Dokumentation Außerklinische Beatmung

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Herr Peter Berger, geb. 25.05.1967 in Krefeld, wohnhaft Alte Straße 39, 47805 Krefeld, wurde am 02.02.2017 bei bestehender kongenitaler Muskeldystrophie mit V.a. Pneumonie in das Krankenhaus „Am großen Berg, Krefeld“ eingeliefert. Hier wurde eine Pneumonie diagnostiziert und antibiotisch behandelt. Wegen einer respiratorischen Insuffizienz infolge Verschlechterung der kongenitalen Muskeldystrophie im Rahmen der antibiotischen Therapie wurde eine invasive Beatmung notwendig. Die Intubation erfolgte am 04.02.2017. Am 07.02.2017 erfolgte ein frustraner Extubationsversuch und infolge dessen eine Re-Intubation. Am 10.02.2017 wurde eine Punktionsdilatationstracheotomie erfolgreich durchgeführt. Auf der Beatmungs- und Weaningstation ließ sich Herr Berger unter invasiver Beatmung durchgehend gut ventilieren. Spontanatmungsversuche im Rahmen des Weaning blieben erfolglos (Weaning Kategorie 3c). Am 10.03.2017 fand die Umwandlung des dilatativ angelegten Tracheostoma in ein plastisches Tracheostoma statt.
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Herr Peter Berger, geb. 25. Mai 1967 in Krefeld, wohnhaft Alte Straße 39, 47805 Krefeld, wurde am 2. Februar 2017 bei bestehender kongenitaler Muskeldystrophie mit V.a. Pneumonie in das Krankenhaus „Am großen Berg, Krefeld“ eingeliefert. Hier wurde eine Pneumonie diagnostiziert und antibiotisch behandelt. Wegen einer respiratorischen Insuffizienz infolge Verschlechterung der kongenitalen Muskeldystrophie im Rahmen der antibiotischen Therapie wurde eine invasive Beatmung notwendig. Die Intubation erfolgte am 4. Februar 2017. Am 7. Februar 2017 erfolgte ein frustraner Extubationsversuch und infolge dessen eine Re-Intubation. Am 10. Februar 2017 wurde eine Punktionsdilatationstracheotomie erfolgreich durchgeführt. Auf der Beatmungs- und Weaningstation ließ sich Herr Berger unter invasiver Beatmung durchgehend gut ventilieren. Spontanatmungsversuche im Rahmen des Weaning blieben erfolglos (Weaning Kategorie 3c). Am 10. März 2017 fand die Umwandlung des dilatativ angelegten Tracheostoma in ein plastisches Tracheostoma statt.
  
Am 10.04.2017 konnte Herr Berger in stabilem kardiopulmonalem Zustand in sein häusliches Umfeld entlassen werden, wo der Intensivpflegedienst  „Außerklinische Beatmung Krefeld GmbH“ die ambulante Betreuung übernimmt. Herr Berger hat den Pflegegrad 5 und ist 24 Stunden am Tag auf die Hilfe eines Intensivpflegedienstes angewiesen. Der Intensivpflegedienst erhält vorab elektronisch das Überleitungsdokument.
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Am 10. April 2017 konnte Herr Berger in stabilem kardiopulmonalem Zustand in sein häusliches Umfeld entlassen werden, wo der Intensivpflegedienst  „Außerklinische Beatmung Krefeld GmbH“ die ambulante Betreuung übernimmt. Herr Berger hat den Pflegegrad 5 und ist 24 Stunden am Tag auf die Hilfe eines Intensivpflegedienstes angewiesen. Der Intensivpflegedienst erhält vorab elektronisch das Überleitungsdokument.
  
Die 24 stündige maschinelle invasive Beatmung erfolgt mit dem Beatmungsgerät „Trilogy 100“. Der Therapieplan Beatmung sieht vor, dass druckkontrolliert beatmet wird (PCV-Beatmung) mit IPAP:EPAP - 15:5 mbar (inspiratory positive airway pressure, expiratory positive airway pressure). Die Atemfrequenz (AF) soll 14 Atemzüge pro Minute betragen. Die Trachealkanüle ist eine „Portex Blueline“ mit 9,0 mm Innendurchmesser. Als Zubehör liegen eine maschinelle Hustenhilfe „Cough Assist“ und ein Atemgasvernebler vor. Der Cough Assist wird alle 4 Stunden verwendet. Vernebelt wird mit je 5 ml isotonischer Natriumchloridlösung 0,9% (NaCl 0,9%) morgens, mittags, abends und zur Nacht. Eine dauerhafte Sauerstofftherapie ist aufgrund konstanter SpO2-Werte > 90% nicht vorgesehen.
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Die 24-stündige maschinelle invasive Beatmung erfolgt mit dem Beatmungsgerät „Trilogy 100“. Der Therapieplan Beatmung sieht vor, dass druckkontrolliert beatmet wird (PCV-Beatmung) mit IPAP:EPAP - 15:5 mbar (inspiratory positive airway pressure, expiratory positive airway pressure). Die Atemfrequenz (AF) soll 14 Atemzüge pro Minute betragen. Die Trachealkanüle ist eine „Portex Blueline“ mit 9,0 mm Innendurchmesser. Als Zubehör liegen eine maschinelle Hustenhilfe „Cough Assist“ und ein Atemgasvernebler vor. Der Cough Assist wird alle 4 Stunden verwendet. Vernebelt wird mit je 5 ml isotonischer Natriumchloridlösung 0,9% (NaCl 0,9%) morgens, mittags, abends und zur Nacht. Eine dauerhafte Sauerstofftherapie ist aufgrund konstanter SpO2-Werte > 90% nicht vorgesehen.
  
 
Die ambulante ärztliche Betreuung wird von Dr. Hubert Müller übernommen, Internist und Lungenfacharzt. Der Intensivpflegedienst  führt die Dokumentation bei Herrn Berger in einer Software-Lösung. Die Kommunikation zwischen Intensivpflegedienst  und Hausarzt findet über die Software statt. So können aufgezeichnete Beatmungsparameter und Vitalwerte standardisiert übertragen und vom Hausarzt eingesehen werden.  
 
Die ambulante ärztliche Betreuung wird von Dr. Hubert Müller übernommen, Internist und Lungenfacharzt. Der Intensivpflegedienst  führt die Dokumentation bei Herrn Berger in einer Software-Lösung. Die Kommunikation zwischen Intensivpflegedienst  und Hausarzt findet über die Software statt. So können aufgezeichnete Beatmungsparameter und Vitalwerte standardisiert übertragen und vom Hausarzt eingesehen werden.  

Version vom 28. Juni 2017, 12:49 Uhr


Kontributoren 
Logo-hsnr.png Hochschule Niederrhein Krefeld
Logo-hl7.jpg HL7 Deutschland e. V. Köln
Abstimmungsdokument 
Version Datum Status Realm

Dokumenteninformationen

Impressum

Dieser Leitfaden ist im Rahmen des Projekts event@home XXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXX zusammengestellt und unterliegt dem Abstimmungsverfahren des Interoperabilitätsforums[1] und der Technischen Komitees von HL7 Deutschland e. V. [2]

Ansprechpartner

  • Dr. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V., Heitmann Consulting and Services, Gefyra GmbH

Disclaimer

Disclaimer
  • Der Inhalt dieses Dokumentes ist öffentlich. Zu beachten ist, dass Teile dieses Dokuments auf der Normative Edition 2005 von HL7 Version 3 beruhen, für die © HL7 International gilt.
  • Obwohl diese Publikation mit größter Sorgfalt erstellt wurde, kann HL7 Deutschland keinerlei Haftung für direkte oder indirekte Schäden übernehmen, die durch den Inhalt dieser Spezifikation entstehen könnten.

Autoren

  • Dr. Kai U. Heitmann, HL7 Deutschland e.V., Heitmann Consulting and Services, Gefyra GmbH
  • Heike Dewenter, Julian Sass, Prof. Dr. med. Sylvia Thun, Hochschule Niederrhein,Compentence Center eHealth, Krefeld
  • Daniel Zenz, smart-Q Softwaresysteme GmbH Bochum
  • Jörg Brambring, Dieter Weber, Deutsche Interdisziplinäre Gesellschaft für Außerklinische Beatmung. Heimbeatmungsservice Brambring & Jaschke, Unterhaching
  • Dirk Langenberg, Deutsche Interdisziplinäre Gesellschaft für Außerklinische Beatmung. TheraConcept GbR Haan
  • PD Dr. med. Dominic Dellweg, Deutsche Interdisziplinäre Gesellschaft für Außerklinische Beatmung. Fachkrankenhaus Kloster-Grafschaft GmbH
  • Prof. Dr. med. Gerhard Laier-Groeneveld, Deutsche Interdisziplinäre Gesellschaft für Außerklinische Beatmung. Ev. und Johanniter Klinikum Niederrhein
  • Heike Moser, Deutsches Institut für Normung (DIN)

Copyright-Hinweis, Nutzungshinweise

Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche

Die Nachnutzungs- bzw. Veröffentlichungsansprüche sind nicht beschränkt.

Der Inhalt dieser Spezifikation ist öffentlich.

Dieser Leitfaden basiert auf dem national adaptierten HL7-Standard der „Clinical Document Architecture (CDA)".

Näheres ist unter http://www.hl7.de und http://www.hl7.org zu finden. Für alle veröffentlichten Dateien mit einem CDA-Bezug gilt ferner: Alle abgestimmten und veröffentlichten Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden, Stylesheets und Beispieldateien sind frei verfügbar und unterliegen keinerlei Einschränkungen, da die Autoren auf alle Rechte, die sich aus der Urheberschaft der Dokumente ableiten lassen, verzichten.

Die im Anhang genannten Ausführung zu anderweitigen Lizenzen sind zu beachten.

Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten CDA-Schemas können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Aus der Nutzung ergibt sich kein weiter gehender Anspruch gegenüber HL7 Deutschland oder den Autoren, zum Beispiel eine Haftung bei etwaigen Schäden, die aus dem Gebrauch der Spezifikationen bzw. der zur Verfügung gestellten Dateien entstehen.

Danksagung

Einleitung

Zur optimalen ganzheitlichen Versorgung von Menschen mit außerklinischer Beatmung in einem heterogenen Versorgerumfeld bedarf es der Schaffung einer effizienten und effektiven intersektoralen Vernetzung aller beteiligten Akteurinnen und Akteure am Behandlungs-, Pflege- und Betreuungsprozess. Um den Anforderungen an eine qualitativ hochwertige Dokumentation gerecht zu werden, wird im Leitmarktwettbewerb Gesundheit.NRW Förderprojekt „eVent@home“ die folgende HL7 CDA-Spezifikation „Außerklinische Beatmung“ erarbeitet. Die inhaltliche Festlegung der Datasets erfolgt in Anlehnung an die Vorgaben der aktuell gültigen S2-Leitlinie „Nichtinvasive und invasive Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz“ der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V. und den „Durchführungsempfehlungen zur invasiven außerklinischen Beatmung“. Die CDA-Spezifikation wird in Zusammenarbeit mit der Deutschen Interdisziplinären Gesellschaft für Außerklinische Beatmung (DIGAB) und dem Deutschen Institut für Normung (DIN) erstellt. Der Implementierungsleitfaden „Außerklinische Beatmung“ dient dazu eine standardisierte und interoperable Kommunikation zwischen den Akteurinnen und Akteuren in der außerklinischen Beatmung zu gewährleisten. Die IT-gestützte, standardisierte Übertragung therapierelavanter Live-Daten und die Überleitung vom stationären in den ambulanten Bereich soll auf Grundlage der vorliegenden CDA-Spezifikation nachhaltig unterstützt werden.

Zweck

Besonderer Fokus gilt in dieser CDA-Spezifikation der Kommunikation der unmittelbaren Versorgerstrukturen innerhalb der außerklinischen Beatmung (Intensivpflegedienste, Hausärztinnen und Hausärzte, Fachärztinnen und Fachärzte, Therapeutinnen und Therapeuten, Apotheken und Heil- und Hilfsmittelzulieferer (Provider)).Es werden zwei verschiedene Szenarien dargestellt: Live-Datenübertragung und Überleitungsmanagement. Das Szenario Live-Datenübertragung beschreibt die Übermittlung einer Momentaufnahme des aktuellen Gesundheitszustands eines Menschens mit außerklinischer Beatmung (z. B. Kommunikation und Informationsübertragung zwischen Intensivpflegediensten und betreuenden Haus- und Fachärztinnen und –ärzten). Der Fokus liegt dabei vorwiegend auf der standardisierten und semantisch interoperablen Übertragung der Beatmungs- und Vitalparameter aus dem häuslichen Umfeld in die betreuende Praxis. Das Szenario Überleitungsmanagement soll eine sichere Überleitung von Menschen mit außerklinischer Beatmung außerhalb des intensivstationären Bereichs ermöglichen und somit eine interoperable Kommunikation des Case-Management der entlassenden Klinik mit den ambulanten Versorgerstrukturen gewährleisten. Der Implementierungsleitfaden Dokumentation Außerklinische Beatmung (eVent@home) enthält zu diesem Zweck ein Überleitungsdokument ausgehend von dem IG:Überleitungsmanagement und ergänzt dieses durch beatmungsspezifische Elemente, wie beispielsweise eine Section Therapieplan Beatmung.

Es wird erwartet, dass durch eine standardisierte Informationsübertragung Krankenhausaufenthalte reduziert oder vermieden werden, stationäre Verweildauern reduziert und limitierte stationäre Beatmungsbetten früher wieder zur Verfügung gestellt werden können. Betroffene Menschen sollen bei gleichbleibender Versorgungsqualität in ihrem gewohnten häuslichen Umfeld verbleiben können. Eine Optimierung des Überleitungsmanagements für die außerklinische Beatmung soll durch die Nutzung der vorliegenden CDA-Spezifikation ermöglicht werden.

Nutzer

Mögliche Institutionen, welche am Informationsaustausch beteiligt sind:

  • Krankenhäuser (Akutkrankenhäuser, Spezialkrankenhäuser(z. B. Weaning-Kliniken, Rehakliniken)
  • Pflegeheime
  • Hospize
  • ambulante Intensivpflegedienste
  • Wohngemeinschaften für Menschen mit außerklinscher Beatmung
  • Haus- und Facharztpraxen
  • Therapeutische Praxen (Physio-, Ergo-, Logopädie)
  • Sanitätshäuser
  • Apotheken
  • Unternehmen der Heil- und Hilfsmittelversorgung (Provider)
  • Krankenkassen / sonstige Kostenträger
  • Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK)

Zu den möglichen Akteuren gehören:

  • Pflegefachkräfte
  • Haus- und Fachärztinnen und –ärzte
  • Therapeutinnen und Therapeuten (Physio-, Ergo-, Logopädie)
  • Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter von Sanitätshäusern
  • Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter von Apotheken
  • Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter von Krankenkassen/ sonstigen Kostenträgern
  • Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des MDK
  • Pflegende Angehörige
  • Gesetzliche Betreuerinnen und Betreuer

Autoren des Live-Datendokuments sind Intensivpflegekräfte in der ambulanten Versorgung und Informationsempfänger primär die behandelnden Haus- und Fachärztinnen und –ärzte Autoren des Überleitungsdokuments werden vorwiegend Ärzte und Pflegekräfte der entlassenden Kliniken sein, Informationsempfänger die betreuenden Intensivpflegedienste und Hausärzte.

Basis- Dokumentationen

Dieser Implementierungsleitfaden basiert auf Vorarbeiten folgender Leitfäden:

sowie von HL7 Deutschland e. V. zur Verfügung gestellte CDA-Templates

Alle technischen Artefakte wie Templates und Value Sets sind auf ART-DECOR® als Spezifikations-Plattform einsehbar. Der direkte Link zur ART-DECOR® Live Version ist: https://art-decor.org/art-decor/decor-project--evthm-

Aufbau

XXXXXXXXXXXXXXXXX

Anhang (nicht normativ)

Storyboards

Überleitungsmanagement

Use Case Überleitungsmanagement

Herr Peter Berger, geb. 25. Mai 1967 in Krefeld, wohnhaft Alte Straße 39, 47805 Krefeld, wurde am 2. Februar 2017 bei bestehender kongenitaler Muskeldystrophie mit V.a. Pneumonie in das Krankenhaus „Am großen Berg, Krefeld“ eingeliefert. Hier wurde eine Pneumonie diagnostiziert und antibiotisch behandelt. Wegen einer respiratorischen Insuffizienz infolge Verschlechterung der kongenitalen Muskeldystrophie im Rahmen der antibiotischen Therapie wurde eine invasive Beatmung notwendig. Die Intubation erfolgte am 4. Februar 2017. Am 7. Februar 2017 erfolgte ein frustraner Extubationsversuch und infolge dessen eine Re-Intubation. Am 10. Februar 2017 wurde eine Punktionsdilatationstracheotomie erfolgreich durchgeführt. Auf der Beatmungs- und Weaningstation ließ sich Herr Berger unter invasiver Beatmung durchgehend gut ventilieren. Spontanatmungsversuche im Rahmen des Weaning blieben erfolglos (Weaning Kategorie 3c). Am 10. März 2017 fand die Umwandlung des dilatativ angelegten Tracheostoma in ein plastisches Tracheostoma statt.

Am 10. April 2017 konnte Herr Berger in stabilem kardiopulmonalem Zustand in sein häusliches Umfeld entlassen werden, wo der Intensivpflegedienst „Außerklinische Beatmung Krefeld GmbH“ die ambulante Betreuung übernimmt. Herr Berger hat den Pflegegrad 5 und ist 24 Stunden am Tag auf die Hilfe eines Intensivpflegedienstes angewiesen. Der Intensivpflegedienst erhält vorab elektronisch das Überleitungsdokument.

Die 24-stündige maschinelle invasive Beatmung erfolgt mit dem Beatmungsgerät „Trilogy 100“. Der Therapieplan Beatmung sieht vor, dass druckkontrolliert beatmet wird (PCV-Beatmung) mit IPAP:EPAP - 15:5 mbar (inspiratory positive airway pressure, expiratory positive airway pressure). Die Atemfrequenz (AF) soll 14 Atemzüge pro Minute betragen. Die Trachealkanüle ist eine „Portex Blueline“ mit 9,0 mm Innendurchmesser. Als Zubehör liegen eine maschinelle Hustenhilfe „Cough Assist“ und ein Atemgasvernebler vor. Der Cough Assist wird alle 4 Stunden verwendet. Vernebelt wird mit je 5 ml isotonischer Natriumchloridlösung 0,9% (NaCl 0,9%) morgens, mittags, abends und zur Nacht. Eine dauerhafte Sauerstofftherapie ist aufgrund konstanter SpO2-Werte > 90% nicht vorgesehen.

Die ambulante ärztliche Betreuung wird von Dr. Hubert Müller übernommen, Internist und Lungenfacharzt. Der Intensivpflegedienst führt die Dokumentation bei Herrn Berger in einer Software-Lösung. Die Kommunikation zwischen Intensivpflegedienst und Hausarzt findet über die Software statt. So können aufgezeichnete Beatmungsparameter und Vitalwerte standardisiert übertragen und vom Hausarzt eingesehen werden.

Live-Datenübertragung

Use Case Live-Datenübertragung

Frau Helene Müller, geb. 22.02.1940, wohnhaft: Frankfurter Straße 320, 52109 Köln

Diagnosen:

J44.1- Chronische obstruktive Lungenkrankheit mit akuter Exazerbation, nicht näher bezeichnet

Z99.1 Abhängigkeit (langzeitig) vom Respirator

M81.4- Arzneimittelinduzierte Osteoporose


Frau Müller wird aufgrund einer chronischen Hyperkapnie bei COPD, Stadium GOLD 4 und Weaningversagen seit dem 25.04.2013 invasiv außerklinisch beatmet. Im Rahmen eines Krankenhausaufenthaltes 02.- 04.2011 war im Rahmen einer akuten Pneumonie eine künstliche Beatmung mit anschließender Anlage eines dilatativen, temporären Tracheostomas notwendig. Nach mehreren nicht erfolgreichen Extubationsversuchen wurde ein dauerhaftes, chirurgisches Tracheostoma angelegt. Auch innerhalb einer Anschlussbehandlung in einer Spezialklinik konnte keine Entwöhnung vom Respirator erfolgen. Frau M. lebt aktuell in einer Wohngemeinschaft für außerklinisch beatmete Menschen, welche durch den Intensivpflegedienst Luftikus GmbH betrieben wird.

Die 24 stündige maschinelle invasive Beatmung erfolgt mit dem Beatmungsgerät „Trilogy 100“.

Der ärztliche Therapieplan enthält die Vorgaben:

  • Beatmungsform: Druckkontrolliert
  • Beatmungsmodus: PCV
  • PMax: 27 cmH2O
  • PEEP: 8 cmH2O
  • ASB: 12 cmH2O
  • Atemminutenvolumen: Ziel 7000 ml
  • Atmezugvolumen: Ziel 450 ml
  • Atemfrequenz: 15/min
  • Inspirations-Expirationsverhältnis: 1: 1,5
  • Trigger: 2 cmH2O
  • Sauerstoff: 3l/Min


Momentan besteht Verdacht auf eine akute Infektion der Atemwege. Die Beatmungsparameter (IST-Werte) zeigen sich wie folgt:

  • Beatmungsform: Druckkontrolliert
  • Beatmungsmodus: PCV
  • PMax: 27 cmH2O
  • PEEP: 8 cmH2O
  • Atemminutenvolumen: 8.500 ml
  • Atemzugvolumen: 250 ml
  • ASB: 12 cmH2O
  • Atemfrequenz: 34/min
  • Inspirations-Expirationsverhältnis: 1: 1,5
  • Trigger: 2 cmH2O
  • Sauerstoff: 3l/Min

Die Vitalparameter lauten:

  • Herzfrequenz: 110/Min
  • Blutdruck: 90/60 mmHG
  • Periphere Sauerstoffsättigung: 92%
  • Körpertemperatur (rektal): 38,5 Grad Celsius

Endotracheal kann sehr viel eitriges, zähes Sekret abgesaugt werden.

Der beschriebene Statusbericht „Live-Datenübertragung“ wird von der Intensivpflegekraft der Luftikus GmbH an den behandelnden Hausarzt versendet.

Lizenzen

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Referenzen

  1. Abstimmungsverfahren (Regeln) des Interoperabilitätsforums http://wiki.hl7.de/index.php?title=Abstimmungsverfahren_(Regeln)
  2. HL7 Deutschland e. V. http://www.hl7.de