Medikation-Entry (Template)

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Entry: Medikation

Template ID	tbd
verwendetes Template ID:	2.16.840.1.113883.10.20.1.24 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7
abgeleitete Templates	tbd
generelle Beschreibung	Dieser Abschnitt enthält Informationen über die Medikation eines Patienten in kodierter Form.
Erweiterbarkeit	offen

Beschreibung

Die Klasse SubstanceAdministration sowie weitere Klassen, die dazu in Beziehung stehen, wird genutzt, um Medikationsangaben zu dokumentieren. Die Klasse SubstanceAdministration repräsentiert dabei die Verordnung/Verabreichung eines Medikaments. In dieser Klasse werden vor allem die Zeitangaben zur Einnahme, Dringlichkeit, Verabreichungsinformationen sowie Dosierung angegeben.

Im einfachsten Fall enthält SubstanceAdministration eine Verordnung mit einer Dosierung zu ein oder mehreren Zeiten. Es kann pro Instanz der Klasse genau eine Dosierung angegeben werden. Wechseln Dosierungen über die Zeit, z. B. „morgens 1 Tablette, mittags 2 Tabletten, abends 1 Tablette" etc., dann wird die Klasse wiederholt genannt mit der jeweiligen Dosierung und den zugehörigen Zeiten. Dies wird im Abschnitt „Dosierung/ Zeitangaben" genauer beschrieben.

Zur Klassifikation des Medikaments führt die consumable Beziehung über die Rolle ManufacturedProduct zu einem LabeledDrug, also im Wesentlichen zu einer Handelspackung, oder eine reine Stoffbeschreibung über Material. Über code wird das Medikament klassifiziert. Im Folgenden werden die Attribute der beteiligten Klassen im Detail beschrieben.

Modell

Abbildung 2: substanceAdministration (cdampl_sbdam.gif)

Attribute

Lvl	RIM	Element	DT	Kard.	Opt.	Beschreibung
7	act	SubstanceAdministration			M	Die Klasse SubstanceAdministration trägt die eigentliche Verordnung/ Verabreichung.
8	act	@moodCode				INT: Der Mood-Code der hier spezifizierten Verordnung/Verabreichung ist entweder im Falle einer beabsichtigten Verordnung/Verabreichung INT (Intend) oder im Falle tatsächlicher Verordnungen/Verabreichungen EVN (Event). Verordnungen im Sinne eines Rezeptes (request RQO) sind nicht Gegenstand eines Arztbrief CDA Dokuments.
8	act	Id	II	0..\*	Opt.	Verordnungsidentifikation : Es ist empfehlenswert, jeder Verordnung eines Medikaments in einem System eine Identifikation zuzuordnen (II). Damit wird eine gezielte Kommunikation über Verordnungen möglich, zum Beispiel der eindeutige Bezug auf Verordnungen.
8	act	Code	CD CWE	0..1	Opt.	Verordnungsklassifizierung : Mit diesem optionalen Code kann die Verordnung/Verabreichung klassifiziert werden. Folgende Werte sind in diesem Zusammenhang sinnvoll. Es ist ein Wert aus ActSubstanceAdministrationCode zu übertragen.
8	act	text	ED	0..1	Opt.	Der Hinweistext ist die textliche Repräsentation der Verordnung. Er entspricht dem Text, der in Level 1 / 2 niedergeschrieben ist.
8	act	statusCode	CS CNE	0..1	Opt.	Status der Verabreichung Fix: Active\|completed Der statusCode zeigt an, ob es sich um eine aktive, momentan laufende (active) oder bereits stattgefundene (completed) Verordnung handelt.
8	act	effectiveTime	GTS	0..1	Opt.	Zeitangaben zur Verabreichung : effectiveTime trägt die Zeitangaben zu den Einnahmezeitpunkten. Zusätzlich kann der Zeitraum von wann bis wann das Medikament eingenommen werden soll bzw. verabreicht worden ist, mit angegeben werden. Weitere Informationen zu Zeitangaben sind in Abschnitt 1.2.6 zusammengefasst.
8	act	priorityCode	CE CWE	0..1	Opt.	Dringlichkeit <= ActPriority Hiermit wird optional die Dringlichkeit der Verabreichung angedeutet. Es werden hierfür Werte aus der HL7 Codetabelle ActPriority (OID 2.16.840.1.113883.5.7) verwendet. Die zugelassenen bzw. sinnvollen Werte sind der folgenden Tabelle zu entnehmen.
8	act	routeCode	CE CWE	0..1	Opt.	Zugangs-/Verabreichungsweg des Medikaments <= RouteOfAdministration Hiermit wird der Verabreichungsweg des Medikaments angedeutet, d.h.auf welchem Wege das Medikament in den Körper gelangt bzw. eingenommen werden soll. Hierfür wird die HL7 Codetabelle RouteOfAdministration (OID 2.16.840.1.113883.5.112) verwendet. Diese Codetabelle ist sehr umfangreich und im Prinzip in zwei Teile geteilt. Zum einen kann der Zugangsweg über die Methode der Verabreichung, zum anderen über den Ort der Verabreichung angedeutet werden. Die folgende Tabelle ist ein Auszug aus der RouteOfAdministration. Sie stellt die wahrscheinlich am häufigsten verwendeten Zugangswege zusammen.
8	act	doseQuantity	IVL<PQ>	0..1	Opt.	Dosierungsangaben: Hier wird die Dosierung angegeben. Dies ist in der Regel die Einzeldosis pro Einnahmezeitpunkt oder ein Intervall von Dosierungen wie zum Beispiel 1-2 Tabletten.
8	act	maxDoseQuantity	RTO<PQ,PQ>	0..1	Opt.	Maximale Dosis pro Zeiteinheit : Über dieses Attribut kann die maximale Dosis pro Zeiteinheit angegeben werden. Der Zähler (Nominator) der Verhältnisangabe trägt demzufolge ein Dosisangabe, der Nenner (Denominator) eine Zeitangabe (Periode).
8	part	consumable			M	Zur Klassifikation des Medikaments führt die consumable Beziehung von der SubstanceAdministration über die Rolle ManufacturesProduct zu einem LabeledDrug, also im Wesentlichen zu einer Handelspackung.
9	part	@typeCode			M	fix: "CSM"
9	role	ManufacturedProduct			M	Einzunehmendes Produkt
9	role	@classCode			M	fix: "MANU"
9	role	id	II	0..*	M	Identifier
10	ent	LabeledDrug			Opt.	Einzunehmende Substanz (über Produkt): Hier wird über code und name das Medikament klassifiziert. Das Medikament muss entweder über den Code oder über den Namen (oder beides) angedeutet werden.
11	ent	Code	CE CWE	0..1	Opt.	Klassifizierung des Medikatiomes <= DrugEntity Mit diesem optionalen Code kann das Medikament klassifiziert werden. Mögliche Codesysteme sind in der folgenden Tabelle aufgeführt.
11	ent	name	EN.DE	0..1	Opt.	Name des Medikaments: Mit dieser optionalen Bezeichnung kann das Medikament näher beschrieben werden.
10	ent	Material			Opt	Einzunehmende Arznei (als Stoff)
11	ent	Code	CE CWE		Opt.	Vgl. LabeledDrug.code
11	ent	Name	EN.DE		Opt.	Vgl. LabeledDrug.name
11	ent	lotNumberText	ST	0..1	Opt.	Zusätzlich kann eine Chargennummer lotNumberText in Textform angegeben werden.
7	rel	preCondition			Opt.
8	rel	@typeCode			M	Fix: PRCN
8	act	Criterion
9	act	Text	ED	0..1		Konditionale Verabreichungen, z. B. "1 Tablette bei Schmerzen" sind in Level 3 in der Klasse Criterion in Textform zu dokumentieren.

Constraints

• Eines der Elemente LabeledDrug oder Material muss vorhanden sein.

Vokabularien

ActCode (ActSubstanceAdministrationCode)

OID 2.16.840.1.113883.5.4

Code	Bezeichnung	Erläuterung
DRUG	Drug therapy	Medikamentöse Therapie
IMMUNIZ	Immunization	Impfung

ActPriority

OID 2.16.840.1.113883.5.7

Code	Bezeichnung	Erläuterung
R	routine	Routineabhandlung
UR	urgent	dringend, mit Eile,mit hoher Priorität
PRN	as	needed Gebrauch„wenn nötig"

RouteOfAmdinistration

OID 2.16.840.1.113883.5.112

Code	Bezeichnung	Erläuterung
R	Routine	Routineabhandlung
CHEW	Chew, oral	kauen, oral
DISSOLVE	Dissolve, oral	auflösen, oral
SL	Dissolve, sublingual	auflösen, sublingual
DOUCHE	Douche, vaginal	Dusche, vaginal
ENEMA	Enema, rectal	Einlauf, rektal
GARGLE	Gargle	gurgeln
IV	Infusion, intravenous	Infusion, intravenös
NASINHL	Inhalation, nasal	Inhalation, nasal
NEB	Inhalation, nebulization	Inhalation, vernebelt, nasal
NASNEB	Inhalation, nebulization, nasal	Inhalation, vernebelt, oral
ORINHL	Inhalation, respiratory	Inhalation, oral
GINGINJ	Injection, gingival	Injektion, gingival
IARTINJ	Injection, intraarticular	Injektion, intraartikulär
IDINJ	Injection, intradermal	Injektion, intradermal, intrakutan
IEPIDINJ	Injection, intraepidermal	Injektion, intraepidermal
IVESINJ	Injection, intravesicle	Injektion, intravesikulär
SQ	Injection, subcutaneous	Injektion, subkutan
IAINJ	Injection, intraarterial	Injektion, intraartieriell
IM	Injection, intramuscular	Injektion, intramuskulär
IVINJ	Injection, intravenous	Injektion, intravenös
PR	Insertion, rectal	Einführen, rektal
URETHINS	Insertion, urethral	Einführen, urethral
VAGINSI	Insertion, vaginal	Einführen, vaginal
EFT	Instillation, enteral feeding tube	Einträufeln, Ernährungssonde
IOINSTL	Instillation, intraocular	Einträufeln, intraokulär
NASALINSTIL	Instillation, nasal	Einträufeln, nasal
BLADINSTL	Instillation, urinary catheter	Einträufeln, Ureterkatheter
URETHINSTL	instillation, urethral	Einträufeln, urethral
IOIRR	Irrigation, intraocular	Ausspülen, intraokulär
RECIRR	Irrigation, rectal	Ausspülen, rektal
ORRINSE	Rinse, oral	Spülung, oral
SUCK	Suck, oromucosal	Lutschen, oromukosal
URETHSUP	Suppository, urethral	Suppositorium, urethral
PO	Swallow, oral	Schlucken, oral
SUBCONJTA	Subconjunctival	Oberflächlich auftragen, subkonjunktival
TOPICAL	Topical	Oberflächlich auftragen
BUC	Topical application, buccal	Oberflächlich auftragen, Wange
GIN	Topical application, gingival	Oberflächlich auftragen, gingival
SKIN	Topical application, skin	Oberflächlich auftragen, Haut
TRNSDERM	Transdermal	Transdermal
TRNSLING	Translingual	Translingual

Codesysteme für Medikamente

Codesystem	Bezeichnung	OID
ABDAMED	Arzneistoffkennung der ABDA	(bislang ohne OID)
ASK	Arzneimittel-Stoffkatalog (ASK) Nummer der Bezeichnungsverordnung nach Rechtsverordnung §10 Abs. 6 Nr. 1 Satz 2 des Arzneimittelgesetzes (AMG) \[dama\]	1.2.276.0.76.5.308
ATC	atcgm2006 Deutsche Fassung der ATC Codes (DIMDI) 2006 \[atc, dimdi\]	1.2.276.0.76.5.319
ATC	atcgm2007 Deutsche Fassung der ATC Codes (DIMDI) 2007 \[atc, dimdi\]	1.2.276.0.76.5.320
ATCWidO	Amtliche Fassung des ATC-Index mit DDD-Angaben für Deutschland im Jahre2007, erstellt vom Wissenschaftlichen Institut der AOK und DIMDI	(bislang ohne OID)
ATCWHO	atcwho2007 WHO Fassung der ATC Codes 2007||(bislang ohne OID)
CAS	Chemical Abstract Service \[cas\]	2.16.840.1.113883.6.61
ID MACS	ID MACS \[idmacs\]	1.2.276.0.76.5.305
PZN	Pharmazentralnummer	1.2.276.0.76.4.6

Beispiel

aus PCC

<substanceAdministration classCode=\'SBADM\' moodCode=\'INT\|EVN\'>
  <templateId root=\'2.16.840.1.113883.10.20.1.24\'/>
  <templateId root=\'1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7\'/>
  <templateId root=\'\'/>
  <id root=\'\' extension=\'\'/>
  <code code=\'\' codeSystem=\'\' displayName=\'\' codeSystemName=\'\'/>
  <text><reference value=\'\#med-1\'/></text>
  <statusCode code=\'completed\'/>
  <effectiveTime xsi:type=\'IVL_TS\'>
    <low value=\'\'/>
    <high value=\'\'/>
  </effectiveTime>
  <effectiveTime operator=\'A\' xsi:type=\'TS\|PIVL_TS\|EIVL_TS\|PIVL_PPD_TS\|SXPR_TS\'>
       :
  </effectiveTime>
  <routeCode code=\'\' codeSystem=\'\' displayName=\'\' codeSystemName=\'\'/>
  <doseQuantity value=\'\' unit=\'\'/>
  <approachSiteCode code=\'\' codeSystem=\'\' displayName=\'\' codeSystemName=\'\'/>
  <rateQuantity value=\'\' unit=\'\'/>
  <consumable>
    :
    .
  </consumable>
  <!-- 0..\* entries describing the components -->
  <entryRelationship typeCode=\'COMP\' >
    <sequenceNumber value=\'\'/>
  </entryRelationship>
  <!-- An optional entry relationship that indicates the reason for use -->
  <entryRelationship typeCode=\'RSON\'>
    <act classCode=\'ACT\' moodCode=\'EVN\'>
    <templateId root=\'1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.4.1\'/>
    <id root=\'\' extension=\'\'/>
    </act>
  </entryRelationship>
  <!-- An optional entry relationship that provides prescription activity -->
  <entryRelationship typeCode=\'REFR\'>
    <templateId root=\'1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.3\'/>
        :
        .
  </entryRelationship>
  <precondition>
    <criterion>
    <text><reference value=\'\'></text>
    </criterion>
  </precondition>
</substanceAdministation>

als einzunehmende Arznei

<entry> 
  <consumable> 
    <manufacturedProduct> 
      <manufacturedMaterial> 
        ... 
      </manufacturedMaterial> 
    </manufacturedProduct> 
  </consumable> 
</entry>

als einzunehmende Substanz

<entry> 
  <consumable> 
    <manufacturedProduct> 
      <manufacturedLabeledDrug> 
        <code code="2499914" codeSystem="1.2.276.0.76.4.6"
                 codeSystemName="Pharmazentralnummer"
                 displayName="ESIDRIX Tabl. 50 St"/>
        <name>Esidrix Tabletten</name>
      </manufacturedLabeledDrug> 
    </manufacturedProduct> 
  </consumable> 
</entry>

Felder aus dem AKdÄ-Medikationsplan

Feld- code	Bezeichnung Datenfeld	Syntax	Feldlänge und zulässige Werte	Instanz kommt aus der Datenquelle	Identität zu Ausdruck
1.1	Identifikation	"MP"	fix	Anlage 2	entsprechend
1.2	Seite von	X	Länge: 1 Zahl Werte: \[1,2,3\]	Software	absolut identisch mit Ausdruck
1.3	Gesamtseitenzahl	Y	Länge: 1 Zahl Werte: \[1,2,3\]	Software absolut identisch mit Ausdruck
1.5	Zertifizierungsstatus	X	1 Zeichen "j" oder "n" für ja oder nein||Software||Entsprechend dem Zertifizierungslogo(1.4)
2.1	Patientenname	Freitext	Länge: 1 – 40	Zeichen	Software absolut identisch mit Ausdruck
2.2	Geburtsdatum des Patienten	TTMM(j)JJJ	Länge: 9 Zeichen Werte >01.01.1890||Software ||inhalt identisch,Format angepasst
2.3	Ersteller des MP	Freitext	Länge: 0 - 25 Zeichen	Software	absolut identisch mit Ausdruck
2.4	Datum der Erstellung	TTMM((jj)JJ	Länge: 8 Zeichen Werte >=01.07.2012||Software ||inhalt identisch, Format angepasst.
2.5	Kontaktdaten der Erstellers	Freitext	Länge: 0 – 50 Zeichen	Software	absolut identisch mit Ausdruck
2.6	Sonstige Angaben	Freitext	Länge: 0 – 50 Zeichen	Software, Schlüsselworte von Anlage 2	absolut identisch mit Ausdruck
3.1	Wirkstoffname			bleibt leer, wenn Arzneimittel über PZN eindeutig identifiziert.	über PZN eindeutig zuordenbar
		ATC: mindestens5 stellig	Länge: 5 – 8 Zeichen Werte: ATC-Code	akueller ATC laut Anlage 1	Die Wirkstoffbezeichnung ist dem ATC-Code entsprechend; Es ist keine PZN verfügbar.
		Freitext	Länge: 0 - 30 Zeichen	Anwender gibt Wert über Software ein	Absolut identisch; es ist keine PZN noch ATC-Code verfügbar.
3.2	Handelsname	PZN (ab 1.1.13: PZN-8)	Länge: 7(8 Ziffern)	AM-Datenbanken, entsprechend der Fachinformation, AMG §11a	Entsprechend
		Freitext	Länge: 0 - 40 Zeichen	Anwender gibt Wert über Software ein	absolut identisch mit Ausdruck
3.3	Wirkstärke			bleibt leer, wenn Arzneimittel über PZN eindeutig identifiziert.	über PZN eindeutig zuordenbar
		Freitext	Länge: 0 – 8 Zeichen	Anwender gibt Wert über Software ein	absolut identisch mit Ausdruck
3.4	Darreichungsform	Freitext	Länge: 0 – 7 Zeichen	Anwender gibt Wert über Software ein	absolut identisch mit Ausdruck
3.5	Dosierschema	Freitext	Länge: 0 – 10 Zeichen	Anwender gibt Werte über Software ein	absolut identisch mit Ausdruck
		Form "XYZ"	Länge: 3 Zeichen Werte: \[0 .. 9,1/2,1/4,-\]	Anwender gibt Wert über Software ein	entsprechend, andere Formatierung
		Form "WXYZ"	Länge: 4 Zeichen Werte: \[0 .. 9,1/2,1/4,-\]	Anwender gibt Wert über Software ein entsprechend,	andere Formatierung
3.6	Dosierungseinheit	Freitext	Länge: 0 – 7Zeichen	Anwender gibt Wert über Software ein	absolut identisch mit Ausdruck
3.7	Hinweise	Freitext	Länge: 0 - 35 Zeichen	Anwender gibt Wert über Software ein, wird ggf. durch die Software unterstützt	absolut identisch mit Ausdruck
3.8	Behandlungsgrund	Freitext	Länge: 0 – 25 Zeichen	Anwender gibt Wert über Software ein, wird ggf. durch die Software unterstützt	absolut identisch mit Ausdruck
4.1	Zwischenüberschrift mit Kennung	"\#" + Freitext	Länge: 0 – 31 Zeichen	Entweder Anhang B oder vom Anwender oder der Software vorgegeben.	identisch, "\#" ist die Kennung, dass es sich um eine Zwischen-überschrift handelt
		\#xyz	Länge: 4 Zeichen Werte: xyz sind Ziffern nur aus dem Codebereich 41z zulässig.	Anlage 2	Text-Code-Tabelle aus Anlage 2
4.2	Überschrift	X	Länge: 1 Zeichen Wert: "¦"	Durch den Anwender gesetzt, Anlage 2	Entsprechend
4.3	Sonstige Hinweise	Freitext	Länge: 0 – 200 Zeichen	Anwender gibt Wert über Software ein	absolut identisch mit Ausdruck
5.1	Versionsnummer der Spezifikation	(X)XY	Länge: 2 – 3 Ziffern	ist in der Software hinterlegt	Entsprechend,andere Formatierung
5.2	Datum der Version			Wird nicht im Barcode genutzt.
5.3	Länderkennzeichen	XY	Länge: 2 Zeichen Wert: "DE"	wird von der Software Automatisch gesetzt, Anlage 1 und 2	absolut identisch mit Ausdruck
5.4	Herstellerangabe			Nicht im Barcode enthalten; obliegt dem Hersteller, wie dieses Feld zu füllen ist.	Ohne Entsprechung, kein Transfer im 2DBarcode notwendig
5.5	Freifeld				ohne Entsprechung