Klinische Information-Section (Template)

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(Beispiel)
K (Section: Klinische Information)
 
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|bgcolor="ddddff"|Generelle Beschreibung|| In diesem Abschnitt werden die Daten zu Klinischen Angeben übermittelt.
 
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|bgcolor="ddddff"|Verhältnis zu IHE|| identisch zu IHE (Übersetzung)
 
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===Definition und Zweck===
 
===Definition und Zweck===
  
Die klinische Information Section enthält diejenigen informationen, die der Einsender bereitstellt: Anamnes, prä- u./o. postoperative (Verdachts-)Diagnose, Anlass der Untersuchung, Laborwerte, Entnahmestelle, Materialtyp, klinische Materialbeschreibung, Tumorlokalisation.
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Die klinische Information Section enthält diejenigen informationen, die der Einsender bereitstellt: Anamnese, prä- u./o. postoperative (Verdachts-)Diagnose, Anlass der Untersuchung, Laborwerte, Entnahmestelle, Materialtyp, klinische Materialbeschreibung, Tumorlokalisation.
  
 
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===Beispiel===
 
===Beispiel===
 
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    <title>CLINICAL INFORMATION</title>
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    <text> Tissue submitted: left breast biopsy and apical axillary tissue </text>
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                Tissue submitted: left breast biopsy and apical axillary tissue
 
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              <!-- Specimen Information Organizer -->
+
        <!-- Specimen Information Organizer -->
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+
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                <!-- Specimen collection procedure -->
                    <!-- Specimen collection procedure -->
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                                  </effectiveTime>
+
                    </targetSiteCode>
                                  <targetSiteCode code="76752008"  
+
                    <performer>
                              codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT"  
+
                        <!--Specimen collector: the surgeon in this case -->
                              displayName="Breast structure">
+
                        <assignedEntity>
                                    <qualifier>
+
                            <id/>
                                        <name code="272741003" displayName="laterality"  
+
                            <addr nullFlavor="NASK"/>
                                  codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT"/>
+
                            <telecom value="tel:0147150000" use="EC"/>
                                        <value code="7771000" displayName="left"  
+
                            <assignedPerson>
                                    codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT"/>
+
                                <name>
                                    </qualifier>
+
                                    <prefix>Doctor</prefix>
                                  </targetSiteCode>
+
                                    <given>Eva</given>
                                  <!--Specimen collector: the surgeon in this case -->
+
                                    <family>Surgeon</family>
                                  <performer>               
+
                                </name>
                                        <assignedEntity>
+
                            </assignedPerson>
                                              <id/>
+
                            <representedOrganization>
                                              <addr nullFlavor="NASK"/>
+
                                <name>Hospital Lullaby</name>
                                              <telecom value="tel:0147150000" use="EC"/>
+
                            </representedOrganization>
                                              <assignedPerson>
+
                        </assignedEntity>
                                                  <name>
+
                    </performer>
                                                      <prefix>Doctor</prefix>
+
                    <participant typeCode="PRD">
                                                      <given>Eva</given>
+
                        <!--the specimen collected -->                      
                                                      <family>Surgeon</family>
+
                        <participantRole classCode="SPEC">
                                                  </name>
+
                            <!--specimen ids -->
                                              </assignedPerson>
+
                            <id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.7" extension="0102030405"/>
                                              <representedOrganization>
+
                            <playingEntity>
                                                      <name>Hospital Lullaby</name>
+
                                <!--Specimen type -->
                                              </representedOrganization>
+
                                <code code="663" codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1" displayName="Breast-Specimen-Target site- Upper outer quadrant" codeSystemName="PATHLEX"/>
                                        </assignedEntity>
+
                            </playingEntity>
                                  </performer>
+
                        </participantRole>
+
                    </participant>
                                  <!--the specimen collected -->
+
                </procedure>
                                  <participant typeCode="PRD">     
+
            </component>
                                        <participantRole classCode="SPEC">
+
            <component>
                                              <!--specimen ids -->
+
                <!-- Problem organizer -->
                                              <id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.7"  
+
                <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
                                                extension="0102030405"/>
+
                    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8"/>
                                              <playingEntity>
+
                    <statusCode code="completed"/>
 
                                                <!--Specimen type -->        
 
                                                <code code="663" codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1"  
 
                                                displayName="Breast-Specimen-Target site- Upper outer quadrant"  
 
codeSystemName="PATHLEX"/>  
 
                                              </playingEntity>
 
                                        </participantRole>
 
                                  </participant>
 
                          </procedure>
 
                    </component>
 
                    <!-- Problem organizer -->                                              
 
 
                     <component>
 
                     <component>
                          <organizer classCode="BATTERY"
+
                        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
                            moodCode="EVN">
+
                            <code code=" 33725-3" codeSystemName="LOINC" codeSystem=" 2.16.840.1.113883.6.1" displayName="tumor site"/>
                                  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8"/>
+
                            <statusCode code="completed"/>
                                  <statusCode code="completed"/>
+
                            <value xsi:type="CD" code="663" codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1" displayName="upper outer quadrant" codeSystemName="PATHLEX"/>
                                  <component>
+
                        </observation>
                                        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
 
                                            <code code=" 33725-3" codeSystemName="LOINC"  
 
                                            codeSystem=" 2.16.840.1.113883.6.1" displayName="tumor site"/>
 
                                            <statusCode code="completed"/>
 
                                            <value xsi:type="CD" code="663"  
 
 
 
                                      codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1" displayName="upper outer quadrant"                                             codeSystemName="PATHLEX"/>
 
                                        </observation>
 
                                  </component>
 
                          </organizer>  
 
 
                     </component>
 
                     </component>
            </organizer>  
+
                </organizer>
            </entry>
+
            </component>
            <!-- Sub-sections -->
+
        </organizer>
            <component>
+
    </entry>
              <section>
+
    <!-- Sub-sections -->
                  <templateId root= '1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1'/>  
+
    <component>
                  <code code='42349-1' displayName= ‘Reason for referral’
+
        <section>
                        codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>  
+
            <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1"/>
                  <title>Reason for anatomic pathology procedure</title>
+
            <code code="42349-1" displayName="Reason for referral" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
                  <text>Breast mass - left breast</text>  
+
            <title>Reason for anatomic pathology procedure</title>
              </section>
+
            <text>Breast mass - left breast</text>
            </component>
+
        </section>
            <component>
+
    </component>
              <section>
+
    <component>
                <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4'/>  
+
        <section>
                <code code=’10164-2’ displayName= ‘History of present illness’
+
            <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4"/>
                  codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>  
+
            <code code="10164-2" displayName="History of present illness" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
                <title> History of present illness </title>
+
            <title> History of present illness </title>
                <text>Carcinoma of breast. Post operative diagnosis: same. Left UOQ breast mass.
+
            <text>Carcinoma of breast. Post operative diagnosis: same. Left UOQ breast mass. </text>
                </text>  
+
        </section>
              </section>
+
    </component>
            </component>
+
    <!-- .. -->
            </component>
+
</section>
            :
 
            </component>          
 
          </section>
 
        </component>
 
        </section>  
 
 
</syntaxhighlight>
 
</syntaxhighlight>
 
{{WorkBox|
 
überprüfen: irgendwie scheint die Struktur nicht zu stimmen
 
}}
 
  
 
===Spezifikation===
 
===Spezifikation===

Aktuelle Version vom 2. Februar 2014, 19:10 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Pathologiebefund.
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Section: Klinische Information

Template-Metadaten
Template-Typ Section
Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1 (APSR 6.2.4.1)
generischeres Template <Verweis auf das Template>
genutztes Templates <Verweis auf das Template>
nutzende Templates <Verweis auf das Template>
abgeleitete Templates <Verweis auf das Template>
Schwester-Templates <Verweis auf das Template>
Generelle Beschreibung In diesem Abschnitt werden die Daten zu Klinischen Angeben übermittelt.
allg. Erläuterung vom Sektorkommitee Pathologie/Neuropathologie nicht gefordert
Verhältnis zu IHE identisch zu IHE (Übersetzung)
Ballotierungsstatus in Arbeit
Erweiterbarkeit geschlossen

Definition und Zweck

Die klinische Information Section enthält diejenigen informationen, die der Einsender bereitstellt: Anamnese, prä- u./o. postoperative (Verdachts-)Diagnose, Anlass der Untersuchung, Laborwerte, Entnahmestelle, Materialtyp, klinische Materialbeschreibung, Tumorlokalisation.

Beispiel

<section>
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1"/>
    <code code="22636-5" displayName="Pathology report relevant history" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
    <title>CLINICAL INFORMATION</title>
    <text> Tissue submitted: left breast biopsy and apical axillary tissue </text>

    <entry typeCode="COMP">
        <!-- Specimen Information Organizer -->
        <organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">
            <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4"/>
            <statusCode code="completed"/>
            <component>
                <!-- Specimen collection procedure -->
                <procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">
                    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2"/>
                    <code code="2257" codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1" displayName="Breast-Specimen collection procedure-Excision with wire-guided localization" codeSystemName="PATHLEX"/>
                    <effectiveTime>
                        <low value="201012150905"/>
                        <high value="201012150935"/>
                    </effectiveTime>
                    <targetSiteCode code="76752008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT" displayName="Breast structure">
                        <qualifier>
                            <name code="272741003" displayName="laterality" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT"/>
                            <value code="7771000" displayName="left" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT"/>
                        </qualifier>
                    </targetSiteCode>
                    <performer>
                        <!--Specimen collector: the surgeon in this case -->
                        <assignedEntity>
                            <id/>
                            <addr nullFlavor="NASK"/>
                            <telecom value="tel:0147150000" use="EC"/>
                            <assignedPerson>
                                <name>
                                    <prefix>Doctor</prefix>
                                    <given>Eva</given>
                                    <family>Surgeon</family>
                                </name>
                            </assignedPerson>
                            <representedOrganization>
                                <name>Hospital Lullaby</name>
                            </representedOrganization>
                        </assignedEntity>
                    </performer>
                    <participant typeCode="PRD">
                        <!--the specimen collected -->                        
                        <participantRole classCode="SPEC">
                            <!--specimen ids -->
                            <id root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.9.7" extension="0102030405"/>
                            <playingEntity>
                                <!--Specimen type -->
                                <code code="663" codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1" displayName="Breast-Specimen-Target site- Upper outer quadrant" codeSystemName="PATHLEX"/>
                            </playingEntity>
                        </participantRole>
                    </participant>
                </procedure>
            </component>
            <component>
                <!-- Problem organizer -->
                <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
                    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.8"/>
                    <statusCode code="completed"/>
                    <component>
                        <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
                            <code code=" 33725-3" codeSystemName="LOINC" codeSystem=" 2.16.840.1.113883.6.1" displayName="tumor site"/>
                            <statusCode code="completed"/>
                            <value xsi:type="CD" code="663" codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.8.2.1" displayName="upper outer quadrant" codeSystemName="PATHLEX"/>
                        </observation>
                    </component>
                </organizer>
            </component>
        </organizer>
    </entry>
    <!-- Sub-sections -->
    <component>
        <section>
            <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1"/>
            <code code="42349-1" displayName="Reason for referral" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
            <title>Reason for anatomic pathology procedure</title>
            <text>Breast mass - left breast</text>
        </section>
    </component>
    <component>
        <section>
            <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4"/>
            <code code="10164-2" displayName="History of present illness" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>
            <title> History of present illness </title>
            <text>Carcinoma of breast. Post operative diagnosis: same. Left UOQ breast mass. </text>
        </section>
    </component>
    <!-- .. -->
</section>

Spezifikation

Die Section MUSS ein Code Element mit folgenden Attributen enthalten:

@code="22636-5" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" @displayName="Pathologiebefund Klinische Information"

Die Section MUSS einen narrativen Block enthalten, repräsentiert durch ein Textelement, welches die lesbare Information trägt.

Die Section SOLLTE so viele Specimen Information Organizer Entry Elemente enthalten wie es Specimens oder Gruppen von Specimens gibt. Diese Entries enthalten die maschinenlesbaren Daten korrespondierend zum narrativen Block.

Die Section KANN eine Anzahl von Elementen Component/Section enthalten, welche Subsections mit jeweils besonderen Typen klinischer Informationen einführen.

Die Section SOLLTE ein Autor Element für den Fall enthalten, dass der/die Autoren von denen different sind, die in einem höheren Level im Dokument deklariert sind.

Content Module, die in die Section eingebunden werden sollten

Name Typ Opt. Card. Template ID Quelle LOINC code
Fragestellung Section R2 [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1 PCC TF-2: 6.3.3.1.1 42349-1
Anamnese Section R2 [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4 PCC TF-2: 6.3.3.2.1 10164-2
Aktives Problem Section R2 [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6 PCC TF-2: 6.3.3.2.3 11450-4
Specimen Information Organizer Entry Entry R2 [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.4 PAT TF-3: 6.2.6.4
Author of the Section Child C [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2 PAT TF-3:6.2.6.2