ICD-O-Entry (Template)

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(Definition und Zweck)
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[[file:Cdaab2 ICD-O Modell 130711.GIF]]
 
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|bgcolor="ff8888"| act
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| required
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| R: Residualtumor; siehe [[cdaab2:Residualtumor-Entry_(Template)|Template]]
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WORK IN PROGRESS
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! Lvl
 
! Lvl
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Spezifikation ist zu ergänzen durch Observation "Lokalisations Code" und vom cdaonk-spezifischen "Ballast" zu befreien!!
 
Spezifikation ist zu ergänzen durch Observation "Lokalisations Code" und vom cdaonk-spezifischen "Ballast" zu befreien!!
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===Beispiel (aus cdaonk)===
 
===Beispiel (aus cdaonk)===

Version vom 12. August 2013, 09:59 Uhr

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x.
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Entry: ICD-O-Klassifikation

Template ID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3
General Description Hiermit wird auf Entry-Level die Übermittlung von Morphologie-Informationen (ICD-O-Diagnosedaten) definiert.
LOINC Code Opt. Description
59847-4 O Histology and Behavior ICD-O-3

Definition und Zweck

Mit diesem Template sollen dezidierte Informationen zur ICD-O-Klassifikation (Morphologie und Topographie) übermittelt werden.

Neben der Codierung nach ICD-O sind ggf. weitere Codesysteme alternativ zulässig. Dies wird an der jeweiligen Stelle ausdrücklich erwähnt.


Modell

Cdaab2 ICD-O Modell 130711.GIF

Elemente

Lvl RIM Name DT Kard Conf Beschreibung
5 act observation 1..1 required R: Residualtumor; siehe Template

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

WORK IN PROGRESS

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Lvl RIM Name Desc DT Kard Conf Beschreibung
3 act observation 1..1 required
4 act @classCode "OBS" CS CNE 1..1 required fix
4 act @moodCode "EVN" CS CNE 1..1 required fix
4 act templateId Morphologie II 1..1 required
5 act @root "1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3" 1..1 required fix
4 act id ID der diagnostischen Angabe II 0..1 optional
5 act @root OID für diagnostische Angaben 1..1 optional OID des sendenden System, um diagnostische Angaben eindeutig zu identifizieren
5 act @extension ID der diagnostischen Angabe im sendenden System 1..1 optional
4 act code CD CWE 1..1 required
5 act @code "31205-8" 1..1 required fix
5 act @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.1" 1..1 required fix: LOINC
4 act text textliche Beschreibung des codierten Inhalts der Observation ED 1..1 required i.d.R. vom sendenden System automatisch generiert
4 act effectiveTime Zeitpunkt der Feststellung TS 0..1 optional Das Datum, an dem die Diagnose gestellt wurde
4 act value Code für die Morphologie CD 1..1 required
5 act @code eigentlicher Code 1..1 required Codesystem 2.16.840.1.113883.6.43.1
5 act @codeSystem "2.16.840.1.113883.6.43.1" 1..1 required fix
5 act originalText Freitext des Originalbefundes ED 0..1 optional
5 act qualifier CR 0..1 optional
6 act name Dignität CV 1..1 required
7 act @code "335" 1..1 required fix
7 act @codeSystem "2.16.840.1.113883.3.7.1.0" 1..1 required fix: SCIPHOX
6 act value Code für die Dignität CV 1..1 required
7 act @code eigentlicher Code 1..1 required Codesystem 1.2.276.0.76.5.335
7 act @codeSystem "1.2.276.0.76.5.335" 1..1 required fix
5 act qualifier CR 0..1 optional
6 act name histopathologisches Grading CV 1..1 required
7 act @code "336" 1..1 required fix
7 act @codeSystem "2.16.840.1.113883.3.7.1.0" 1..1 required fix: SCIPHOX
6 act value Code für das histopathologische Grading CV 1..1 required
7 act @code eigentlicher Code 1..1 required Codesystem 1.2.276.0.76.5.336
7 act @codeSystem "1.2.276.0.76.5.336" 1..1 required fix
5 act qualifier CR 0..1 optional
6 act name Immunophänotyp CV 1..1 required
7 act @code "413" 1..1 required fix
7 act @codeSystem "2.16.840.1.113883.3.7.1.0" 1..1 required fix: SCIPHOX
6 act value Code für den Immunophänotyp CV 1..1 required
7 act @code eigentlicher Code 1..1 required Codesystem 1.2.276.0.76.5.413
TODO: diese OID wurde offenbar doppelt vergeben (auch für ICD-10-GM 2013!)
7 act @codeSystem "1.2.276.0.76.5.413" 1..1 required fix
TODO: diese OID wurde offenbar doppelt vergeben (auch für ICD-10-GM 2013!)
4 part author Autor des Pathologie-Befundes 0..1 optional wird nur übermittelt, wenn das pathologische Institut bekannt ist
5 part @typeCode "AUT" CS CNE 1..1 optional fix
5 part time Zeitpunkt TS 1..1 required nur aufgrund von CDA-Konformität
6 part @nullFlavor "UNK" 1..1 required fix
5 role assignedAuthor Pathologisches Institut 1..1 required Informationen über das pathologische Institut
6 role @classCode "ASSIGNED" 1..1 required fix
6 role id ID des sendenden Systems für Pathologische Institute II 1..1 M Es muss entweder die Kombination der Attribute root und extension oder das Attribut nullFlavor übermittelt werden
7 role @root OID des sendenden Systems für Pathologische Institute 0..1 M
7 role @extension eigentliche Identifikationsnummer des Pathologischen Instituts 0..1 M
7 role @nullFlavor "UNK" 0..1 M verwenden, wenn keine ID des pathologischen Instituts bekannt ist
6 ent assignedPerson 1..1 required nur aufgrund von CDA-Konformität
7 ent @nullFlavor "UNK" 1..1 required fix
6 ent representedOrganization Pathologisches Institut 1..1 required
7 ent @classCode "ORG" 1..1 required
7 ent @determinerCode "INSTANCE" 1..1 required
7 ent name Name des pathologischen Instituts ON 1..1 required
4 rel reference 0..1 optional
5 rel @typeCode "REFR" 1..1 required fix
5 act externalDocument 1..1 required
6 act @classCode "DOC" 1..1 required fix
6 act @moodCode "EVN" 1..1 required fix

Beispiel (aus cdaonk)

Hier wurden der Vollständigkeit halber auch Sachverhalte aufgeführt, die medizinisch nicht schlüssig sind.


<!-- mein Versuch, Lokalisation unterzubringen GH -->
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	  <!-- entry template Morphologie -->
          <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3"/>
              <id extension="prim12345" 
	      root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999910"/>
		<code code="21855-2" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
		   <title>Lokalisation desPrimärtumors</title>
	                 <text>
		              <paragraph>
			             linke Brust, oben außen
		              </paragraph>
	                 </text>
             		<effectiveTime value="20120525"/>
			<value xsi:type="CD" code="C50.4" 
                               codeSystem="1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.8">
                               <!-- TLS - Tumorlokalisationsschlüssel ICD-O erweitert-->
				<originalText>linke Brust, oben außen</originalText>
				<qualifier>
					<name code="78615007" 
						codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"/>
                                        <!-- SNOMED CT-->
					<value xsi:type="CD" code="L" 
						codeSystem="1.2.276.0.76.5.412"/>
                                        <!-- Kodierschemata??-->
				</qualifier>
			</value>
</observation>

<!-- original cdaonk GH -->
<!-- die Nutzung der qualifier entspricht nicht dem Modell -->
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
	<!-- entry template Morphologie -->
        <templateId root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.10.3.3"/>
	<id extension="diag12345" 
		root="1.2.276.0.76.3.1.131.1.4.3.9999.9999.999907"/>
	<code code="31205-8" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>
	<text>
		Intraduktales papilläres Adenokarzinom mit Invasion, G2, T-zellig
	</text>
	<effectiveTime value="20110324"/>
	<value xsi:type="CD" code="8503" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1">
		<originalText>
			Intraduktales papilläres Adenokarzinom mit Invasion,
			G2, T-zellig
		</originalText>
		<qualifier>
			<!-- Dignität --> 
			<name code="335" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
			<value xsi:type="CD" code="3" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.335"/>
		</qualifier>
		<qualifier>
			<!-- Grading --> 
			<name code="336" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
			<value xsi:type="CD" code="2" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.336"/>
		</qualifier>
		<qualifier>
			<!-- Zelltyp --> 
			<name code="413" 
				codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
			<value xsi:type="CD" code="5" 
				codeSystem="1.2.276.0.76.5.413"/>
		</qualifier>
	</value>
</observation>

verwendete Terminologie

Lokalisation

Die Lokalisation von Tumoren (ICD-O-C), betreffend sowohl Primärtumor als auch Metastasen, wird durch die C-Klassifikation (formal nahezu identisch mit der ICD-10) klassifiziert. Der Lokalisationscode hat die OID 1.2.276.0.76.3.1.131.1.5.8

Morphologie

Die Tumormorphologie (ICD-O-M) wird durch einen vierstelligen Code (OID:2.16.840.1.113883.6.43.1 [1] )vor dem "/" codiert. Das zugrundeliegende Konzept ist die histogenetische Tumorklassifikation.Somit werden die Art der Neoplasie und ihr Verhalten kodiert. Die ersten vier Stellen dienen der Kodierung des Zell-und Gewebstyps, die fünfte Stelle (nach einem optionalen /) kodiert das biologische verhalten (Dignität), die sechste Stelle den Differenzierungsgrad des Tumors (Grading) bzw. den Phänotyp bei malignen Lymphomen. In der Praxis wird die sechste Stelle selten genutzt.

Beachte: Das Grading kann demzufolge sowohl im Morphologiecode als auch in der TNM-Klassifikation separat verschlüsselt sein.

Dignität

Die Dignität bezeichnet eine Eigenschaft von Tumoren im Bezug auf ihr biologisches Verhalten im Körper. Dieser Code bildet die erste Stelle nach dem "/"

Code Bedeutung
0 benigne
1 Neoplasie unsicheren oder unbekannten Verhaltens
2 Carcinoma in situ
3 maligne, Primärtumor
6 maligne, Metastase
9 maligne, unbestimmt ob Primärtumor oder Metastase

Tabelle 15: Dignität - Codes (OID 1.2.276.0.76.5.335)

Differenzierungsgrad/Grading

Das Grading kann einerseits als Qualifier zur übergeordneten ICD-O-M oder als selbständiger Code (als Komponente) übermittelt werden.

In der nachfolgenden Tabelle sind die möglichen Differenzierungsgrade aufgeführt. In der Spalte „Läsion" ist dabei angegeben, bei welcher Tumorentität diese Graduierung erlaubt ist. Sie bilden die zweite Stelle nach dem "/"

Code Description Bedeutung Lesion
0 Primary acquired melanosis Malignant Melanoma of Conjunctiva
1 well differentiated Gut differenziert alle außer Prostata, Malignant Melanoma of Conjunctiva
Well differentiated (slight anaplasia) (Gleason 2-4) Prostata
Malignant melanoma arising from a naevus Malignant Melanoma of Conjunctiva
2 moderately differentiated Mäßig differenziert alle außer Prostata, Malignant Melanoma of Conjunctiva
Moderately differentiated (moderate anaplasia) (Gleason 5–6) Prostata
Malignant melanoma arising from primary acquired melanosis Malignant Melanoma of Conjunctiva
3 poorly differentiated Schlecht differenziert alle außer Prostata, Penis, Kidney, Renal Pelvis and Ureter, Urinary Bladder, Urethra, Malignant Melanoma of Conjunctiva
Malignant melanoma arising de novo Malignant Melanoma of Conjunctiva
3-4 Poorly differentiated/ undifferen¬tiated (marked anaplasia) (Gleason 7–10) Prostata
Poorly differentiated/ undifferentiated Penis, Kidney, Renal Pelvis and Ureter, Urinary Bladder, Urethra
4 undifferentiated Undifferenziert alle außer Prostata, Penis, Kidney, Renal Pelvis and Ureter, Urinary Bladder, Urethra, Malignant Melanoma of Conjunctiva
9 Grading nicht durchgeführt, nicht angegeben oder entfällt
L Low Niedriggradig maligne (G1-G2)
M Intermediate Mittelgradig maligne (G2-G3)
H High Hochgradig maligne (G3-G4)
B Borderline Grenzfall
X grade of differentiation cannot be assessed Differenzierungs¬grad nicht be¬stimm¬bar alle

Tabelle 16: Differenzierungsgrad/Grading – Codes (OID 1.2.276.0.76.5.336)

Zelltyp

Dieser Qualifier bezeichnet den Immunphänotyp von malignen Lymphomen.

Code Bedeutung Erläuterung
T T-Zelltyp Erkrankung betrifft T-Lymphozyten
B B-Zelltyp Erkrankung betrifft B-Lymphozyten
N Null-Zelltyp NHL  T-Zell-Lymphome
K Natural-Kill-Zelltyp Erkrankung betrifft NK-Zellen. Seltenes Lymphom, meistens in Nase oder Nasennebenhöhlen
X Nicht bestimmbar
9 Bestimmung des Zelltyps nicht durchgeführt, nicht angegeben oder entfällt
U Unbekannt, nullFlavor=UNK

Tabelle 17: Zelltyp (OID 1.2.276.0.76.5.413)



Beispiel (original in cdaab2)

<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateID root='' />
  <id />
  <code code='' codeSystem='' />
   ..
  <value xsi:type="CD" code="8070" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.43.1" 
                       displayName="Plattenepithelkarzinom">
		       codeSystemName="icd-o-3">
  </value>
  <author>
     ...
  </author>

  <!-- Dignität -->
  <entryRelationship>
    <observation>
      <code code='' codeSystem='' />
      <value xsi:type="CD" code="0" codeSystem="1.2.276.0.76.5.335" />
    </observation>
  </entryRelationship>

  <!-- Grading -->
  <entryRelationship>
    <observation>
      <code code='' codeSystem='' />
      <value xsi:type="CD" code="1" codeSystem="1.2.276.0.76.5.336" />
    </observation>
  </entryRelationship>

  <!-- Zelltyp -->
  <entryRelationship>
    <observation>
      <code code='' codeSystem='' />
      <value xsi:type="CD" code="T" codeSystem="1.2.276.0.76.5.413" />
    </observation>
  </entryRelationship>

  <!-- Verweis auf externes Dokument -->
  ...
</observation>