cdaab2:Patient (recordTarget) (Template)

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Version vom 9. November 2012, 14:00 Uhr von Dhellmuth (Diskussion | Beiträge) (Beschreibung der einzelnen Elemente)
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Participant: Patient (recordTarget)

Template ID <OID für das Template>
General Description Dieses Template spezifiziert, wie die Patientendaten angegeben werden.
LOINC Code Opt. Description
n.a. required Dies ist das Grundlagentemplate zur Angabe von Patienten im CDA-Header.

Beschreibung des headertemplates - Patient

Das <recordTarget> repräsentiert die Person, an welcher die Untersuchungen durchgeführt wurden. Es handelt sich immer um genau einen Patienten. Der Patient wird im CDA-Header eingebunden durch eine patientRole-Klasse, in welcher er die Rolle eines Patienten <patient> annimmt.

Einordnung im CDA- RIM - Identifikation des Patienten

Patient

Abbildung xx: Identifikation des Patienten (Auszug aus dem CDA RIM)

Attribute

Die Klasse patientRole ist das einzige verpflichtende Element unterhalb von RecordTarget und muss laut CDA R 2 folgende Elemente folgende Unterelemente beinhalten:

Cdaab2 PatientRole attributes.jpg

Table xx: Unterelemente des Elements recordTarget


Klasse patientRole

Opt Element Typ Bedeutung
[R] id II Identifikation des Patienten im lokalen System. Anmerkung

DHE: Ich würde gerne in der Gruppe "Interoperabilität" die Möglichkeiten der Speicherung einer eGK -ID oder eines MPI an dieser Stelle evaluieren(mit der entsprechender Typisierung) Für solche IDs eigene Klassen zu verwenden scheint mir zu komplex und damit kontraproduktiv.

[RO] addr AD [1..n] Die Wohn-Adresse des Patienten ist mindestens anzugeben. Beliebige weitere Adressen, wie etwa eine Pflege-Adresse können angegeben werden.
[RO] telecom TEL [0..n] Beliebig viele Kontaktdaten des Patienten
[R] patient/name PN Name des Patienten
[R] patient/administrativeGenderCode CE CWE Geschlecht des Patienten
[R] patient/birthTime TS Geburtsdatum des Patienten
[O] patient/birthplace/place POCD_MT000040.Place Klasse für den Geburtsort des Patienten


Beschreibung der einzelnen Elemente

recordTarget.patientRole.id

Der Datentyp der <id> ist vom Typ Instance Identifier. Im Attribut @extension wird die Id des Patienten selbst angegeben, während @root auf das die Identifikation ausgebende Anwendungssystem hinweist, das mittels Object Identifer (OID) beschrieben wird.

<id extension="8003004447" root="1.2.276.0.76.4...">

recordTarget.patientRole.addr

DHE: Diesen Teil könnte man ebenfalls als eigene Seite auslagern und referenzieren --> siehe Adress-Elemente von Personen und Organisationen
FO: Das betrifft alle Datentypen!
Damit laufen wir in die Zwickmühle zwischen Vollständigkeit (inkl. Beispiele) und Redundanz.

Adressen von Personen und Organisationen werden über das Element addr abgebildet. (Das addr-Element liegt nicht innerhalb der Klasse POCD_MT00040.Person sondern bei der darüber liegenden Entität, z.B. <assignedEntity> bei LegalAuthenticator. Oder patientRole bei recordTarget.). Bei addr-Elementen werden immer die folgenden Unterelemente verwendet.

Opt Element Bedeutung
[R] country Staat
[R] city Stadt
[R] postalCode Postleitzahl
[N] streetAddressLine Straße mit Hausnummer

Bsp: Musterstraße 11a/2/1

[R] streetName Straßenname
[R] houseNumber Alphanummerische Hausnummer

Bsp: 11a/2/1

[O] additionalLocator Zusätzliche Addressinformationen

z.B.: Station, Zimmernummer im Altersheim


Qualifizierung der Adress - Elemente

Die genaue Bedeutung der angegebenen Adresse, beispielsweise dass die angegebene Adresse die Wohn-Adresse ist, kann dem addr Element über das Attribut @use zugeordnet werden. Die Verwendung ist optional und muss somit nicht angegeben werden. Folgende Werte sind für das @use Attribut beim addr Element zugelassen.

Wert Bedeutung Beschreibung Bemerkung
HP Home primary Wohnadresse Bei Angabe der Adresse von Patienten verpflichtend
HV Home vacation Adresse am Urlaubsort
WP Work place Adresse des Arbeitsplatzes
TMP Temporary Temporäre Adresse Wird genutzt bei der Angabe der Pflegeadresse von Patienten, falls diese nicht zuhause gepflegt werden.
<addr use="HP">
    <additionalLocator>Station A, Zimmer 9</additionalLocator>
    <streetName>Musterstraße</streetName>
    <houseNumber>13a</houseNumber>
    <postalCode>53111</postalCode>
    <city>Bonn</city>
    <country>Deutschland</country>
</addr>


recordTarget.patientRole.telecom

Telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten (Quelle: Leitfaden_ELGA_CDA_Dokumente_1.00)

Das @value Attribut des telecom Elements …

  • ... muss das URI Schema „tel:", „mailto:", etc. aufweisen
  • ... muss im Falle von internationalen Telefonnummern mit einem „+― beginnen
  • ... darf nur Ziffernzeichen 0 bis 9 nutzen sowie als visuelle Separatorzeichen nur Bindestrich –, Punkte . oder Klammern () verwenden.
Wert Bedeutung
tel Telefon Mobiltelefon
Fax Faxnummer
mailto Email-Adresse (gemäß [RFC 2368])
http Internet-Adresse

Table xy: Zugelassene Werteliste für das Prefix im @value Attribut laut URI schema


recordTarget.patientRole.patient.name --> DHE: auch diesen Teil würde ich auslagern

Namen - Elemente von Personen Personen-Namen werden über das Element name abgebildet. Bei name Elementen werden immer die folgenden Unterelemente angegeben:

Opt Element Bedeutung
[O] prefix Beliebig viele Präfixe zum Namen
[R] family Mindestens ein Hauptname (Nachname)
[R] given Mindestens ein Vorname
[O] suffix Beliebig viele Suffixe zum Namen

Table xy: Unterelemente von Element "name"

Qualifizierung der prefix/suffix Elemente Die genaue Bedeutung eines prefix/suffix Elements zu einem Namen, beispielsweise dass der angegebene prefix oder suffix einen akademischen Titel bezeichnet, kann dem Element über das Attribut @qualifier zugeordnet werden.

Wert Bedeutung Beschreibung Beispiel
AC Academic Akademischer Titel Anmerkung: Dieses Elemente entspricht dem Feld „Namenszusatz/Vorsatzwort― des Arztes in der KVDT-Satzbeschreibung Bsp: ―DI Dr.‖, „Mag.―, …
NB Nobility Adelstitel Bsp: „Gräfin von―

Table xy: Zugelassene Werte für das @qualifier Attribut beim prefix Element des Namens

<prefix qualifier="AC">Dr. </prefix>

Abbildung 1: Beispiel für die Angabe eines akademischen Titels

Qualifizierung der family Elemente

Die genaue Bedeutung eines family Elements, beispielsweise dass das angegebene Element einen Geburtsnamen bezeichnet, kann dem Element über das Attribut @qualifier zugeordnet werden.


Die folgende Tabelle beinhaltet die Beschreibung durch Frank. Wir sollten uns erst einmal auf die Darstellungsform einigen und dann einzelne Felder diskutieren. Die Frage ob die separaten weiter oben aufgeführten Tabelle in diese Überführt werden, bleibt ebenfalls. Meiner Meinung nach sollte beides sein. Sowohl separate Tabellen für die einzelnen Bausteine, als auch eine Gesamttabelle, die noch einmal einen Überblick über alle Attribute der Klasse (in dem Fall patient) gibt.

Lvl RIM Name Desc DT Kard Conf Beschreibung


0 act ClinicalDocument Dokument 1..1 M
1 part recordTarget Patient 1..1 M Patient
2 part @typeCode "RCT" CS CNE 1..1 M fix
2 role patientRole 1..1 M
3 role @classCode "PAT" CS CNE 1..1 M fix
3 role id Patient-ID SET<II> 1..* M Identifikation des Patienten:

Der Datentyp der <id> ist vom Typ Instance Identifier. Im Attribut @extension wird die Id des Patienten selbst angegeben, während @root auf das die Identifikation ausgebende Anwendungssystem hinweist, das mittels Object Identifer (OID) beschrieben wird.

4 role @root OID 1..1 M Das ist die OID des sendenden Systems für Patienten.
4 role @extension die eigentliche ID ST 1..1 M
3 role addr Adresse SET<AD> 0..*
4 role streetname Strasse 0..1
4 role houseNumber Hausnummer 0..1
4 role postalCode Postleitzahl 0..1 PLZ ohne Länderkennzeichen
4 role city Wohnort 0..1
4 role country Land 0..1
3 role telecom Kontaktinformationen SET<TEL> 0..* M
4 ent patient Patient 0..1 optional
5 ent name Name des SET<PN> 0..* optional Folgende Pseudonyme werden vorgesehen:
  1. Umkehrbar eindeutige Pseudonyme (Angabe von Identifikator + Quellsystem), z.B. Identifikation über Nachsorgepass Bayern, Identifikation im Tumorzentrum Xy, Identifikation in Organzentrumssystem Xyz => OID mit Extension!
  2. „Stochastische Pseudonyme" (Kontrollnummern)

Bestimmte Attribute wie Namen oder Geburtsdatum sind dann optional, die dann in ganz definierten Kommunikationskontexten durch Kontrollnummern ersetzt werden. Die Identifikatoren unter 1. wären in jedem Fall sinnvoll für das automatisierte Record Linkage im Zielsystem, wenn es hier nicht geht, dann woanders

6 ent prefix Anrede ST 0..1 optional Anrede: Herr, Frau, ..
6 ent prefix Titel ST 0..1 optional akademischer Titel
7 ent @qualifier "AC" ST 1..1 M Qualifier für akademischen Titel
, Muss-Angabe, um es von der Anrede differenzieren zu können!
6 ent given Vorname ST 0..* optional Vornamen
6 ent familiy Familienname ST 0..* optional Familienname
6 ent familiy Geburtsname ST 0..* optional
7 ent @qualifier "BR" ST 1..1 M Qualifier für Geburtsname (muss angegeben werden, um zu erkennen, dass es sich um den Geburtsnamen handelt)
5 ent administrativeGenderCode Geschlecht CE CWE 0..1 optional Mit diesem Attribut wird das Geschlecht des Patienten übertragen.
6 ent @code Code für das Geschlecht 1..1 M
6 ent @codeSystem Codesystem für das Geschlecht 1..1 M "2.16.840.1.113883.5.1"
5 ent birthTime Geburtsdatum TS 0..1 optional
6 ent @value Zeitpunkt TS 1..1 M Angabe des Geburtsdatums. Genauigkeit: Jahresangabe, Jahr+Monat, tagesgenau
5 lang languageCommunication Sprache 0..* optional Dieser Bereich gibt Auskunft darüber, wie gut der Patient in einer bestimmten Sprache kommunizieren kann.
6 lang languageCode Sprache 1..1 M
7 lang @code Code für die Sprache 1..1 Um welche Sprache handelt es sich.
6 lang modeCode 0..1 "Lesen"oder "Sprechen"?
7 lang @code Code für die Sprache CE 1..1 Codesystem OID: 2.16.840.1.113883.5.60
6 lang proficiencyLevelCode Fertigkeit 0..1 "gut" oder "schlecht"?
7 lang @code Code für die Fertigkeit CE 1..1 Codesystem OID: 2.16.840.1.113883.5.61
6 lang preferenceInd BL 0..1 Verneinung der Aussage

fix: "false"

5 role birthplace Geburtsort 0..1
6 ent place Geburtsort 1..1 eigentlicher Geburtsort. In Deutschland wird nur die Stadt angegeben.
7 ent addr Adresse AD 1..1
8 ent city Geburtsstadt AD 1..1 M

Vorlage:Alertbox

4 ent providerOrganisation Krankenhaus 0..1 derzeit nicht notwendig

Hängt an der Rolle!

5 ent organisation Krankenhaus 1..1


Beispiel für die CDA-Representation

<!--- Patienten-Daten -->
<recordTarget>
    <patientRole>
        <id root="2.16.840.1.113883.3.37.6.2.23.3" extension="12345"/>
        <id root="1.2.276.0.76.4.5.100400853" extension="8003004447" />
        <addr>
            <streetName>Musterstraße</streetName>
            <postalCode>50825</postalCode>
            <city>Köln</city>
        </addr>
        <telecom use="HP" value="tel:+49(221)7812220"/>
        <telecom use="HP" value="mailto:MuellerMar@gmx.de"/>
        <patient>
             <name>
                 <given>Marie</given>
                 <family>Müller</family>
             </name>
             <administrativeGenderCode code="F" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/>
             <birthTime value="19700924"/>
             <birthplace>
               <place>
                 <addr>
                      <city>Köln</city>
                 </addr>
               </place>
             </birthplace>
             <languageCommunication>
               <languageCode code="EN"/>
               <modeCode code="ESP"/>
               <proficiencyLevelCode code="G"/>
               <preferenceInd>true</preferenceInd>
             </languageCommunication>
        </patient>
        <providerOrganization>
            <telecom use="WP" value="tel:(02421)27070"/>
            <telecom use="WP" value="fax:(02421)2707120"/>
            <addr>
                <streetName>Kölner Landstr.</streetName>
                <houseNumber>240</houseNumber>
                <postalCode>52351</postalCode>
                <city>Düren</city>
            </addr>
        </providerOrganization>
    </patientRole>
</recordTarget>