät den Hausarzt, so dass er den Behandlungsfall mit dem Patienten abschließen kann.

==Konsilanfrage erstellen und versenden==
Der Hausarzt stellt Daten für eine nephrologische Konsilanfrage. Im Folgenden werden zwei Wege erläutert:
* Der Hausarzt nutzt das NephroTeTe-Portal zur Erfassung der Konsilanfrage. Dazu stellt das Portal entsprechende Formulare zur Verfügung.
* Der Hausarzt nutzt sein Primärsystem zur Zusammenstellung der Konsilanfrage. Dazu besteht im Primärsystem die Möglichkeit (semi-)automatisiert relevante Daten für die nephrologische Konsilanfrage zusammenzustellen.

Nach Erfassung und Bestätigung wird in beiden Fällen eine Konsilanfrage gemäß vorliegender CDA-Spezifikation erstellt.

Die Übermittlung des CDA-Dokuments kann über verschiedene Wege erfolgen. Die Spezifikation des Transports ist nicht Bestandteil der Spezifikation.

Im Rahmen des Projekts Nephrotete wird für die Übermittlung der nephrologischen Konsilanfrage eine Konsil-Akte angelegt, auf die der zu konsultierende Facharzt Zugangsberechtigung erhält. Die Konsilanfrage wird in die entsprechende Konsil-Akte eingestellt.

Die nachfolgende Abbildung skizziert den Ablauf.

[[file:Nephrologische Konsilanfrage senden.png|Nephrologische Konsilanfrage senden]]

==Konsilbericht erstellen und versenden==
Der Facharzt wird in seinem System über eingehende Konsilanfragen informiert bzw. kann diese über sein System aktiv abrufen. Er prüft die Konsilanfrage und verfasst die Antwort sowie empfohlene weitere Maßnahmen. Nach Bestätigung der Eingaben wird ein Konsilbericht gemäß vorliegender Spezifikation erzeugt. Dieser umfasst neben den Abschnitten der Konsilanfrage noch die beiden Abschnitte Antwort und empfohlene Maßnahmen.

Die nachfolgende Abbildung skizziert den Ablauf.

[[file:Konsilbericht erstellen und senden.png|Konsilbericht erstellen und senden]]

=Datensatz=
Die nachfolgenden Tabellen liefern einen Überblick über die Inhalte einer Konsilanfrage und eines Konsilberichts. Diese Daten sollen über ein CDA Dokument strukturiert übertragen werden.
==Konsilanfrage==
===Fragestellung===
Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper !! Technische Datenstruktur
|-
| Fragestellung (Pflichtfelder) || || || || || || ||
|-
| || A. || Akutes Nierenversagen (ANV) || E || E || E || E || Fragestellung mit Wertebereich der vier Zustände (z.B. Hypertonie)
|-
| || B. || Elektrolytstörungen/Störungen Säure-Basen-Haushalt (E-lyte) || E || E || E || E ||
|-
| || C. || Proteinurie (PrUr) || E || E || E || E ||
|-
| || D. || Hypertonie (Hyper) || E || E || E || E ||
|}

''Tabelle 1: Fragestellung''

===Falldaten zum Patienten===
Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper !! Technische Datenstruktur
|-
| Falldaten zum Patienten (Pflichtfelder) || || || || || || ||
|-
| || 1.1. || Fallnummer || W || W || W || W || Alphanumerisch
|-
| || 1.2. || Nachname || W || W || W || W || Alphanumerisch
|-
| || 1.3. || Vorname || W || W || W || W || Alphanumerisch
|-
| || 1.4. || Geburtsdatum || W || W || W || W || Datum
|-
| || 1.5. || Geschlecht || W || W || W || W || Wertebereich
|}

''Tabelle 2: Falldaten zum Patienten''

===Labordaten===
Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper !! !! Untergruppe
|-
| Labordaten (Pflichtfelder) || || || || || || || ||
|-
| || 2.1. || Klinische Chemie || W || W || W || W || || Inkl. alle vorhandenen Laborwerte
|-
| || || || || || || || 2.1.1. || Serumkreatinin
|-
| || || || || || || || 2.1.2. || Serumkreatinin-S
|-
| || || || || || || || 2.1.3. || Serumharnstoff
|-
| || || || || || || || 2.1.4. || Natrium
|-
| || || || || || || || 2.1.5. || Kalium
|-
| || || || || || || || 2.1.6. || Chlorid
|-
| || || || || || || || 2.1.7. || Gesamt-Calcium
|-
| || || || || || || || 2.1.8. || Phosphat
|-
| || || || || || || || 2.1.9. || Magnesium
|-
| || || || || || || || 2.1.10. || Albumin
|-
| || || || || || || || 2.1.11. || Gesamt-Eiweiß
|-
| || || || || || || || 2.1.12. || Harnsäure
|-
| || || || || || || || 2.1.13. || Bilirubin
|-
| || || || || || || || 2.1.14. || GOT
|-
| || || || || || || || 2.1.15. || GPT
|-
| || || || || || || || 2.1.16. || Alkalische Phosphatase
|-
| || || || || || || || 2.1.17. || LDH
|-
| || || || || || || || 2.1.18. || y-GT
|-
| || || || || || || || 2.1.19. || CRP
|-
| || || || || || || || 2.1.20. || PCT
|-
| || || || || || || || 2.1.21. || TSH
|-
| || || || || || || || 2.1.22. || fT3
|-
| || || || || || || || 2.1.23. || fT4
|-
| || || || || || || || 2.1.24. || T3
|-
| || || || || || || || 2.1.25. || T4
|-
| || || || || || || || 2.1.26. || PTH
|-
| || || || || || || || 2.1.27. || Vitamin-D
|-
| || || || || || || || 2.1.28. || Knochenspezifische Alkalische Phsophatase
|-
| || || || || || || || 2.1.29. || Elektropherese
|-
| || || || || || || || 2.1.30. || Freie Leichtketten lambda
|-
| || || || || || || || 2.1.31. || Freie Leichtketten kappa
|-
| || || || || || || || 2.1.32. || Beta-2-Mikroglobulin
|-
| || || || || || || || 2.1.33. || Haptoglobin
|-
| || || || || || || || 2.1.34. || Cystatin C
|-
| || || || || || || || 2.1.35. || Blutglukose
|-
| || || || || || || || 2.1.36. || Cholesterin
|-
| || || || || || || || 2.1.37. || LDL-Cholesterin
|-
| || || || || || || || 2.1.38. || HDL-Cholesterin
|-
| || || || || || || || 2.1.39. || Triglyzeride
|-
| || || || || || || || 2.1.40. || HbA1C
|-
| || || || || || || || 2.1.41. || eGFR
|}

''Tabelle 3: Labordaten''

===Diagnosen/prädisponierende Faktoren===

Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.

{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper
|-
| Diagnosen/prädisponierende Faktoren || || || || || ||
|-
| || 4.1. || Chronische Nierenerkrankung || E || || E || E
|-
| || 4.2. || Akute Nierenversagen in Vorgeschichte || E || || ||
|-
| || 4.3. || Arterielle Hypertonie || E || || E ||
|-
| || 4.4. || Diabetes mellitus || E || || E || E
|-
| || 4.6. || Herzinsuffizienz (einschließlich erhaltener systolischer Ejektionsfraktion) || E || || || E
|-
| || 4.7. || Koronare Herzerkrankung (z.B. Myokardinfarkt, Angina pectoris, Zustand nach Myokardrevaskularisation mittels PCI oder ACVB) || E || || || E
|-
| || 4.8. || Leberzirrhose/portale Hypertension || E || || ||
|-
| || 4.9. || Lungenerkrankung || E || || ||
|-
| || 4.10. || Adipositas (BMI ≥ 30 kg/m², Taillenumfang Männer ≥ 102 cm, Frauen ≥ 88 cm) || E || || E || E
|-
| || 4.14. || Positive Familienanamnese für chronische Nierenerkrankungen || || || E ||
|-
| || 4.15. || Nikotinabusus || || || || E
|-
| || 4.16. || OSAS/Schnarchen/Schlafapnoe || || || || E
|-
| || 4.19. || Zerebrovaskuläre Erkrankungen (ischämischer Schlaganfall, intrazerebrale Blutung, transitorische ischämische Attacke) || || || || E
|-
| || 4.20. || Fortgeschrittene Retinopathie; Hämorrhagien oder Exsudate, Papillenödem || || || || E
|-
| || 4.21. || Symptomatische periphere Verschlusskrankheit der unteren Extremitäten || E || || || E
|-
| || 4.22. || Positive Familienanamnese für frühzeitige kardiovaskuläre Erkrankungen (Männer < 55 Jahre; Frauen < 65 Jahre) || || || || E
|-
| || 4.22. || Nephrotoxische Medikation || E || || ||
|}

''Tabelle 4: Diagnosen/prädisponierende Faktoren''

===Medikation===

Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper
|-
| Medikation || || || || || ||
|-
| || 5.2. || RAAS-Blocker (ACE-Hemmer (z.B. Enalapril, Lisinopril, Ramipril), AT1-Antagonisten (z.B. Candesartan, Losartan, Valsartan), Renin-Blocker (z.B. Aliskiren)) || || || || E
|-
| || 5.12. || Beta-Blocker (z.B. Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol, Nebivolol, Carvedilol) || || || || E
|-
| || 5.13. || Calciumantagonsiten Dihydropyridine (z.B. Amlodipin, Nifedipin, Lercandipin etc.) || || || || E
|-
| || 5.14. || Diuretika (Schleifendiuretika (z.B. Furosemid, Torasemid), Thiazide (z.B. Hydrochlorothiazid, Xipamid)) || || || || E
|-
| || 5.15. || Mineralkortikoidrezeptorantagpnisten (z.B. Spironolacton, Eplerenon) || || || || E
|-
| || 5.16. || Alpha1-Blocker (z.B. Doxazosin, Urapidil) || || || || E
|-
| || 5.17. || Antisympathotonika z.B. Clonidin, Mathyldopa) || || || || E
|-
| || 5.18. || Direkte Vasodilatatoren (z.B. Minoxidil, Dihydralazin) || || || || E
|}

''Tabelle 5: Medikation''

===Behandlungsdaten/Körperliche Untersuchung/Vitalparameter===
Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper !! !! Untergruppe
|-
| Behandlungsdaten/Körperliche Untersuchung/Vitalparameter || || || || || || || ||
|-
| || 6.1. || Vitalparameter || || || || || ||
|-
| || || || W || || W || W || 6.1.2. || Blutdruck (Systole/Diaystole in mmHg)
|-
| || || || || || || W || 6.1.12. || häuslich gemessene Blutdurckwerte (Systole/Diastole in mmHg mit Datum)
|-
| || 6.2. || Klinischer Volumenstatus || || || || || ||
|-
| || || || M || || M || || 6.2.2. || Ödeme (keine - peripher - stammnah - Anasarka - Lidödeme)
|-
| || || || M || || || || 6.2.6. || Diurese (keine Angabe/nicht messbar - Diurese/6h - Diurese/12h - Diurese/24h)
|-
| || || || || E || || || 6.2.7. || Dialysetherapie

|-
| || 6.3. || Symptome || || || || || ||
|-
| || || || E || || || || 6.3.1. || Luftnot
|-
| || || || || E || || || 6.3.2. || Schwäche
|-
| || || || || E || || || 6.3.3. || Übelkeit
|-
| || || || || E || || || 6.3.8. || Verwirrtheit
|-
| || || || || E || || || 6.3.9. || Schwindel
|-
| || || || || E || || || 6.3.13. || motorische/sensorische Störungen

|}

''Tabelle 6: Behandlungsdaten/Körperliche Untersuchung/Vitalparameter''

===Apparative Diagnostik===
Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper
|-
| Apparative Diagnostik || || || || || ||

|-
| || 7.10. || BGA - falls keine direkte Laborschnittstelle nur Frage ob metabolische Azidose in BGA (ja/nein/nicht bestimmt) || E || E || ||
|-
| || 7.11. || Sonografisch postrenale Abflussstörung ausgeschlossen? || E || || ||
|}

''Tabelle 7: Apparative Diagnostik''

===Beilagen / Anhang===
Einer Konsilanfrage können weitere Dokumente angehängt werden. Hierbei kann es sich z. B. um Arztbriefe oder um die Vorgeschichte des Patienten handeln.

==Konsilbericht==
Der Konsilbericht umfasst zwei Abschnitte, die im folgenden dargestellt werden. Zusätzlich werden die Abschnitte zur Konsilanfrage angehängt.

===Antwort===
*Klassisch großer Freitext
*Diagnose und Sicherheit und Code
*Weiteres Prozedere als Freitext
*Sonstiges
*Service Event

===Weitere empfohlene Maßnahmen===

=Aufbau=
Die nachfolgende Abbildung gibt eine Übersicht über die Struktur des CDA Dokuments. Dieses umfasst sowohl die Abschnitte der Konsilanfrage als auch des Konsilberichts.

[[file:aufbau.png|Grober Aufbau des CDA Dokuments]]

''Abbildung 3: Grober Aufbau des CDA Dokuments.''

Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht über die einzelnen Komponenten der Konsilanfrage sowie des Konsilberichts.

=CDA Document Level Templates=
{{:2.16.840.1.113883.3.1937.777.26.10.16/dynamic}}

=CDA Header Level Templates=
Der CDA Header umfasst allgemeine Kontextinformationen zur Konsilanfrage bzw. zum Konsilbericht.
==inFulfillmentOf ==
Dieser Abschnitt kann genutzt werden, um Angaben zur Auftragsidentifikation zu dokumentieren. Im Attribut ID kann die eindeutige ID des Auftrags persistiert werden.
{{:1.2.276.0.76.10.2015/dynamic}}
==authenticator==
Dieser Abschnitt kann genutzt werden, um vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner des Dokumentes anzugeben.
{{:1.2.276.0.76.10.2019/dynamic}}
==author==
Der Autor der Konsilanfrage wird über die folgende Struktur angegeben.
{{:1.2.276.0.76.10.2002/dynamic}}
==custodian==
Die verantwortliche Organisation für die Konsilanfrage oder den Konsilbericht wird über die Klasse Custodian angegeben.
{{:1.2.276.0.76.10.2004/dynamic}}
==InformationRecipient==
Dieser Abschnitt repräsentiert Informationen zum Empfänger des Dokuments. Dies ist bei einer Konsilanfrage ein ausgewählter nephrologischer Fachspezialist.
{{:1.2.276.0.76.10.2005/dynamic}}
==recordTarget==
Dieser Abschnitt umfasst alle demographischen Daten zum Patienten.
{{:1.2.276.0.76.10.2001/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Section Fragestellung==
Der Abschnitt (Section) zur Fragestellung wird mit dem LOINC-Code "42349" (Reason for referral) codiert. Im Attribut "text" wird die eigentliche Fragestellung platziert. Für weitere strukturierte Angaben (z. B. Diagnosen, Überweisungsgrund) werden in der Section ein oder mehrere Entry-Objekte eingebettet. Die detaillierte Spezifikation dazu erfolgt im weiteren Verlauf des Dokuments unter den Entry Level Templates.

[[file:fragestellung1.png|Fragestellung Section]]

{{:Fragestellung/dynamic}}

==Section Labordaten==
Der Abschnitt (Section) für die Labordaten wird über den LOINC-Code "30954-2" (Relevant diagnostic tests/laboratory data Narrative" codiert. Über Entry-Objekte können die strukturierten Laborparameter angegeben werden. Eine detaillierte Spezifikation ist im weiteren Verlauf des Dokuments unter Entry Level Templates zu finden.
{{:1.2.276.0.76.10.3100/dynamic}}
==Section Medikation==
{{:Medikation/dynamic}}
==Section Diagnosen==
Diagnosen / prädisponierende Faktoren werden im Abschnitt (Section) mit dem LOINC-Code "29548-5" angegeben. Im Text-Attribut wird ein Text zu den Diagnosen verfasst. Für die strukturierte Angabe der Diagnosen, werden in diesem Abschnitt Entry-Objekte eingebettet. Die Spezifikation erfolgt im weiteren Verlauf des Dokuments unter Entry Level Templates.
{{:Diagnosen/dynamic}}
==Section Vitalparameter==
{{:Vital/dynamic}}
==Section Klinischer Volumenstatus==
{{:Volumen/dynamic}}
==Section Gesundheitsprobleme==
{{:Gesundheitsprobs/dynamic}}
==Section Anhänge und Beilagen==
{{:beilagen anhaenge/dynamic}}
==Section Konsilantwort==
{{:Antwort/dynamic}}
==Section Weitere Maßnahmen==
{{:weitere maßn/dynamic}}

=CDA Entry Level Templates=
==Fragestellung==
{{:1.2.276.0.76.10.4086/dynamic}}
{{:1.2.276.0.76.10.4084/dynamic}}

{{ConstraintBox|Fragestellungen des nephrologischen Konsils werden wie folgt Codiert: 
*Akutes Nierenversagen : N17.99
*Proteinurie : N39.1
*Hypertonie : I10.90
*Störungen Elektrolythaushalt / Säure-Base : E87.8}}

==Labordaten==
{{:1.2.276.0.76.10.4253/dynamic}}
{{:1.2.276.0.76.10.4254/dynamic}}
==Diagnosen/prädisponierende Faktoren==
{{:1.2.276.0.76.10.4079/dynamic}}
{{:1.2.276.0.76.10.4080/dynamic}}
==Medikation==
{{:Medikation/dynamic}}
{{:Medikament/dynamic}}
==Behandlungsdaten/Körperliche Untersuchung/Vitalparameter==
{{:Vitalparameter Org Blutdruck/dynamic}}
{{:1.2.276.0.76.10.4203/dynamic}}
{{:Dialysetherapie/dynamic}}
=Terminologien=
1.2.276.0.76.11.433
=Referenzen=
Projekte wie AB Plus, event@home, Medikationplan nennen
=Anlagen=

IG:NephroKonsilAnfrageBericht

2019-08-08T13:46:29Z

Shouta: /* Datensatz */

{{Infobox Dokument
|Title = Nephrologische Konsilanfrage und Bericht auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = Nephrologische Konsilanfrage und Bericht
|Namespace =
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.1
|Submitted = HL7 Deutschland
|Date = 7. Juli 2018
|Copyright = 2018-
|Status =
|Period =
|OID = n.n.
|Realm = Deutschland
}}

{{Infobox Ballot Begin}}

{{Infobox Ballot End}}

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo medvision 02-400x202.jpg | Name = medVision AG | Location = Unna}}
{{Contributor | Logo = 34347 1 galerie 33990 1 galerie Fraunhofer ISST.jpg | Name = Fraunhofer ISST | Location = Dortmund}}
{{Contributor | Logo = Rzv.png | Name = RZV Rechenzentrum Volmarstein GmbH | Location = Wetter}}

{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==
*Maren Hettich, Fraunhofer ISST, Dortmund
*Salima Houta, Fraunhofer ISST, Dortmund
*Markus Stein, RZV GmbH, Wetter
*Mathias Aschhoff, RZV GmbH, Wetter
*Kai Heitmann
*Frank Oemig
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}
=Einleitung=
Der Implementierungsleitfaden für das nephrologische Konsil ist ein Ergebnis des Projekts NephroTeTe - Telemedizinische Technologien zur Unterstützung einer intersektoralen Versorgung nephrologischer Patient*Innen.

==Hintergrund zum Projekt==

Von im Jahr 18 Mio. stationär behandelten Patienten in deutschen Krankenhäusern erleiden bis zu fünf Prozent ein akutes Nierenversagen. Sowohl Patienten als auch Ärzte übersehen dies häufig – mit dramatischen Folgen: Zusätzliche Erkrankungen und stark erhöhte Sterblichkeit sind keine Seltenheit. Insgesamt ist sogar jeder zehnte Deutsche im Laufe seines Lebens von einer chronischen Nierenerkrankung betroffen. Das bedeutet nicht zuletzt zusätzliche Kosten von mehr als drei Milliarden Euro pro Jahr für die medizinische Behandlung dieser Erkrankung und ihrer Folgen und damit etwa ein Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben. Ein hoher Anteil dieser Patienten mit chronischer Nierenkrankheit wird in erster Linie hausärztlich betreut – ohne den Kontakt zum Spezialisten. Insbesondere für diese Patienten ist die Arzneimitteltherapiesicherheit bei fehlender Kenntnis oder Einschätzung der eingeschränkten Nierenfunktion und der interaktiven Arzneitherapie auf Seiten der in erster Linie behandelnden Ärzte ein Hochrisikoprozess.

Eine frühe nephrologische Mitbetreuung von Patienten/innen mit akutem Nierenversagen und chronischer Nierenkrankheit hat einen entscheidenden positiven Einfluss auf die Therapie und kann die Sterblichkeit reduzieren.

Das Konsortium umfasst sowohl wissenschaftliche, klinische als auch Industriepartner:
*Universitätsklinikum Essen (AöR)
*Fraunhofer-Institut für Software- und Systemtechnik ISST
*MedVision AG
*RZV Rechenzentrum Volmarstein GmbH

Das Konsortium erarbeitet ab 2017 erstmals in Deutschland eine Infrastruktur mit mehr als 150 Krankenhäusern und assoziierten nephrologischen Praxen in der Fläche. Im Fokus stehen Behandlungsprozesse, die über einen intelligenten und intersektoralen Austausch von Patientendaten, eine konsiliarische Mitbeurteilung von nierenkranken Patienten durch Spezialisten ermöglichen. Dadurch soll die Behandlung effektiver und effizienter werden.

Eine solche Infrastruktur ermöglicht beispielsweise bei älteren und eingeschränkt mobilen Patienten oder bei Patienten mit einem akuten Nierenversagen eine schnelle und niederschwellige Mitbeurteilung durch einen Spezialisten. Neben einer besseren Behandlung bedeutet dies nicht zuletzt die Möglichkeit das Fortschreiten der Nierenkrankheit zu reduzieren, den Beginn einer Dialysetherapie zu verzögern, Komplikationen zu reduzieren und direkte und indirekte Kosten zu senken.

Das Konsortium hat sich in den kommenden drei Jahren zum Ziel gesetzt, patientenbezogene Daten so zu verbinden, dass sie zu therapieunterstützenden Informationen für den behandelnden Arzt und konsiliarisch tätigem Spezialisten werden. Dies ist die entscheidende Herausforderung, um immer detailliertere neue wissenschaftliche Erkenntnisse in die Patientenversorgung zu integrieren, Arzt- und Patientenzufriedenheit zu erhöhen, Ressourcen zu schonen und Therapiekosten zu reduzieren. Durch die Etablierung einer Plattform für den Austausch digitalisierter strukturierter medizinischer Informationen soll das NephroTeTe-Konsortium hierfür einen entscheidenden Beitrag leisten.

=Besondere Implementierungshinweise=
Fixe Daten aus dem Datensatz + NegInd und Nullflav
=Use Cases=
Der Hausarzt stellt bei einem Facharzt einen Konsilantrag, um eine möglichst genaue Diagnose zu stellen. Der Facharzt berät den Hausarzt, so dass er den Behandlungsfall mit dem Patienten abschließen kann.

==Konsilanfrage erstellen und versenden==
Der Hausarzt stellt Daten für eine nephrologische Konsilanfrage. Im Folgenden werden zwei Wege erläutert:
* Der Hausarzt nutzt das NephroTeTe-Portal zur Erfassung der Konsilanfrage. Dazu stellt das Portal entsprechende Formulare zur Verfügung.
* Der Hausarzt nutzt sein Primärsystem zur Zusammenstellung der Konsilanfrage. Dazu besteht im Primärsystem die Möglichkeit (semi-)automatisiert relevante Daten für die nephrologische Konsilanfrage zusammenzustellen.

Nach Erfassung und Bestätigung wird in beiden Fällen eine Konsilanfrage gemäß vorliegender CDA-Spezifikation erstellt.

Die Übermittlung des CDA-Dokuments kann über verschiedene Wege erfolgen. Die Spezifikation des Transports ist nicht Bestandteil der Spezifikation.

Im Rahmen des Projekts Nephrotete wird für die Übermittlung der nephrologischen Konsilanfrage eine Konsil-Akte angelegt, auf die der zu konsultierende Facharzt Zugangsberechtigung erhält. Die Konsilanfrage wird in die entsprechende Konsil-Akte eingestellt.

Die nachfolgende Abbildung skizziert den Ablauf.

[[file:Nephrologische Konsilanfrage senden.png|Nephrologische Konsilanfrage senden]]

==Konsilbericht erstellen und versenden==
Der Facharzt wird in seinem System über eingehende Konsilanfragen informiert bzw. kann diese über sein System aktiv abrufen. Er prüft die Konsilanfrage und verfasst die Antwort sowie empfohlene weitere Maßnahmen. Nach Bestätigung der Eingaben wird ein Konsilbericht gemäß vorliegender Spezifikation erzeugt. Dieser umfasst neben den Abschnitten der Konsilanfrage noch die beiden Abschnitte Antwort und empfohlene Maßnahmen.

Die nachfolgende Abbildung skizziert den Ablauf.

[[file:Konsilbericht erstellen und senden.png|Konsilbericht erstellen und senden]]

=Datensatz=
Die nachfolgenden Tabellen liefern einen Überblick über die Inhalte einer Konsilanfrage und eines Konsilberichts. Diese Daten sollen über ein CDA Dokument strukturiert übertragen werden.
==Konsilanfrage==
===Fragestellung===
Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper !! Technische Datenstruktur
|-
| Fragestellung (Pflichtfelder) || || || || || || ||
|-
| || A. || Akutes Nierenversagen (ANV) || E || E || E || E || Fragestellung mit Wertebereich der vier Zustände (z.B. Hypertonie)
|-
| || B. || Elektrolytstörungen/Störungen Säure-Basen-Haushalt (E-lyte) || E || E || E || E ||
|-
| || C. || Proteinurie (PrUr) || E || E || E || E ||
|-
| || D. || Hypertonie (Hyper) || E || E || E || E ||
|}

''Tabelle 1: Fragestellung''

===Falldaten zum Patienten===
Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper !! Technische Datenstruktur
|-
| Falldaten zum Patienten (Pflichtfelder) || || || || || || ||
|-
| || 1.1. || Fallnummer || W || W || W || W || Alphanumerisch
|-
| || 1.2. || Nachname || W || W || W || W || Alphanumerisch
|-
| || 1.3. || Vorname || W || W || W || W || Alphanumerisch
|-
| || 1.4. || Geburtsdatum || W || W || W || W || Datum
|-
| || 1.5. || Geschlecht || W || W || W || W || Wertebereich
|}

''Tabelle 2: Falldaten zum Patienten''

===Labordaten===
Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper !! !! Untergruppe
|-
| Labordaten (Pflichtfelder) || || || || || || || ||
|-
| || 2.1. || Klinische Chemie || W || W || W || W || || Inkl. alle vorhandenen Laborwerte
|-
| || || || || || || || 2.1.1. || Serumkreatinin
|-
| || || || || || || || 2.1.2. || Serumkreatinin-S
|-
| || || || || || || || 2.1.3. || Serumharnstoff
|-
| || || || || || || || 2.1.4. || Natrium
|-
| || || || || || || || 2.1.5. || Kalium
|-
| || || || || || || || 2.1.6. || Chlorid
|-
| || || || || || || || 2.1.7. || Gesamt-Calcium
|-
| || || || || || || || 2.1.8. || Phosphat
|-
| || || || || || || || 2.1.9. || Magnesium
|-
| || || || || || || || 2.1.10. || Albumin
|-
| || || || || || || || 2.1.11. || Gesamt-Eiweiß
|-
| || || || || || || || 2.1.12. || Harnsäure
|-
| || || || || || || || 2.1.13. || Bilirubin
|-
| || || || || || || || 2.1.14. || GOT
|-
| || || || || || || || 2.1.15. || GPT
|-
| || || || || || || || 2.1.16. || Alkalische Phosphatase
|-
| || || || || || || || 2.1.17. || LDH
|-
| || || || || || || || 2.1.18. || y-GT
|-
| || || || || || || || 2.1.19. || CRP
|-
| || || || || || || || 2.1.20. || PCT
|-
| || || || || || || || 2.1.21. || TSH
|-
| || || || || || || || 2.1.22. || fT3
|-
| || || || || || || || 2.1.23. || fT4
|-
| || || || || || || || 2.1.24. || T3
|-
| || || || || || || || 2.1.25. || T4
|-
| || || || || || || || 2.1.26. || PTH
|-
| || || || || || || || 2.1.27. || Vitamin-D
|-
| || || || || || || || 2.1.28. || Knochenspezifische Alkalische Phsophatase
|-
| || || || || || || || 2.1.29. || Elektropherese
|-
| || || || || || || || 2.1.30. || Freie Leichtketten lambda
|-
| || || || || || || || 2.1.31. || Freie Leichtketten kappa
|-
| || || || || || || || 2.1.32. || Beta-2-Mikroglobulin
|-
| || || || || || || || 2.1.33. || Haptoglobin
|-
| || || || || || || || 2.1.34. || Cystatin C
|-
| || || || || || || || 2.1.35. || Blutglukose
|-
| || || || || || || || 2.1.36. || Cholesterin
|-
| || || || || || || || 2.1.37. || LDL-Cholesterin
|-
| || || || || || || || 2.1.38. || HDL-Cholesterin
|-
| || || || || || || || 2.1.39. || Triglyzeride
|-
| || || || || || || || 2.1.40. || HbA1C
|-
| || || || || || || || 2.1.41. || eGFR
|}

''Tabelle 3: Labordaten''

===Diagnosen/prädisponierende Faktoren===

Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.

{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper
|-
| Diagnosen/prädisponierende Faktoren || || || || || ||
|-
| || 4.1. || Chronische Nierenerkrankung || E || || E || E
|-
| || 4.2. || Akute Nierenversagen in Vorgeschichte || E || || ||
|-
| || 4.3. || Arterielle Hypertonie || E || || E ||
|-
| || 4.4. || Diabetes mellitus || E || || E || E
|-
| || 4.6. || Herzinsuffizienz (einschließlich erhaltener systolischer Ejektionsfraktion) || E || || || E
|-
| || 4.7. || Koronare Herzerkrankung (z.B. Myokardinfarkt, Angina pectoris, Zustand nach Myokardrevaskularisation mittels PCI oder ACVB) || E || || || E
|-
| || 4.8. || Leberzirrhose/portale Hypertension || E || || ||
|-
| || 4.9. || Lungenerkrankung || E || || ||
|-
| || 4.10. || Adipositas (BMI ≥ 30 kg/m², Taillenumfang Männer ≥ 102 cm, Frauen ≥ 88 cm) || E || || E || E
|-
| || 4.14. || Positive Familienanamnese für chronische Nierenerkrankungen || || || E ||
|-
| || 4.15. || Nikotinabusus || || || || E
|-
| || 4.16. || OSAS/Schnarchen/Schlafapnoe || || || || E
|-
| || 4.19. || Zerebrovaskuläre Erkrankungen (ischämischer Schlaganfall, intrazerebrale Blutung, transitorische ischämische Attacke) || || || || E
|-
| || 4.20. || Fortgeschrittene Retinopathie; Hämorrhagien oder Exsudate, Papillenödem || || || || E
|-
| || 4.21. || Symptomatische periphere Verschlusskrankheit der unteren Extremitäten || E || || || E
|-
| || 4.22. || Positive Familienanamnese für frühzeitige kardiovaskuläre Erkrankungen (Männer < 55 Jahre; Frauen < 65 Jahre) || || || || E
|-
| || 4.22. || Nephrotoxische Medikation || E || || ||
|}

''Tabelle 4: Diagnosen/prädisponierende Faktoren''

===Medikation===

Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper
|-
| Medikation || || || || || ||
|-
| || 5.2. || RAAS-Blocker (ACE-Hemmer (z.B. Enalapril, Lisinopril, Ramipril), AT1-Antagonisten (z.B. Candesartan, Losartan, Valsartan), Renin-Blocker (z.B. Aliskiren)) || || || || E
|-
| || 5.12. || Beta-Blocker (z.B. Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol, Nebivolol, Carvedilol) || || || || E
|-
| || 5.13. || Calciumantagonsiten Dihydropyridine (z.B. Amlodipin, Nifedipin, Lercandipin etc.) || || || || E
|-
| || 5.14. || Diuretika (Schleifendiuretika (z.B. Furosemid, Torasemid), Thiazide (z.B. Hydrochlorothiazid, Xipamid)) || || || || E
|-
| || 5.15. || Mineralkortikoidrezeptorantagpnisten (z.B. Spironolacton, Eplerenon) || || || || E
|-
| || 5.16. || Alpha1-Blocker (z.B. Doxazosin, Urapidil) || || || || E
|-
| || 5.17. || Antisympathotonika z.B. Clonidin, Mathyldopa) || || || || E
|-
| || 5.18. || Direkte Vasodilatatoren (z.B. Minoxidil, Dihydralazin) || || || || E
|}

''Tabelle 5: Medikation''

===Behandlungsdaten/Körperliche Untersuchung/Vitalparameter===
Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper !! !! Untergruppe
|-
| Behandlungsdaten/Körperliche Untersuchung/Vitalparameter || || || || || || || ||
|-
| || 6.1. || Vitalparameter || || || || || ||
|-
| || || || W || || W || W || 6.1.2. || Blutdruck (Systole/Diaystole in mmHg)
|-
| || || || || || || W || 6.1.12. || häuslich gemessene Blutdurckwerte (Systole/Diastole in mmHg mit Datum)
|-
| || 6.2. || Klinischer Volumenstatus || || || || || ||
|-
| || || || M || || M || || 6.2.2. || Ödeme (keine - peripher - stammnah - Anasarka - Lidödeme)
|-
| || || || M || || || || 6.2.6. || Diurese (keine Angabe/nicht messbar - Diurese/6h - Diurese/12h - Diurese/24h)
|-
| || || || || E || || || 6.2.7. || Dialysetherapie

|-
| || 6.3. || Symptome || || || || || ||
|-
| || || || E || || || || 6.3.1. || Luftnot
|-
| || || || || E || || || 6.3.2. || Schwäche
|-
| || || || || E || || || 6.3.3. || Übelkeit
|-
| || || || || E || || || 6.3.8. || Verwirrtheit
|-
| || || || || E || || || 6.3.9. || Schwindel
|-
| || || || || E || || || 6.3.13. || motorische/sensorische Störungen

|}

''Tabelle 6: Behandlungsdaten/Körperliche Untersuchung/Vitalparameter''

===Apparative Diagnostik===
Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper
|-
| Apparative Diagnostik || || || || || ||

|-
| || 7.10. || BGA - falls keine direkte Laborschnittstelle nur Frage ob metabolische Azidose in BGA (ja/nein/nicht bestimmt) || E || E || ||
|-
| || 7.11. || Sonografisch postrenale Abflussstörung ausgeschlossen? || E || || ||
|}

''Tabelle 7: Apparative Diagnostik''

===Beilagen / Anhang===
Einer Konsilanfrage können weitere Dokumente angehängt werden. Hierbei kann es sich z. B. um Arztbriefe oder um die Vorgeschichte des Patienten handeln.

==Konsilbericht==
Der Konsilbericht umfasst drei Abschnitte, die im folgenden dargestellt werden. Zusätzlich werden die Abschnitte zur Konsilanfrage angehängt.

===Antwort===
*Klassisch großer Freitext
*Diagnose und Sicherheit und Code
*Weiteres Prozedere als Freitext
*Sonstiges
*Service Event

===Weitere empfohlene Maßnahmen===

=Aufbau=
Die nachfolgende Abbildung gibt eine Übersicht über die Struktur des CDA Dokuments. Dieses umfasst sowohl die Abschnitte der Konsilanfrage als auch des Konsilberichts.

[[file:aufbau.png|Grober Aufbau des CDA Dokuments]]

''Abbildung 3: Grober Aufbau des CDA Dokuments.''

Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht über die einzelnen Komponenten der Konsilanfrage sowie des Konsilberichts.

=CDA Document Level Templates=
{{:2.16.840.1.113883.3.1937.777.26.10.16/dynamic}}

=CDA Header Level Templates=
Der CDA Header umfasst allgemeine Kontextinformationen zur Konsilanfrage bzw. zum Konsilbericht.
==inFulfillmentOf ==
Dieser Abschnitt kann genutzt werden, um Angaben zur Auftragsidentifikation zu dokumentieren. Im Attribut ID kann die eindeutige ID des Auftrags persistiert werden.
{{:1.2.276.0.76.10.2015/dynamic}}
==authenticator==
Dieser Abschnitt kann genutzt werden, um vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner des Dokumentes anzugeben.
{{:1.2.276.0.76.10.2019/dynamic}}
==author==
Der Autor der Konsilanfrage wird über die folgende Struktur angegeben.
{{:1.2.276.0.76.10.2002/dynamic}}
==custodian==
Die verantwortliche Organisation für die Konsilanfrage oder den Konsilbericht wird über die Klasse Custodian angegeben.
{{:1.2.276.0.76.10.2004/dynamic}}
==InformationRecipient==
Dieser Abschnitt repräsentiert Informationen zum Empfänger des Dokuments. Dies ist bei einer Konsilanfrage ein ausgewählter nephrologischer Fachspezialist.
{{:1.2.276.0.76.10.2005/dynamic}}
==recordTarget==
Dieser Abschnitt umfasst alle demographischen Daten zum Patienten.
{{:1.2.276.0.76.10.2001/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Section Fragestellung==
Der Abschnitt (Section) zur Fragestellung wird mit dem LOINC-Code "42349" (Reason for referral) codiert. Im Attribut "text" wird die eigentliche Fragestellung platziert. Für weitere strukturierte Angaben (z. B. Diagnosen, Überweisungsgrund) werden in der Section ein oder mehrere Entry-Objekte eingebettet. Die detaillierte Spezifikation dazu erfolgt im weiteren Verlauf des Dokuments unter den Entry Level Templates.

[[file:fragestellung1.png|Fragestellung Section]]

{{:Fragestellung/dynamic}}

==Section Labordaten==
Der Abschnitt (Section) für die Labordaten wird über den LOINC-Code "30954-2" (Relevant diagnostic tests/laboratory data Narrative" codiert. Über Entry-Objekte können die strukturierten Laborparameter angegeben werden. Eine detaillierte Spezifikation ist im weiteren Verlauf des Dokuments unter Entry Level Templates zu finden.
{{:1.2.276.0.76.10.3100/dynamic}}
==Section Medikation==
{{:Medikation/dynamic}}
==Section Diagnosen==
Diagnosen / prädisponierende Faktoren werden im Abschnitt (Section) mit dem LOINC-Code "29548-5" angegeben. Im Text-Attribut wird ein Text zu den Diagnosen verfasst. Für die strukturierte Angabe der Diagnosen, werden in diesem Abschnitt Entry-Objekte eingebettet. Die Spezifikation erfolgt im weiteren Verlauf des Dokuments unter Entry Level Templates.
{{:Diagnosen/dynamic}}
==Section Vitalparameter==
{{:Vital/dynamic}}
==Section Klinischer Volumenstatus==
{{:Volumen/dynamic}}
==Section Gesundheitsprobleme==
{{:Gesundheitsprobs/dynamic}}
==Section Anhänge und Beilagen==
{{:beilagen anhaenge/dynamic}}
==Section Konsilantwort==
{{:Antwort/dynamic}}
==Section Weitere Maßnahmen==
{{:weitere maßn/dynamic}}

=CDA Entry Level Templates=
==Fragestellung==
{{:1.2.276.0.76.10.4086/dynamic}}
{{:1.2.276.0.76.10.4084/dynamic}}

{{ConstraintBox|Fragestellungen des nephrologischen Konsils werden wie folgt Codiert: 
*Akutes Nierenversagen : N17.99
*Proteinurie : N39.1
*Hypertonie : I10.90
*Störungen Elektrolythaushalt / Säure-Base : E87.8}}

==Labordaten==
{{:1.2.276.0.76.10.4253/dynamic}}
{{:1.2.276.0.76.10.4254/dynamic}}
==Diagnosen/prädisponierende Faktoren==
{{:1.2.276.0.76.10.4079/dynamic}}
{{:1.2.276.0.76.10.4080/dynamic}}
==Medikation==
{{:Medikation/dynamic}}
{{:Medikament/dynamic}}
==Behandlungsdaten/Körperliche Untersuchung/Vitalparameter==
{{:Vitalparameter Org Blutdruck/dynamic}}
{{:1.2.276.0.76.10.4203/dynamic}}
{{:Dialysetherapie/dynamic}}
=Terminologien=
1.2.276.0.76.11.433
=Referenzen=
Projekte wie AB Plus, event@home, Medikationplan nennen
=Anlagen=

IG:NephroKonsilAnfrageBericht

2019-08-08T13:45:22Z

Shouta: /* Konsilanfrage erstellen und versenden */

{{Infobox Dokument
|Title = Nephrologische Konsilanfrage und Bericht auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = Nephrologische Konsilanfrage und Bericht
|Namespace =
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.1
|Submitted = HL7 Deutschland
|Date = 7. Juli 2018
|Copyright = 2018-
|Status =
|Period =
|OID = n.n.
|Realm = Deutschland
}}

{{Infobox Ballot Begin}}

{{Infobox Ballot End}}

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo medvision 02-400x202.jpg | Name = medVision AG | Location = Unna}}
{{Contributor | Logo = 34347 1 galerie 33990 1 galerie Fraunhofer ISST.jpg | Name = Fraunhofer ISST | Location = Dortmund}}
{{Contributor | Logo = Rzv.png | Name = RZV Rechenzentrum Volmarstein GmbH | Location = Wetter}}

{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==
*Maren Hettich, Fraunhofer ISST, Dortmund
*Salima Houta, Fraunhofer ISST, Dortmund
*Markus Stein, RZV GmbH, Wetter
*Mathias Aschhoff, RZV GmbH, Wetter
*Kai Heitmann
*Frank Oemig
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}
=Einleitung=
Der Implementierungsleitfaden für das nephrologische Konsil ist ein Ergebnis des Projekts NephroTeTe - Telemedizinische Technologien zur Unterstützung einer intersektoralen Versorgung nephrologischer Patient*Innen.

==Hintergrund zum Projekt==

Von im Jahr 18 Mio. stationär behandelten Patienten in deutschen Krankenhäusern erleiden bis zu fünf Prozent ein akutes Nierenversagen. Sowohl Patienten als auch Ärzte übersehen dies häufig – mit dramatischen Folgen: Zusätzliche Erkrankungen und stark erhöhte Sterblichkeit sind keine Seltenheit. Insgesamt ist sogar jeder zehnte Deutsche im Laufe seines Lebens von einer chronischen Nierenerkrankung betroffen. Das bedeutet nicht zuletzt zusätzliche Kosten von mehr als drei Milliarden Euro pro Jahr für die medizinische Behandlung dieser Erkrankung und ihrer Folgen und damit etwa ein Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben. Ein hoher Anteil dieser Patienten mit chronischer Nierenkrankheit wird in erster Linie hausärztlich betreut – ohne den Kontakt zum Spezialisten. Insbesondere für diese Patienten ist die Arzneimitteltherapiesicherheit bei fehlender Kenntnis oder Einschätzung der eingeschränkten Nierenfunktion und der interaktiven Arzneitherapie auf Seiten der in erster Linie behandelnden Ärzte ein Hochrisikoprozess.

Eine frühe nephrologische Mitbetreuung von Patienten/innen mit akutem Nierenversagen und chronischer Nierenkrankheit hat einen entscheidenden positiven Einfluss auf die Therapie und kann die Sterblichkeit reduzieren.

Das Konsortium umfasst sowohl wissenschaftliche, klinische als auch Industriepartner:
*Universitätsklinikum Essen (AöR)
*Fraunhofer-Institut für Software- und Systemtechnik ISST
*MedVision AG
*RZV Rechenzentrum Volmarstein GmbH

Das Konsortium erarbeitet ab 2017 erstmals in Deutschland eine Infrastruktur mit mehr als 150 Krankenhäusern und assoziierten nephrologischen Praxen in der Fläche. Im Fokus stehen Behandlungsprozesse, die über einen intelligenten und intersektoralen Austausch von Patientendaten, eine konsiliarische Mitbeurteilung von nierenkranken Patienten durch Spezialisten ermöglichen. Dadurch soll die Behandlung effektiver und effizienter werden.

Eine solche Infrastruktur ermöglicht beispielsweise bei älteren und eingeschränkt mobilen Patienten oder bei Patienten mit einem akuten Nierenversagen eine schnelle und niederschwellige Mitbeurteilung durch einen Spezialisten. Neben einer besseren Behandlung bedeutet dies nicht zuletzt die Möglichkeit das Fortschreiten der Nierenkrankheit zu reduzieren, den Beginn einer Dialysetherapie zu verzögern, Komplikationen zu reduzieren und direkte und indirekte Kosten zu senken.

Das Konsortium hat sich in den kommenden drei Jahren zum Ziel gesetzt, patientenbezogene Daten so zu verbinden, dass sie zu therapieunterstützenden Informationen für den behandelnden Arzt und konsiliarisch tätigem Spezialisten werden. Dies ist die entscheidende Herausforderung, um immer detailliertere neue wissenschaftliche Erkenntnisse in die Patientenversorgung zu integrieren, Arzt- und Patientenzufriedenheit zu erhöhen, Ressourcen zu schonen und Therapiekosten zu reduzieren. Durch die Etablierung einer Plattform für den Austausch digitalisierter strukturierter medizinischer Informationen soll das NephroTeTe-Konsortium hierfür einen entscheidenden Beitrag leisten.

=Besondere Implementierungshinweise=
Fixe Daten aus dem Datensatz + NegInd und Nullflav
=Use Cases=
Der Hausarzt stellt bei einem Facharzt einen Konsilantrag, um eine möglichst genaue Diagnose zu stellen. Der Facharzt berät den Hausarzt, so dass er den Behandlungsfall mit dem Patienten abschließen kann.

==Konsilanfrage erstellen und versenden==
Der Hausarzt stellt Daten für eine nephrologische Konsilanfrage. Im Folgenden werden zwei Wege erläutert:
* Der Hausarzt nutzt das NephroTeTe-Portal zur Erfassung der Konsilanfrage. Dazu stellt das Portal entsprechende Formulare zur Verfügung.
* Der Hausarzt nutzt sein Primärsystem zur Zusammenstellung der Konsilanfrage. Dazu besteht im Primärsystem die Möglichkeit (semi-)automatisiert relevante Daten für die nephrologische Konsilanfrage zusammenzustellen.

Nach Erfassung und Bestätigung wird in beiden Fällen eine Konsilanfrage gemäß vorliegender CDA-Spezifikation erstellt.

Die Übermittlung des CDA-Dokuments kann über verschiedene Wege erfolgen. Die Spezifikation des Transports ist nicht Bestandteil der Spezifikation.

Im Rahmen des Projekts Nephrotete wird für die Übermittlung der nephrologischen Konsilanfrage eine Konsil-Akte angelegt, auf die der zu konsultierende Facharzt Zugangsberechtigung erhält. Die Konsilanfrage wird in die entsprechende Konsil-Akte eingestellt.

Die nachfolgende Abbildung skizziert den Ablauf.

[[file:Nephrologische Konsilanfrage senden.png|Nephrologische Konsilanfrage senden]]

==Konsilbericht erstellen und versenden==
Der Facharzt wird in seinem System über eingehende Konsilanfragen informiert bzw. kann diese über sein System aktiv abrufen. Er prüft die Konsilanfrage und verfasst die Antwort sowie empfohlene weitere Maßnahmen. Nach Bestätigung der Eingaben wird ein Konsilbericht gemäß vorliegender Spezifikation erzeugt. Dieser umfasst neben den Abschnitten der Konsilanfrage noch die beiden Abschnitte Antwort und empfohlene Maßnahmen.

Die nachfolgende Abbildung skizziert den Ablauf.

[[file:Konsilbericht erstellen und senden.png|Konsilbericht erstellen und senden]]

=Datensatz=
Die nachfolgenden Tabellen liefern einen Überblick über die Inhalte einer Konsilanfrage. Diese Daten sollen über ein CDA Dokument strukturiert übertragen werden.
==Konsilanfrage==
===Fragestellung===
Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper !! Technische Datenstruktur
|-
| Fragestellung (Pflichtfelder) || || || || || || ||
|-
| || A. || Akutes Nierenversagen (ANV) || E || E || E || E || Fragestellung mit Wertebereich der vier Zustände (z.B. Hypertonie)
|-
| || B. || Elektrolytstörungen/Störungen Säure-Basen-Haushalt (E-lyte) || E || E || E || E ||
|-
| || C. || Proteinurie (PrUr) || E || E || E || E ||
|-
| || D. || Hypertonie (Hyper) || E || E || E || E ||
|}

''Tabelle 1: Fragestellung''

===Falldaten zum Patienten===
Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper !! Technische Datenstruktur
|-
| Falldaten zum Patienten (Pflichtfelder) || || || || || || ||
|-
| || 1.1. || Fallnummer || W || W || W || W || Alphanumerisch
|-
| || 1.2. || Nachname || W || W || W || W || Alphanumerisch
|-
| || 1.3. || Vorname || W || W || W || W || Alphanumerisch
|-
| || 1.4. || Geburtsdatum || W || W || W || W || Datum
|-
| || 1.5. || Geschlecht || W || W || W || W || Wertebereich
|}

''Tabelle 2: Falldaten zum Patienten''

===Labordaten===
Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper !! !! Untergruppe
|-
| Labordaten (Pflichtfelder) || || || || || || || ||
|-
| || 2.1. || Klinische Chemie || W || W || W || W || || Inkl. alle vorhandenen Laborwerte
|-
| || || || || || || || 2.1.1. || Serumkreatinin
|-
| || || || || || || || 2.1.2. || Serumkreatinin-S
|-
| || || || || || || || 2.1.3. || Serumharnstoff
|-
| || || || || || || || 2.1.4. || Natrium
|-
| || || || || || || || 2.1.5. || Kalium
|-
| || || || || || || || 2.1.6. || Chlorid
|-
| || || || || || || || 2.1.7. || Gesamt-Calcium
|-
| || || || || || || || 2.1.8. || Phosphat
|-
| || || || || || || || 2.1.9. || Magnesium
|-
| || || || || || || || 2.1.10. || Albumin
|-
| || || || || || || || 2.1.11. || Gesamt-Eiweiß
|-
| || || || || || || || 2.1.12. || Harnsäure
|-
| || || || || || || || 2.1.13. || Bilirubin
|-
| || || || || || || || 2.1.14. || GOT
|-
| || || || || || || || 2.1.15. || GPT
|-
| || || || || || || || 2.1.16. || Alkalische Phosphatase
|-
| || || || || || || || 2.1.17. || LDH
|-
| || || || || || || || 2.1.18. || y-GT
|-
| || || || || || || || 2.1.19. || CRP
|-
| || || || || || || || 2.1.20. || PCT
|-
| || || || || || || || 2.1.21. || TSH
|-
| || || || || || || || 2.1.22. || fT3
|-
| || || || || || || || 2.1.23. || fT4
|-
| || || || || || || || 2.1.24. || T3
|-
| || || || || || || || 2.1.25. || T4
|-
| || || || || || || || 2.1.26. || PTH
|-
| || || || || || || || 2.1.27. || Vitamin-D
|-
| || || || || || || || 2.1.28. || Knochenspezifische Alkalische Phsophatase
|-
| || || || || || || || 2.1.29. || Elektropherese
|-
| || || || || || || || 2.1.30. || Freie Leichtketten lambda
|-
| || || || || || || || 2.1.31. || Freie Leichtketten kappa
|-
| || || || || || || || 2.1.32. || Beta-2-Mikroglobulin
|-
| || || || || || || || 2.1.33. || Haptoglobin
|-
| || || || || || || || 2.1.34. || Cystatin C
|-
| || || || || || || || 2.1.35. || Blutglukose
|-
| || || || || || || || 2.1.36. || Cholesterin
|-
| || || || || || || || 2.1.37. || LDL-Cholesterin
|-
| || || || || || || || 2.1.38. || HDL-Cholesterin
|-
| || || || || || || || 2.1.39. || Triglyzeride
|-
| || || || || || || || 2.1.40. || HbA1C
|-
| || || || || || || || 2.1.41. || eGFR
|}

''Tabelle 3: Labordaten''

===Diagnosen/prädisponierende Faktoren===

Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.

{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper
|-
| Diagnosen/prädisponierende Faktoren || || || || || ||
|-
| || 4.1. || Chronische Nierenerkrankung || E || || E || E
|-
| || 4.2. || Akute Nierenversagen in Vorgeschichte || E || || ||
|-
| || 4.3. || Arterielle Hypertonie || E || || E ||
|-
| || 4.4. || Diabetes mellitus || E || || E || E
|-
| || 4.6. || Herzinsuffizienz (einschließlich erhaltener systolischer Ejektionsfraktion) || E || || || E
|-
| || 4.7. || Koronare Herzerkrankung (z.B. Myokardinfarkt, Angina pectoris, Zustand nach Myokardrevaskularisation mittels PCI oder ACVB) || E || || || E
|-
| || 4.8. || Leberzirrhose/portale Hypertension || E || || ||
|-
| || 4.9. || Lungenerkrankung || E || || ||
|-
| || 4.10. || Adipositas (BMI ≥ 30 kg/m², Taillenumfang Männer ≥ 102 cm, Frauen ≥ 88 cm) || E || || E || E
|-
| || 4.14. || Positive Familienanamnese für chronische Nierenerkrankungen || || || E ||
|-
| || 4.15. || Nikotinabusus || || || || E
|-
| || 4.16. || OSAS/Schnarchen/Schlafapnoe || || || || E
|-
| || 4.19. || Zerebrovaskuläre Erkrankungen (ischämischer Schlaganfall, intrazerebrale Blutung, transitorische ischämische Attacke) || || || || E
|-
| || 4.20. || Fortgeschrittene Retinopathie; Hämorrhagien oder Exsudate, Papillenödem || || || || E
|-
| || 4.21. || Symptomatische periphere Verschlusskrankheit der unteren Extremitäten || E || || || E
|-
| || 4.22. || Positive Familienanamnese für frühzeitige kardiovaskuläre Erkrankungen (Männer < 55 Jahre; Frauen < 65 Jahre) || || || || E
|-
| || 4.22. || Nephrotoxische Medikation || E || || ||
|}

''Tabelle 4: Diagnosen/prädisponierende Faktoren''

===Medikation===

Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper
|-
| Medikation || || || || || ||
|-
| || 5.2. || RAAS-Blocker (ACE-Hemmer (z.B. Enalapril, Lisinopril, Ramipril), AT1-Antagonisten (z.B. Candesartan, Losartan, Valsartan), Renin-Blocker (z.B. Aliskiren)) || || || || E
|-
| || 5.12. || Beta-Blocker (z.B. Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol, Nebivolol, Carvedilol) || || || || E
|-
| || 5.13. || Calciumantagonsiten Dihydropyridine (z.B. Amlodipin, Nifedipin, Lercandipin etc.) || || || || E
|-
| || 5.14. || Diuretika (Schleifendiuretika (z.B. Furosemid, Torasemid), Thiazide (z.B. Hydrochlorothiazid, Xipamid)) || || || || E
|-
| || 5.15. || Mineralkortikoidrezeptorantagpnisten (z.B. Spironolacton, Eplerenon) || || || || E
|-
| || 5.16. || Alpha1-Blocker (z.B. Doxazosin, Urapidil) || || || || E
|-
| || 5.17. || Antisympathotonika z.B. Clonidin, Mathyldopa) || || || || E
|-
| || 5.18. || Direkte Vasodilatatoren (z.B. Minoxidil, Dihydralazin) || || || || E
|}

''Tabelle 5: Medikation''

===Behandlungsdaten/Körperliche Untersuchung/Vitalparameter===
Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper !! !! Untergruppe
|-
| Behandlungsdaten/Körperliche Untersuchung/Vitalparameter || || || || || || || ||
|-
| || 6.1. || Vitalparameter || || || || || ||
|-
| || || || W || || W || W || 6.1.2. || Blutdruck (Systole/Diaystole in mmHg)
|-
| || || || || || || W || 6.1.12. || häuslich gemessene Blutdurckwerte (Systole/Diastole in mmHg mit Datum)
|-
| || 6.2. || Klinischer Volumenstatus || || || || || ||
|-
| || || || M || || M || || 6.2.2. || Ödeme (keine - peripher - stammnah - Anasarka - Lidödeme)
|-
| || || || M || || || || 6.2.6. || Diurese (keine Angabe/nicht messbar - Diurese/6h - Diurese/12h - Diurese/24h)
|-
| || || || || E || || || 6.2.7. || Dialysetherapie

|-
| || 6.3. || Symptome || || || || || ||
|-
| || || || E || || || || 6.3.1. || Luftnot
|-
| || || || || E || || || 6.3.2. || Schwäche
|-
| || || || || E || || || 6.3.3. || Übelkeit
|-
| || || || || E || || || 6.3.8. || Verwirrtheit
|-
| || || || || E || || || 6.3.9. || Schwindel
|-
| || || || || E || || || 6.3.13. || motorische/sensorische Störungen

|}

''Tabelle 6: Behandlungsdaten/Körperliche Untersuchung/Vitalparameter''

===Apparative Diagnostik===
Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper
|-
| Apparative Diagnostik || || || || || ||

|-
| || 7.10. || BGA - falls keine direkte Laborschnittstelle nur Frage ob metabolische Azidose in BGA (ja/nein/nicht bestimmt) || E || E || ||
|-
| || 7.11. || Sonografisch postrenale Abflussstörung ausgeschlossen? || E || || ||
|}

''Tabelle 7: Apparative Diagnostik''

===Beilagen / Anhang===
Einer Konsilanfrage können weitere Dokumente angehängt werden. Hierbei kann es sich z. B. um Arztbriefe oder um die Vorgeschichte des Patienten handeln.

==Konsilbericht==
Der Konsilbericht umfasst drei Abschnitte, die im folgenden dargestellt werden. Zusätzlich werden die Abschnitte zur Konsilanfrage angehängt.

===Antwort===
*Klassisch großer Freitext
*Diagnose und Sicherheit und Code
*Weiteres Prozedere als Freitext
*Sonstiges
*Service Event

===Weitere empfohlene Maßnahmen===

=Aufbau=
Die nachfolgende Abbildung gibt eine Übersicht über die Struktur des CDA Dokuments. Dieses umfasst sowohl die Abschnitte der Konsilanfrage als auch des Konsilberichts.

[[file:aufbau.png|Grober Aufbau des CDA Dokuments]]

''Abbildung 3: Grober Aufbau des CDA Dokuments.''

Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht über die einzelnen Komponenten der Konsilanfrage sowie des Konsilberichts.

=CDA Document Level Templates=
{{:2.16.840.1.113883.3.1937.777.26.10.16/dynamic}}

=CDA Header Level Templates=
Der CDA Header umfasst allgemeine Kontextinformationen zur Konsilanfrage bzw. zum Konsilbericht.
==inFulfillmentOf ==
Dieser Abschnitt kann genutzt werden, um Angaben zur Auftragsidentifikation zu dokumentieren. Im Attribut ID kann die eindeutige ID des Auftrags persistiert werden.
{{:1.2.276.0.76.10.2015/dynamic}}
==authenticator==
Dieser Abschnitt kann genutzt werden, um vor dem Gesetz verantwortliche Unterzeichner des Dokumentes anzugeben.
{{:1.2.276.0.76.10.2019/dynamic}}
==author==
Der Autor der Konsilanfrage wird über die folgende Struktur angegeben.
{{:1.2.276.0.76.10.2002/dynamic}}
==custodian==
Die verantwortliche Organisation für die Konsilanfrage oder den Konsilbericht wird über die Klasse Custodian angegeben.
{{:1.2.276.0.76.10.2004/dynamic}}
==InformationRecipient==
Dieser Abschnitt repräsentiert Informationen zum Empfänger des Dokuments. Dies ist bei einer Konsilanfrage ein ausgewählter nephrologischer Fachspezialist.
{{:1.2.276.0.76.10.2005/dynamic}}
==recordTarget==
Dieser Abschnitt umfasst alle demographischen Daten zum Patienten.
{{:1.2.276.0.76.10.2001/dynamic}}

=CDA Section Level Templates=
==Section Fragestellung==
Der Abschnitt (Section) zur Fragestellung wird mit dem LOINC-Code "42349" (Reason for referral) codiert. Im Attribut "text" wird die eigentliche Fragestellung platziert. Für weitere strukturierte Angaben (z. B. Diagnosen, Überweisungsgrund) werden in der Section ein oder mehrere Entry-Objekte eingebettet. Die detaillierte Spezifikation dazu erfolgt im weiteren Verlauf des Dokuments unter den Entry Level Templates.

[[file:fragestellung1.png|Fragestellung Section]]

{{:Fragestellung/dynamic}}

==Section Labordaten==
Der Abschnitt (Section) für die Labordaten wird über den LOINC-Code "30954-2" (Relevant diagnostic tests/laboratory data Narrative" codiert. Über Entry-Objekte können die strukturierten Laborparameter angegeben werden. Eine detaillierte Spezifikation ist im weiteren Verlauf des Dokuments unter Entry Level Templates zu finden.
{{:1.2.276.0.76.10.3100/dynamic}}
==Section Medikation==
{{:Medikation/dynamic}}
==Section Diagnosen==
Diagnosen / prädisponierende Faktoren werden im Abschnitt (Section) mit dem LOINC-Code "29548-5" angegeben. Im Text-Attribut wird ein Text zu den Diagnosen verfasst. Für die strukturierte Angabe der Diagnosen, werden in diesem Abschnitt Entry-Objekte eingebettet. Die Spezifikation erfolgt im weiteren Verlauf des Dokuments unter Entry Level Templates.
{{:Diagnosen/dynamic}}
==Section Vitalparameter==
{{:Vital/dynamic}}
==Section Klinischer Volumenstatus==
{{:Volumen/dynamic}}
==Section Gesundheitsprobleme==
{{:Gesundheitsprobs/dynamic}}
==Section Anhänge und Beilagen==
{{:beilagen anhaenge/dynamic}}
==Section Konsilantwort==
{{:Antwort/dynamic}}
==Section Weitere Maßnahmen==
{{:weitere maßn/dynamic}}

=CDA Entry Level Templates=
==Fragestellung==
{{:1.2.276.0.76.10.4086/dynamic}}
{{:1.2.276.0.76.10.4084/dynamic}}

{{ConstraintBox|Fragestellungen des nephrologischen Konsils werden wie folgt Codiert: 
*Akutes Nierenversagen : N17.99
*Proteinurie : N39.1
*Hypertonie : I10.90
*Störungen Elektrolythaushalt / Säure-Base : E87.8}}

==Labordaten==
{{:1.2.276.0.76.10.4253/dynamic}}
{{:1.2.276.0.76.10.4254/dynamic}}
==Diagnosen/prädisponierende Faktoren==
{{:1.2.276.0.76.10.4079/dynamic}}
{{:1.2.276.0.76.10.4080/dynamic}}
==Medikation==
{{:Medikation/dynamic}}
{{:Medikament/dynamic}}
==Behandlungsdaten/Körperliche Untersuchung/Vitalparameter==
{{:Vitalparameter Org Blutdruck/dynamic}}
{{:1.2.276.0.76.10.4203/dynamic}}
{{:Dialysetherapie/dynamic}}
=Terminologien=
1.2.276.0.76.11.433
=Referenzen=
Projekte wie AB Plus, event@home, Medikationplan nennen
=Anlagen=

Shouta: /* Datensatz */

{{Infobox Dokument
|Title = Nephrologische Konsilanfrage und Bericht auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = Nephrologische Konsilanfrage und Bericht
|Namespace =
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.1
|Submitted = HL7 Deutschland
|Date = 7. Juli 2018
|Copyright = 2018-
|Status =
|Period =
|OID = n.n.
|Realm = Deutschland
}}

{{Infobox Ballot Begin}}

{{Infobox Ballot End}}

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo medvision 02-400x202.jpg | Name = medVision AG | Location = Unna}}
{{Contributor | Logo = 34347 1 galerie 33990 1 galerie Fraunhofer ISST.jpg | Name = Fraunhofer ISST | Location = Dortmund}}
{{Contributor | Logo = Rzv.png | Name = RZV Rechenzentrum Volmarstein GmbH | Location = Wetter}}

{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==
*Maren Hettich, Fraunhofer ISST, Dortmund
*Salima Houta, Fraunhofer ISST, Dortmund
*Markus Stein, RZV GmbH, Wetter
*Mathias Aschhoff, RZV GmbH, Wetter
*Kai Heitmann
*Frank Oemig
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}
=Einleitung=
Der Implementierungsleitfaden für das nephrologische Konsil ist ein Ergebnis des Projekts NephroTeTe - Telemedizinische Technologien zur Unterstützung einer intersektoralen Versorgung nephrologischer Patient*Innen.

==Hintergrund zum Projekt==

Von im Jahr 18 Mio. stationär behandelten Patienten in deutschen Krankenhäusern erleiden bis zu fünf Prozent ein akutes Nierenversagen. Sowohl Patienten als auch Ärzte übersehen dies häufig – mit dramatischen Folgen: Zusätzliche Erkrankungen und stark erhöhte Sterblichkeit sind keine Seltenheit. Insgesamt ist sogar jeder zehnte Deutsche im Laufe seines Lebens von einer chronischen Nierenerkrankung betroffen. Das bedeutet nicht zuletzt zusätzliche Kosten von mehr als drei Milliarden Euro pro Jahr für die medizinische Behandlung dieser Erkrankung und ihrer Folgen und damit etwa ein Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben. Ein hoher Anteil dieser Patienten mit chronischer Nierenkrankheit wird in erster Linie hausärztlich betreut – ohne den Kontakt zum Spezialisten. Insbesondere für diese Patienten ist die Arzneimitteltherapiesicherheit bei fehlender Kenntnis oder Einschätzung der eingeschränkten Nierenfunktion und der interaktiven Arzneitherapie auf Seiten der in erster Linie behandelnden Ärzte ein Hochrisikoprozess.

Eine frühe nephrologische Mitbetreuung von Patienten/innen mit akutem Nierenversagen und chronischer Nierenkrankheit hat einen entscheidenden positiven Einfluss auf die Therapie und kann die Sterblichkeit reduzieren.

Das Konsortium umfasst sowohl wissenschaftliche, klinische als auch Industriepartner:
*Universitätsklinikum Essen (AöR)
*Fraunhofer-Institut für Software- und Systemtechnik ISST
*MedVision AG
*RZV Rechenzentrum Volmarstein GmbH

Das Konsortium erarbeitet ab 2017 erstmals in Deutschland eine Infrastruktur mit mehr als 150 Krankenhäusern und assoziierten nephrologischen Praxen in der Fläche. Im Fokus stehen Behandlungsprozesse, die über einen intelligenten und intersektoralen Austausch von Patientendaten, eine konsiliarische Mitbeurteilung von nierenkranken Patienten durch Spezialisten ermöglichen. Dadurch soll die Behandlung effektiver und effizienter werden.

Eine solche Infrastruktur ermöglicht beispielsweise bei älteren und eingeschränkt mobilen Patienten oder bei Patienten mit einem akuten Nierenversagen eine schnelle und niederschwellige Mitbeurteilung durch einen Spezialisten. Neben einer besseren Behandlung bedeutet dies nicht zuletzt die Möglichkeit das Fortschreiten der Nierenkrankheit zu reduzieren, den Beginn einer Dialysetherapie zu verzögern, Komplikationen zu reduzieren und direkte und indirekte Kosten zu senken.

Das Konsortium hat sich in den kommenden drei Jahren zum Ziel gesetzt, patientenbezogene Daten so zu verbinden, dass sie zu therapieunterstützenden Informationen für den behandelnden Arzt und konsiliarisch tätigem Spezialisten werden. Dies ist die entscheidende Herausforderung, um immer detailliertere neue wissenschaftliche Erkenntnisse in die Patientenversorgung zu integrieren, Arzt- und Patientenzufriedenheit zu erhöhen, Ressourcen zu schonen und Therapiekosten zu reduzieren. Durch die Etablierung einer Plattform für den Austausch digitalisierter strukturierter medizinischer Informationen soll das NephroTeTe-Konsortium hierfür einen entscheidenden Beitrag leisten.

=Besondere Implementierungshinweise=
Fixe Daten aus dem Datensatz + NegInd und Nullflav
=Use Cases=
==Konsilanfrage erstellen und versenden==
==Konsilbericht erstellen und versenden==
=Datensatz=
Die nachfolgenden Tabellen liefern einen Überblick über die Inhalte einer Konsilanfrage. Diese Daten sollen über ein CDA Dokument strukturiert übertragen werden.

Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.

==Fragestellung==
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper !! Technische Datenstruktur
|-
| Fragestellung (Pflichtfelder) || || || || || || ||
|-
| || A. || Akutes Nierenversagen (ANV) || E || E || E || E || Fragestellung mit Wertebereich der vier Zustände (z.B. Hypertonie)
|-
| || B. || Elektrolytstörungen/Störungen Säure-Basen-Haushalt (E-lyte) || E || E || E || E ||
|-
| || C. || Proteinurie (PrUr) || E || E || E || E ||
|-
| || D. || Hypertonie (Hyper) || E || E || E || E ||
|}

''Tabelle 1: Fragestellung''

==Falldaten zum Patienten==
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper !! Technische Datenstruktur
|-
| Falldaten zum Patienten (Pflichtfelder) || || || || || || ||
|-
| || 1.1. || Fallnummer || W || W || W || W || Alphanumerisch
|-
| || 1.2. || Nachname || W || W || W || W || Alphanumerisch
|-
| || 1.3. || Vorname || W || W || W || W || Alphanumerisch
|-
| || 1.4. || Geburtsdatum || W || W || W || W || Datum
|-
| || 1.5. || Geschlecht || W || W || W || W || Wertebereich
|}

''Tabelle 2: Falldaten zum Patienten''

==Labordaten==
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper !! !! Untergruppe
|-
| Labordaten (Pflichtfelder) || || || || || || || ||
|-
| || 2.1. || Klinische Chemie || W || W || W || W || || Inkl. alle vorhandenen Laborwerte
|-
| || || || || || || || 2.1.1. || Serumkreatinin
|-
| || || || || || || || 2.1.2. || Serumkreatinin-S
|-
| || || || || || || || 2.1.3. || Serumharnstoff
|-
| || || || || || || || 2.1.4. || Natrium
|-
| || || || || || || || 2.1.5. || Kalium
|-
| || || || || || || || 2.1.6. || Chlorid
|-
| || || || || || || || 2.1.7. || Gesamt-Calcium
|-
| || || || || || || || 2.1.8. || Phosphat
|-
| || || || || || || || 2.1.9. || Magnesium
|-
| || || || || || || || 2.1.10. || Albumin
|-
| || || || || || || || 2.1.11. || Gesamt-Eiweiß
|-
| || || || || || || || 2.1.12. || Harnsäure
|-
| || || || || || || || 2.1.13. || Bilirubin
|-
| || || || || || || || 2.1.14. || GOT
|-
| || || || || || || || 2.1.15. || GPT
|-
| || || || || || || || 2.1.16. || Alkalische Phosphatase
|-
| || || || || || || || 2.1.17. || LDH
|-
| || || || || || || || 2.1.18. || y-GT
|-
| || || || || || || || 2.1.19. || CRP
|-
| || || || || || || || 2.1.20. || PCT
|-
| || || || || || || || 2.1.21. || TSH
|-
| || || || || || || || 2.1.22. || fT3
|-
| || || || || || || || 2.1.23. || fT4
|-
| || || || || || || || 2.1.24. || T3
|-
| || || || || || || || 2.1.25. || T4
|-
| || || || || || || || 2.1.26. || PTH
|-
| || || || || || || || 2.1.27. || Vitamin-D
|-
| || || || || || || || 2.1.28. || Knochenspezifische Alkalische Phsophatase
|-
| || || || || || || || 2.1.29. || Elektropherese
|-
| || || || || || || || 2.1.30. || Freie Leichtketten lambda
|-
| || || || || || || || 2.1.31. || Freie Leichtketten kappa
|-
| || || || || || || || 2.1.32. || Beta-2-Mikroglobulin
|-
| || || || || || || || 2.1.33. || Haptoglobin
|-
| || || || || || || || 2.1.34. || Cystatin C
|-
| || || || || || || || 2.1.35. || Blutglukose
|-
| || || || || || || || 2.1.36. || Cholesterin
|-
| || || || || || || || 2.1.37. || LDL-Cholesterin
|-
| || || || || || || || 2.1.38. || HDL-Cholesterin
|-
| || || || || || || || 2.1.39. || Triglyzeride
|-
| || || || || || || || 2.1.40. || HbA1C
|-
| || || || || || || || 2.1.41. || eGFR
|}

''Tabelle 3: Labordaten''

==Diagnosen/prädisponierende Faktoren==
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper
|-
| Diagnosen/prädisponierende Faktoren || || || || || ||
|-
| || 4.1. || Chronische Nierenerkrankung || E || || E || E
|-
| || 4.2. || Akute Nierenversagen in Vorgeschichte || E || || ||
|-
| || 4.3. || Arterielle Hypertonie || E || || E ||
|-
| || 4.4. || Diabetes mellitus || E || || E || E
|-
| || 4.6. || Herzinsuffizienz (einschließlich erhaltener systolischer Ejektionsfraktion) || E || || || E
|-
| || 4.7. || Koronare Herzerkrankung (z.B. Myokardinfarkt, Angina pectoris, Zustand nach Myokardrevaskularisation mittels PCI oder ACVB) || E || || || E
|-
| || 4.8. || Leberzirrhose/portale Hypertension || E || || ||
|-
| || 4.9. || Lungenerkrankung || E || || ||
|-
| || 4.10. || Adipositas (BMI ≥ 30 kg/m², Taillenumfang Männer ≥ 102 cm, Frauen ≥ 88 cm) || E || || E || E
|-
| || 4.14. || Positive Familienanamnese für chronische Nierenerkrankungen || || || E ||
|-
| || 4.15. || Nikotinabusus || || || || E
|-
| || 4.16. || OSAS/Schnarchen/Schlafapnoe || || || || E
|-
| || 4.19. || Zerebrovaskuläre Erkrankungen (ischämischer Schlaganfall, intrazerebrale Blutung, transitorische ischämische Attacke) || || || || E
|-
| || 4.20. || Fortgeschrittene Retinopathie; Hämorrhagien oder Exsudate, Papillenödem || || || || E
|-
| || 4.21. || Symptomatische periphere Verschlusskrankheit der unteren Extremitäten || E || || || E
|-
| || 4.22. || Positive Familienanamnese für frühzeitige kardiovaskuläre Erkrankungen (Männer < 55 Jahre; Frauen < 65 Jahre) || || || || E
|-
| || 4.22. || Nephrotoxische Medikation || E || || ||
|}

''Tabelle 4: Diagnosen/prädisponierende Faktoren''

==Medikation==
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper
|-
| Medikation || || || || || ||
|-
| || 5.2. || RAAS-Blocker (ACE-Hemmer (z.B. Enalapril, Lisinopril, Ramipril), AT1-Antagonisten (z.B. Candesartan, Losartan, Valsartan), Renin-Blocker (z.B. Aliskiren)) || || || || E
|-
| || 5.12. || Beta-Blocker (z.B. Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol, Nebivolol, Carvedilol) || || || || E
|-
| || 5.13. || Calciumantagonsiten Dihydropyridine (z.B. Amlodipin, Nifedipin, Lercandipin etc.) || || || || E
|-
| || 5.14. || Diuretika (Schleifendiuretika (z.B. Furosemid, Torasemid), Thiazide (z.B. Hydrochlorothiazid, Xipamid)) || || || || E
|-
| || 5.15. || Mineralkortikoidrezeptorantagpnisten (z.B. Spironolacton, Eplerenon) || || || || E
|-
| || 5.16. || Alpha1-Blocker (z.B. Doxazosin, Urapidil) || || || || E
|-
| || 5.17. || Antisympathotonika z.B. Clonidin, Mathyldopa) || || || || E
|-
| || 5.18. || Direkte Vasodilatatoren (z.B. Minoxidil, Dihydralazin) || || || || E
|}

''Tabelle 5: Medikation''

==Behandlungsdaten/Körperliche Untersuchung/Vitalparameter==
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper !! !! Untergruppe
|-
| Behandlungsdaten/Körperliche Untersuchung/Vitalparameter || || || || || || || ||
|-
| || 6.1. || Vitalparameter || || || || || ||
|-
| || || || W || || W || W || 6.1.2. || Blutdruck (Systole/Diaystole in mmHg)
|-
| || || || || || || W || 6.1.12. || häuslich gemessene Blutdurckwerte (Systole/Diastole in mmHg mit Datum)
|-
| || 6.2. || Klinischer Volumenstatus || || || || || ||
|-
| || || || M || || M || || 6.2.2. || Ödeme (keine - peripher - stammnah - Anasarka - Lidödeme)
|-
| || || || M || || || || 6.2.6. || Diurese (keine Angabe/nicht messbar - Diurese/6h - Diurese/12h - Diurese/24h)
|-
| || || || || E || || || 6.2.7. || Dialysetherapie

|-
| || 6.3. || Symptome || || || || || ||
|-
| || || || E || || || || 6.3.1. || Luftnot
|-
| || || || || E || || || 6.3.2. || Schwäche
|-
| || || || || E || || || 6.3.3. || Übelkeit
|-
| || || || || E || || || 6.3.8. || Verwirrtheit
|-
| || || || || E || || || 6.3.9. || Schwindel
|-
| || || || || E || || || 6.3.13. || motorische/sensorische Störungen

|}

''Tabelle 6: Behandlungsdaten/Körperliche Untersuchung/Vitalparameter''

==Apparative Diagnostik==
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper
|-
| Apparative Diagnostik || || || || || ||

|-
| || 7.10. || BGA - falls keine direkte Laborschnittstelle nur Frage ob metabolische Azidose in BGA (ja/nein/nicht bestimmt) || E || E || ||
|-
| || 7.11. || Sonografisch postrenale Abflussstörung ausgeschlossen? || E || || ||
|}

''Tabelle 7: Apparative Diagnostik''

=Aufbau=
Die nachfolgende Abbildung gibt eine Übersicht über die Struktur des CDA Dokuments.

[[file:aufbau.png|Grober Aufbau des CDA Dokuments]]

''Abbildung 3: Grober Aufbau des CDA Dokuments.''

Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht über die einzelnen Komponenten der Konsilanfrage sowie des Konsilberichts.

{{:2.16.840.1.113883.3.1937.777.26.10.16/hgraph}}
<div class="landscape">

=CDA Document Level Templates=
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=CDA Header Level Templates=
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{{:Antwort/dynamic}}
{{:weitere maßn/dynamic}}
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=CDA Entry Level Templates=
==Fragestellung==
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{{ConstraintBox|Fragestellungen des nephrologischen Konsils werden wie folgt Codiert: 
*Akutes Nierenversagen : N17.99
*Proteinurie : N39.1
*Hypertonie : I10.90
*Störungen Elektrolythaushalt / Säure-Base : E87.8}}

==Labordaten==
{{:1.2.276.0.76.10.4253/dynamic}}
{{:1.2.276.0.76.10.4254/dynamic}}
==Diagnosen/prädisponierende Faktoren==
{{:1.2.276.0.76.10.4079/dynamic}}
{{:1.2.276.0.76.10.4080/dynamic}}
==Medikation==
{{:Medikation/dynamic}}
{{:Medikament/dynamic}}
==Behandlungsdaten/Körperliche Untersuchung/Vitalparameter==
{{:Vitalparameter Org Blutdruck/dynamic}}
{{:1.2.276.0.76.10.4203/dynamic}}
{{:Dialysetherapie/dynamic}}
=Terminologien=
1.2.276.0.76.11.433
=Referenzen=
Projekte wie AB Plus, event@home, Medikationplan nennen
=Anlagen=

IG:NephroKonsilAnfrageBericht

2019-08-07T12:45:20Z

Shouta: /* Einleitung */

{{Infobox Dokument
|Title = Nephrologische Konsilanfrage und Bericht auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2 für das deutsche Gesundheitswesen
|Short = Nephrologische Konsilanfrage und Bericht
|Namespace =
|Type = Implementierungsleitfaden
|Version = 0.1
|Submitted = HL7 Deutschland
|Date = 7. Juli 2018
|Copyright = 2018-
|Status =
|Period =
|OID = n.n.
|Realm = Deutschland
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{{Infobox Ballot Begin}}

{{Infobox Ballot End}}

{{Infobox Contributors Begin}}
{{Contributor | Logo = Logo medvision 02-400x202.jpg | Name = medVision AG | Location = Unna}}
{{Contributor | Logo = 34347 1 galerie 33990 1 galerie Fraunhofer ISST.jpg | Name = Fraunhofer ISST | Location = Dortmund}}
{{Contributor | Logo = Rzv.png | Name = RZV Rechenzentrum Volmarstein GmbH | Location = Wetter}}

{{Infobox Contributors End}}

=Dokumenteninformationen=
{{HL7transclude| cdaab3:Impressum}}

==Ansprechpartner und Autoren==
*Maren Hettich, Fraunhofer ISST, Dortmund
*Salima Houta, Fraunhofer ISST, Dortmund
*Markus Stein, RZV GmbH, Wetter
*Mathias Aschhoff, RZV GmbH, Wetter
*Kai Heitmann
*Frank Oemig
{{HL7transclude| cdaab3:Disclaimer}}

==Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise==

{{BeginGreenBox|Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche}}
Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner:
Alle abgestimmten und veröffentlichten '''Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien '''sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden. 
Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland e.V., zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Näheres unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org.
{{EndGreenBox}}
=Einleitung=
Der Implementierungsleitfaden für das nephrologische Konsil ist ein Ergebnis des Projekts NephroTeTe - Telemedizinische Technologien zur Unterstützung einer intersektoralen Versorgung nephrologischer Patient*Innen.

==Hintergrund zum Projekt==

Von im Jahr 18 Mio. stationär behandelten Patienten in deutschen Krankenhäusern erleiden bis zu fünf Prozent ein akutes Nierenversagen. Sowohl Patienten als auch Ärzte übersehen dies häufig – mit dramatischen Folgen: Zusätzliche Erkrankungen und stark erhöhte Sterblichkeit sind keine Seltenheit. Insgesamt ist sogar jeder zehnte Deutsche im Laufe seines Lebens von einer chronischen Nierenerkrankung betroffen. Das bedeutet nicht zuletzt zusätzliche Kosten von mehr als drei Milliarden Euro pro Jahr für die medizinische Behandlung dieser Erkrankung und ihrer Folgen und damit etwa ein Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben. Ein hoher Anteil dieser Patienten mit chronischer Nierenkrankheit wird in erster Linie hausärztlich betreut – ohne den Kontakt zum Spezialisten. Insbesondere für diese Patienten ist die Arzneimitteltherapiesicherheit bei fehlender Kenntnis oder Einschätzung der eingeschränkten Nierenfunktion und der interaktiven Arzneitherapie auf Seiten der in erster Linie behandelnden Ärzte ein Hochrisikoprozess.

Eine frühe nephrologische Mitbetreuung von Patienten/innen mit akutem Nierenversagen und chronischer Nierenkrankheit hat einen entscheidenden positiven Einfluss auf die Therapie und kann die Sterblichkeit reduzieren.

Das Konsortium umfasst sowohl wissenschaftliche, klinische als auch Industriepartner:
*Universitätsklinikum Essen (AöR)
*Fraunhofer-Institut für Software- und Systemtechnik ISST
*MedVision AG
*RZV Rechenzentrum Volmarstein GmbH

Das Konsortium erarbeitet ab 2017 erstmals in Deutschland eine Infrastruktur mit mehr als 150 Krankenhäusern und assoziierten nephrologischen Praxen in der Fläche. Im Fokus stehen Behandlungsprozesse, die über einen intelligenten und intersektoralen Austausch von Patientendaten, eine konsiliarische Mitbeurteilung von nierenkranken Patienten durch Spezialisten ermöglichen. Dadurch soll die Behandlung effektiver und effizienter werden.

Eine solche Infrastruktur ermöglicht beispielsweise bei älteren und eingeschränkt mobilen Patienten oder bei Patienten mit einem akuten Nierenversagen eine schnelle und niederschwellige Mitbeurteilung durch einen Spezialisten. Neben einer besseren Behandlung bedeutet dies nicht zuletzt die Möglichkeit das Fortschreiten der Nierenkrankheit zu reduzieren, den Beginn einer Dialysetherapie zu verzögern, Komplikationen zu reduzieren und direkte und indirekte Kosten zu senken.

Das Konsortium hat sich in den kommenden drei Jahren zum Ziel gesetzt, patientenbezogene Daten so zu verbinden, dass sie zu therapieunterstützenden Informationen für den behandelnden Arzt und konsiliarisch tätigem Spezialisten werden. Dies ist die entscheidende Herausforderung, um immer detailliertere neue wissenschaftliche Erkenntnisse in die Patientenversorgung zu integrieren, Arzt- und Patientenzufriedenheit zu erhöhen, Ressourcen zu schonen und Therapiekosten zu reduzieren. Durch die Etablierung einer Plattform für den Austausch digitalisierter strukturierter medizinischer Informationen soll das NephroTeTe-Konsortium hierfür einen entscheidenden Beitrag leisten.

=Besondere Implementierungshinweise=
Fixe Daten aus dem Datensatz + NegInd und Nullflav
=Datensatz=
Die nachfolgenden Tabellen liefern einen Überblick über die Inhalte einer Konsilanfrage. Diese Daten sollen über ein CDA Dokument strukturiert übertragen werden.

Legende: E = Einzelauswahlfeld. M = Mehrfachauswahlfeld. W = Wert.

==Fragestellung==
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper !! Technische Datenstruktur
|-
| Fragestellung (Pflichtfelder) || || || || || || ||
|-
| || A. || Akutes Nierenversagen (ANV) || E || E || E || E || Fragestellung mit Wertebereich der vier Zustände (z.B. Hypertonie)
|-
| || B. || Elektrolytstörungen/Störungen Säure-Basen-Haushalt (E-lyte) || E || E || E || E ||
|-
| || C. || Proteinurie (PrUr) || E || E || E || E ||
|-
| || D. || Hypertonie (Hyper) || E || E || E || E ||
|}

''Tabelle 1: Fragestellung''

==Falldaten zum Patienten==
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper !! Technische Datenstruktur
|-
| Falldaten zum Patienten (Pflichtfelder) || || || || || || ||
|-
| || 1.1. || Fallnummer || W || W || W || W || Alphanumerisch
|-
| || 1.2. || Nachname || W || W || W || W || Alphanumerisch
|-
| || 1.3. || Vorname || W || W || W || W || Alphanumerisch
|-
| || 1.4. || Geburtsdatum || W || W || W || W || Datum
|-
| || 1.5. || Geschlecht || W || W || W || W || Wertebereich
|}

''Tabelle 2: Falldaten zum Patienten''

==Labordaten==
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper !! !! Untergruppe
|-
| Labordaten (Pflichtfelder) || || || || || || || ||
|-
| || 2.1. || Klinische Chemie || W || W || W || W || || Inkl. alle vorhandenen Laborwerte
|-
| || || || || || || || 2.1.1. || Serumkreatinin
|-
| || || || || || || || 2.1.2. || Serumkreatinin-S
|-
| || || || || || || || 2.1.3. || Serumharnstoff
|-
| || || || || || || || 2.1.4. || Natrium
|-
| || || || || || || || 2.1.5. || Kalium
|-
| || || || || || || || 2.1.6. || Chlorid
|-
| || || || || || || || 2.1.7. || Gesamt-Calcium
|-
| || || || || || || || 2.1.8. || Phosphat
|-
| || || || || || || || 2.1.9. || Magnesium
|-
| || || || || || || || 2.1.10. || Albumin
|-
| || || || || || || || 2.1.11. || Gesamt-Eiweiß
|-
| || || || || || || || 2.1.12. || Harnsäure
|-
| || || || || || || || 2.1.13. || Bilirubin
|-
| || || || || || || || 2.1.14. || GOT
|-
| || || || || || || || 2.1.15. || GPT
|-
| || || || || || || || 2.1.16. || Alkalische Phosphatase
|-
| || || || || || || || 2.1.17. || LDH
|-
| || || || || || || || 2.1.18. || y-GT
|-
| || || || || || || || 2.1.19. || CRP
|-
| || || || || || || || 2.1.20. || PCT
|-
| || || || || || || || 2.1.21. || TSH
|-
| || || || || || || || 2.1.22. || fT3
|-
| || || || || || || || 2.1.23. || fT4
|-
| || || || || || || || 2.1.24. || T3
|-
| || || || || || || || 2.1.25. || T4
|-
| || || || || || || || 2.1.26. || PTH
|-
| || || || || || || || 2.1.27. || Vitamin-D
|-
| || || || || || || || 2.1.28. || Knochenspezifische Alkalische Phsophatase
|-
| || || || || || || || 2.1.29. || Elektropherese
|-
| || || || || || || || 2.1.30. || Freie Leichtketten lambda
|-
| || || || || || || || 2.1.31. || Freie Leichtketten kappa
|-
| || || || || || || || 2.1.32. || Beta-2-Mikroglobulin
|-
| || || || || || || || 2.1.33. || Haptoglobin
|-
| || || || || || || || 2.1.34. || Cystatin C
|-
| || || || || || || || 2.1.35. || Blutglukose
|-
| || || || || || || || 2.1.36. || Cholesterin
|-
| || || || || || || || 2.1.37. || LDL-Cholesterin
|-
| || || || || || || || 2.1.38. || HDL-Cholesterin
|-
| || || || || || || || 2.1.39. || Triglyzeride
|-
| || || || || || || || 2.1.40. || HbA1C
|-
| || || || || || || || 2.1.41. || eGFR
|}

''Tabelle 3: Labordaten''

==Diagnosen/prädisponierende Faktoren==
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper
|-
| Diagnosen/prädisponierende Faktoren || || || || || ||
|-
| || 4.1. || Chronische Nierenerkrankung || E || || E || E
|-
| || 4.2. || Akute Nierenversagen in Vorgeschichte || E || || ||
|-
| || 4.3. || Arterielle Hypertonie || E || || E ||
|-
| || 4.4. || Diabetes mellitus || E || || E || E
|-
| || 4.6. || Herzinsuffizienz (einschließlich erhaltener systolischer Ejektionsfraktion) || E || || || E
|-
| || 4.7. || Koronare Herzerkrankung (z.B. Myokardinfarkt, Angina pectoris, Zustand nach Myokardrevaskularisation mittels PCI oder ACVB) || E || || || E
|-
| || 4.8. || Leberzirrhose/portale Hypertension || E || || ||
|-
| || 4.9. || Lungenerkrankung || E || || ||
|-
| || 4.10. || Adipositas (BMI ≥ 30 kg/m², Taillenumfang Männer ≥ 102 cm, Frauen ≥ 88 cm) || E || || E || E
|-
| || 4.14. || Positive Familienanamnese für chronische Nierenerkrankungen || || || E ||
|-
| || 4.15. || Nikotinabusus || || || || E
|-
| || 4.16. || OSAS/Schnarchen/Schlafapnoe || || || || E
|-
| || 4.19. || Zerebrovaskuläre Erkrankungen (ischämischer Schlaganfall, intrazerebrale Blutung, transitorische ischämische Attacke) || || || || E
|-
| || 4.20. || Fortgeschrittene Retinopathie; Hämorrhagien oder Exsudate, Papillenödem || || || || E
|-
| || 4.21. || Symptomatische periphere Verschlusskrankheit der unteren Extremitäten || E || || || E
|-
| || 4.22. || Positive Familienanamnese für frühzeitige kardiovaskuläre Erkrankungen (Männer < 55 Jahre; Frauen < 65 Jahre) || || || || E
|-
| || 4.22. || Nephrotoxische Medikation || E || || ||
|}

''Tabelle 4: Diagnosen/prädisponierende Faktoren''

==Medikation==
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper
|-
| Medikation || || || || || ||
|-
| || 5.2. || RAAS-Blocker (ACE-Hemmer (z.B. Enalapril, Lisinopril, Ramipril), AT1-Antagonisten (z.B. Candesartan, Losartan, Valsartan), Renin-Blocker (z.B. Aliskiren)) || || || || E
|-
| || 5.12. || Beta-Blocker (z.B. Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol, Nebivolol, Carvedilol) || || || || E
|-
| || 5.13. || Calciumantagonsiten Dihydropyridine (z.B. Amlodipin, Nifedipin, Lercandipin etc.) || || || || E
|-
| || 5.14. || Diuretika (Schleifendiuretika (z.B. Furosemid, Torasemid), Thiazide (z.B. Hydrochlorothiazid, Xipamid)) || || || || E
|-
| || 5.15. || Mineralkortikoidrezeptorantagpnisten (z.B. Spironolacton, Eplerenon) || || || || E
|-
| || 5.16. || Alpha1-Blocker (z.B. Doxazosin, Urapidil) || || || || E
|-
| || 5.17. || Antisympathotonika z.B. Clonidin, Mathyldopa) || || || || E
|-
| || 5.18. || Direkte Vasodilatatoren (z.B. Minoxidil, Dihydralazin) || || || || E
|}

''Tabelle 5: Medikation''

==Behandlungsdaten/Körperliche Untersuchung/Vitalparameter==
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper !! !! Untergruppe
|-
| Behandlungsdaten/Körperliche Untersuchung/Vitalparameter || || || || || || || ||
|-
| || 6.1. || Vitalparameter || || || || || ||
|-
| || || || W || || W || W || 6.1.2. || Blutdruck (Systole/Diaystole in mmHg)
|-
| || || || || || || W || 6.1.12. || häuslich gemessene Blutdurckwerte (Systole/Diastole in mmHg mit Datum)
|-
| || 6.2. || Klinischer Volumenstatus || || || || || ||
|-
| || || || M || || M || || 6.2.2. || Ödeme (keine - peripher - stammnah - Anasarka - Lidödeme)
|-
| || || || M || || || || 6.2.6. || Diurese (keine Angabe/nicht messbar - Diurese/6h - Diurese/12h - Diurese/24h)
|-
| || || || || E || || || 6.2.7. || Dialysetherapie

|-
| || 6.3. || Symptome || || || || || ||
|-
| || || || E || || || || 6.3.1. || Luftnot
|-
| || || || || E || || || 6.3.2. || Schwäche
|-
| || || || || E || || || 6.3.3. || Übelkeit
|-
| || || || || E || || || 6.3.8. || Verwirrtheit
|-
| || || || || E || || || 6.3.9. || Schwindel
|-
| || || || || E || || || 6.3.13. || motorische/sensorische Störungen

|}

''Tabelle 6: Behandlungsdaten/Körperliche Untersuchung/Vitalparameter''

==Apparative Diagnostik==
{| class="wikitable"
! !! !! Item !! ANV !! E-lyte !! PrUr !! Hyper
|-
| Apparative Diagnostik || || || || || ||

|-
| || 7.10. || BGA - falls keine direkte Laborschnittstelle nur Frage ob metabolische Azidose in BGA (ja/nein/nicht bestimmt) || E || E || ||
|-
| || 7.11. || Sonografisch postrenale Abflussstörung ausgeschlossen? || E || || ||
|}

''Tabelle 7: Apparative Diagnostik''

=Aufbau=
Die nachfolgende Abbildung gibt eine Übersicht über die Struktur des CDA Dokuments.

[[file:aufbau.png|Grober Aufbau des CDA Dokuments]]

''Abbildung 3: Grober Aufbau des CDA Dokuments.''

Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht über die einzelnen Komponenten der Konsilanfrage sowie des Konsilberichts.

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=CDA Document Level Templates=
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==Fragestellung==
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{{ConstraintBox|Fragestellungen des nephrologischen Konsils werden wie folgt Codiert: 
*Akutes Nierenversagen : N17.99
*Proteinurie : N39.1
*Hypertonie : I10.90
*Störungen Elektrolythaushalt / Säure-Base : E87.8}}

==Labordaten==
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==Diagnosen/prädisponierende Faktoren==
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==Medikation==
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{{:Medikament/dynamic}}
==Behandlungsdaten/Körperliche Untersuchung/Vitalparameter==
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{{:1.2.276.0.76.10.4203/dynamic}}
{{:Dialysetherapie/dynamic}}
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1.2.276.0.76.11.433
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Projekte wie AB Plus, event@home, Medikationplan nennen
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