Übermittlung von Zuzahlungsinformationen in HL7

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Abstimmungsdokument
Version Datum Status Realm
0.60 20.11.2007 Si-draft.svg Entwurf Flag de.svg Deutschland
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Leitfaden zur Übermittlung von Zuzahlungsinformationen in HL7

Editor

  • Frank Oemig (FO), Agfa HealthCare, Bonn
  • Peter Scholz(PS), OSM GmbH , Essen

Autoren

  • Hans-Joachim Marschall (HJM), KV-No
  • Frank Oemig (FO), Agfa HealthCare, Bonn
  • Peter Scholz (PS), OSM GmbH, Essen


Mit Beiträgen von

  • Erich Gehlen (EG), DURIA e.G.
  • Daniela Seiberts (DS), Agfa HealthCare GmbH
  • Klaus Urban (KU), Frey ADV


Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche Das vorliegende Dokument wurde von Agfa HealthCare in Kooperation mit dem DIMDI entwickelt. Die Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche sind nicht beschränkt.


Der Inhalt dieser Spezifikation ist öffentlich.

Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf den HL7-Standards v2.5 und V3 beruhen, für die © Health Level Seven, Inc. gilt. Näheres unter [1] und [2].

Die Erweiterung oder Ablehnung der Spezifikation, ganz oder in Teilen, ist dem Vorstand der Benutzergruppe und den Editoren/Autoren schriftlich anzuzeigen.


Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifkationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.



Disclaimer

Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann weder die HL7-Benutzergruppe in Deutschland e.V. noch die an der Erstellung beteiligten Firmen und Institutionen keinerlei Haftung für direkten oder indirekten Schaden übernehmen, die durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten.


Einleitung

Es ist ursprünglich die Frage aufgekommen, wie die Informationen zur Praxisgebühr mit HL7 abgebildet werden können?

Es soll hier keine spezielle Lösung für die Praxisgebühr definiert werden, da dies ist ja nur eine von sehr vielen verschiedenen Zuzahlungsbedingungen ist. Es soll vielmehr eine Lösung anstrebt werden, die alle Zuzahlungen und die dazu gehörigen Befreiungen behandeln kann.

Neben der Praxisgebühr gibt es weitere Beispiele für mögliche Zuzahlungen:

  • Tageszuzahlung im stationären Bereich (akut),

max. 28 Tage im Jahr

  • Tageszuzahlung (REHA) 14, 28, 42 Tage oder unbegrenzt, je nachdem ob AHB (Anschlußheilbehandlung), Rentenversicherung oder gesetzliche Versicherung für die Kur zuständig ist.
  • Erfordernis der Erfassung und Übertragung von geleisteten Voraufenthalten.
  • Eigenanteile gemäß Versicherungsvertrag

(ungleich Deutschland) =>

    • prozentuale Anteile am Gesamtrechnungsbetrag,
    • prozentuale Eigenanteile an bestimmten Leistungen,
    • Festbetrag je Aufenthalt

Übersicht

Die nachfolgende Übersicht zu den diversen Zuzahlungen stammt aus \[3\]. Nicht alle sind für diesen Leitfaden relevant:

Zuzahlungen

Hier finden Sie die wichtigsten Regelungen über Zuzahlungen für gesetzlich Krankenversicherte ab 18 Jahren. Kinder und Jugendliche sind generell von Zuzahlungen befreit (Ausnahme: Fahrkosten).

Arzneimittel, Verbandmittel, Hilfsmittel

Bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln, Verbandmitteln und bei Hilfsmitteln (z.B. Einlagen) müssen Patienten künftig zehn Prozent der Kosten selbst tragen. Die Zuzahlung beträgt mindestens fünf, höchstens jedoch zehn Euro.

Beispiel

Bei einem Medikament für 80 Euro zahlt ein Patient acht Euro zu. Bei einer Salbe für sieben Euro werden dagegen nicht 70 Cent, sondern fünf Euro fällig. Ein sehr teures Medikament für 150 Euro kostet den Patienten dagegen statt 15 nur zehn Euro.

Bei Hilfsmitteln, die zum Verbrauch bestimmt sind (z.B. Windeln bei Inkontinenz), ist die Zuzahlung auf zehn Euro je Indikation im Monat beschränkt.

Medikamente: keine Zuzahlung für Tausende Mittel

Für mehr als 11.000 Arzneimittel sind Patienten aller Krankenkassen von der gesetzlichen Zuzahlung befreit. Nach Berechnungen der Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (ABDA) sind seit dem 1. Juli 2007 genau 11.226 Medikamente von dieser Regelung betroffen.

Für Zuzahlungen gibt es eine Belastungsgrenze

Praxisgebühr beim Arzt, Psychotherapeuten und Zahnarzt, Zuzahlungen bei Medikamenten, Heil- oder Hilfsmitteln, Eigenbeteiligung bei häuslicher Krankpflege oder Krankenhausbehandlung - auf die gesetzlich Krankenversicherten kommt seit dem 1. Januar 2004 eine Vielzahl von Belastungen zu. Nur Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sind (außer bei Fahrkosten) von Zuzahlungen befreit.

Damit die Ausgaben nicht zu hoch werden, hat der Gesetzgeber für jeden Versicherten eine Belastungsgrenze von höchstens zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen vorgesehen; bei "schwerwiegend chronisch Kranken" beträgt die Grenze ein Prozent. Als schwerwiegend chronisch krank gilt, wer seit mindestens einem Jahr eine ärztliche Behandlung pro Quartal wegen derselben Krankheit nachweisen kann und zusätzlich eines der folgenden drei Kriterien erfüllt:

  1. die Einstufung in die Pflegestufe 2 oder 3 oder
  2. ein Grad der Behinderung oder Erwerbsminderung von mindestens 60 Prozent oder
  3. es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung notwendig, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die von der Krankheit verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist.

Versicherte, die die Belastungsgrenze erreichen, brauchen in der Praxis, der Apotheke, beim Masseur oder im Krankenhaus nichts mehr zuzuzahlen. Daher empfiehlt sich, alle Quittungen über Eigenbeteiligungen zu sammeln. Wichtig dabei: Auf jedem Beleg muss Ihr Name stehen. Viele Krankenkassen stellen ihren Mitgliedern auch Quittungs- oder Nachweishefte zur Verfügung. Zu den Bruttoeinnahmen zählen nicht nur die Einkommen aller im selben Haushalt lebenden Familienangehörigen (Löhne und Gehälter), sondern auch Urlaubs- oder Weihnachtsgeld, Zinsen, Miet- und Pachteinnahmen, Arbeitslosen- oder Mutterschaftsgeld, Unterhaltszahlungen, Renten und Pensionen. Selbst die staatliche Eigenheimzulage gehört dazu.

Wer die Belastungsgrenze erreicht, kann bei seiner Krankenkasse einen Befreiungsantrag stellen, den man mit einer Einkommensteuer-Erklärung vergleichen könnte. Denn neben den Einkünften werden auch Freibeträge berücksichtigt: für den Ehe- oder Lebenspartner 4347 Euro und für jedes "familienversicherte" Kind 3648 Euro; Alleinerziehende können für das erste Kind 4347 Euro abziehen. Töchter und Söhne, die selbst Krankenversicherung bezahlen, werden dabei nicht berücksichtigt.

Bei Beziehern von Sozialhilfe gilt ausschließlich der Regelsatz des Haushaltsvorstands als Berechnungsgrundlage für die Belastungsgrenze. Freibeträge werden in diesem Fall nicht angerechnet.

Berechnungsbeispiel

Ein Versicherter verdient brutto 25.000 Euro im Jahr, sein Ehepartner 10.000 Euro. Hinzu kommen Sparzinsen von 1200 Euro und Erträge von 360 Euro aus der Vermietung einer Garage; macht alles in allem 36.560 Euro. Als Freibeträge werden abgezogen 4347 Euro für den Ehepartner und 7296 Euro (zweimal 3648 Euro) für die beiden Kinder. Das ergibt 24.917 Euro als Berechnungsgrundlage. Von dieser Summe muss die Familie höchstens zwei Prozent, das sind 498,34 Euro, im Jahr an Zuzahlungen leisten.

Ist ein Familienangehöriger (Ehegatte, volljähriges Kind) schwerwiegend chronisch krank, gilt für alle Familienmitglieder die maximale Belastungsgrenze von einem Prozent. Das trifft auch dann zu, wenn der chronisch kranke Ehepartner privat oder bei einer anderen gesetzlichen Krankenkasse versichert sein sollte. Im Beispielsfall beträgt die Belastungsgrenze des Haushalts dann 249,17 Euro.

Erreichen Versicherte bereits während des Kalenderjahres den Grenzwert, ist für den Rest des Jahres eine Befreiung von Zuzahlungen möglich. Dazu muss bei der eigenen Krankenversicherung ein Antrag gestellt werden. Die Kasse erstattet zu viel bezahlte Beträge und stellt eine Bescheinigung aus, mit der Besuche bei Ärzten, Aufenthalte in Krankenhäusern und Medikamente in Apotheken künftig zuzahlungsfrei sind.

Besonderheiten

Für Arzneimittel, für die ein Festbetrag festgesetzt worden ist, übernimmt die Krankenkasse nur die Kosten bis zur Höhe des Festbetrages. Liegt der Festbetrag unterhalb des Apothekenverkaufspreises, fallen daher weitere Zuzahlungen an.

Arzneimittel-Spargesetz

Praxisgebühr

Beim Besuch eines Arztes, Zahnarztes oder eines Psychotherapeuten wird jeweils eine Praxisgebühr fällig. Versicherte ab 18 Jahren zahlen zehn Euro für die erste Inanspruchnahme eines Arztes, eines Zahnarztes oder eines Psychotherapeuten in einem Quartal.

Alle weiteren Behandlungen beim selben Arzt sind im gleichen Quartal zuzahlungsfrei. Wer zu einem anderen Arzt geht, muss aber in dessen Praxis wieder zehn Euro für die Behandlung zahlen, sofern diese nicht auf Überweisung aus demselben Quartal erfolgt.

Bei Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, bei der Durchführung von Schutzimpfungen, bei zwei jährlichen Zahnvorsorgeuntersuchungen oder der Vorsorge für schwangere Frauen entfällt die Praxisgebühr.

Stationäre Behandlung/ Anschlussrehabilitation

Wer im Krankenhaus behandelt wird, muss pro Tag zehn Euro zuzahlen. Die Zuzahlung ist allerdings auf 28 Tage im Kalenderjahr begrenzt. Das heißt: Niemand muss mehr als maximal 280 Euro zuzahlen. Diese Regelung gilt auch für die Anschlussrehabilitation. In diesem Fall werden die Zuzahlungen jedoch auf die maximal 28 Krankenhaustage angerechnet.

Rehabilitation - ambulant und stationär

Wer in einer Rehaklinik stationär untergebracht wird oder eine ambulante Rehabilitation macht, zahlt ohne zeitliche Begrenzung zehn Euro pro Tag zu.

Vorsorge - stationär

Wer z.B. eine Mutter/Vater-Kind-Kur macht, zahlt ohne zeitliche Begrenzung zehn Euro pro Tag zu.

Heilmittel und häusliche Krankenpflege

Bei Heilmitteln, wie zum Beispiel Krankengymnastik, Ergotherapie, Logopädie oder Massage, müssen Patienten zehn Prozent der Kosten selbst tragen. Hinzu kommen zehn Euro pro Rezept. Das heißt: Wer vom Arzt sechs Therapieeinheiten verordnet bekommt, der zahlt zehn Prozent der gesamten Behandlungskosten plus einmalig zehn Euro. Zu den Behandlungskosten zählen jetzt auch Kosten, die durch Hausbesuche bei Patienten entstehen.

Verordnungsgebühr und zehn Prozent Zuzahlung gelten auch für die häusliche Krankenpflege - zum Beispiel, wenn ein Patient nach einer Operation zu Hause von einem Pflegedienst versorgt wird, damit er das Krankenhaus schneller verlassen kann. Bei der häuslichen Krankenpflege bleibt die Zuzahlung aber auf die ersten 28 Tage der Inanspruchnahme je Kalenderjahr begrenzt.

Fahrkosten

Fahrten zu einer ambulanten Behandlung übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen in Zukunft nur noch in besonderen Ausnahmefällen und nach vorheriger Genehmigung. Auch dann muss der Patient - ebenso wie bei Fahrten zur stationären Behandlung - zehn Prozent der Fahrkosten zuzahlen, mindestens jedoch fünf und höchstens zehn Euro, jedoch nicht mehr als die tatsächlichen Kosten.

Haushaltshilfen

Familien mit Kindern, die eine Haushaltshilfe brauchen - zum Beispiel, weil die Mutter im Krankenhaus liegt - müssen pro Tag zehn Prozent der Kosten selbst übernehmen. Dabei beträgt die tägliche Zuzahlung wie bei Medikamenten mindestens fünf, höchstens aber zehn Euro.

Entbindung

Die medizinische Versorgung von Müttern im Krankenhaus rund um die Geburt bleibt weiterhin zuzahlungsfrei.

Prozessbeschreibung (Use Case)

Praxisgebühr

Der Patient kommt in die Einrichtung (Niedergelassener Arzt, Krankenhaus, Ambulanz). Er wird dort aufgefordert, die entsprechende Gebühr (10,-€/Quartal beim Niedergelassenen oder den Tagessatz für max. 28 Tage/Jahr im Krankenhaus, etc.) zu bezahlen. Für den gezahlten Betrag bekommt er eine Quittung. Der Zahlungsvorgang wird im System entsprechend vermerkt.

Für Patienten, die nicht bezahlt haben (weil sie kein Geld dabei hatten o. ä.) müssen 2 Mahnungen ausgesandt werden, bevor über die Pseudoziffer dem Kostenübernahmer mitgeteilt werden kann, dass der Patient säumig sei und die Kasse sich um den Einzug selbst bemühen muss.


Die Erstellung der Rechnung/Mahnung ist derzeit nicht in den Prozess eingebunden, sondern wird i. d. R. über selbst-erstellte Formulare abgebildet. Ziel ist es, alle Rechnungs- oder rechnungsnahen Beträge, die keinem Kostenübernehmer zugeordnet wurden, automatisch an den Selbstzahler zu fakturieren (und als Offenen Posten zu buchen).

KV Abrechnung

Bei der Abrechnung mit der KV via Diskette wird dafür eine Pseudoziffer (s.u.) eingetragen.

Bei Rechnungslegung auf Papier wird der erhobene Betrag i. H. von € 10,- vom Rechnungsbetrag abgezogen.



Pseudo-Ziffern zur Abrechnung

Bei der Abrechnung mit der KV werden Pseudoziffern zur Kennzeichnung des Einzugs der Praxisgebühr übermittelt.

Katalog Ziffer Bedeutung
EBM2000plus 80032 Keine Erhebung der Praxisgebühr, da die Befreiung von allen Zuzahlungen nachgewiesen worden ist (Bescheinigung nach § 62 Abs. 1 SGB V oder vollständige Befreiung von allen Zuzahlungen nach § 65a Abs. 2 SGB V)
80033 Keine Erhebung der Praxisgebühr, da eine Quittung über die bereits gezahlte Praxisgebühr aufgrund einer

- Erstinanspruchnahme eines Psychologischen Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, - Erstinanspruchnahme eines Leistungserbringers im Rahmen der ambulanten Behandlung in einem Krankenhaus oder - Inanspruchnahme eines Vertreters nach § 18 Abs. 7 BMV-Ä bzw. § 21 Abs.7 EKV vorgelegt und entwertet wurde

80033N Keine Erhebung der Praxisgebühr, da Wiederholungskontakt im Notfalldienst. Eine Quittung (Muster 99a) über die bereits gezahlte Praxisgebühr aufgrund einer Erstinanspruchnahme im Notfall oder im organisierten Notfalldienst wurde vorgelegt und entwertet.
80040 Keine Erhebung der Praxisgebühr,

- da Kassenwechsel des Patienten im laufenden Quartal - da Widerruf der Kostenerstattung gemäß § 13 SGB V durch den Patienten im laufenden Quartal (Nachweis der Krankenkasse hat vorgelegen) - da Vertretung in der Schwangerenvorsoge - da die Befreiung von der Praxisgebühr, jedoch nicht von allen anderen Zuzahlungen, nachgewiesen worden ist

80044 Patient hat nach schriftlicher Zahlungsaufforderung bisher die Praxisgebühr nicht geleistet, gesetzte Frist ist abgelaufen
80045 Patient hat nach schriftlicher Zahlungsaufforderung bisher die Praxisgebühr nicht geleistet, gesetzte Frist ist nicht abgelaufen
80046 Portokosten für eine schriftliche Zahlungsaufforderung
80047 Zahlungsaufforderung nicht zustellbar
  1. Pseudotarifziffern zur Kennzeichnung der Praxigebühr


Hausarztzentrierte Versorgung mit den Ersatzkassen im Einzugsgebiet der KV Nordrhein

Hier: Bonus Alle Ersatzkassen - ausgenommen die Kaufmännische Krankenkasse (KKH) - gewähren einen Bonus für den Patienten in Form der Praxisgebührenbefreiung für die Dauer der Teilnahme am Hausarztvertrag. Sofern der Patient vor dem Entschluss zur Teilnahme bereits die Praxisgebühr entrichtet haben sollte, wird eine Erstattung durch die Arztpraxis nicht vorgenommen. Als Kennzeichen für die Befreiung von der Praxisgebühr ist die Symbolziffer 80040H im Rahmen der Abrechnung anzugeben.

Symbol-Nummern zum Handling der Praxisgebühr in der KVNO Ab dem 1. April 2005 sind die Symbol-Nummern zur Praxisgebühr 5-stellig, ggf. mit angehängter Buchstabenkennung, mit Ausnahme der Symbol-Nummern 80030 und 80030N von der Praxis/dem Arzt auf dem Abrechnungsbeleg einzutragen.

Symbol-nummer Bedeutung/Sachverhalt
80030 Kennzeichnung des Falles, für den in der Honorarabrechnung des Leistungserbringers ein Abzug der Zuzahlung erfolgt. Die Symbol-Nummer wird von der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein zugesetzt.
80030N Optionale Kennzeichnung des Falles bei Inanspruchnahme im Notfall bzw. organisierten Notfalldienst, für den in der Honorarabrechnung des Leistungserbringers ein Abzug der Zuzahlung erfolgt. Die Symbol-Nummer wird von der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein zugesetzt.
80030V Es handelt sich um eine Überweisung aus dem Vorquartal. Die Symbol-Nummer 80030V ist von dem Überweisungsnehmer einzutragen, wenn die Praxisgebühr im aktuellen Quartal von ihm erhoben wurde.
80031 Kennzeichnung für einen Überweisungsschein (Symbolnummer wird von der KV zugesetzt. Psychologische Psychotherapeuten, die mit ihrer Abrechnungssoftware keinen Überweisungsfall erzeugen können, kennzeichnen den Originalschein durch Zusetzung der Symbolnummer 80031, wenn der Versicherte mit einer Überweisung eines Vertragsarztes erscheint
80032 Keine Erhebung von der Praxisgebühr, da die Befreiung von allen Zuzahlungen nachgewiesen worden ist (Bescheinigung nach § 62 Abs. 1 SGB V oder vollständige Befreiung von allen Zuzahlungen nach § 65a Abs. 2 SGB V). Die Symbol-Nummer ist von der Praxis/dem Arzt einzutragen.
80033 Keine Erhebung der Praxisgebühr, da eine Quittung über die bereits gezahlte Praxisgebühr aufgrund einer
  • Erstinanspruchnahme eines psychologischen Psychotherapeuten oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten,
  • Erstinanspruchnahme eines Leistungserbringers im Rahmen der ambulanten Behandlung in einem Krankenhaus oder
  • Inanspruchnahme eines Vertreters nach § 18 Abs. 7 BMV-Ä bzw. § 21 Abs. 7 EKV

vorgelegt und entwertet wurde. Die Symbol-Nummer ist von der Praxis/dem Arzt einzutragen.

80033N Keine Erhebung der Praxisgebühr, da eine Quittung über die bereits gezahlte Praxisgebühr aufgrund einer Erstinanspruchnahme eines Leistungserbringers im Notdienst oder im organisierten Notfalldienst vorgelegt und entwertet wurde. Die Symbol-Nummer ist von der Praxis/dem Arzt einzutragen.
80040 Keine Erhebung der Praxisgebühr,
  • da Kassenwechsel des Patienten im laufenden Quartal
  • da Widerruf der Kostenerstattung gem. § 13 SGB V durch den Patienten im laufenden Quartal (Nachweis der Krankenkasse hat vorgelegen)
  • da Vertretung in der Schwangerenvorsorge
  • da die Befreiung von der Praxisgebühr, jedoch nicht von allen anderen Zuzahlungen, nachgewiesen worden ist.
  • aus anderen Gründen (z.B. Nichtentrichtung der Praxisgebühr nach Notfallbehandlung)

DiDie Symbol-Nummer ist von der Praxis/dem Arzt einzutragen.

80040H Keine Erhebung der Praxisgebühr,
  • da Patient am Hausarztvertrag der Barmer Ersatzkasse teilnimmt und beim ersten Hausarztbesuch im Kalenderjahr bereits einmalig die Praxisgebühr entrichtet hat.

Die Symbol-Nummer ist von der/dem am Vertrag teilnehmenden hausärztlichen Praxis/Hausarzt einzutragen.

  1. Pseudo-Ziffern

Die von der KBV veröffentlichten weiteren Kennziffern 80044, 80045 oder 80047 werden im Bereich der KV Nordrhein in die Pseudonummer 80040 überführt. Die KBV-Nr. 80046 (Portokosten für eine schriftliche Zahlungsaufforderung) entfällt in Nordrhein; die anfallenden Auslagen sind dem säumigen Patienten mit der Zahlungsaufforderung in Rechnung zu stellen.

Hintergrundüberlegungen

Es stellt sich zuerst die Frage, um was es sich bei den Zuzahlungen überhaupt handelt. Hierbei gilt es verschiedene Aspekte zu berücksichtigen, so dass alle Varianten - irgendwie zutreffen:

a) eine Buchung

Die Einzahlungen werden als Buchungen in einem Kassenbuch vermerkt. Dies kann u.a. über die sog. Pseudo-Ziffern erfolgen, die am Patientenstammsatz hinterlegt sind, damit fallübergreifend darauf zugegriffen werden kann.

b) eine Rechnung/Quittung

Der Patient bekommt eine Quittung über seine geleistete Zahlung.

c) Zusatzinformationen zum Kostenträger

Ggf. kann für eine unabhängige Applikation (in Deutschland ist die Praxisgebühr bundesweit bei € 10 festgelegt) eine Hinterlegung von Beträgen je Kostenübernehmer sinnvoll sein.

Anm.: Es wird immer wieder von einigen Kassen angedroht, aus dem Praxisgebühr-Erhebungs-Prozess auszusteigen, weil der administrative Aufwand die Erlöse übersteigt (da es sich um eine gesetzliche Vorgabe handelt, nicht so einfach).

d) Informationen zu Zahlungspflichtigen (Bürgen)

Zahlungspflichtige/Bürgen sind Personen, die ein Zahlung garantieren, d.h. ggf. auch gerichtlich haftbar gemacht werden können. Normalerweise werden in diesen Fällen Bankbürgschaften vorgelegt. (In Deutschland kommt dieses Szenario normalerweise nicht zum Einsatz.) HL7 v2.x sieht hier das GT1-Segment vor.

e) individuelle Informationen für ein neues Z-Segment

Evtl. passt keiner der vorgenannten Aspekte, so dass die Informationen in ein neues Z-Segment gepackt werden müssen?

benötigte Informationen und deren Abbildung

Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick, wie die einzelnen Informationen in HL7 v2.x bzw. V3 übermittelt werden können:

Informationen Überlegungen HL7 v2.x Überlegungen HL7 V3
1 Status:

- bezahlt - nicht bezahlt, weil befreit - nicht bezahlt, aber fällig||IN1-32 ?||

2 abrechenbare Tarifziffer (KV abhängig) Pseudoziffer FT1
3 freie Zeichenkette (um zusätzliche Begründungen zu übermitteln)
4 Nummer/Identifikation des dazugehörigen Behandlungsfalles PV1-19 (PID-3)
5 Datum (Uhrzeit) der Zahlung der Praxisgebühr FT1 IVC/PSL
6 Zahlungsempfänger (derjenige, der die Gebühr entgegengenommen hat) IVC
7 gezahlter Betrag FT1-11 IN1-37 ?
8 Prozent-Satz
9 Aufenthalt stationär
10 Schein ambulant
11 Abweichender Rechnungsempfänger:
  • Patient (Selbstzahler)
  • Eltern (bei Kindern)
  • sonstiger Kostenübernehmer||||
12 Externe Leistung
  1. benötigte Informationen

Wenn diese Informationen nicht abgebildet werden können, so ist dafür ein Z-Segment zu definieren.

a) abweichende Rechnungsempfänger

Ggf ist zu überdenken, wie die Rechnung über Praxisgebühren bei Kindern an den abweichenden Rechnungssteller oder bei psychisch verwirrten an die Betreuer erhoben werden kann.

b) Sammlung von Faktoren die die Eigenleistung bestimmen

Scheine

HL7 v2.x vs. V3

offene Fragen

  • Benötigt man eine Art "Teilzahlungsfunktion"?

Überlegungen zu möglichen Abbildungen

Abbildung über Buchungen

  • hat nichts mit Kontoführung zu tun (P01, P02, P05, P06)
  • bei P03/P11 bietet sich FT1 an; nur worauf buchen?
  • für Status gibt es kein entsprechendes Feld in FT1
  • P10 mit GP1: wäre das etwas?!

Abbildung über Rechnungen

  • gehört zum Kapitel 16 in v2.6

=> Vorwegnahme (im Prinzip unproblematisch)

  • Abbildung der Quittung, die von der Praxis ausgestellt wird
  • wer schickt wem was?
  • damit wäre es: EHC\^E01 = submit healthcare services invoice
    • benötigte Segmente
      • IVC Invoice
      • PSS Product Service Section
      • PSG Product Service Group
      • PSL Product Service Line Item
    • (ziemlich viel Overhead für die paar Informationen)

Abbildung über Kostenträger

  • Allgemein erscheinen mir (PS) die IN Segmente auch als unpassend, da diese sich auf die jeweiligen Versicherungsverhältnisse, nicht jedoch auf den Patienten beziehen.
  • INx decken die Zuordnung der Gebühren zu Quartalen nicht sauber ab.

über IN1

  • IN1-37: Policy Deductible (Datentyp CP)
    • komplizierter Datentyp, der auf mehr schließen lässt
    • gibt den Betrag an, um den ein Garant (in DE eher nicht existent) belastet wird.
  • IN1-32: Billing Status
    • Tabelle 0022 ist leer
    • Datentyp IS; nicht wiederholbar
    • passt eher nicht, hier geht es darum ob die konkrete Versicherung mit einer Rechnung belastet wurde (nicht der Patient)

über IN2

  • IN2-24: non-covered insureance code
    • freie Tabelle
    • wiederholbar
    • logisch verkehrt herum für die Begründung:
    • es geht mehr in die Richtung, warum eine bestimmte Leistung nicht durch die Versicherung abgedeckt ist ( in DE eher nur bei PKV)
  • IN2-66: Suspend Flag
    • Indikator (J/N) für Zahlungsaussetzung
    • zusammen mit IN2-67 und IN2-68?
    • als Indikator dafür, ob bezahlt werden muss oder nicht
    • könnte prinzipiell passen
  • IN2-67: Copay limit flag = Merkmal Zuzahlungslimit erreicht
    • Indikator, ob gezahlt?
    • es reflektiert eigentlich mehr den Zustand, dass jemand von der Zuzahlung (und damit auch der Praxisgebühr) befreit ist, weil die Zuzahlungsgrenze (in DE 2% des Einkommens, resp. 1% bei Chronikern) erreicht wurde.

Frage: wie erreicht man eine Zuzahlungsgrenze? doch nur durch Zahlung! Problem ist hierbei die Kennzeichnung, wie viel zugezahlt werden muss! Wo kommt der Betrag hin? Und wie geht man mit den Quartalen um? Schließlich muss in jedem Quartal gezahlt werden, wenn man zum Arzt geht.

  • IN2-68: stoploss limit flag
    • dto? Unterschied zu IN2-67?
    • "nicht verwendet"


Abbildung über Zahlungspflichtige (GT1: Guarantor)

  • gibt es so in Deutschland eigentlich nicht!
  • Wir sollten daher überlegen, für die gesamte Zuzahlungproblematik doch noch das Garantenmodell einzuführen, was meiner (PS) Meinung nach den Fall der Zuzahlungen allgemein recht treffend beschreibt.

(FO): GT1 enthält aber auch keine dafür geeigneten Felder.

Abbildung über neues Z-Segment

  • einfach zu realisieren
  • proprietär
  • in welchen Nachrichten zu verwenden?

Fazit

Für mich (FO) ist die einfachste Lösung, nur IN2-66 und IN2-67 zu nehmen:

Feld Bedeutung IN2-66 IN2-67
"braucht nicht bezahlen" J <leer>
"hat bezahlt" <leer> J
"hat nicht bezahlt" <leer> N
  1. Fazit

Wo soll denn die Info hin? Person, Fall, Schein, Kostenübernehmer, Leistung? Jede Person hat diverse Fälle und Scheine, eine unbestimmte Anzahl von Kostenübernehmern sowie Einzelleistungen. Um einen generischen Ansatz zu verfolgen, müssten alle Konstellationen berücksichtigt werden.


Referenzen

  1. Zuzahlungen für Medikatmente
  2. Praxisgebühr
  3. Zuzahlungen
  4. Die Zuzahlungs- und Finanzierungsregelungen auf einen Blick