Ultrakurzformat Patientenbezogener Medikationsplan

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Abstimmungsdokument
Version Datum Status Realm
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0.92 06.02.2016 Si-draft.svg Entwurf Flag de.svg Deutschland
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Einleitung

Vom 1. Oktober 2016 muss jedes Arztpraxissystem im Prinzip einen Medikationsplan in Papierform an die Patienten aushändigen können. Im Vorfeld sind die Vorgaben des Medikationsplans der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) erstellt worden[1], die allerdings nicht nur die fachinhaltlichen Aspekte enthält („was muss der Medikationsplan enthalten“), sondern auch ein proprietäres Format, das eigens hierfür entworfen wurde. Dieses proprietäre Format soll in einem Barcode niedergelegt werden, der mit auf dem Papierausdruck aufgebracht wird.

Während die Definitionen zum Fachinhalt das Ergebnis eines langen Abstimmungs- und Konsensusprozesses ist und als eine zurzeit am breitesten getragene Angabe zu den Fachinhalten eines Mediaktionsplans gilt, ist das Barcode-Format proprietär.

Aus diesen Gründen wurde unter anderem im NRW-Projekt vom technischen Teil abgesehen und der Vorläufer des hier vorgestellten Ultrakurzformats in XML [2] bzw. JSON [3] entwickelt.

Das hier vorgestellte Ultrakurzformat beruht auf Standards und stellt eine Alternative zum AkdÄ-Barcode-Format dar. Die fachinhaltlichen Festlegungen sind aus [1] sind hier zunächst einfach übernommen. Gleichwohl gibt es für eine weitere Diskussion sowohl fachinhaltliche als auch technische Aspekte, die zu einem späteren Zeitpunkt aufgegriffen werden sollten.

Patientenbezogener Medikationsplan

Der Patientenbezogene Medikationsplan (PMP) ist eine Spezifikation auf XML-Basis (siehe folgender Abschnitt) und kann sowohl die Fachinhalte des AkdÄ-Medikationsplans als auch anderer Medikationspläne wiedergeben. Er stellt eine umfassende Aufzeichnung der Medikamente des Patienten (Verordnungen, nicht verschreibungspflichtige Medikamente, Kräuterprodukte, Nahrungsergänzungsmittel und andere) für den Patienten dar. Der PMP soll für die Patienten eine Hilfestellung bei der Einnahme ihrer Medikation darstellen.

Spezifikation „Patientenbezogener Medikationsplan“ auf der Basis der Clinical Document Architecture

Zur vereinheitlichten elektronischen Wiedergabe und Speicherung derartiger Medikationspläne liegt die offizielle Fassung im HL7 Clinical Document Architecture Format (ISO/HL7 27932:2009) vor und wurde im Rahmen des Interoperabilitätsforums abgestimmt. Mit dem Leitfaden wird ein weiterer Beitrag zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit und der intersektoralen und interprofessionalen Kommunikation geleistet.

Die Vorgaben des Medikationsplans der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) Version 2.0 sind dabei als ein führender Ausgangspunkt gewählt. Wie erwähnt, lassen sich mit der hier vorliegenden Spezifikation grundsätzlich darüber hinaus auch andere Medikationspläne abbilden, wie sie hierzulande beispielweise an verschiedenen Standorten in Erprobung oder Routine befindlich sind.

Auch andere Vorarbeiten sind in die Ausarbeitung mit eingeflossen, nationale wie zum Beispiel die Spezifikationen zum Elektronischen Arztbrief (VHitG, jetzt bvitg und Neuauflage 2014, Ergänzungen 2016) oder die der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.V. (DKG), aber auch internationale Ausarbeitungen wie einschlägige IHE-Profile, Arbeiten aus dem österreichischen ELGA-Umfeld und dem epSOS-/EXPAND-Projekt. Der Leitfaden ist seinerzeit im Rahmen eines Projektes der Ärztekammern in Nordrhein-Westfalen initiiert worden.

Kurzformat und Ultrakurzformat

Aus den in der Einleitung genannten Ausführungen wurde und wird in NRW ein Ansatz auf Basis eines XML-Formats (Spezifikation „PMP“ auf der Basis der Clinical Document Architecture) verfolgt, der auf internationalen Standards basiert. Medikationspläne, die hierauf beruhen, können über eine Transformation in ein so genanntes Kurzformat bzw. Ultrakurzformat (beide jeweils auf XML oder JSON Basis) überführt werden (und umgekehrt). Beide sind wiederum für Datenträger mit geringer Kapazität wie zum Beispiel Barcode, aber auch die eGK oder im Umfeld Mobiler Apps (Bandbreitenproblematik) geeignet.

Die Vorarbeiten sind im NRW-Projekt in 2014 zusammen mit dem Ministerium für Gesundheit, Emanzipation, Pflege und Alter des Landes Nordrhein-Westfalen (MGEPA), den Ärztekammern Nordrhein und Westfalen-Lippe und HL7 beschritten und ausgeführt worden. Das Resultat ist für KIS und PVS Systeme und auch für Ansätze im Bereich der Mobile Apps geeignet und fußt auf internationalen IT-Standards.

Sowohl das CDA-Format als auch das Kurzformat bzw. Ultrakurzformat sollen im von EFRE geförderten NRW Projekt „Medikationplan 2.0plus“ im Echtbetrieb weiter getestet werden. Ein offizielles und transparentes Abstimmungsverfahren zum Kurzformat bzw. Ultrakurzformat ist – wie zuvor auch für das CDA-Format – in Planung.

Das Kurzformat basiert auf dem FHIR-Standard[4] [5], der im folgenden Kapitel näher beschrieben wird. In Bezug auf den Medikationplan ist die hier beschriebene Zusammenstellung er Komponenten das Äquivalent zum CDA-Format und wird seine Anwendung vornehmlich im Bereich der Mobilen Apps finden.

Das Ultrakurzformat ist direkt davon abgeleitet und nicht nur für den Barcode, sondern auch für die eGK nutzbar. Damit ist es möglich bis zu 40 Arzneimittel auf der eGK zu speichern, womit auch die AMTS-Anwendungsfälle für zum Beispiel bisherige nicht mehr aktuell eingenommene bzw. abgesetzte Medikamente oder jedenfalls nicht einzunehmende Substanzen (zum Beispiel wegen Unverträglichkeiten oder Allergien) abgedeckt werden können. Gerade letztgenannter Aspekt ist auch vom Gesetzgeber rechtzeitig erkannt worden und eine Forderung des im Dezember 2015 verabschiedeten „eHealth-Gesetzes“.

Seit Veröffentlichung des Medikationsplanes des AkdÄ sind diverse weitere, untereinander nicht kompatible Ansätze zur elektronischen Wiedergabe des Medikationsplans entstanden. Der Ansatz aus NRW basiert auf internationalen Standards, zielt auf den Einsatz im ambulanten und stationären Bereich inklusive neuerer und Mobiler Anwendungen ab und stellt das Thema „Medikation“ auch für andere Gesundheits-Anwendungen als den reinen Medikationsplan oder AMTS zur Verfügung. Die Abbildungen zum Thema „Medikation“ sind über Anwendungsgrenzen hinweg isomorph, von Struktur und Semantik gleich, ohne dabei starr zu sein. Damit ist die Kompatibilität mit dem Arztbrief, den Notfalldaten oder (später) einer Patientenakte gegeben, ebenso beispielsweise Anwendungen wie Notaufnahmeprotokoll der DIVI, Überweisungs- und Einweisungsdokumente, Überleitungsmanagement usw.

Technische Spezifikation zum Kurzformat und Ultrakurzformat

Basisstandard FHIR

Das Ultrakurzformat basiert auf „FHIR“® (Fast Healthcare Interoperability Resources, ausgesprochen wie englisch fire).

Der neue Standard „FHIR“® wurde von Health Level Seven International (HL7) ins Leben gerufen. FHIR unterstützt den Datenaustausch zwischen Softwaresystemen im Gesundheitswesen. Er vereinigt die Vorteile der etablierten HL7-Standard-Produktlinien Version 2, Version 3 und CDA mit jenen aktueller Web-Standards und legt einen starken Fokus auf eine einfache Implementierbarkeit.

Die Entwicklung von FHIR wurde auch getrieben von den Anforderungen, Daten auch einrichtungs- und sektorübergreifend kommunizieren zu können, sowie mobile und cloud-basierte Anwendungen zu unterstützen. Die Methoden und Werkzeuge bei FHIR erlauben Interoperabilität innerhalb von Tagen und Wochen statt Monaten und Jahren herstellen zu können.

FHIR ist agil, unterstützt mobile Architekturen und verbindet Patienten ortsunabhängig mit ihren Daten um so dem Trend von Desktop zu Tablet, Software zu App, Patienten- zu Gesundheitsakte und Server zu Cloud Rechnung zu tragen.

Der FHIR-Standard setzt sich aus den Bausteinen „Resources“, „Referenzen“ und „Profilen“ zusammen.

Resources sind kompakte, logisch diskrete Einheiten des Datenaustausches mit einem wohldefiniertem Verhalten und eindeutiger Semantik. Sie sind die kleinste Einheit der Übermittlung.

Resources können mit Hilfe von Links auf andere Resources verweisen (Referenzen). Dadurch verknüpfen sich die Informationseinheiten zu einem Netzwerk, das beispielsweise eine Medikamenten-Verordnung, einen Labor-Befund oder gar vollständige Patientenakte abbilden kann.

Die Kombination von Resources unterliegt keinen Beschränkungen. Wie einzelne Systeme Resources verwenden und kombinieren, wird in Profilen definiert. Profile sind das Regelwerk für die Definition eines Services. Sie erklären, welche Resources und Extensions ein System kommunizieren und speichern kann.

Bezug des Ultrakurzformats zum Basisstandard FHIR

Das Ultrakurzformat (UKF) basiert auf FHIR und den dort definierten Resources/Profilen wie zum Beispiel Patient, AllergyIntolerance und MedicationStatement. Dabei wurden die üblichen Aspekte und Freiheiten in den Resources zunächst eingeschränkt und vorab in den Kurzformat-FHIR-Profilen festgelegt, dass die eigentlichen Instanzen („die Daten“) außerordentlich kurz gehalten werden können.

Das Ultrakurzformat reduziert dann von den FHIR-Profil-Definitionen ausgehend schließlich auf sehr kurze XML-Elemente und -Attribute, die in einer eins-zu-eins Beziehung zum zugrundeliegenden FHIR-Profil stehen. Dadurch können FHIR-Instanzen, die nach den Kurzformat-FHIR-Profilen erstellt sind und die Ultrakurzformat-Instanzen leicht ineinander überführt werden (Bijektivität).

Als Beispiel sei hier genannt, dass man bei der Übermittlung von Codes immer mit angeben muss, aus welchem Codesystem der Code entnommen wurde. Anders ließe sich der Code nicht korrekt interpretieren. Wird nun vorab (im Kurzformat-FHIR-Profil) festgelegt, dass an bestimmten Stellen nur Codes aus ganz bestimmten Codesystemen zur Anwendung kommen dürfen, erübrigt sich die Mitlieferung des Codesystems in der Instanz selbst (so genannte „kurze Terminologiebindung“).

Ähnliches gilt für bestimmte Dosierungsmuster, die festliegen. Die Angabe „morgens“ bedeutet an sich „Medikament morgens einnehmen („wann“) und dies jeden Tag wiederholen („repeat, period 1 d). Diese Statements können sich auf das „wann“ beschränken, denn dass sich dies (innerhalb ggf. vorgegebener Einnahmedauer-Grenzen) täglich wiederholt, ist bei diesem Muster klar.

Das bedeutet auch, dass Instanzen im Ultrakurzformat aufgrund der Einheit von Instanz und Kurzformat-FHIR-Profil nur durch die langen Strukturen und die im Profil definierten Festlegungen ergänzt werden müssen, um auch außerhalb der Spezifikation des Ultrakurzformats vollwertig gemäß dem allgemeinen FHIR-Profil für den Medikationsplan zu sein (vgl. auch folgende Tabelle).

Vollwertige und übliche FHIR Beispiele zum normalen Gebrauch in FHIR-Anwendungen Beispiel Ultrakurzformat mit sehr
kurzen XML-Elementen und -Attributen
<Bundle xmlns="http://hl7.org/fhir">
   <meta>
      <versionId value="2.1"/>
      <profile value="http://fhir.hl7.de/.../bundle"/>
   </meta>
   <type value="document"/>
   <entry>
      <fullUrl value="http://.../2aca0674-...-6e5e5aea15ca"/>
      <resource>
         <Composition>
            <meta>
               <versionId value="2.1"/>
               <profile 
                 value="http://fhir.hl7.de/.../composition"/>
            </meta>
            <identifier>
               <system value="http://mp.de/Composition"/>
               <value value="2aca0674-...-6e5e5aea15ca"/>
            </identifier>
            <type>
               <coding>
                  <system value="http://loinc.org"/>
                  <code value="56445-0"/>
               </coding>
            </type>
            <title value="Patientenbezogener Medikationsplan"/>
            <status value="final"/>
            <confidentiality value="N"/>
        ...
</Bundle>
<MP U="2ACA0674...6E5E5AEA15CA" v="021">
...
</MP>
<Observation>
    <meta>
        <profile value="http://fhir.hl7.de/.../observation"/>
    </meta>
    <status value="final"/>
    <code>
        <coding>
            <system value="http://loinc.org"/>
            <code value="3142-7"/>
            <display value="Body weight"/>
        </coding>
    </code>
    <valueQuantity>
        <value value="89"/>
        <unit value="kg"/>
        <system value="http://unitsofmeasure.org"/>
        <code value="kg"/>
    </valueQuantity>
</Observation>
<O w="89" .../>
<Patient>
    <meta>
        <profile value="http://fhir.hl7.de/.../patient"/>
    </meta>
    <identifier>
        <system value="http://kvnummer.gkvnet.de"/>
        <value value="M996237218"/>
    </identifier>
    <active value="true"/>
    <name>
        <text value="Michaela Mustermann"/>
        <family value="Mustermann"/>
        <given value="Michaela"/>
    </name>
    <gender value="female"/>
    <birthDate value="1936-12-13"/>
</Patient>
<P egk="M996237218"
   g="Michaela" f="Mustermann" 
   s="F" b="1936-12-13"/>
<MedicationStatement>
  ...
  <repeat>
      <period value="1"/>
      <periodUnits value="d"/>
      <when value="PCD"/>
  </repeat>
  <quantityQuantity>
      <value value="1"/>
      <unit value="Kps"/>
      <system value="http://hl7.org/fhir/v3/orderableDrugForm"/>
      <code value="CAP"/>
  </quantityQuantity>
    ...
</MedicationStatement>
<M ... d="1" du="KAP" .../>

Auf die Wiedergabe von Text-Elementen wie sie in FHIR definiert bzw. gefordert sind, um eine insgesamt lesbare Form der maschinenlesbaren Informationen anzugeben, wird im Ultrakurzformat ebenfalls verzichtet. Das käme der Tatsache gleich, dass das Barcode oder eGK-Format neben dem maschinenlesbaren Teil das Ganze auch noch als Text mit Aufmachung (Layout, Tabellenform etc.) wiedergibt, was außerhalb der Zielsetzung dieses Formats liegt.

Textwiedergaben können aber sowieso jederzeit aus den maschinenlesbaren Informationen generiert werden. Auch hierfür finden sich Beispiele für solche Transformationen in den Materialien.

Bezug zur CDA-Spezifikation „Patientenbezogener Medikationsplan“

Die CDA-Fassung zur vereinheitlichten elektronischen Wiedergabe und Speicherung von Patientenbezogenen Medikationsplänen liegt als offizielle Fassung im HL7 Clinical Document Architecture Format (ISO/HL7 27932:2009) vor und wurde im Rahmen des Interoperabilitätsforums abgestimmt. Bereits 2014 gab es während des Vorläuferprojekts in NRW Untersuchungen zu deutlich verkürzten Formaten, die sich auch für den Barcode eigenen würden. Schon damals ließ sich das CDA-Format in das Ultrakurzformat mit simplen Tools (XSLT[6]) transformieren und umgekehrt (bijektive Abbildung).

Das hier vorliegende Format ist eine Weiterentwicklung der Vorarbeiten. Auch hierfür existieren Transformationen zwischen CDA und dem Ultrakurzformat bzw. dem FHIR-Basisformat. Die folgende Skizze gibt einen Überblick über die verschiedenen Prozesse und verwandten Formate.

Ukfpmp1.jpg
Ukfpmp1.jpg

[Abbildung 1] Übersicht über die verwandten Formate: Systeme die einen Medikationsplan für einen Patienten pflegen können zum Beispiel direkt einen Papierplan für den Patienten ausdrucken (1). Der Plan wird elektronisch als CDA-Format oder im FHIR-Format / Ultrakurzformat abgelegt (2). CDA und FHIR / Ultrakurzformat sind in beide Richtungen mit allgemein verfügbaren Tools einfach ineinander transformierbar (Bijektivität, A). Sowohl aus CDA (3) als auch aus dem FHIR / Ultrakurzformat lassen sich Papierversionen erzeugen (4). Das Kurzformat eignet sich auch für den Barcode (5) oder die eGK (6). Für Mobile Apps steht das vollwertige FHIR Basis-Format zur Verfügung (7).

Übersicht über die Komponenten (Ressourcen)

Das vollwertige FHIR-Basisformat ist eine Sammlung von FHIR-Profilen, die für den Zweck der Abbildung eines Patientenbezogenen Medikationsplans zusammengestellt sind und sich nach den fachinhaltlichen Vorgaben des AkdÄ-Medikationsplans und weiterer bekannter Pläne richtet.

Der „Container“ ist ein so genanntes Bundle. Das FHIR Bundle enthält eine Composition (Entry) in der Basisinformationen zum Medikationsplan und Referenzen zum Patienten, dem eigentlichen Medikamentenliste und anderes enthalten ist. Die Daten sind in weiteren Entries als Resources im Bundle enthalten.

Ukfpmp2.jpg
Ukfpmp2.jpg

[Abbildung 2] Übersicht über die anzuwendenden Komponenten des Medikationsplan-Bundles

Im Folgenden werden die FHIR-Darstellungen jeweils ergänzt um die Spezifikation im Ultrakurzformat.

Ultrakurzformat

Die Darstellung / Spezifikation des Ultrakurzformats ist in grünen Kästen aufgeführt.

Zur vereinfachten Übersicht sind im Folgenden die Elemente des Ultrakurzformats für den Medikationsplan schematisch dargestellt.

Ukfpmp4.jpg
Ukfpmp4.jpg

[Abbildung 3]

Bundle

Die FHIR-Ressource Bundle bündelt die entsprechende Komponenten als Dokument. Es enthält

  • Den Typ des Bundles (hier fixiert auf „document“)
  • Einen Entry zur Composition, dem eigentlichen Dokument, das verschiedene Resources referenziert (weitere Entry-Elemente im Bundle)
  • Weitere Entry-Elemente zu Patient, Medikationsplan-Einträgen usw.

In einer Übersicht in XML sieht dies wie folgt aus[7].

Beispiel
<Bundle xmlns="http://hl7.org/fhir">
    <meta>
        <versionId value="201"/>
        <profile value="http://fhir.hl7.de/medikationsplan/bundle"/>
    </meta>
    <type value="document"/>
    <entry>
        <fullUrl value="http://mein.medikationsplan.de/composition/1433e0a7-...-5280508da565"/>
        <resource>
            <Composition>
                ...(mit Referenzen zu Patient, Medikationsplan-Einträgen usw.)
            </Composition>
        </resource>
    </entry>
    <entry>
        <fullUrl value="urn:uuid:e3e65616-8fd4-427urnd-b560-d847c2ca0a3a"/>
        <resource>
            ... (Entry: in der Composition referenzierte Resourcen wie Patient,
                 Medikationsplan-Einträgen usw.)
        </resource>
    </entry>
    (weitere Entry-Einträge)
</Bundle>

Die eigentlichen Daten sind in einem nachfolgenden Entry (Resource Patient) faktisch aufgeführt.

Ein Entry-Eintrag beinhaltet immer ein fullUrl-Element. Dieses enthält eine absolute URL zur Resource (im Beispiel: die Composition) ...

Beispiel
<Bundle xmlns="http://hl7.org/fhir">
    <type value="document"/>
    <entry>
        <fullUrl value="http://mein.medikationsplan.de/Composition/ed73c0b0-....-514f36ab7c13"/>
        <resource>
             <Composition>...

...oder eine relative URL in der Form zum Beispiel urn:uuid:e3e65616-8fd4-427urnd-b560-d847c2ca0a3a um auf Resources innerhalb des Bundles zu zeigen. Auf diese Weise sind die Verbindungen zwischen Referenzen (z. B. Patientenreferenz) und den tatsächlichen Daten in den Resources (z. B. Patientendaten) gelegt.

Composition

Die FHIR-Ressource Composition kommt dem Clinical Document gleich und weist entsprechende Komponenten auf:

  • Profil-Andeutung (im meta-Element)
  • Medikationsplan-Identifikation (diese Ausgabe des Medikationsplans, dieser Patient)
  • Datum (der Erstellung)
  • Type der Composition
  • Titel, zum Beispiel „Medikationsplan“
  • Status, fixiert auf „final“
  • Vertraulichkeitsgrad (confidentiality, hier zunächst fixiert auf „N“, normal)
  • Referenz zum Patienten (subject, reference), die eigentlichen Daten sind ein einem nachfolgenden Entry (Resource Patient) faktisch aufgeführt (siehe Bundle)
  • Ersteller (author), ebenso als Referenz gehandhabt
  • Verwaltende Organisation der Composition/des Dokuments (custodian)
  • Abschnitte (section) mit den Daten über
    • Klinische Parameter
    • Allergien und Unverträglichkeiten
    • Gesundheitsbelangen
    • Aktuelle Medikation
    • Wichtige Angaben / Instruktionen

entsprechend den CDA-Sections (siehe [8]).

Ukfpmp3.jpg
Ukfpmp3.jpg

[Abbildung 4] Übersicht über die Komponenten der Composition

In einem Übersichtsbeispiel in XML stellt sich dies wie folgt dar.

Beispiel
<Composition>
    <meta>
    	<versionId value="201"/>
        <profile value="http://http://fhir.hl7.de/medikationsplan/composition"/>
    </meta>
    <identifier>
        <system value="http://mein.medikationsplan.de/composition"/>
        <value value="1433e0a7-ba2a-4f46-8cad-5280508da565"/>
    </identifier>
    <date value="2016-01-21T14:00:03+01:00"/>
    <type>
        <coding>
            <system value="http://loinc.org"/>
            <code value="56445-0"/>
        </coding>
    </type>
    <title value="Patientenbezogener Medikationsplan (2016)"/>
    <status value="final"/>
    <confidentiality value="N"/>
    <subject>
        <reference value="urn:uuid:e3e65616-8fd4-427urnd-b560-d847c2ca0a3a"/>
        <display value="Michaela Mustermann"/>
    </subject>
    <author>
        <reference value="urn:uuid:f262b3d9-d969-4759-a957-c1df5addfc86"/>
    </author>
    <custodian>
        <reference value="urn:uuid:1a910d80-ee7b-485d-a97e-644bd275d459"/>
    </custodian>
    <section>
        ...
    </section>
</Composition>

Als erstes Element wird im meta-Element der Hinweis auf das entsprechende UKF-FHIR-Profil inklusive Profil-Versions-Id in der Instanz angegeben.

Beispiel
<meta>
    <versionId value="201"/>
    <profile value="http://fhir.hl7.de/medikationsplan/composition"/>
</meta>

Es folgt die eindeutige Identifikation der Instanz dieser Composition (Medikationsplan-Identifikation), d.h. die Identifikation dieses Medikationsplans für diesen Patienten in der vorliegenden Fassung. Neue Pläne für diesen oder andere Patienten haben entsprechende eine andere Id.

Beispiel
<identifier>
     <system value="http://mein.medikationsplan.de/composition"/>
     <value value="1433e0a7-ba2a-4f46-8cad-5280508da565"/>
</identifier>

Es folgen das Datum der Erstellung, der Typ des Dokuments (Composition) ist fixiert und so anzugeben wie im obigen Gesamtbeispiel. Das gleiche gilt für den Status (final) des Dokuments und den Vertraulichkeitsgrad (N).

Der Patient, der Ersteller (Autor) und die das Dokument verwaltende Organisation (custodian) werden in der Composition als Referenzen angegeben. Die eigentlichen Daten hierzu stehen jeweils in den zugehörigen Entry-Elementen des Bundles mit dem entsprechenden fullUrl-Element. Die Verknüpfung erfolgt über Referenz-Elemente, die auf das jeweilige Entry zeigen.

Beispiel: Patient-Referenz in der Composition, die Angabe des Patientennamens ist hier optional
<subject>
    <reference value="urn:uuid:e3e65616-8fd4-427d-b560-d847c2ca0a3a"/>
    <display value="Michaela Mustermann"/>
</subject>
Beispiel: Author- und Custodian-Referenz in der Composition
<author>
    <reference value="urn:uuid:f262b3d9-d969-4759-a957-c1df5addfc86"/>
</author>
<custodian>
    <reference value="urn:uuid:1a910d80-ee7b-485d-a97e-644bd275d459"/>
</custodian>

Schließlich folgen die vier Abschnitte (Sections, analog zu der CDA-Definition).

Section LOINC-Code
Klinische Parameter (Körpergewicht, Kreatinin, …) 55752-0
Allergien und Unverträglichkeiten 48765-2
Gesundheitsbelange (schwanger, stillend) 75310-3
Aktuelle Medikation 19009-0
Wichtige Angaben / Instruktionen 69730-0

[Tabelle 1] LOINC-Codes der eingesetzten Sections

Im Folgenden ist ein Beispiel zu den klinischen Parametern (LOINC 55752-0) gezeigt, es wird auf zwei Entries verwiesen (Körpergewicht, Kreatinin).

Beispiel
<section>
    <title value="Klinische Parameter"/>
    <code>
        <coding>
            <system value="http://loinc.org"/>
            <code value="55752-0"/>
            <display value="Clinical information"/>
        </coding>
    </code>
    <entry>
        <reference value="urn:uuid:23f6114c-994f-4b77-b7a9-5fa402aa93b1"/>
    </entry>
    <entry>
        <reference value="urn:uuid:f8611c65-fd9c-4fda-ac05-3ae005eedd91"/>
    </entry>
</section>

Weitere Informationen finden sich in der Beschreibung der entsprechenden FHIR Resource https://www.hl7.org/fhir/composition.html und den Datentypen https://www.hl7.org/fhir/datatypes.html.


Ultrakurzformat

Im Ultrakurzformat wird das oben beschriebene Bundle mitsamt LOINC Code für den Dokumententyp und die hier beschriebene Composition (das Dokument) "ineinandergeschoben" und in einem einzigen Element repräsentiert. Auch auf die Angabe eines XML-Namespaces wird verzichtet, dieser ist für das Ultrakurzformat xmlns="http://fhir.hl7.de/ukfc".

<MP 
  U="4CD0CC3963044C17835766390C1883A7"
  v="021"
  a="1"
  z="2">
  ...
</MP>

Dabei bedeuten:

Element/
Attribut
Beschreibung Referenz in [1]
MP Root-Element (Bundle+Composition): Medikationsplan Ultrakurzformat
Treetree.png@v Version der Spezifikation des Medikationsplans, Format xxy, beim Druck wird aus 020 ein 2.0; Aktuell für diesen Plan "021" 1.1
Treetree.png@U konkrete Instanz-ID des Plans (gleich für alle Seiten des Plans); hier wird eine UUID ohne "-" Trennzeichen und A-F als Buchstaben verwendet
Treetree.png@a Aktuelle Seite, mit 1 startend; nur bei mehrseitigen Plänen zu verwenden 1.2
Treetree.png@z Gesamtseitenanzahl; nur bei mehrseitigen Plänen zu verwenden 1.3

Anstatt die erforderlichen Daten über Referenzen in die Composition einzubinden, werden die Angaben zum Patienten, Autoren, den Beobachtungen, Sections usw. direkt an Ort und Stelle im Ultrakurzformat verwendet. Im folgenden Auszug ist gezeigt, wie der Patient (P) und der Ersteller/Autor (A) und weiteren Informationen (O) als Kind-Elemente innerhalb des eben beschriebenen Bundle+Composition-Elements für den Medikationsplan (MP) eingebettet sind.

<MP ...>
    <P g="Michael" f="Mustermann" egk="D998367871" s="M" b="1966-07-21"/>
    <A lanr="1656304456" n="Dr. Xra Überall"
       s="Hauptstraße 55" z="01234" c="Am Ort"
       t="2016-02-16" p="04562-12345" e="m.ueberall@mein-netz.de"/>
    <O w="69" i="Penizillin"/>
    ...
</MP>

Diese Kind-Elemente werden im Detail in den folgenden Abschnitten beschrieben.

Patient

Die Patienten-Resource für die hier beschriebenen Zwecke beginnt mit einer Identifikationsnummer, zum Beispiel der eGK-Nummer (wie im Beispiel).

Der Status ist fixiert auf den Wert „active“.

Der Name wird typischerweise in family- und given-Element verteilt.

Das Geschlecht ist nach der FHIR-Spezifikation anzugeben (https://www.hl7.org/fhir/valueset-administrative-gender.html), hier also entweder „female“, „male“ oder „other“. „unknown“ ist ebenso erlaubt.

Schließlich erfolgt das Geburtsdatum im ISO-Format YYYY-MM-DD.

Beispiel
<Patient>
    <meta>
        <versionId value="201"/>
        <profile value="http://fhir.hl7.de/medikationsplan/patient"/>
    </meta>
    <identifier>
        <system value="http://kvnummer.gkvnet.de"/>
        <value value="1234567890"/>
    </identifier>
    <active value="true"/>
    <name>
        <text value="Michaela Mustermann"/>
        <family value="Mustermann"/>
        <given value="Michaela"/>
    </name>
    <gender value="female"/>
    <birthDate value="1936-12-13"/>
</Patient>

Weitere Informationen finden sich in der Beschreibung der entsprechenden FHIR Resource https://www.hl7.org/fhir/patient.html und den Datentypen https://www.hl7.org/fhir/datatypes.html.

Ultrakurzformat

Im Ultrakurzformat wird der Patient in einem einzigen Element repräsentiert:

<P g="Michael" f="Mustermann" egk="G996253153" s="M" b="1950-01-22"/>

Dabei bedeuten:

Element/
Attribut
Beschreibung Referenz in [1]
P Element (Patient)
Treetree.png@g Vorname(n) des Patienten (optional) 2.1
Treetree.png@f Familienname(n) des Patienten (required) 2.2
Treetree.png@egk eGK-Nummer (optional), Format: A000000000) 2.3
Treetree.png@s Geschlecht des Patienten (M, F, UN), im Druck: "Geschl.:" m / w / unbestimmt; Dieses Feld ist kodiert und kommen aus dem Value Set AdministrativeGender welches auch für die CDA-Fassung verwendet wird.
Treetree.png@b Geburtsdatum des Patienten, Formate: YYYY-MM-DD, YYYY-MM (wenn Tag nicht bekannt), YYYY (wenn Monat und Tag nicht bekannt) 2.4
Treetree.png@kvnr KVK-Nr (wird nicht mehr benötigt) 2.3

Author

Die Resource für den Ersteller (author) für die hier beschriebenen Zwecke beginnt mit einer Identifikationsnummer, zum Beispiel der lebenslangen Arztnummer (wie im Beispiel). Es folgen Namen und Kontaktinformationen.

Beispiel
<Practitioner>
    <meta>
        <versionId value="201"/>
        <profile value="http://fhir.hl7.de/medikationsplan/practitioner"/>
    </meta>
    <identifier>
        <system value="http://kbv.de/LANR"/>
        <value value="165746304"/>
    </identifier>
    <name>
        <family value="Überall"/>
        <given value="Fritz"/>
        <prefix value="Dr."/>
    </name>
    <telecom>
        <system value="phone"/>
        <value value="tel:04562-12345"/>
        <use value="work"/>
    </telecom>
    <telecom>
        <system value="email"/>
        <value value="mailto:m.ueberall@mein-netz.de"/>
        <use value="work"/>
    </telecom>
    <address>
        <use value="work"/>
        <line value="Hauptstraße 55"/>
        <line value="01234 Am Ort"/>
    </address>
</Practitioner>

Weitere Informationen finden sich in der Beschreibung der entsprechenden FHIR Resource https://www.hl7.org/fhir/practitioner.html und den Datentypen https://www.hl7.org/fhir/datatypes.html.

Ultrakurzformat

Im Ultrakurzformat wird der Autor in einem Element und Kind-Elementen repräsentiert:

 <A lanr="1656304456" n="Dr. Fritz Überall"
    s="Hauptstraße 55" z="01234" c="Am Ort"
    p="04562-12345" e="f.ueberall@mein-netz.de" t="2016-02-16" />

Dabei bedeuten:

Element/
Attribut
Beschreibung Referenz in [1]
A Element (Autor)
Treetree.png@lanr Lebenslange Arztnummer LANR (optional)
Treetree.png@idf 7-stellige Apothekenidentifikationsnummer
Treetree.png@n Name der aktuell ausdruckende Instanz (Einrichtung, Leistungsträger) 2.5
Treetree.png@s Straße 2.6
Treetree.png@z Postleitzahl 2.7
Treetree.png@o Ort 2.8
Treetree.png@p Telefonnummer 2.9
Treetree.png@e Emailadresse 2.10
Treetree.png@t Ausdruckdatum, Format YYYY-MM-DD

Custodian

Die Organisation, die mit der Verwaltung des Dokument betraut ist (custodian) wird im entsprechenden Element der Composition referenziert und dann als Entry im Bundle ausgeführt als Organization. Im Wesentlichen reicht hier die Andeutung einer Identifikation der Organisation wie im Beispiel zu sehen (urn:oid) oder über eine BSNR (das system-Element im Identifier trägt dann den Wert „http://kbv.de/BSNR“.

Beispiel mit einer OID
<Organization>
    <identifier>
        <system value="urn:oid:1.2.276.0.76.4.17"/>
        <value value="218099900"/>
    </identifier>
</Organization>
Identifier als BSNR
<identifier>
   <system value="http://kbv.de/BSNR"/>
   <value value="218099900"/>
</identifier>

Weitere Informationen finden sich in der Beschreibung der entsprechenden FHIR Resource https://www.hl7.org/fhir/organization.html und den Datentypen https://www.hl7.org/fhir/datatypes.html.

Ultrakurzformat

Im Ultrakurzformat wird die Organisation, die mit der Verwaltung des Dokument betraut ist (custodian), laut dieser Spezifikation zunächst NICHT angegeben. Zu einem späteren Zeitpunkt wird sie einem einzigen Element repräsentiert:

<C s="http://kbv.de/BSNR" v="218099900"/>

Dabei bedeuten:

Element/
Attribut
Beschreibung
C Element (Custodian/Organization)
Treetree.png@s Identifikations-System
Treetree.png@v Identifikation (z. B. BSNR)

Die OID (plus Extension) ist ein Identifier der Organisation, die das Dokument bewahrt und jederzeit reproduzieren kann.

Abschnitt „Klinische Parameter“

Die Sections sind im hier definierten Format kurzgehalten und enthalten im Wesentlichen nur den entsprechenden LOINC-Code sowie Referenzen zu den eigentlichen Inhalten. Sie sind direkter Bestandteil der Composition (keine Referenz).

Beispiel
<section>
    <title value="Klinische Parameter"/>
    <code>
        <coding>
            <system value="http://loinc.org"/>
            <code value="55752-0"/>
            <display value="Clinical information"/>
        </coding>
    </code>
    <entry>
        <reference value="urn:uuid:23f6114c-994f-4b77-b7a9-5fa402aa93b1"/>
    </entry>
    <entry>
        <reference value="urn:uuid:f8611c65-fd9c-4fda-ac05-3ae005eedd91"/>
    </entry>
</section>

Weitere Informationen finden sich in der Beschreibung der entsprechenden FHIR Resource https://www.hl7.org/fhir/composition.html und den Datentypen https://www.hl7.org/fhir/datatypes.html.

Ultrakurzformat

Im Ultrakurzformat werden die Klinischen Parameter (Section), Gesundheitsbelange und Allergien/Unverträglichkeiten (siehe unten) in einem einzigen Element repräsentiert. Zu den Details siehe folgender Abschnitt.

Observation

Die gerade beschriebene Section zu den Klinischen Parametern referenziert drei Beobachtungen (observation): Körpergewicht (LOINC 3142-7), Körpergröße (LOINC 8302-2) und Kreatinin (LOINC 2160-0). Die später beschriebene Section „Gesundheitsbelange“ ist ähnlich konstruiert, hier sind Status „Frau schwanger“ bzw. „Mutter stillend“ Gegenstand der Beobachtungen. In allen Fällen werden die Observation Resources nach der Andeutung des Profils mit dem fixierten Status „final“ versehen, tragen dann den jeweiligen LOINC Code vor und enthalten schließlich die Beobachtung. Eine Referenz auf den Patienten (Subject) ist anzugeben. Die Messergebnisse sind physikalische Quantitäten (wiederzugeben im valueQuantity-Element). Die Einheiten sind wie folgt festgelegt und werden im Ultrakurzformat mit angegeben.

Parameter LOINC-Code Meßwert-Einheit (UCUM)
Körpergewicht 3142-7 kg
Körpergröße 8302-2 cm
Kreatinin 2160-0 mg/dl

[Tabelle 2] LOINC-Codes und Einheiten der eingesetzten Observations bei den Klinischen Parametern

Beispiel Kreatinin, im Kontext der Beobachtung (Observation) LOINC 2160-0, Einheit ist „mg/dl“ (UCUM)
<valueQuantity>
    <value value="1.3"/>
    <unit value="mg/dl"/>
</valueQuantity>
Beispiel Körpergewicht, im Kontext der Beobachtung (Observation) LOINC 3142-7, Einheit ist „kg“ (UCUM)
<valueQuantity>
    <value value="89.0"/>
    <unit value="kg"/>
</valueQuantity>
Beispiel „Observation“ im Überblick
<Observation>
    <meta>
        <versionId value="201"/>
        <profile value="http://fhir.hl7.de/medikationsplan/observation"/>
    </meta>
    <patient>
        <reference value="urn:uuid:e3e65616-8fd4-427d-b560-d847c2ca0a3a"/>
    </patient>
    <status value="final"/>
    <code>
        <coding>
            <system value="http://loinc.org"/>
            <code value="3142-7"/>
            <display value="Body weight"/>
        </coding>
    </code>
    <valueQuantity>
        <value value="89"/>
        <unit value="kg"/>
        <system value="http://unitsofmeasure.org"/>
        <code value="kg"/>
    </valueQuantity>
</Observation>

Für den Status „schwanger“ (LOINC 11449-6) muss ein kodierter Wert aus dem Value Set Schwangerschafts-Status angebenen werden.

Beispiel
<Observation>
    <meta>
        <versionId value="201"/>
        <profile value="http://fhir.hl7.de/medikationsplan/observation"/>
    </meta>
    <patient>
        <reference value="urn:uuid:e3e65616-8fd4-427d-b560-d847c2ca0a3a"/>
    </patient>
    <status value="final"/>
    <code>
        <coding>
            <system value="http://loinc.org"/>
            <code value="11449-6"/>
            <display value="Pregnancy status"/>
        </coding>
    </code>
    <valueCodeableConcept>
        <coding>
            <system value="http://hl7.de/1.2.276.0.76.11.46"/>
            <code value="1"/>
            <display value="Patient ist schwanger"/>
        </coding>
    </valueCodeableConcept>
</Observation>

Für den Status „stillend“ (LOINC 63895-7) sind die Beobachtungen Bool’sche Werte (ja/nein) und werden im Element valueCodeableConcept entsprechend der Tabelle 136 https://www.hl7.org/fhir/v2/0136/index.html wiedergegeben.

Beispiel
<valueCodeableConcept>
   <coding>
      <system value="https://www.hl7.org/fhir/v2/0136"/>
      <code value="Y"/>
      <display value="Stillend"/>
   </coding>
</valueCodeableConcept>

Weitere Informationen finden sich in der Beschreibung der entsprechenden FHIR Resource https://www.hl7.org/fhir/observation.html und den Datentypen https://www.hl7.org/fhir/datatypes.html.

Ultrakurzformat

Im Ultrakurzformat werden die Klinischen Parameter, Gesundheitsbelange und Allergien/Unverträglichkeiten (siehe unten) in einem einzigen Element repräsentiert (es sind hier mehrere Beispiele aufgeführt). Dabei sind die Einheiten zu Messwerten weggelassen, die Messwerte MÜSSEN den in der obigen Tabelle aufgeführten Einheiten ausgedrückt sein. Darüber hinaus kann für weitere Angaben Freitext aufgeführt werden.

<O w="89" c="1.3" p="1"/>

<O w="76" h="177" b="1"/>

<O w="102" a="Penizillin"/>

Dabei bedeuten:

Element/
Attribut
Beschreibung
O Element (Observation)
Treetree.png@w Gewicht [kg], Druck "Gew.: x kg"
Treetree.png@h Größe [cm], Druck "Größe: x cm"
Treetree.png@c Kreatinin [mg/dl], Druck "Kreatinin: x mg/dl"
Treetree.png@a Allergie(n), Druck: "Allergie:"
Treetree.png@i Unverträglichkeit(en), Druck: "Unvertr.:"
Treetree.png@p schwanger, Regel: wenn schwanger p="1", sonst weglassen, Druck: "schwanger"
Treetree.png@b stillend, Regel: wenn stillend b="1", sonst weglassen, Druck "stillend"
Treetree.png@x zusätzlicher Freitext

Dieses Element kommt im Ausdruck dem Parameter-Block gleich, die 3 Druck-Parameterzeilen werden aus Geschlecht (bei Patient, siehe oben) sowie den hier angegebenen optionalen Attributen sinnvoll in dieser Reihenfolge befüllt.

Nach jeweils max. 25 Zeichen pro Zeile muss ein Umbruch erfolgen. Wenn die 3 Zeilen für die Anzeige nicht ausreichen, endet die 3. Zeile mit "..."

Abschnitt „Allergien und Unverträglichkeiten“

Die Sections sind im hier definierten Format kurzgehalten und enthalten im Wesentlichen nur den entsprechenden LOINC-Code sowie Referenzen zu den eigentlichen Inhalten. Sie sind direkter Bestandteil der Composition (keine Referenz).

Beispiel
<section>
    <title value="Allergien und Unverträglichkeiten"/>
    <code>
        <coding>
            <system value="http://loinc.org"/>
            <code value="48765-2"/>
            <display value="Allergies, adverse reactions, alerts"/>
        </coding>
    </code>
    <entry>
    	<reference value="urn:uuid:2638074c-e12a-43ed-ba77-2d8ade3ab32b"/>
    </entry>
    ...
</section>
Ultrakurzformat

Im Ultrakurzformat werden die Allergien und Unverträglichkeiten (Section) im O-Element (siehe #Observation) mitgegeben.

AllergyIntolerance

Die gerade beschriebene Section zu den Allergien bzw. Unverträglichkeiten referenziert die entsprechende Resource (AllergyIntolerance). Diese enthält eine Referenz auf den Patienten sowie Angaben zur Substanz (in Textform, möglich ist auch eine codierte Angabe) sowie die Angabe zum Typ (Allergie „allergy“ oder Unverträglichkeit „intolerance“).

Beispiel
<AllergyIntolerance>
    <meta>
        <versionId value="201"/>
        <profile value="http://fhir.hl7.de/medikationsplan/allergyintolerance"/>
    </meta>
    <patient>
        <reference value="urn:uuid:e3e65616-8fd4-427d-b560-d847c2ca0a3a"/>
    </patient>
    <substance>
        <text value="Laktose"/>
    </substance>
    <type value="intolerance"/>
</AllergyIntolerance>

Weitere Informationen finden sich in der Beschreibung der entsprechenden FHIR Resource https://www.hl7.org/fhir/allergyintolerance.html und den Datentypen https://www.hl7.org/fhir/datatypes.html.

Ultrakurzformat

Im Ultrakurzformat werden die Allergien und Unverträglichkeiten (Section) im O-Element (siehe #Observation) mitgegeben.

Abschnitt „Gesundheitsbelange“

Die Sections sind im hier definierten Format kurzgehalten und enthalten im Wesentlichen nur den entsprechenden LOINC-Code sowie Referenzen (entry) zu den eigentlichen Inhalten. Sie sind direkter Bestandteil der Composition (keine Referenz).

Beispiel
<section>
    <title value="Gesundheitsbelange"/>
    <code>
        <coding>
            <system value="http://loinc.org"/>
            <code value="75310-3"/>
            <display value="Health concerns"/>
        </coding>
    </code>
    <entry>
        <reference value="urn:uuid:d5a7160c-e0b3-42af-9212-82a2548f726c"/>
    </entry>
</section>

Diese Section kann Referenzen zu zwei Entries enthalten die Auskunft über „schwanger“ bzw. „stillend“ geben. Dieses sind Beobachtungen (siehe oben), es werden die folgenden LOINC-Codes verwendet.

Parameter LOINC-Code Mögliche Werte
Schwanger 11449-6 laut Value Set Schwangerschafts-Status
Stillend 63895-7 Y / N

[Tabelle 3] LOINC-Codes und Wertemöglichkeiten der eingesetzten Observations bei den Gesundheitsbelangen

Ultrakurzformat

Im Ultrakurzformat werden die Gesundheitsbelange (Section) im O-Element (siehe #Observation) mitgegeben.

Abschnitt „Aktuelle Medikation“

Auch der eigentliche Medikationsplan mit allen Angaben wird an einer Section festgemacht. Diese hat den LOINC Code 19009-0 (Aktuelle Medikation). Bisher werden in diesem Format nur aktuelle Medikamente unterstützt. Ein Ausbau später mit entsprechend anderen LOINC-Codes kann auch abgesetzte oder abgelehnte/nicht vertragene Medikamente aufnehmen.

Die Angaben zu den Medikamenten stehen in den referenzierten Entries, allesamt MedicationStatement Resources. Bei einer eventuellen textlichen Wiedergabe der Medikationsdaten, generiert aus den Entries, kann eine Gruppierung vorgenommen werden wie zum Beispiel „Bedarfsmedikation (asNeeded-Indikator, siehe unten) oder auch vom Patienten besorgte Medikamente (informant = Patient, siehe unten).

Beispiel
<section>
    <title value="Aktuelle Medikation"/>
    <code>
        <coding>
            <system value="http://loinc.org"/>
            <code value="19009-0"/>
            <display value="Medication.current"/>
        </coding>
    </code>
    <entry>
        <reference value="urn:uuid:fc23ccc8-0b84-4680-bece-4e66b9de3392"/>
    </entry>
    ...
</section>
Ultrakurzformat

Im Ultrakurzformat werden die Medikationsdaten (Section) in einem Element (M) mit möglichen Kind-Elementen repräsentiert. Medikationsdaten werden dabei in Blöcken zusammengefasst (S), die einen Titel (ggf. auch als Kode) enthalten können

<S c="412">
  <M p="2532770" fd="TAB" m="1"/>
  <M p="4261973" fd="RET" i="bei Bedarf"/>
</S>
<S t="Fremdmedikation">
  <M p="3576232" fd="FTA" m="1"/>
  <M p="940890" fd="KMP" d="1"/>
</S>

Dabei bedeuten:

Element/
Attribut
Beschreibung
S Block-Element
Treetree.png@c Titelcode (siehe Dokumentation in [1]); @t und @c DARF NICHT gleichzeitig angegeben werden
Treetree.png@t Titel; @t und @c DARF NICHT gleichzeitig angegeben werden
M oder X Kind-Elemente (MedicationStatement/Freitextangaben); siehe unten

Die Kind-Elemente (MedicationStatement/Freitextangaben) werden im Folgenden im Detail beschrieben.

Für die Kodes (@c) sieht [1] folgende Werte vor:

Kode Bedeutung (Druckausgabe)
419 Allergiehinweise
416 Anwendung unter die Haut
411 Bedarfsmedikation
414 Besondere Anwendung
412 Dauermedikation
417 Fertigspritze
413 Intramuskuläre Anwendung
415 Intravenöse Anwendung
418 Selbstmedikation
422 Wichtige Angaben
421 Wichtige Hinweise

MedicationStatement

Die gerade beschriebene Section zur Medikamentenliste referenziert die entsprechende Resource (MedicationStatement). Diese enthält eine Referenz auf den Patienten.

Ist der Patient die Quelle dieses Eintrags (zum Beispiel vom Patienten selbst besorgte Over-the-counter-Präparate) wird dies durch das optionale informationSource-Element mit der Referenz auf den Patienten angedeutet. Dieses Merkmal kann auch zu einer möglichen Gruppierung bei der textlichen Wiedergabe / Anzeige der Medikationsliste verwendet werden. Es folgen optionale Angaben zum Dokumentationsdatum (dateAsserted).

Mit dem Status kann angegeben werden, ob das Medikament aktiv („active“) eingenommen wird oder nicht („completed“). In späteren Ausbaustufen sind auch weitere Werte möglich („entered-in-error“, „intended“).

Ebenfalls in Ausbaustufen kann ein Indikator (wasNotTaken) angegeben werden, dass das Medikament nicht genommen wurde (zum Beispiel wegen Unverträglichkeiten). Gründe können hier ebenfalls erfasst werden (reasonNotTaken). Der heutige Medikationsplan sieht dies allerdings noch nicht vor, es wird aber an dieser Stelle bereits erwähnt im Zusammenhang mit dem AMTS-Anwendungsfall.

Angaben dazu, warum das Medikament eingenommen wird, stehen im Element reasonForUseCodeableConcept. Dies wird zunächst nur als Text gefüllt werden (wie im Beispiel), kann später aber auch codiert geschehen.

Hinweise zum Medikationseintrag können im note-Element ihren Niederschlag finden.

Schließlich verweist die Resource auf die Angaben zum Medikament (Referenz auf Medication).

Beispiel
<MedicationStatement>
    <meta>
        <versionId value="201"/>
        <profile value="http://fhir.hl7.de/medikationsplan/medicationstatement"/>
    </meta>
    <patient>
        <reference value="urn:uuid:e3e65616-8fd4-427d-b560-d847c2ca0a3a"/>
    </patient>
    <informationSource>
        <reference value="urn:uuid:e3e65616-8fd4-427d-b560-d847c2ca0a3a"/>
    </informationSource>
    <dateAsserted value="2016-01-03"/>
    <status value="active"/>
    <wasNotTaken value="true"/>
    <reasonNotTaken>
        <coding>
            <display value="keine Compliance"/>
        </coding>
    </reasonNotTaken>
    <reasonForUseCodeableConcept>
        <text value="Muskelschmerzen"/>
    </reasonForUseCodeableConcept>
    <note value="gleich nach den Aufwachen"/>
    <medicationReference>
        <reference value="urn:uuid:9e42022c-79bb-4445-9d2b-84e3efab501f"/>
    </medicationReference>
    ...(Dosierungen)
</MedicationStatement>

Die Dosierungen werden nachfolgend auf die Referenz auf das Medikament angegeben. Da in der vorliegende fachinhaltliche Spezifikation zum Beispiel Dosierangaben mit vordefinierten Zeitandeutungen („morgens“, „mittags“, „abends“, „zur Nacht“) vorgesehen sind, können diese auch direkt mit den zugehörigen Mengenangaben spezifiziert werden. Es ist hierbei zu beachten, dass das gesamt dosage-Element dann so oft mit dem jeweiligen Code wiederholt wird, wie es nötig ist. Angaben wie 1-0-1-0 enthalten also vier dosage-Elemente mit den when-Codes PCM, PCD, PCV und HS und den Mengen 1, 0, 1, und 0.

Grundsätzlich kann für die Zeitandeutung (when) auf die Codetabelle https://www.hl7.org/fhir/valueset-event-timing.html zurückgegriffen werden.

Ist eine Dosis „bei Bedarf“ einzunehmen, wird dies mit dem asNeededBoolean-Element ausgedrückt (true/false = ja/nein). Damit lässt sich auch ausrücken: „morgens 1, mittags 0 und abends bei Bedarf 1“.

Die Mengenangaben stehen anschließend im quantityQuantity-Element. Die Einheiten werden als UCUM-Einheiten angegeben.

Beispiel: morgens 1 bei Bedarf eine Kapsel (per os)
<dosage>
    <timing>
        <repeat>
            <period value="1"/>
	    <periodUnits value="d"/>
            <when value="PCM"/>
        </repeat>
    </timing>
    <asNeededBoolean value="true"/>
    <route>
        <coding>
            <system value="http://hl7.org/fhir/v3/routeOfAdministration"/>
            <code value="PO"/>
            <display value="Swallow, oral"/>
        </coding>
    </route>
    <quantityQuantity>
        <value value="1"/>
      	<unit value="Kps"/>
	<system value="http://hl7.org/fhir/v3/orderableDrugForm"/>
      	<code value="CAP"/>
    </quantityQuantity>
</dosage>
Beispiel: mittags 10 ml
<dosage>
    <timing>
        <repeat>
            <period value="1"/>
	    <periodUnits value="d"/>
	    <when value="PCD"/>
        </repeat>
    </timing>
    <quantityQuantity>
        <value value="10"/>
	<unit value="ml"/>
        <system value="http://unitsofmeasure.org"/>
        <code value="ml"/>
    </quantityQuantity>
</dosage>

Auch sind von-bis Angaben bei der Dosis möglich. Dazu wird das quantityRange-Element gefüllt.

Beispiel: mittags 10-15 ml
<dosage>
    <timing>
        <repeat>
            <period value="1"/>
	    <periodUnits value="d"/>
	    <when value="PCD"/>
        </repeat>
    </timing>
    <quantityRange>
        <low>
            <value value="10"/>
	    <unit value="ml"/>
            <system value="http://unitsofmeasure.org"/>
            <code value="ml"/>
        </low>
        <high>
            <value value="15"/>
            <unit value="ml"/>
            <system value="http://unitsofmeasure.org"/>
            <code value="ml"/>
        </high>
    </quantityRange>
</dosage>

Eine Dosierung kann zur Not auch nur als Freitext durchgegeben werden.

Beispiel
<dosage>
    <text value="Dosierung nach Freitext"/>
</dosage>

Weitere Informationen finden sich in der Beschreibung der entsprechenden FHIR Resource https://www.hl7.org/fhir/medicationstatement.html und den Datentypen https://www.hl7.org/fhir/datatypes.html.

Ultrakurzformat

Im Ultrakurzformat werden die Medikation (MedicationStatement) in einem einzigen M-Element repräsentiert, welche von einem Block-Element (S, siehe oben) umklammert sind. Freitextangaben (X) können ebenfalls eingestreut sein.

Im Folgenden sind mehrere Beispiele aufgeführt.

<M p="811721" f="TAB" m="1"/>

<M p="9884609" f="FTA" m="1" i="bis Januar 2017"/>

<M p="5988884" fd="Pflaster" i="alle 3 Tg erneuern auf anderer Hautstelle"/>

<M p="6322472" t="0,5-0-0-0-0,5-0" du="1" i="Datum 27.06.2013, Dr. Ansgard Müller" />

<M p="1053429" t="bei Bedarf" du="4"
   i=" 19.03.2013, Dr. Paulsen, Hans; Einzeldosis 1, Max. dosis in 24 h 2" />

Dabei bedeuten:

Element/
Attribut
Beschreibung Referenz in [1]
M Medikation, Element (MedicationStatement); mindestens ein Attribut oder Wirkstoffe (Kind-Elemente) müssen angegeben sein
Treetree.png@p die Pharmazentralnummer PZN, falls angegeben 4.1
Treetree.png@a Handelsname, entweder definiert oder fehlend (dann bei Ausdruck ggf. aus PZN abgeleitet)
Treetree.png@f Darreichungsform, IFA Codes (siehe auch http://art-decor.org/art-decor/decor-valuesets--pmp-?id=2.16.840.1.113883.2.6.60.4.11.2), entweder definiert oder fehlend (dann bei Ausdruck ggf. aus PZN abgeleitet); @f und @fd DARF NICHT gleichzeitg angegeben werden 4.4
Treetree.png@fd Darreichungsform als Freitext, entweder definiert oder fehlend (dann bei Ausdruck ggf. aus PZN abgeleitet); @f und @fd DARF NICHT gleichzeitg angegeben werden
Treetree.png@m Dosierung für "morgens", wenn nicht angegeben = "0"; @m DARF NICHT gleichzeitig mit @t angegeben werden
Treetree.png@d Dosierung für "mittags", wenn nicht angegeben = "0"; @d DARF NICHT gleichzeitig mit @t angegeben werden
Treetree.png@v Dosierung für "abends", wenn nicht angegeben = "0"; @d DARF NICHT gleichzeitig mit @t angegeben werden
Treetree.png@h Dosierung für "zur Nacht", wenn nicht angegeben = "0"; wenn dieses Feld leer gedruckt werden soll muss " " (Leerzeichen) angegeben werden; @h DARF NICHT gleichzeitig mit @t angegeben werden
Treetree.png@du Dosiereinheit kodiert; @du DARF NICHT gleichzeitig mit @dud angegeben werden Anhang 7
Treetree.png@dud Freitext Dosiereinheit; @du DARF NICHT gleichzeitig mit @dud angegeben werden
Treetree.png@t Freitextdosierung; @t DARF NICHT gleichzeitig mit den Attributen @m, @d, @v oder @h angegeben werden
Treetree.png@i Hinweise/Instruktionen an den Patienten für die Einnahme, zum Beispiel "morgens nüchtern 30 min vor dem Frühstück"
Treetree.png@r Grund für die Einnahme
Treetree.pngW Kind-Element(e): Wirkstoff. Bei Kombipräperaten für jede Komponente ein Eintrag, im Druck n Zeilen. Ein leeres Element ist nicht erlaubt 4.1
Treeblank.pngTreetree.png@w Wirkstoffname, entweder definiert oder fehlend (dann bei Ausdruck ggf. aus PZN abgeleitet)
Treeblank.pngTreetree.png@s Stärke, entweder definiert oder fehlend (dann bei Ausdruck ggf. aus PZN abgeleitet) 4.3

Zu beachten ist, dass die im Folgenden beschriebenen Angaben zum Medikament hier bereits enthalten sind.

Für die Dosierangaben in den Attributen @m, @d, @v und @h sind folgende Angabemuster und -werte zulässig:

dddd mit d als Ziffer 1-9, bis zu vier Ziffern
d,dd mit d als Ziffer 0-9, max. zwei Nachkommastellen
1/2 für ein Halb
2/3 für zwei Drittel
1/3 für ein Drittel
1/4 für ein Viertel
1/8 für ein Achtel

Freitextangaben werden im X-Element wiedergegeben, der Text selbst ist Element-Content. Im Folgenden sind mehrere Beispiele aufgeführt.

<X>Anordnung zur regelmäßigen Gewichtsbestimmung~Außerdem BMI und RR u. P</X>

<X>Analekzemsalbe Milch, Thesit 2.5 HC 0.25 Milch Cordes ad 50.0</X>

Dabei bedeuten:

Element/
Attribut
Beschreibung Referenz in [1]
X Freitext, darf max. 3 Umbrüche enthalten "~"

Medication

Die Resource zum Medikament beginnt typischerweise zunächst mit einem oder mehreren Codes für das Medikament.

Codierte Informationen zum Medikament (Medikamentencode) sind zum Beispiel als PZN (System-Identifier: http://www.ifaffm.de/pzn) oder als WHO-ATC-Code (System-Identifier: http://www.whocc.no/atc) anzugeben. Im Prinzip sind hier auch andere Medikamentencodes einsetzbar.

Optional kann schließlich das Produkt (product) beschrieben werden.

Hier steht zunächst die Darreichungsform (form) codiert oder als Text im Vordergrund. Codes sollen hier aus dem Codesystem http://hl7.org/fhir/v3/orderableDrugForm gewählt werden.

Schließlich können Bestandteile (ingredients) mit Namen und der Stärke (amount als Ratio mit numerator und denominator -Element) wiedergegeben werden. Für codierte Wirkstärken sind Einheiten aus dem UCUM-System zu nutzen (System-Identifier http://unitsofmeasure.org).

Beispiel
<Medication>
    <code>
        <coding>
            <system value="http://www.ifaffm.de/pzn"/>
            <code value="00148932"/>
            <display value="Clopidogrel AAA 75mg"/>
        </coding>
        <coding>
            <system value="http://www.whocc.no/atc"/>
            <code value="B01AC04"/>
            <display value="Clopidogrel"/>
        </coding>
    </code>
    <product>
        <form>
            <coding>
                <system value="http://hl7.org/fhir/v3/orderableDrugForm"/>
                <code value="TAB"/>
                <display value="TAB"/>
            </coding>
        </form>
        <ingredient>
            <item>
                <display value="Clopidogrel"/>
            </item>
            <amount>
                <numerator>
                    <value value="75"/>
                    <system value="http://unitsofmeasure.org"/>
                    <code value="mg"/>
                </numerator>
                <denominator>
                    <value value="1"/>
                    <system value="http://unitsofmeasure.org"/>
                    <code value="1"/>
                </denominator>
            </amount>
        </ingredient>
    </product>
</Medication>

Weitere Informationen finden sich in der Beschreibung der entsprechenden FHIR Resource https://www.hl7.org/fhir/medication.html und den Datentypen https://www.hl7.org/fhir/datatypes.html.

Ultrakurzformat

Zu beachten ist, dass die Angaben zum Medikament bereits unter MedicationStatement (M-Element) beschriebenen sind.

MedicationStatement (Rezepturen)

Für den Fall, dass das Medikament in der Liste kein Fertigarzneimittel ist, sondern beispielsweise eine Rezeptur kann dies mit einem etwas verkürzten MedicationStatement übermittelt werden. Die Rezeptur steht dabei im medicationCodeableConcept-Element als Text (inline) und nicht in einer referenzierten Medication-Resource. Die anderen Möglichkeiten, die beim MedicationStatement bereits weiter oben beschrieben wurden, sind davon unberührt.

Beispiel
<MedicationStatement>
    <patient>
        <reference value="urn:uuid:e3e65616-8fd4-427d-b560-d847c2ca0a3a"/>
    </patient>
    <status value="completed"/>
    <reasonForUseCodeableConcept>
        <text value="Hautentzündungen"/>
    </reasonForUseCodeableConcept>
    <note value="nach Bedarf auf die Haut auftragen"/>
    <medicationCodeableConcept>
        <text value="Erythromycin 1.0, Ultrasicc ad 50,0"/>
    </medicationCodeableConcept>
</MedicationStatement>

Weitere Informationen finden sich in der Beschreibung der entsprechenden FHIR Resource https://www.hl7.org/fhir/medicationstatement.html und den Datentypen https://www.hl7.org/fhir/datatypes.html.

Ultrakurzformat

Die Angaben zu einer Rezeptur sind bereits unter MedicationStatement (M-Element) beschriebenen.

Abschnitt „Wichtige Angaben / Instruktionen“

Schließlich können in der Composition als letzte Section „Wichtige Angaben“ und „Instruktionen“ an den Patienten gegeben werden. Sie ist ebenso wie die anderen Sections direkter Bestandteil der Composition (keine Referenz) und enthält neben dem üblichen code-Element nur Text im text-Element mit dem status-Element „additional“ und keine Entry-Referenzen.

Beispiel
<section>
    <title value="Wichtige Angaben / Instruktionen"/>
    <code>
        <coding>
            <system value="http://loinc.org"/>
            <code value="69730-0"/>
            <display value="Instructions"/>
        </coding>
    </code>
    <text>
        <status value="additional"/>
        <div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
             (Wichtige Angaben / Instruktionen für den Patienten)
        </div>
    </text>
</section>

Weitere Informationen finden sich in der Beschreibung der entsprechenden FHIR Resource https://www.hl7.org/fhir/composition.html und den Datentypen https://www.hl7.org/fhir/datatypes.html.

Ultrakurzformat

Im Ultrakurzformat werden die Wichtige Angaben / Instruktionen (Section) in einem Block-Element (S) mit Kode 422 (im Attribut @c) und einem X-Kindelement repräsentiert:

<S c="422">
  <X>Ganz wichtig: Impftermin am 15. März nicht vergessen!!!</X>
</S>

Die Elemente sind oben beschrieben. |}

Provenance

Vorsorglich wird hier noch auf die Provenance Resource hingewiesen. Sie wird hier zwar zunächst nicht weiter beschrieben, aber ist der Ort, wo beispielsweise Signaturen angedeutet werden.

Die Provenance Resource beschreibt Entitäten und Prozesse, die an der Erstellung und Weitergabe der Ressource beteiligt sind oder diese beeinflussen. Provenance stellt eine entscheidende Grundlage für die Beurteilung der Echtheit, zur Erlangung von vertrauenswürdiger Kommunikation und Reproduzierbarkeit dar.

Hinweise zu XML-Instanzen

Folgende Hinweise zur Erstellung von XML-Dokumentinstanzen von Medikationsplänen nach dieser Spezifikation sind zu beachten:

  • Als Zeichensatz ist für Medikationspläne nach dieser Spezifikation ausschließlich der Zeichensatz ISO/IEC 8859-1 (siehe auch [9]) inklusive aller Inhalte vorgeschrieben.
  • Es dürfen demnach keine nicht-spezifizierten Zeichen nach ISO/IEC 8859-1 (z. B. newline, tab) enthalten sein
  • Es wird kein XML-Prolog angegeben.
  • Demzufolge fehlen auch Encoding- und Versions-Deklarationen; beim Parsen ist anzunehmen, dass den XML-Instanzen <?xml version="1.0" encoding="ISO-8859-1"?> voransteht, beim Serialisieren muss der XML-Prolog weggelassen werden.
  • Es werden keine Namespaces im XML-Rootelement angegeben
  • Es werden keine Schemahinweise oder sonstige Attribute im XML-Rootelement angegeben
  • Es ist zu beachten, dass das Mikrozeichen µ im UTF-8 Encoding zweimal vorkommt und in das einzige Zeichen nach ISO/IEC 8859-1 umgewandelt wird
  • Nicht druckbare Zeichen sollen als "?" dargestellt werden.

Betrachtungen zur Filegröße

Mit dieser Spezifikation wurden Medikationspläne mit Hunderten Medikamenten-Einträgen getestet. Die dabei evaluierten Größen der Files, die zur Speicherung in diesem Format nötig sind, wurden in der folgenden Tabelle (N=232) für Medikationspläne mit unterschiedlich vielen Medikamenten eingetragen. Signaturen sind hierbei noch nicht berücksichtigt.

Für alle Medikationspläne liegt die entsprechende Repräsentation in XML nach dieser Spezifikation und auch die entsprechende Wiedergabe in PDF vor.

Anzahl
Medikamente
Anzahl Pläne
in Stichprobe
Mittlere
Anzahl Bytes roh
Mittlere
Anzahl Bytes zip
Mittlere
Anzahl Bytes zip+B64
0 1 149.0 257.0 344.0
1 8 334.9 388.6 519.0
2 14 387.6 417.5 558.3
3 13 415.4 425.7 568.9
4 17 498.0 455.4 608.7
5 20 508.3 460.9 615.6
6 11 564.9 486.9 650.2
7 15 621.1 498.7 666.7
8 17 672.2 530.3 708.0
9 22 730.6 544.0 726.7
10 20 776.4 563.1 752.0
11 13 803.5 562.6 751.7
12 18 898.2 597.7 798.9
13 8 860.6 585.1 782.0
14 9 1104.3 669.1 893.8
15 23 1078.8 620.3 828.0
19 2 1167.5 710.0 948.0
20 1 1179.0 713.0 952.0

Bei den hier dokumentierten insgesamt 1.940 Medikamenten bei 232 Plänen sind dies im Mittel 8.3 Medikamente und 701 Bytes pro Patientenplan. Das Verhältnis von Nutzzeichen zu Overhead beträgt im Mittel etwa 1:1.

Es ist zu beachten, dass dies die Mittelwerte für die unkomprimierte Fassung ist und dass komprimieren (und anschließendem Kodieren in Base-64) in der Regel (118 von 232 Fällen) überhaupt eine Verkürzung und im Mittel keine Längenvorteile (ZIP + B64 waren sogar um den Faktor 1.07 größer) mehr bringt, da das Format ohnehin schon sehr kurz ist.

Aus weiteren Untersuchungen mit 40 Medikamenten geht hervor, dass sich das Format in komprimierter Form sowohl in XML als auch im etwas kürzeren JSON-Format selbst bei 40 Medikamenten (möglicher AMTS-Anwendungsfall) nicht über 6 kBytes gehen.

Referenzen und Verzeichnisse

Referenzen

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 Medikationsplan der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) Version 2.0 (15. Dezember 2013) und der aktualisierten Version 2.0 (18. Dezember 2014), http://www.akdae.de/AMTS/Medikationsplan/index.html, zuletzt besucht am 12. Januar 2016
  2. Extensible Markup Language (XML) - W3C, https://www.w3.org/XML/
  3. JavaScript Object Notation (JSON): https://tools.ietf.org/html/rfc4627, http://www.json.org
  4. FHIR® – Fast Healthcare Interoperability Resources, a next generation standards framework created by HL7, http://hl7.org/fhir/
  5. Der neue Standard „FHIR“, http://wiki.hl7.de/index.php?title=FHIR
  6. XSL Transformations (XSLT) - W3C: http://www.w3.org/TR/xslt
  7. Auf die Darstellung in JSON wird hier aus Lesbarkeitsgründen verzichtet und auf die Materialien verwiesen
  8. CDA-basierter Patientenbezogener Medikationsplan: http://wiki.hl7.de/index.php?title=IG:Patientenbezogener_Medikationsplan
  9. Zeichensatz ISO/IEC 8859-1 https://de.wikipedia.org/wiki/ISO_8859-1

Abbildungen

  1. Übersicht über die verwandten Formate
  2. Übersicht über die anzuwendenden Komponenten des Medikationsplan-Bundles
  3. Übersicht über die Elemente des Ultrakurzformats für den Medikationsplan (Element C wird zurzeit noch nicht verwendet).
  4. Übersicht über die Komponenten der Composition

Tabellen

  1. LOINC-Codes der eingesetzten Sections
  2. LOINC-Codes und Einheiten der eingesetzten Observations bei den Klinischen Parametern
  3. LOINC-Codes und Wertemöglichkeiten der eingesetzten Observations bei den Gesundheitsbelangen

Anlagen

Referenz auf das XML-Schema

Das für das Ultrakurzformat zusammengestellt W3C-Schema ist hier zu finden

XML-Beispiele, Ausdrucke

Die zum oben erwähnten Set gehörigen XML-Beispielsdokumente (alle im ISO/IEC 8859-1 Zeichensatz wie gefordert) sowie die zugehörigen PDFs als ausgedruckter Plan finden sich hier:

Vollständiges XML-Beispiel

Ultrakurzformat

Nachfolgend ein vollständiges Beispiel, das allerdings aus Darstellungs- und Lesbarkeitsgründen umgebrochen ist. Bitte beachten, dass im ISO/IEC 8859-1 Zeichensatz gar keine Zeilenumbrüche (Newline, Linefeed) etc. vorkommen.

<MP U="8576C1A02F9340A1BA73704ABEF8B70F" v="021" a="1" z="2">
    <P g="Erika-Annemarie" f="Demon-Lier" egk="N994842106" b="1984-10-19"/>
    <A n="Apotheke Winfried Wagenmüller" s="Hauptstraße 55"
       z="12348" c="Berlin - Treptow" p="030-12345678"
       e="Wagenmueller.apotheke@medizin-netz.de" t="2015-12-15"/>
    <O w="125" a="Katzenhaare" b="1"/>
    <S>
        <M p="55509" m="1" d="1" v="1" h=" " du="5"
           i="kompletter Sprühstoß" r="Heuschnupfen"/>
        <M p="2340148" m="1/2" d="0,25" v="1/4" h=" " du="1"
           i="in 1 Glas Wasser lösen" r="Osteoporose"/>
        <M p="7381821" m="1" du="1" i="nach der Mahlzeit" r="erhöhte Blutfette"/>
        <M f="SUS" t="alle 8 Stunden 1" du="&lt;"
           i="max. 3 Tage (1 Messlöffel=5ml)" r="Harnwegsinfekt">
            <W w="Trimethoprim/Sulfamethoxazol" s="80"/>
        </M>
        <M f="TAB" m="1/2" d="0,5" v="0,5" h=" " du="1"
           i="bitte an die Zeiten halten" r="Blutdruck">
            <W w="Amlodipin (Besilat)" s="10mg"/>
            <W w="Hydrochlorothiazid" s="25mg"/>
            <W w="Olmesartan Medoxomil" s="40mg"/>
        </M>
        <M f="PUL" du="8" i="Dosierung war nicht bekannt" r="Magen-Darm Beschwerden">
            <W w="Ein-neuer Wirkstoff" s="10mg"/>
        </M>
        <M a="Omcilon-A Orabase" fd="Mundcre" m="1" d="1" v="1" h="1" du="F"
           i="in Brasilien erworben" r="Mundbläschen">
            <W w="Acetonido de Triancinolona" s="1mg/g"/>
        </M>
        <X>Hautsalbe (Polidocanol-600-Zinkoxidschüttelmixtur 5% 2x täglich auf
           Handflächen (mo. &amp; ab. Nach Händewaschen) schuppiges Exanthem</X>
    </S>
    <S c="418">
        <M f="TAB" t="1-0-1-0-1-0" du="1" i="bei Bedarf">
            <W w="Diphenhydramin-HCl" s="50mg"/>
        </M>
    </S>
    <S t="Sehr wichtige Angaben">
        <X>Bitte messen Sie Ihren Blutdruck täglich! Nächster Impftermin: 24.02.2016.
           Bei Rissen in der Hornhaut bitte Desinfektion auftragen.</X>
    </S>
</MP>