Diagnose-Section (Template)

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(→‎Section: Diagnosen)
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|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
 
|bgcolor="ddddff"|LOINC Code||bgcolor="ddddff"|Opt.||bgcolor="ddddff"|Description
 
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| 22637-3|| O ||Pathologiebefund Diagnose
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| 22637-3|| R ||Pathologiebefund Diagnose
 
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===Definition und Zweck===
 
===Definition und Zweck===
  
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The Diagnosis section contains diagnoses on all specimens that are delivered to the pathology department from one operation or patient visit to a single clinician on a particular day. The diagnoses for each specimen or group of specimens are reported separately. This section includes additional pathologic finding(s) and the results of ancillary study(ies) and may include diagrams and still images or virtual slides, if taken. In case of cancer, this section includes the cancer checklist.
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Die Diagnose Section enthält die Diagnosen aller untersuchten Specimens (Parts, Materialien), die zusammen zur Untersuchung eingesandt wurden. Die Diagnosen werden für jedes Material oder jede Gruppe von Materialien  separat angegeben. Die Section schließt zusätzliche pathologische Befunde und die Ergebnisse zusätzlicher Untersuchungen ein und kann Diagramme und Bilder und Virtual Slides beinhalten. Bei Tumordiagnosen enthält sie die Cancer Checklist.  
  
 
===Beispiel===
 
===Beispiel===
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   <section>
 
   <section>
 
     <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5'/>
 
     <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5'/>
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     <code code='22637-3' displayName='Pathology report diagnosis' 1590
+
     <code code='22637-3' displayName='Pathologiebefund Diagnose'  
 
           codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
 
           codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
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       <title>DIAGNOSIS SECTION</title>
+
       <title>DIAGNOSE SECTION</title>
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       <text> 1.Single intact complete excision of invasive ductal carcinoma. Upper outer
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       <text> 1.Intaktes Resektat eines mäßig differenzierten invasiven Mammakarzinoms, NST,  
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              quadrant, left breast. Nottingham Histologic Grade = 2 (Glandular
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               Malignitätsgrad 2 nach Elston und Ellis, aus dem oberen äußeren Quadranten der
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               differenciation: Score 2, Nuclear pleomorphism: score 3, Mitotic count:
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               linken Brust, im Gesunden entfernt.  
−
               score 2). Margin uninvolvedby invasive ductal carcinoma. No DCIS.
+
               2. Mikrometastasen in einem von 18 untersuchten axillären Lymphknoten.  
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              pT2.pN1a.cM0.
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      </text>
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               2. Micrometastases, left axillary lymph node. Free of disease 17 of 18 lymph
+
       <entry> <--! siehe da --> </entry>  
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              nodes </text>
 
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       <entry> <--! Content not shown --> </entry>  
 
 
     </section>
 
     </section>
 
   </component>
 
   </component>
 
</syntaxhighlight>
 
</syntaxhighlight>
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===Spezifikation===
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Die Section MUSS ein Code Element mit folgenden Attributen enthalten:
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@code="22637-3"
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@codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
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@displayName="Pathologiebefund Diagnose"
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Die Section MUSS einen narrativen Block enthalten, repräsentiert durch ein Textelement, welches die lesbare Information trägt.
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Die Section SOLLTE so viele Specimen Diagnose Entry Elemente enthalten wie es Specimens oder Gruppen von Specimens gibt. Diese Entries enthalten die maschinenlesbaren Daten korrespondierend zum narrativen Block.
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Die Section SOLLTE ein Autor Element für den Fall enthalten, dass der/die Autoren von denen different sind, die in einem höheren Level im Dokument deklariert sind.
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Die Section KANN eine Subsection "Zusammenfassung: ausführl. kritische gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar" enthalten.
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===Content Module, die in die Section eingebunden werden sollten===
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{| class="hl7table"
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|bgcolor="ddddff"|Name ||bgcolor="ddddff"|Typ ||bgcolor="ddddff"|Opt. ||bgcolor="ddddff"|Card. ||bgcolor="ddddff"|Template ID ||bgcolor="ddddff"|Quelle
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||Material Diagnose Entry||Entry||R||[0..*]||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.5||PAT TF-3: 6.2.5.6
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|-
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||Zusammenfassung||Section||O||[0..*]||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.7||PAT TF-3: 6.2.4.7
 +
|-
 +
||Author of the Section||Child||C||[0..*]||1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2||PAT TF-3: 6.2.6.2
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|-
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|}
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[[Kategorie:cdapath|Diagnose]]
 
[[Kategorie:cdapath|Diagnose]]
 
[[Kategorie:CDA Section Level Template|Diagnose]]
 
[[Kategorie:CDA Section Level Template|Diagnose]]

Version vom 25. Februar 2013, 10:26 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Pathologiebefund.
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Section: Diagnose

Template ID 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5
General Description In diesem Abschnitt werden die Diagnosen übermittelt.
Status identisch zu IHE
LOINC Code Opt. Description
22637-3 R Pathologiebefund Diagnose
Conformance.svg Die Diagnosen sind gemäß Diagnoseleitfaden[1] zu übermitteln! Die Darstellung wird aus den codierten Informationen (sofern z.B. aus Cancer Check List vorhanden) abgeleitet.

Im Falle einer Tumordiagnose enthält die Diagnose die Cancer Check List, wenn vorhanden organspezifisch, als entry (s. Anlagen und IHE_PAT_Suppl._APSR_Rev.1.1)

Definition und Zweck

Die Diagnose Section enthält die Diagnosen aller untersuchten Specimens (Parts, Materialien), die zusammen zur Untersuchung eingesandt wurden. Die Diagnosen werden für jedes Material oder jede Gruppe von Materialien separat angegeben. Die Section schließt zusätzliche pathologische Befunde und die Ergebnisse zusätzlicher Untersuchungen ein und kann Diagramme und Bilder und Virtual Slides beinhalten. Bei Tumordiagnosen enthält sie die Cancer Checklist.

Beispiel

 <component>
   <section>
     <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.5'/>
     <code code='22637-3' displayName='Pathologiebefund Diagnose' 
           codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1' codeSystemName='LOINC'/>
       <title>DIAGNOSE SECTION</title>
       <text> 1.Intaktes Resektat eines mäßig differenzierten invasiven Mammakarzinoms, NST, 
              Malignitätsgrad 2 nach Elston und Ellis, aus dem oberen äußeren Quadranten der 
              linken Brust, im Gesunden entfernt. 
              2. Mikrometastasen in einem von 18 untersuchten axillären Lymphknoten. 
       </text>
      <entry> <--! siehe da --> </entry> 
    </section>
  </component>

Spezifikation

Die Section MUSS ein Code Element mit folgenden Attributen enthalten:

@code="22637-3" @codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" @displayName="Pathologiebefund Diagnose"

Die Section MUSS einen narrativen Block enthalten, repräsentiert durch ein Textelement, welches die lesbare Information trägt.

Die Section SOLLTE so viele Specimen Diagnose Entry Elemente enthalten wie es Specimens oder Gruppen von Specimens gibt. Diese Entries enthalten die maschinenlesbaren Daten korrespondierend zum narrativen Block.

Die Section SOLLTE ein Autor Element für den Fall enthalten, dass der/die Autoren von denen different sind, die in einem höheren Level im Dokument deklariert sind.

Die Section KANN eine Subsection "Zusammenfassung: ausführl. kritische gutachterliche Stellungnahme/Epikrise/Kommentar" enthalten.


Content Module, die in die Section eingebunden werden sollten

Name Typ Opt. Card. Template ID Quelle
Material Diagnose Entry Entry R [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.3.5 PAT TF-3: 6.2.5.6
Zusammenfassung Section O [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.2.7 PAT TF-3: 6.2.4.7
Author of the Section Child C [0..*] 1.3.6.1.4.1.19376.1.8.1.4.2 PAT TF-3: 6.2.6.2
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