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|2||'''[[cdapath:Zusammenfassung-Section (Template)|- ausführliche kritische gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar]]'''||0..1||0..1||35660-0|| ||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.7
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|1||'''[[cdapath:Material-Section (Template)|Material]]''' ||1..*|| || || ||1
 
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|1||Verschlüsselung/ Stadium/spezielle Schlüssel||0..*||0..*||||||3
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Version vom 18. Februar 2013, 13:03 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Pathologiebefund.
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Dokumenttypen

Pathologiebefunde erfassen alle Bereiche der Klinischen Pathologie (synonym "surgical pathology"), d.h. gut- und bösartige Tumoren, nichtneoplastische Läsionen, zytopathologische Befunde und Autopsien / Obduktionen. Die im bvitG-Arztbrief vorgeschlagenen Dokumententypisierung (Surgical pathology report und Autopsy report) ist bereits ausreichend sein. Zweit-/Nachberichte, Konsiliarberichte und Zytologische Befunde weisen die gleiche Grundstruktur auf und sollten daher keine separaten Dokumententypen sein.

Von IHE wurden Autopsie-/Obduktionsbefunde bisher nicht behandelt.

Code Dokumenttyp document type
Pathologisch- anatomische Begutachtung Surgical pathology report
Obduktions-/ Sektionsgutachten Autopsy report

Sections

Nach IHE sind 6 Sections obligat. Diese werden teilweise durch Child Elements (Subsections) und Entries ergänzt (vgl. Fig. 4.1.2.1-1 APSR).

Die Sections, Entries und Child Elements sind in untenstehender tabelle aufgeführt.

Die Grundstruktur eines Befundes im deutschsprachigen Raum ist: Material - Makroskopische Beurteilung - Mikroskopische Beurteilung - Diagnose - Zusammenfassung.

Die Klinische Fragestellung wird von einigen Kollegen in den Befund übernommen, sinnvoll wäre ihre Berücksichtigung bei einer bidirektionalen Verbindung zum KIS. Immunhistologischer, elektronenmikroskopischer und molekularpathologischer Befund sind Ergebnis der pathologischen Stufendiagnostik und in der Regel im Befund eingearbeitet bzw. als Child Element strukturiert aufgeführt. Tabellarische strukturierte Darstellungen (auch Checklisten) sollen ebenfalls als Entry vorgesehen werden.

CDA Lvl Dokumenttyp
Abschnitt
Pathologisch- anatomische
Begutachtung/
Erstbericht
Obduktions-/
Sektions- gutachten
LOINC Beschreibung (IHE) OID
2 Klinische Information 0..1 0..1 22636-5 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.1
2 - Fragestellung 0..1 0..1 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1
2 - Anamnese 0..1 0..1 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4
2 - "Active problem" 0..1 0..1 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.6
2 Intraoperative Untersuchung 0..* tbd 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.2
2 Makroskopische Beschreibung 1..* 22634-0 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.3
2 Mikroskopische Beschreibung 1..* 1..1 22635-7 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.4
2 Diagnose 1..* 22637-3 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5
2 - ausführliche kritische gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar 0..1 0..1 35660-0 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.7
2 Prozeduren 1..* 1..1 46059-2 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.6
1 Anrede 0..1 0..1
1 Vorbefunde 0..1 0..1
1 Grundleiden/Todesursache (klinisch) 1..1 2
1 Grundleiden/Todesursache (autoptisch) 1..1 2
2 Äußere Leichenschau 1..1 1
2 Innere Leichenschau 1..1 1
1 Material 1..* 1
2 Materialaufbereitung 1..* 46059-2 1
2 Immunhistologie 0..* 0..* 3
2 Molekularpathologie 0..* 0..* 1
2 Elektronenmikroskopie 0..* 0..* 1
2 Präparatradiographie 0..* 1
1 Unterbeauftragung 0..* 0..* 1
1 Diagnose(n) konsiliarischer Untersuchungen 0..* 0..* 1
1 Verschlüsselung/ Stadium/spezielle Schlüssel 0..* 0..* 3
1 Weitergabemodus 0..1 0..1 2
1 Gruß 0..1 0..1 1
1 Anlagen 0..* 0..*
1 immunhistologische Tabelle 0..1 0..1 3
1 molekularpathologische Tabelle 0..1 0..1 2
1 Checklisten 0..* 3
1 weitere Attribut-Wert-Paare 0..* 0..* 3

Tabelle 1: Dokumenttypen und deren Inhalt und zugehörige LOINC-Codes