Einleitung

Dieses Material ist Teil des Leitfadens Arztbrief 2.x. Direkt im Wiki geändert werden sollten Schreibfehler, ergänzende Hinweise. Offene Fragen, die der Diskussionen bedürfen, sollten auf der Diskussionsseite aufgenommen werden. Liste der Seiten dieses Leitfadens: hier, Liste der Seiten, in denen dieses Material verwendet (transkludiert) siehe hier .

Einleitung

Motivation

Dieser Leitfaden soll als generische Grundlage für Arztbriefe aller Art dienen und damit die Ablösung der papiergebundenen Arztbriefe ermöglichen. Ein Beispiel für ein entsprechendes Storyboard (Use Case) findet sich im Anhang dieses Leitfadens.

Die Spezifikation Arztbrief 2013 basiert auf dem VHitG-Arztbrief von 2006 (v1.5) und berücksichtigt hierbei die neueren Entwicklungen und Methodiken zur Erstellung von Leitfäden, bspw. die Nutzung von Templates oder speziellen Ausprägungen von Datentypen.

Aufbau dieses Implementierungsleitfadens

Dieser Implementierungsleitfaden verfolgt drei Ziele. Neben dem grundlegenden Konzept und dessen Begründung sollen die zugrunde liegenden Modelle ausführlich beschrieben werden, die für die Kommunikation genutzt werden. Aus ihnen leiten sich die Nachrichten/Dokumente in ihrem Aufbau und ihrer Semantik ab. Gleichzeitig können die Modelle Hinweise liefern für den Aufbau von Datenbanken oder Anwendungssystemen, die in diesem Kommunikationsszenario als Sender oder Empfänger fungieren. Zum dritten soll dieser Leitfaden praktische Implementierungshilfen geben. Dies kann bis zu einem gewissen Detaillierungsgrad geschehen und ist in der Regel mit Beispielen angereichert, so dass ein Programmierer einer Schnittstelle das nötige Wissen erlangen kann, wie die Schnittstelle aufzubauen ist. Auf dieser Basis werden schließlich die tatsächlichen Informationsinhalte beschrieben und die Beziehung an die entsprechenden Klassen und Attribute im Modell aufgezeigt. Daraus folgen dann Nachrichten und zugehörige Beispiele. Zudem sind in diesem Leitfaden einige Anhänge aufgenommen, die als Referenzmaterial dienen können und Hinweise geben für eine XML-basierte Implementierung.

HL7 Version 3 Referenz-Modell als Grundlage für CDA

Grundlage des Clinical Document Architecture (CDA) ist ein umfangreiches Objektmodell, das sogenannte Reference Information Model (RIM).

Allen Modellen bei HL7 Version 3 liegt das so genannte Referenz-Informations-Modell (RIM) zugrunde. Es beschreibt generisch zum Beispiel einen Behandlungsprozess. Dabei wird von einer Aktivität (Act) ausgegangen, an der Entitäten (z. B. Personen) in bestimmten Rollen (Arzt, Patient, Angehöriger) teilnehmen (Participation). Aktivitäten können miteinander in Beziehung (Kontext) stehen (Act Relationship), beispielsweise eine Laboranforderung und das daraus folgende Resultat. In der folgenden Abbildung sind die Basisklassen des RIM wiedergegeben. Darunter sind im Gesamt-RIM natürlich noch Spezialisierungen der Klassen zu finden. So ist eine Diagnose ein Sonderfall einer Beobachtung, diese wiederum eine Aktivität.

Abbildung: RIM Basisklassen

Diese Basisklassen erfahren - als Beispiel - folgende Spezialisierungen, die auch in diesem Leitfaden verwendet werden:

• entity
  • Person
  • Organisation
  • Gerät
• role
  • beabsichtigter Empfänger
  • verwaltende Organisation
  • Pate
  • ...
• participation
  • recordTarget (Patient)
  • author
  • informant
  • participant
    • Hausarzt
    • ...
• act
  • Beobachtung
    • Diagnose
  • Maßnahme
  • ..

HL7 CDA basiert komplett auf HL7 Version 3, so dass dessen Verständnis hilfreich ist.