eWundbericht auf Basis der HL7 CDA R2

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Implementierungsleitfaden
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Abstimmungsdokument 
Version Datum Status Realm
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Inhaltsverzeichnis

Dokumenteninformationen

Impressum

HL7-Logo HL7-Benutzergruppe in Deutschland e. V.


Copyright © 2014: HL7 Benutzergruppe in Deutschland e.V.

HL7-Benutzergruppe in Deutschland e.V.
Anna-Louisa-Karsch-Str. 2
10178 Berlin


Der Implementierungsleitfaden wurde vorgelegt von:

Logo Hochschule Osnabrück
Forschungsgruppe Informatik im Gesundheitswesen
Hochschule Osnabrück
Fakultät Wirtschafts- und Sozialwissenschaften

Logo Netzwerk Versorgungskontinuität in der Region Osnabrück e.V. Netzwerk Versorgungskontinuität in der Region Osnabrück e.V.
Osnabrück


zur Abstimmung durch die Mitglieder der HL7-Benutzergruppe e.V..

Ansprechpartnerin ist Mareike Przysucha, Hochschule Osnabrück, Osnabrück.


Editor

  • Mareike Przysucha, Hochschule Osnabrück
  • Daniel Flemming, KSFH München
  • Maik Faste, Hochschule Osnabrück
  • Philip Kesebom, Hochschule Osnabrück
  • Benjamin Kinast, Hochschule Osnabrück
  • Lauren-Athina Köhler, Hochschule Osnabrück
  • Maximilian Schwab, Hochschule Osnabrück

Autoren

  • Daniel Flemming, KSFH München (DF)
  • Prof. Dr. Ursula Hübner, Hochschule Osnabrück (UH)
  • Georg Schulte, Hochschule Osnabrück (GS)
  • Dr. Kai Heitmann, Heitmann Consulting and Services (KH)
  • Dr. Frank Oemig, Agfa HealthCare GmbH, Bonn (FO)
  • Mareike Przysucha, Hochschule Osnabrück (MP)

Copyright-Hinweis, Nutzungshinweis

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Das vorliegende Dokument wurde von der Hochschule Osnabrück in Kooperation mit der HL7-Benutzergruppe e.V. entwickelt. Die Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche sind nicht beschränkt. Der Inhalt dieser Spezifikation ist öffentlich. Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf dem HL7-Standard CDA beruhen, für die © Health Level Seven, International gilt. Näheres unter hl7.de und hl7.org. Die Erweiterung oder Ablehnung der Spezifikation, ganz oder in Teilen, ist dem Vorstand der Benutzergruppe und den Editoren/Autoren schriftlich anzuzeigen. Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifkationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Disclaimer

Disclaimer

Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann weder die HL7-Benutzergruppe in Deutschland e.V. noch die an der Erstellung beteiligten Firmen oder Institutionen keinerlei Haftung für direkten oder indirekten Schaden übernehmen, die durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten.


Des Weiteren werden nach Abschluss des Abstimmungsverfahrens den diversen Tabellen noch ihre endgültige OID zugewiesen.

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Einleitung

Hintergrundinformationen

Aufgrund der hohen Prävalenz gewinnt das Thema der Versorgung von Patienten mit chronischen Wunden zunehmend an gesundheitswissenschaftlicher und -ökonomischer Bedeutung.

Chronische Wunden werden dabei als Wunden ohne Heilungstendenz über mind. sechs Wochen aufgrund vorhandener Erkrankungen oder durch eine Mangelversorgung des Gewebes definiert.

Zu den chronischen Wunden zählen insbesondere:

  • Ulcus cruris (Unterschenkelgeschwür)
  • Dekubitus (Druckgeschwür)
  • Diabetisches Fußulcus (diabetisches Fußgeschwür)

Die Prävalenz chronischer Wunden liegt bei ca. 2% [1]. Dabei sind speziell ältere und multimorbide Patienten von chronischen Wunden betroffen. Die Jahreskosten pro Patient belaufen sich im Durchschnitt auf ca. 8.000 € bis 10.000 € [2].

Vor diesem Hintergrund fordert die Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V. in ihrer S3- Leitlinie zur Lokaltherapie chronischer Wunden, dass für eine Verbesserung der Lebenssituation der betroffenen Patienten und eines effektiveren Einsatzes der Ressourcen im Gesundheitssystem, dass die Akteure des multiprofessionellen Behandlungsteams strukturiert und koordiniert zusammenarbeiten.[3]


An dieser Stelle setzt der eWundbericht an, der innerhalb der Kaskade elektronischer Transferdokumente (eArztbrief, ePflegebericht, etc.) einen weiteren Schritt zur multiprofessionellen Kommunikation darstellt.

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Templates für den Wundbericht

Hierarchische Ansicht des Wundberichts

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.2/hgraph

CDA-Document-Level-Templates für den Wundbericht

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.2/dynamic

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CDA-Section-Level-Templates für den Wundbericht

Wundbezogene Anamnese

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.1/dynamic

Wundbeurteilung

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.3/dynamic

Wundgröße

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.4/dynamic

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.6/dynamic

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.7/dynamic

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.5/dynamic

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.8/dynamic

Wundgrund

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.13/dynamic

Wundumgebung

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.23/dynamic

Wundrand

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.14/dynamic

Wundexsudat

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.15/dynamic

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.16/dynamic

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.17/dynamic

Von der Wunde ausgehende Schmerzen

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.18/dynamic

Wundgeruch

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.19/dynamic

Lokalisation

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.21/dynamic

Hinweise auf infektionsbedingte Erkrankungen

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.20/dynamic

Infektionsrisiko (Skalen)

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.26/dynamic

Ödem

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.22/dynamic

Wunddauer

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.24/dynamic

Darüber hinausgehende Beschreibung des Erscheinungsbildes

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.25/dynamic

Aktueller Status Patient

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.30/dynamic

Diagnostik zugrunde liegender Erkrankungen

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.29/dynamic

Ernährungsstatus, Ernährungsdefizit

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.28/dynamic

Immunstatus

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.27/dynamic

Psychosoziale Faktoren

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.33/dynamic

Bewusstseinslevel

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.32/dynamic

Soziale Faktoren

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.31/dynamic

Individuelle Risikofaktoren

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.34/dynamic

Risikoassessmentskala (Name, Score/Ergebnis, Interpretation)

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.35/dynamic


Hygieneassessment: Körperhygiene

(2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.36/dynamic

Hautassessment: Hautsituation, Einschränkungen der Hautbarrierefunktion

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.37/dynamic

Details über geheilte Wunden

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.39/dynamic

Heilungsdauer

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.38/dynamic

Frühere Behandlungen (???)

Verwendete Produkte

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.40/dynamic

Verwendete Maßnahmen

Id2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.41Gültigkeit2018‑04‑24 15:14:21
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameLivingArrangement-L3AnzeigenameWohnform - Entry
BeschreibungDie Observation transportiert genauere Angaben dazu, wie der Patient/die Patientin lebt.
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.276.0.76.10.90006InklusionKyellow.png CDA effectiveTimeDYNAMIC
Beispiel
Beispiel
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <templateId root="2.16.840.113883.3.1937.99.61.34.10.41"/>  <code code="..." codeSystem="2.16.840.113883.6.1"/>  <value code="H" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.63" displayName="Independent Household"/></observation>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:observation
(Liv...-L3)
Treetree.png@classCode
cs0 … 1FOBS
Treetree.png@moodCode
cs0 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II(Liv...-L3)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid0 … 1F2.16.840.1.113883.3.1937.99.61.34.10.41
Treetree.pnghl7:code
CE(Liv...-L3)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF0 … 1FX-LivArr
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
0 … 1F2.16.840.113883.6.1
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
0 … 1FLOINC
Treetree.pnghl7:statusCode
(Liv...-L3)
Treeblank.pngTreetree.png@code
1 … 1Fcompleted
Treetree.pnghl7:value
CE(Liv...-L3)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 2.16.840.1.113883.1.11.220 LivingArrangement (DYNAMIC)
Eingefügt von 1.2.276.0.76.10.90006 CDA effectiveTime (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:effectiveTime
TS.​DATE​TIME.​MIN1 … 1M(Liv...-L3)

Gesundheitsrelevantes Patientenverhalten, Adhärenz

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.42/dynamic

Therapieakzeptanz, Therapieeinhaltung

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.43/dynamic

Lebensstil und Fähigkeiten, Selbstpflegefähigkeit

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.44/dynamic

Körperliche Beeinträchtigungen

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.49/dynamic

Mobilitäts-/Aktivitätseinschränkung

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.48/dynamic

Schmerzen

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.47/dynamic

Empfindungsbeeinträchtigungen

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.46/dynamic

Wundgeruch: subjektive Beeinträchtigung

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.45/dynamic

Psychosoziale Beeinträchtigungen

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.52/dynamic

Beeinträchtigung der Lebensqualität, soziale und berufliche Teilhabe

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.51/dynamic

Leiden unter den Symptomen

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.50/dynamic

Diagnose

Wundbezogene Diagnose

Wundart

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.71/dynamic

Grunderkrankung

Wundstadium

Relevante med. Daten und Testergebnisse (Scores)

Therapie

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.62/dynamic

Behadlungsziele

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.63/dynamic

Behandlungsplan

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.64/dynamic

Wundreinigung

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.65/dynamic

Debridement

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.66/dynamic

Primärverband: Wundfüller, Lokaltherapeutika

Sekundärverband: Wundabdeckung

Physikalische Interventionen

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.67/dynamic

Benötigte Ausrünstung, Ressourcen

Matraze/Bett zur Druckminderung

Sitz/Stuhl

Personelle Unterstützung

Spezielle Patientenbedürfnisse

Transferausrüstung

Mobilitätsausrüstung

Ernährungsbedarf

Heilungs- und Therapieverlauf

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.68/dynamic

Assessmentskala (Score)

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.69/dynamic

Beschreibung

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.70/dynamic

Schmerzmanagement

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.61/dynamic

Hygienemanagement [WAS GENAU VERBIRGT SICH DAHINTER]

spezifische Hygieneanforderungen

Versorgungsdetails potenziell infektiöser Patienten

Wundrand-/Wundumgebungsschutz

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.60/dynamic

Kausaltherapie

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.58/dynamic

Patientenedukation bzw. Schulung und Anleitung von Patienten und Angehörigen

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.56/dynamic

Inhalte

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.55/dynamic

Durchführung

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.54/dynamic

Bisherige Ergebnisse der Behandlung

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.53/dynamic


CDA-Entry-Level-Templates für den Wundbericht

Wundanamnese / wundspezifisches Assessment

Wundbeurteilung

Wundgröße

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.10/dynamic

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.9/dynamic

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.12/dynamic

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.11/dynamic


Diagnose

Wundbezogene Diagnose

Wundart

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.72/dynamic

Therapie

Therapiemaßnahme allgemein

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.10.59/dynamic

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Templates aus Repositories (nicht zur Abstimmung stehend)

Die folgenden Templates stehen im Rahmen dieses Leitfadens nicht zur Abstimmung, da sie aus anderen Repositories entlehnt wurden. Kursive Einträge sind Templates, die innerhalb eines eingebundenen Templates verwendet werden.

Header Level

Section Level

Entry Level

Weitere

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Terminologien

Value Sets

Einheiten für die Vermessung der Wunde

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.11.1/dynamic

Wundarten (SNOMED CT)

2.16.840.1.113883.3.1937.777.36.11.2/dynamic

Code-Systems

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Anhang

Literatur

  1. Schäfer I, Heyer K, Augustin M (2011) Sekundärdatenanalyse DAK zu chronischen Wunden. Hamburg.
  2. Purwins S, Herberger K, Debus ES et al (2010) Cost-of-illness of Chronic Leg Ulcers in Germany. Int Wound J;7(2):97-102.
  3. S3-Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Wundbehandlung (Lokaltherapie chronischer Wunden bei Patienten mit den Risiken periphere arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus, chronisch venöse Insuffizienz) AWMF-Registernummer 091/001 (online: [1]), Stand 06/2012