Klinische Information-Section (Template)
(Teildokument von Pathologiebefund)
Dieses Material ist Teil des Leitfadens Pathologiebefund.
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Inhaltsverzeichnis
Section: Klinische Information
| Template-Metadaten | |
| Template-Typ | Section |
| Template ID | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1 (APSR 6.2.4.1) |
| generischeres Template | <Verweis auf das Template> |
| genutztes Templates | <Verweis auf das Template> |
| nutzende Templates | <Verweis auf das Template> |
| abgeleitete Templates | <Verweis auf das Template> |
| Schwester-Templates | <Verweis auf das Template> |
| Generelle Beschreibung | In diesem Abschnitt werden die Daten zu Klinischen Angeben übermittelt. |
| allg. Erläuterung | vom Sektorkommitee Pathologie/Neuropathologie nicht gefordert |
| Verhältnis zu IHE | identisch zu IHE (Übersetzung) |
| Ballotierungsstatus | in Arbeit |
| Erweiterbarkeit | geschlossen |
Definition und Zweck
Die klinische Information Section enthält diejenigen informationen, die der Einsender bereitstellt: Anamnese, prä- u./o. postoperative (Verdachts-)Diagnose, Anlass der Untersuchung, Laborwerte, Entnahmestelle, Materialtyp, klinische Materialbeschreibung, Tumorlokalisation.
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Hier sollte noch ein Modell hin! Das erleichtert das Verständnis des Beispiels ungemein. |
Beispiel
<section>
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1"/>
<code code="22636-5" displayName="Pathology report relevant history" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>CLINICAL INFORMATION</title>
<text> Tissue submitted: left breast biopsy and apical axillary tissue </text>
<entry typeCode="COMP">
<!-- Specimen Information Organizer -->
<organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4"/>
<statusCode code="completed"/>
<component>
<!-- Specimen collection procedure -->
<procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2"/>
<code code="2257" codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1" displayName="Breast-Specimen collection procedure-Excision with wire-guided localization" codeSystemName="PATHLEX"/>
<effectiveTime>
<low value="201012150905"/>
<high value="201012150935"/>
</effectiveTime>
<targetSiteCode code="76752008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT" displayName="Breast structure">
<qualifier>
<name code="272741003" displayName="laterality" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT"/>
<value code="7771000" displayName="left" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT"/>
</qualifier>
</targetSiteCode>
<performer>
<!--Specimen collector: the surgeon in this case -->
<assignedEntity>
<id/>
<addr nullFlavor="NASK"/>
<telecom value="tel:0147150000" use="EC"/>
<assignedPerson>
<name>
<prefix>Doctor</prefix>
<given>Eva</given>
<family>Surgeon</family>
</name>
</assignedPerson>
<representedOrganization>
<name>Hospital Lullaby</name>
</representedOrganization>
</assignedEntity>
</performer>
<participant typeCode="PRD">
<!--the specimen collected -->
<participantRole classCode="SPEC">
<!--specimen ids -->
<id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.7" extension="0102030405"/>
<playingEntity>
<!--Specimen type -->
<code code="663" codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1" displayName="Breast-Specimen-Target site- Upper outer quadrant" codeSystemName="PATHLEX"/>
</playingEntity>
</participantRole>
</participant>
</procedure>
</component>
<component>
<!-- Problem organizer -->
<organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8"/>
<statusCode code="completed"/>
<component>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<code code=" 33725-3" codeSystemName="LOINC" codeSystem=" 2.16.840.1.113883.6.1" displayName="tumor site"/>
<statusCode code="completed"/>
<value xsi:type="CD" code="663" codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1" displayName="upper outer quadrant" codeSystemName="PATHLEX"/>
</observation>
</component>
</organizer>
</component>
</organizer>
</entry>
<!-- Sub-sections -->
<component>
<section>
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1"/>
<code code="42349-1" displayName="Reason for referral" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title>Reason for anatomic pathology procedure</title>
<text>Breast mass - left breast</text>
</section>
</component>
<component>
<section>
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4"/>
<code code="10164-2" displayName="History of present illness" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
<title> History of present illness </title>
<text>Carcinoma of breast. Post operative diagnosis: same. Left UOQ breast mass. </text>
</section>
</component>
<!-- .. -->
</section>
Spezifikation
Die Section MUSS ein Code Element mit folgenden Attributen enthalten:
@code="22636-5" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" @displayName="Pathologiebefund Klinische Information"
Die Section MUSS einen narrativen Block enthalten, repräsentiert durch ein Textelement, welches die lesbare Information trägt.
Die Section SOLLTE so viele Specimen Information Organizer Entry Elemente enthalten wie es Specimens oder Gruppen von Specimens gibt. Diese Entries enthalten die maschinenlesbaren Daten korrespondierend zum narrativen Block.
Die Section KANN eine Anzahl von Elementen Component/Section enthalten, welche Subsections mit jeweils besonderen Typen klinischer Informationen einführen.
Die Section SOLLTE ein Autor Element für den Fall enthalten, dass der/die Autoren von denen different sind, die in einem höheren Level im Dokument deklariert sind.
Content Module, die in die Section eingebunden werden sollten
| Name | Typ | Opt. | Card. | Template ID | Quelle | LOINC code |
| Fragestellung | Section | R2 | [0..*] | 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1 | PCC TF-2: 6.3.3.1.1 | 42349-1 |
| Anamnese | Section | R2 | [0..*] | 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4 | PCC TF-2: 6.3.3.2.1 | 10164-2 |
| Aktives Problem | Section | R2 | [0..*] | 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6 | PCC TF-2: 6.3.3.2.3 | 11450-4 |
| Specimen Information Organizer Entry | Entry | R2 | [0..*] | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4 | PAT TF-3: 6.2.6.4 | |
| Author of the Section | Child | C | [0..*] | 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2 | PAT TF-3:6.2.6.2 |
