Aufbau trauma

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(Teildokument von Dokumentationsmodule Nationales Notaufnahmeregister)
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Struktureller Aufbau

Die Sektion Notaufnahmeprotokoll hat einen modularen Datensatz entwickelt. Das AKTIN-Projekt setzt die Entwicklung der Sektion Notaufnahmeprotokoll als CDA-Dokumente um. Neben den Modulen

  • Basis,
  • Konsil und
  • Überwachung

wurden weiterere Spezialmodule erarbeitet, die leitsymptomorientiert additiv verwendet werden können, nämlich

  • Trauma
  • Anästhesie
  • Neurologie.

Die Module sollen allesamt als CDA-Dokumente abgebildet werden. Zunächst liegen diese für das Basismodul und das hier vorliegende Traumamodul vor. Für die weiteren Module wurden zumindest die Datensätze übernommen, weitere CDA-Spezifikationen könnten folgen.

Der Datensatz / das Szenario des Traumamodul ist in der Kollaborationsumgebung ART-DECOR einsehbar, eine Übersicht kann man sich hier verschaffen.

Verwendete Standards und Spezifikationen

In der vorliegenden Spezifikation ist die Clinical Document Architecture Release 2 (CDA R2), auch ISO/HL7 27932:2009 die Grundlage.

Des Weiteren sind Templates und Value Sets abgeleitet oder übernommen aus folgenden internationalen bzw. nationalen Standards:

  • HL7 International: Consolidated CDA Templates for Clinical Notes (C-CDA)
  • HL7 Deutschland: Elektronischer Arztbrief 2015 und "Arztbrief Plus"
  • IHE: Patient Care Coordination Technical Framework (PCC)

Die genauen Referenzen in diese Standards sind bei den Templates unter Beziehungen/Relationships angegeben.

Folgende Spezifikationen wurden inspiziert und haben den Leitfaden inspiriert:

  • HL7 CDA® R2 Implementation Guide: Trauma Registry Data Submission, Release 2 - US Realm, January 2016
  • HL7 CDA® R2 Implementation Guide: Trauma Registry Data Submission, Release 2 - US Realm, May 2017, HL7 Normative Ballot
  • HL7 Implementation Guide for CDA® Release 2 – Level 3: Emergency Medical Services; Patient Care Report, Release 1 – US Realm
  • CDA-CH-EDES - Implementierungsleitfaden Notfallaustrittsbericht, basierend auf CDA-CH-II resp. eCH-0121 und IHE EDPN resp. CTNN 10.

Besondere Hinweise zur Modellierung

Es wird auf die Erläuterungen andernorts zu den Themen

  • Kardinalität, Konformität [1]
  • NullFlavor [2]

hingewiesen.

  • Erläuterungen zur CDA-XML-Repräsentation im Basismodul [3]

Teilweise wurden Templates und Value Sets doppelt angelegt: eine Version enthielt SNOMED-CT-Codes (deren Erhebung und Evaluation im Rahmen des Projekts zum wissenschaftlichen Teil gehörten), eine zweite Version war frei von SNOMED-CT-Codes. Erstere sind allesamt mit dem Status deprecated versehen und dienen nur der wissenschaftlichen Evaluation. Letztere sind die für die Implementierung zu verwendenden Versionen.

Übersicht CDA Header und Body

Eine Übersicht zum gesamten Projekt mit allen Templates und Value Sets ist unter dem Projektindex zu finden.

Header

Im Header sind die üblichen und geforderten Angaben

  • zum Dokument selbst mit Identifikation, Version, Sprache des Dokuments, Dokumenten-Level-Kodes (siehe unten) etc.
  • dem Patienten
  • dem Ersteller (Autor)
  • der Organisation die das Dokument verwaltet
  • die Dienstleistung/Behandlung.

Dokumenten-Level-Kodes für die Module

Alle Module haben sind durch einen entsprechenden LOINC-Kode in ClinicalDocument.code gekennzeichnet. Die folgende Tabelle gibt eine Übersicht über alle Module

Modul LOINC-Kode Beschreibung
Basis 68552-9 Emergency medicine Emergency department Admission evaluation note
Konsil 11488-4 Consult note
Überwachung 53576-5 Personal health monitoring report Document
Trauma 74198-3 Trauma Summary registry report
Anästhesie 34750-0 Anesthesiology Note
Neurologie 34905-0 Neurology Note

Für jedes dieser "Module" ist eine eigenständige CDA-Spezifikation geplant, die zu jeweils separaten CDA-Dokumenten für einen Patienten bzw. den Behandlungsprozess führen. Bisher liegt neben der Spezifikation für das Traumaodul auch das Basismodul vor.

Body

Der Body besteht aus einer Reihe von Sections, in denen der Text wiedergegeben wird. In der Regel sind die Sections um die maschinenlesbaren Entries ergänzt. Die folgende hierarchische Zusammenstellung gibt eine Übersicht.

  1. Document
     Trauma Summary CDA document (1.2.276.0.76.10.1021)
    1. Header
       CDA realmCode (1.2.276.0.76.10.90002)
    2. Header
       CDA typeId (1.2.276.0.76.10.90003)
    3. Header
       CDA id (1.2.276.0.76.10.90004)
    4. Header
       CDA title (1.2.276.0.76.10.90005)
    5. Header
       CDA effectiveTime (1.2.276.0.76.10.90006)
    6. Header
       CDA confidentialityCode (1.2.276.0.76.10.90007)
    7. Header
       CDA languageCode (1.2.276.0.76.10.90008)
    8. Header
       CDA setId and versionNumber (1.2.276.0.76.10.90009)
    9. Header
       CDA recordTarget (nnar) (1.2.276.0.76.10.2032)
      1. Header
         Patientenidentifikation (1.2.276.0.76.10.90024)
    10. Header
       CDA author (1.2.276.0.76.10.2033)
      1. Header
         CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      2. Header
         CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    11. Header
       CDA custodian (1.2.276.0.76.10.2034)
      1. Header
         CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    12. Header
       CDA informationRecipient (1.2.276.0.76.10.2005)
      1. Header
         CDA Person Elements (1.2.276.0.76.10.90010)
      2. Header
         CDA Organization Elements (1.2.276.0.76.10.90011)
    13. Header
       Dienstleistung/Behandlung (Trauma) (1.2.276.0.76.10.2042)
    14. Section
       Unfallereignis (1.2.276.0.76.10.3068)
      1. Entry
         Injury Event Detail (1.2.276.0.76.10.4088)
        1. Entry
           Trauma Injury Observation Organizer (1.2.276.0.76.10.4089)
          1. Entry
             Traumatic Injury Observation (1.2.276.0.76.10.4092)
          2. Entry
             Injury Severity Score Body Region Observation (1.2.276.0.76.10.4168)
          3. Entry
             Injury Severity Observation (1.2.276.0.76.10.4167)
        2. Entry
           Injury Cause Observation Organizer (1.2.276.0.76.10.4090)
          1. Entry
             Primary Injury Cause Observation (1.2.276.0.76.10.4095)
        3. Entry
           Safety Equipment Observation Organizer (1.2.276.0.76.10.4091)
          1. Entry
             Safety Equipment Used Observation (1.2.276.0.76.10.4096)
        4. Entry
           Pre-trauma ASA score (1.2.276.0.76.10.4169)
    15. Section
       Präklinik (Episode) (1.2.276.0.76.10.3069)
      1. Entry
         PreHospital Encounter Entry (1.2.276.0.76.10.4097)
        1. Entry
           Prehospital Encounter Response Observation Organizer (1.2.276.0.76.10.4099)
          1. Entry
             Prehospital Encounter Response Unit Scene Arrival Observation (1.2.276.0.76.10.4163)
          2. Entry
             Prehospital Encounter Response Unit Scene Departure Observation (1.2.276.0.76.10.4164)
        2. Entry
           Transportation Observation Organizer (1.2.276.0.76.10.4100)
          1. Entry
             Alarmierungszeit Rettungsmittel (1.2.276.0.76.10.4098)
        3. Entry
           Vital Sign Observations Organizer (1.2.276.0.76.10.4101)
          1. Entry
             Atemfrequenz (1.2.276.0.76.10.4030)
          2. Entry
             Sauerstoffsättigung (1.2.276.0.76.10.4031)
          3. Entry
             Sauerstoffpartialdruck (1.2.276.0.76.10.4251)
          4. Entry
             Blutdruck systolisch (1.2.276.0.76.10.4032)
          5. Entry
             Herzfrequenz (1.2.276.0.76.10.4033)
          6. Entry
             Glasgow Coma Scale (1.2.276.0.76.10.4034)
          7. Entry
             Pupillenweite (1.2.276.0.76.10.4046)
          8. Entry
             Pupillenreaktion (1.2.276.0.76.10.4047)
          9. Entry
             Körperkerntemperatur (1.2.276.0.76.10.4035)
          10. Entry
             Schmerz (1.2.276.0.76.10.4036)
          11. Entry
             Endtidales CO2 (1.2.276.0.76.10.4103)
        4. Entry
           Intoxications Observations Organizer (1.2.276.0.76.10.4102)
          1. Entry
             Intoxication Alcohol Drug Observation (1.2.276.0.76.10.4104)
        5. Entry
           FAST Befunde (1.2.276.0.76.10.4105)
          1. Entry
             FAST Befunde freie Flüssigkeit (1.2.276.0.76.10.4134)
        6. Entry
           Prehospital procedures performed Organizer (1.2.276.0.76.10.4106)
          1. Entry
             HWS Immobilisation (1.2.276.0.76.10.4107)
          2. Entry
             Endotracheale Intubation (1.2.276.0.76.10.4108)
          3. Entry
             Supraglottische Atemwegshilfe (1.2.276.0.76.10.4109)
          4. Entry
             Chirurgische Atemwegssicherung (1.2.276.0.76.10.4110)
          5. Entry
             Thoraxdrainage (1.2.276.0.76.10.4111)
          6. Entry
             Sauerstoffapplikation (j/n) (1.2.276.0.76.10.4112)
          7. Entry
             Periphervenöser Zugang (1.2.276.0.76.10.4113)
          8. Entry
             Zentralvenöser Zugang (1.2.276.0.76.10.4114)
          9. Entry
             Arterieller Zugang (1.2.276.0.76.10.4115)
          10. Entry
             Intraossärer Zugang (1.2.276.0.76.10.4116)
          11. Entry
             Defibrillation (1.2.276.0.76.10.4118)
          12. Entry
             Blutstillung (1.2.276.0.76.10.4119)
          13. Entry
             Frakturbehandlung (1.2.276.0.76.10.4120)
          14. Entry
             Beckengurt (1.2.276.0.76.10.4121)
          15. Entry
             Analgosedierung (1.2.276.0.76.10.4122)
          16. Entry
             Thermoprotektion (1.2.276.0.76.10.4123)
          17. Entry
             Herzdruckmassage (1.2.276.0.76.10.4117)
          18. Entry
             Kristalloide Infusionslösungen (1.2.276.0.76.10.4125)
          19. Entry
             Kolloidale Infusionslösungen (1.2.276.0.76.10.4126)
          20. Entry
             Small-volume Gabe (1.2.276.0.76.10.4252)
          21. Entry
             Katecholamine (1.2.276.0.76.10.4127)
          22. Entry
             Tranexamsäure (1.2.276.0.76.10.4128)
    16. Section
       Körperliche Untersuchung (1.2.276.0.76.10.3072)
    17. Section
       Klinik (Episode) (1.2.276.0.76.10.3073)
      1. Entry
         Hospital Care Episode Encounter (1.2.276.0.76.10.4133)
        1. Entry
           Inpatient Hospital Encounter Detail Observation Organizer (1.2.276.0.76.10.4136)
          1. Entry
             Relevant Blood Loss (1.2.276.0.76.10.4137)
          2. Entry
             Endtidales CO2 (1.2.276.0.76.10.4103)
          3. Entry
             FAST Befunde (1.2.276.0.76.10.4105)
            1. Entry
               FAST Befunde freie Flüssigkeit (1.2.276.0.76.10.4134)
          4. Entry
             Bildgebende Befunde (1.2.276.0.76.10.4135)
      2. Section
         Schockraum (Episode) (1.2.276.0.76.10.3071)
        1. Entry
           Emergency Room Encounter Entry (1.2.276.0.76.10.4129)
          1. Entry
             Emergency Room procedures performed Organizer (1.2.276.0.76.10.4130)
            1. Entry
               HWS Immobilisation (1.2.276.0.76.10.4107)
            2. Entry
               Endotracheale Intubation (1.2.276.0.76.10.4108)
            3. Entry
               Supraglottische Atemwegshilfe (1.2.276.0.76.10.4109)
            4. Entry
               Chirurgische Atemwegssicherung (1.2.276.0.76.10.4110)
            5. Entry
               Thoraxdrainage (1.2.276.0.76.10.4111)
            6. Entry
               Sauerstoffapplikation (j/n) (1.2.276.0.76.10.4112)
            7. Entry
               Periphervenöser Zugang (1.2.276.0.76.10.4113)
            8. Entry
               Zentralvenöser Zugang (1.2.276.0.76.10.4114)
            9. Entry
               Arterieller Zugang (1.2.276.0.76.10.4115)
            10. Entry
               Intraossärer Zugang (1.2.276.0.76.10.4116)
            11. Entry
               Defibrillation (1.2.276.0.76.10.4118)
            12. Entry
               Blutstillung (1.2.276.0.76.10.4119)
            13. Entry
               Frakturbehandlung (1.2.276.0.76.10.4120)
            14. Entry
               Beckengurt (1.2.276.0.76.10.4121)
            15. Entry
               Analgosedierung (1.2.276.0.76.10.4122)
            16. Entry
               Thermoprotektion (1.2.276.0.76.10.4123)
            17. Entry
               Herzdruckmassage (1.2.276.0.76.10.4117)
            18. Entry
               Kristalloide Infusionslösungen (1.2.276.0.76.10.4125)
            19. Entry
               Kolloidale Infusionslösungen (1.2.276.0.76.10.4126)
            20. Entry
               Small-volume Gabe (1.2.276.0.76.10.4252)
            21. Entry
               Katecholamine (1.2.276.0.76.10.4127)
      3. Section
         Aufnahmelabor (1.2.276.0.76.10.3074)
        1. Entry
           Laboratory Results Organizer (1.2.276.0.76.10.4138)
          1. Entry
             pH (1.2.276.0.76.10.4139)
          2. Entry
             Base Excess (1.2.276.0.76.10.4140)
          3. Entry
             Sauerstoffpartialdruck (1.2.276.0.76.10.4251)
          4. Entry
             Hb (1.2.276.0.76.10.4141)
          5. Entry
             Thrombozytenzahl (1.2.276.0.76.10.4142)
          6. Entry
             Quick (1.2.276.0.76.10.4144)
          7. Entry
             aPTT (1.2.276.0.76.10.4145)
          8. Entry
             INR (1.2.276.0.76.10.4146)
          9. Entry
             Fibrinogen (1.2.276.0.76.10.4147)
          10. Entry
             Ionisiertes Kalzium (1.2.276.0.76.10.4148)
          11. Entry
             Ethanol (Plasma) (1.2.276.0.76.10.4149)
          12. Entry
             ROTEM (1.2.276.0.76.10.4150)
            1. Entry
               ROTEM EXTEM-CT (1.2.276.0.76.10.4151)
            2. Entry
               ROTEM EXTEM-MCF (1.2.276.0.76.10.4152)
            3. Entry
               ROTEM A10 FIBTEM (1.2.276.0.76.10.4153)
      4. Section
         Antikoagulation (1.2.276.0.76.10.3075)
        1. Entry
           Antikoagulans (1.2.276.0.76.10.4154)
      5. Section
         Notfalleingriffe (1.2.276.0.76.10.3076)
        1. Entry
           Hirndruckentlastung (1.2.276.0.76.10.4155)
        2. Entry
           Laminektomie (1.2.276.0.76.10.4156)
        3. Entry
           Thorakotomie (1.2.276.0.76.10.4157)
        4. Entry
           Laparotomie (1.2.276.0.76.10.4158)
        5. Entry
           Revaskularisation (1.2.276.0.76.10.4159)
        6. Entry
           Embolisation (1.2.276.0.76.10.4160)
        7. Entry
           Beckenstabilisierung (1.2.276.0.76.10.4161)
        8. Entry
           Stabilisierung Extremitäten (1.2.276.0.76.10.4162)
      6. Section
         Imaging Results (1.2.276.0.76.10.3078)
    18. Section
       Abschlussdiagnosen (Trauma) (1.2.276.0.76.10.3077)
      1. Entry
         Problem Concern Act (Abschlussdiagnosen) (1.2.276.0.76.10.4048)
        1. Entry
           Problem Observation (Abschlussdiagnose) (1.2.276.0.76.10.4049)
          1. Entry
             Diagnosesicherheit (1.2.276.0.76.10.90027)
          2. Entry
             Lateralität (1.2.276.0.76.10.90026)

Verwendung von Templates

Wie aus den vorhergehenden Erläuterungen ersichtlich ist, setzt sich ein Dokument aus verschiedenen Komponenten zusammen, die flexibel miteinander kombiniert werden können. Für ein Zusammensetzen der Einzelteile auf den unterschiedlichen Ebenen gibt es detaillierte „Baupläne“, die in CDA auch Templates – oder auch Schablonen oder Muster – genannt werden.

Templates sind vordefinierte und allgemein nutzbare Vorlagen, die Strukturen von Dokumenten, Dokumentteilen oder Datenelementen vorgeben.

In diesem Leitfaden werden vier Typen von CDA-Templates verwendet:

  • Document Level Templates
  • Header Level Templates
  • Section Level Templates (Abschnitte)
  • Entry Level Templates (kodierte Information, CDA-Entries)

Im Folgenden werden die CDA-Templates beschrieben, die im Rahmen dieses Leitfadens definiert sind bzw. genutzt werden. Weitere Hinweise zum Aufbau der Template-Beschreibungen hier und in ART-DECOR finden sich unter http://art-decor.org/mediawiki/index.php/ART_Template_Viewer.